Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. Феникс Серия Медицина
 Скачать 10.8 Mb.
|
|
1Хава 7. Период новороЖденности. Уход за новорожденными детьми Об асфиксии новорожденного говорят тогда, когда после рождения у ребенка имеются нарушения вдыхании при нормальной работе сердца. Различают синюю и белую асфиксию. При синей асфиксии кожа и видимые слизистые синюшные, сердцебиение несколько замедленно, рефлексы снижены, тонус мышц удовлетворительный. П ри белой асфиксии кожа и слизистые бледные, сердечная деятельность ослаблена, рефлексы снижены или отсутствуют, мышечный тонус почти отсутствует. О пределяется клиническая форма асфиксии новорожденного с помощью оценки по Апгар. При рождении ребенка в тяжелой асфиксии необходимо сразу же приступать к методам реанимации. При отсутствии эффекта от введениям едикаментозны х средств приступают к реанимации применением аппаратов искусственной вентиляции легких различной конструкции, а при их отсутствии нужно предпринять метод механического воздействия нагрудную клетку вдувание воздуха методом рот в рот ритмично (20—30 разв минуту) через увлажненную стерильную салфетку. Новорожденные после выведения из состояния асфиксии нуждаются в особенно тщательном наблюдении. Лети с родовой травмой и уход за ними Новорожденные, перенесшие нарушения внутричерепного кровообращения и имеющие родовую травму, относятся к очень тяжелыми требуют особого ухода. Гораздо реже наблюдаются вывихи, переломы костей, гематомы, парезы и пара личи. Проявления родовой внутричерепной травмы обращают на себя внимание уже впервые же часы после родов. У новорожденных проявляется некоторое возбуждение, беспокойство, наблюдается повторная асфиксия. Крик такого ребенка носит своеобразный пронзительный, монотонный характер мозговой крик, иногда он, наоборот, слабый. У ребенка Сестринское дело в акушерстве и гинекологии глаза открыты и устремлены в одну точку (симптом открытых глаз»). П осле возбуждения новорожденные становятся вялыми, сонливыми, малоподвижными. Ребенок вяло сосет из рожка, слабо, но часто дышит, пульс замедлен (8 0 -1 0 0 у дм и н ), часто отмечается расстройство терморегуляции. У таких детей частая зевота и икота, вздутие живота, запоры , задержкам очеиспускания или, наоборот, недержание мочи. Так как у таких детей имеется расстройство мозгового кровообращения, за ребенком немедленно должно быть установлено тщательное наблюдение и режим максимального покоя и щажения организма больного ребенка пеленание, кормление, осмотр, туалет нужно проводить, не снимая его из кроватки. В палате должен быть чистый свежий воздух (проветривание не менее 7 разв сутки, температура воздуха не более +22 С для доношенных и +24...+25 С для недоношенных детей, должна соблюдаться тишина, так как травмированный ребенок болезненно реагирует на звуки. Кормят детей грудным сцеженным молоком из рожка, а если ребенок плохо сосет, то через зонд, введенный в желудок. В первые сутки после родов к изголовью кроватки подвешивают пузырь со льдом в пеленке на расстоянии 1 см от головки ребенка на 30 минут. Затем делают перерыв 10— 50 минут итак в течение суток. У влаж ненны й кислород подают в течение суток каждые полчаса на 3 - 5 минут, если нет приступов цианоза. Такие дети получают интенсивную медикаментозную терапию по назначению врача. В дальнейшем дети, перенесшие внутричерепную родовую травму, должны находиться под систематическим наблюдением педиатра и невропатолога. Недоношенные дети и уход за ними В особом уходе нуждаются недоношенные дети Степень недонош ен ности определяется анатом о-ф и зи ологи чеси ми особенностями и антропометрическими данными Глава 7. Период новороЖденности Уход за новорожденными детьми Н едонош енны е дети вялые, сонливые, крик слабый, дыхание