Стандарт. стандарт акуш гин. Фельдшер, Акушер біліктілігі 1 Стандарт Жкті йелден анамнез жинау
 Скачать 222.88 Kb.
|
|
Четвёртый момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Плечики также как и головка вступают в таз в косом размере, а в полости таза совершают внутренний поворот, устанавливаясь на выходе из таза в прямом размере. В это время головка совершает наружный поворот, обращаясь личиком к бедру матери. Под нижний край лонного сочленения подходит граница верхней и средней трети плеча, образуется очередная точка фиксации, вокруг которой туловище сгибается. Вначале рождается задняя ручка. Затем туловище разгибается и до конца рождается переднее плечико, туловище и ножки плода. 3.1.17. Стандарт «Биомеханизм родов при передне головном предлежании» Во входе в таз головка устанавливается стреловидным швом обычно в поперечном размере, реже в одном из косых размеров. Большой и малый роднички находятся на одном уровне. I момент - небольшое разгибание, большой родничок располагается ниже малого, становясь проводной точкой. II момент - внутренний поворот головки. В полости таза головка поворачивается затылком кзади, стреловидный шов устанавливается в прямом размере. Ш момент - происходит во время прорезывания головки и слагается из: а)сгибания и б)разгибания прорезывающейся головки. Вначале из половой щели появляется темя с большим родничком, затем лоб. Область переносицы подходит к нижнему краю лобковой дуги, становясь первой точкой фиксации. Вокруг неё головка сгибается, происходит прорезывание затылка до подзатылочной ямки. Подзатылочная ямка упирается в область крестцово-копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой головка разгибается. При этом из-под лона рождается личико плода. IV момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Головка при этом проходит через таз окружностью 34 см, соответствующей прямому размеру головки (12 см). Родовая опухоль располагается в области большого родничка -брахицефалическая (башенная) конфигурация головки. 3.1.18. Стандарт «Биомеханизм родов при лобном предлежании» I момент - разгибание головки. Головка устанавливается во входе в таз своим большим косым размером. Проводной точкой является корень носа. Лобный шов находится в поперечном размере входа в таз. В таком положении головка опускается до дна таза. И момент - внутренний поворот головки затылком кзади. Лобный шов переходит в прямой размер выхода таза. III момент происходит во время прорезывания головки и состоит из: а)сгибания и б)разгибания головки. Первым из половой щели показывается лоб, затем глаза и нос. Верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза (первая точка фиксации), головка сгибается, рождается темя и затылок. Затем подзатылочная ямка (вторая точка фиксации) упирается в крестцово- копчиковое сочленение и головка разгибается, при этом из-под лобка появляются рот и подбородок. IV момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Родовая опухоль обычно очень велика, располагается в области лба, что придаёт головке вид пирамиды. 3.1.19. Стандарт «Биомеханизм родов при лицевом предлежании» I момент - разгибание головки. Во входе в таз головка своей лицевой линией находится в поперечном или слегка косом размере таза, проводной точкой становится подбородок. II момент - внутренний поворот головки (происходит на дне таза), подбородок обычно поворачивается кпереди и лицеваялиния переходит в прямой размер выхода таза. момент - сгибание головки, происходит после образования точки фиксации - в лобковую дугу упирается область подъязычной кости. Во время сгибания головки над промежностью выкатывается личико, темя и затылок. момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Родовая опухоль располагается на личинке. Головка проходит через таз вертикальным размером (9,5 см, окружность 33 см). 3.1.20. Стандарт «Биомеханизм родов при тазовом предлежании» Продвижение плода по родовому каналу при тазовых предлежаниях начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева. 1.Ягодицы вступают в таз, вставляясь в один из косых размеров таза, поперечным размером (межвертлужная линия – linea intertrochanterica). В косом размере ягодицы опускаются в таз, при этом передняя ягодица стоит ниже задней и выполняет роль проводной точки, на ней располагается родовая опухоль. 2.Продвигаясь в полости таза ягодицы совершают внутренний поворот, устанавливаясь на дне таза в прямом размере. Передняя ягодица обращается к лобку, задняя - к крестцу. 3. Далее происходит врезывание и прорезывание ягодиц. Первой прорезывается передняя ягодица, она подходит под лобковую дугу, область подвздошной кости плода упирается под лонное сочленение, образуя точку фиксации. Вокруг точки фиксация происходит сильное боковое сгибание туловища, во время которого рождается задняя ягодица, а вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно рождается и передняя ягодица. После рождения тазового конца туловище выпрямляется и рождается сначала до пупка, а затем и до нижнего угла лопаток, при этом оно немного поворачивается спинкой кпереди. 4.Плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, что и ягодицы. В выходе таза они тоже переходят в прямой размер. Переднее плечико фиксируется под симфизом, рождается вначале заднее, а затем до конца - переднее плечико. 5.Головка в согнутом состоянии вступает в косой размер таза, противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики. В полости она совершает поворот затылком кпереди. Подзатылочная ямка головки упирается в лобковую дугу (точка фиксации). Над промежностью вначале рождается подбородок, затем лицо, лоб, темя и затылок. Головка прорезывается окружностью, соответствующей малому косому размеру и за счет быстрого прорезывания, сохраняет свою округлую конфигурацию. При ножных предлежаниях первыми из половой щели показываются одна или обе ножки. Впереди идущей является передняя ножка, обращенная к симфизу. Когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз. Далее механизм родов такой же. 3.1.21. Стандарт «Пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании» Цель пособия: сохранить правильное членорасположение плода. Показания: ведение родов при чисто ягодичном предлежании. Алгоритм действия. Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Расположите руки так, чтобы большие пальцы охватывали бедра плода и прижимали их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы расположите на крестце плода. По мере рождения ягодиц и туловища пальцы рук передвигайте вверх, не оказывая давления на плод, чтобы не нанести плоду травму. Пособие достигает цели, когда туловище родилось до нижнего угла передней лопатки. 3.1.22. Стандарт «Пособие по Цовьянову при ножном предлежании» Цель пособия: перевести ножное предлежание в смешанное ягодичное, тем самым расширяя родовые пути и подготавливая их для рождения плечевого пояса и головки. Показания: ведение родов при ножном предлежании. Алгоритм действия. 1. Как только ножки плода родятся во влагалище, ладонью, наложенной на стерильную пелёнку, закройте половую щель. При каждой схватке противодействуйте изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противодействие оказывается до полного раскрытия маточного зева. К этому времени ягодицы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежа1ше переходит в смешанное ягодичное, благодаря чему родовые пути хорошо растягиваются. Момент, когда следует прекратить противодействие, определяется тем, что ножки плода начинают выступать из-под ладони акушера. 3.1.23. Стандарт «Классическое ручное пособие при тазовом предлежании» Цель пособия: освобождение ручек и головки плода. Показания: запрокидывание ручек при тазовом предлежании. Алгоритм действия. Захватите ножки плода, отведите их к правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке и одноименной рукой со стороны крестцовой впадины выведите заднюю ручку плода. Для этого двумя пальцами надавите на локтевой сгиб и скользя ручкой по грудке плода «умывателъным» движением освободите её. Затем двумя руками захватите грудку плода, поверните её' на 180° так, чтобы передняя ручка стала задней и освободите вторую ручку, так же как первую. Головка выводится способом Морисо-Левре-Ляшапелъ. Во влагалище введите кисть акушера (при первой позиции -левую, при второй - правую). Плод «усадите верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введённым в ротик плода, удерживайте головку в согнутом положении. Указательным и средним пальцами наружной руки захватите плечевой пояс плода. Тракции производите наружной рукой сначала вниз на себя, до образования под лобком точки фиксации - подзатьшочной ямки, затем вверх. Сначала рождается ротик, затем лицо, лобик, теменные бугры и затылок. Примечания. Все манипуляции данного приёма следует выполнять очень бережно, чтобы не травмировать плод, так как грубые действия могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спинного мозга плода. 3.1.24. Стандарт «Классический наружно-внутренний поворот плода на ножку» Цель: перевести плод из неправильного положения в продольное. Показания: в настоящее время применяют при неправильных положениях плода для оказания неотложной помощи в случае несвоевременного излитая вод, или при двойне, если второй плод после рождения первого занял поперечное положение. Условия: полное раскрытие маточного зева; подвижность плода в матке (плодный пузырь цел или только вскрыт); соответствие размеров плода и таза матери; живой плод. Ресурсы: оснащение родильного зала, дезинфицирующий раствор, ватные шарики, корцанг, стерильные перчатки, мочевой катетер, фантом, наркозный аппарат, медикаменты, стерильные шприцы. Алгоритм действия: 1 .Выведите мочу катетером. 2.Получите информированное согласие пациентки на операцию. 3.Проведите обработку наружных половых органов роженицы антисептическим раствором (1% раствор иодоната или 2% раствор йода). 4.Обработайте руки хирургическим способом, наденьте стерильные перчатки. 5.Проведите общее обезболивание роженицы. 6.Указательным и большим пальцами левой руки разведите малые и большие половые губы. 7.Внутреннюю руку, сложенную в «конус» введите во влагалище в прямом размере таза. Если плодный пузырь цел, то вскройте его, и тут же введите кисть в полость матки. 8.Как только внутренняя рука зашла за внутрешгий зев, ладонь наружной руки уложите на дно матки и зафиксируейте его. При первой позиции вводите левую руку в правую половину матки, при второй правую руку в левую половину матки. 9. При переднем виде захватите нижележащую ножку, при заднем виде - вышележащую ножку (для сохранения переднего вида после поворота). Нахождение ножки «коротким путем» - рука продвигается к месту, где располагается тазовый конец плода. Нахождение ножки «длинным путем» рука скользит по туловищу плода, ягодичной области, бедру и голени. Захватите ножку за голень: 4 пальца обхватывают голень, большой на задней поверхности голени и надколенной ямки. Внутренней рукой низведите ножку до половой щели. Наружнюю руку расположите на головке плода. Во время извлечения плода головку отклоняйте в сторону спинки плода. Поворот считается законченным, когда из половой щели показывается ножка до колена. Вслед за поворотом выполняется извлечение плода за тазовый конец. 3.1.25. Стандарт «Особенности механизма родов при различных формах узкого таза» При общеравномерносуженном тазе головка плода устанавливается, как обычно, в одном из косых размеров входа в таз в положении умеренного сгибания. Но, испытывая большое сопротивление со стороны входа, она под влиянием сильных сокращений матки сгибается всё больше и значительно вытягивается в длину. Малый родничок стоит очень низко и располагается близко к проводной оси таза. Нередко образуется большая головная опухоль, которая может симулировать быстрое продвижение головки. В таких случаях головная опухоль показывается уже в половой щели, а основание черепа и подбородок определяются ещё над входом в таз. Благодаря тому, что стреловидный шов, вступающей в таз головки всегда располагается в одном из косых размеров, большой поперечный размер головки тоже проходит через косой размер входа в таз, который больше прямого. Сгибание и внутренний поворот головки в суженном тазу требуют значительного времени и хорошей ритмичной родовой деятельности. При общеравномерносуженном тазе лонная дуга приближается по форме к остром}' углу, вследствие чего головка плода отклоняется кзади. Это ещё больше затягивает роды и обуславливает обширные разрывы промежности и задней стенки влагалища. При простом плоском тазе в биомеханизме родов можно выделить следующие особенности. 1 .Долгое стояние стреловидного шва в поперечном размере входа в таз. 2.Более массивная затылочная часть головки, встречая большое сопротивление костей таза, вход которого сужен в прямом размере задерживается, а менее массивная передняя часть головки своим битемпоральным размером опускается раньше, вследствие чего образуется её разогнутое положене. Большой родничок приближается к проводной оси таза, малый родничок стоит выше большого. 3.Формируется выраженный асинклитизм. 4.Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда даже не завершается и головка рождается в косом размере. В редких случаях внутренний поворот вообще не происходит, возникает низкое поперечное стояние головки плода, требующее оперативного завершения родов. 3. При плоскорахитическом тазе биомеханизм родов имеет такое же начало как и при простом плоском (ветвление головки стреловидным швом в поперечном размере, некоторое разгибание головки и формирование переднего асинклитизма).После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и быстро опускается на тазовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят обычно. 4. При поперечносуженном тазе, если изменения формы и размеров таза значительные, головка стреловидным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головки, и в таком виде она проходит через весь таз, не совершая поворота. На тазовом дне малый родничок подходит под нижний край лонного сочленения. Разгибание происходит как при переднем виде затылочного предлежания. 5. При общесуженном плоском тазе механизм родов обычно такой же как при плоском тазе. Роды при этом имеют тяжёлое течение. 3.1.26. Стандарт «Определение белка в моче экспресс-методами» Цель: ранняя диагностика поздних гестозов. Ресурсы: судно, стерильная баночка, штатив с пробирками, флакон с 30% раствором сульфосалициловой или с 3-5% раствором уксусной кислоты, пипетка, спиртовая горелка. Алгоритм действия. Объясните беременной необходимость данного исследования. Попросите беременную собрать мочу в стерильную баночку. В пробирку налейте 4-5 мл исследуемой мочи. Проведите пробу с сульфосалициловой кислотой: добавьте в пробирку с мочой 6-10 капель 30% раствора сульфосалициловой кислоты. При наличии белка в моче образуется осадок или муть. 5. Проведите пробу с уксусной кислотой: в пробирку налейте 6- 10мл мочи и прокипятите на спиртовой горелке -моча, содержащая белок, помутнеет. К помутневшей моче прибавьте несколько капель 3-5% раствора уксусной кислоты. Если муть исчезла -проба отрицательная. Стандарт «Действия акушерки (фельдшера) при эклампсии» Цель: оказать неотложную помощь. Ресурсы: роторасширитель; языкодержатель; воздуховод; маска и мешок Амбу, электроотсос, кислород, тонометр, фонендоскоп, секундомер, термометр, внутривенные катетеры № 16-18, 25% раствор сульфата магния, физиологический раствор, мочевой катетер резиновый, корцанги, ватные и марлевые шарики, марлевые тампоны. Алгоритм действия. 1. Проведите мобилизацию свободного персонала (вызов): акушера-гинеколога; анестезиолога; лаборанта. 2. Оцените состояние женщины: артериальное давление; пульс; температуру; кожные покровы; частоту дыхания; 3.Уложите пациентку на левый бок; защитите от повреждений, но не удерживайте активно. 4. Обеспечьте подачу кислорода. 5.Разожмите челюсти с помощью роторасширителя, зафиксируйте язык языкодержателем. После окончания припадка при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань. 6.Проведите катетеризацию периферической вены (катетер №16, 18). Начните магнезиальную терапию: - сульфат магния 25% - 20,0 мл медленно в течение 10-15 минут (стартовая доза). |