поверхностное, неритмичное, рефлексы снижены. При высокой степени недонош енности может отсутствовать сосательный и глотательный рефлексы . У недоношенных детей резко снижена терморегуляция, они легко переохлаждаются и перегреваются. Ввиду того, что у этих новорожденных резко снижен иммунитет, они очень восприимчивы к инфекционным заболеваниям, таким как грипп, пневмония, пиодерм ия, сепсис. Исходя из вышесказанного, недоношенные дети нуждаются в особом уходе и при глубоком знании анатом о-ф и зи о логических особенностей недоношенных детей, создании оптимальных условий внешней среды для их развития и правильном уходе и вскармливании, можно говорить о сохранении жизни самым малым из них и вырастить полноценных детей, которые нередко впервые года жизни достигают уровня развития своих доношенных сверстников. Во избежание охлаждения недоношенного в родзале необходимо поддерживать температуру +23...+24 С, роды и первый туалет ребенка проводить при дополнительном нагреве тепловой лампой. К омплект белья для ребенка должен быть согрет, и такого ребенка нужно заворачивать в сухое, подогретое стерильное белье. В детских палатах температура поддерживается +24...+25 С, здесь должны быть электрические кроватки-грелки (кю везы) открытого и закрытого типа с дозированной подачей кислорода, регулируемой влажностью воздуха, температурой, с вмонтированными внутри кювез весами, кварцевой установкой. В кювезе предусмотрен доступ к ребенку (отверстия для рук). Ребенок в кювезе лежит открытый. С роки пользования кювезом очень индивидуальны и связаны со степенью зрелости ребенка, его первоначальным весом, выраженностью гипоксии, динамикой веса, стабильностью температуры. При переводе ребенка из кювеза в кроватку в первое время пользуются грелками Сестринское дело в акушерстве и гинекологии В первые сутки ребенка пеленают в стерильное белье, в последующем — в хорошо отглаженные пеленки. Пеленать ребенка надо быстро, свободно, не сдавливая его грудную клетку и живот. На него надевают 2 распашонки (тонкую и фланелевую, последняя должна иметь капюшон и зашитые у свободного края рукава). Д ля предохранения кожи от высыхания и шелушения ее поверхность смазывают стерильным растительным маслом, особенно в области естественных складок. Гигиеническая ванна с температурой воды +37...+38 С проводится через день, а после заживления пупочной ранки — ежедневно в течение 3—4 минут, после чего ребенка заворачивают в стерильное подогретое белье. Глазки промывают ежедневно с помощью двух отдельных для каждого глаза тампонов, смоченных в слабом растворе марганцовокислого калия (1:5000) или 2% -ном растворе борной кислоты. Сосуды с жидкостью ежедневно кипятят. Слизистую ротовой полости необходимо осматривать перед каждым кормлением для своевременного распознавания молочницы. Для профилактики молочницы необходимо тщательно стерилизовать весь инвентарь, используемый для кормления и своевременно изолировать заболевших. Слизистую рта заболевшим молочницей детям смазывают два раза вдень 1%-ным водным (!) раствором метиленового синего, генцианвиолета (пиоктанин) или бриллиантового зеленого. Бляшки можно очень осторожно снимать 2% -ным содовым раствором на сахарном сиропе или 10%-ным бораксом. Носовые ходы при наличии слизи и корок очищают двумя мягкими тампонами, смоченными в теплой воде или теплом жире. П уповинная культя у недоношенных детей отпадает позже, чему доношенных ее ежедневно обрабатывают 70%-ным спиртом, спиртовым раствором бриллиантового зеленого и покрывают сухой стерильной повязкой. Н едонош енны е дети выписываются домой после нормализации всех основных жизненных показателей Глава 7. Период новороЖденности. Уход за новорожденными детьми Инфекционные (гнойно-септические) заболевания новорожденных Уход за детьми И нфицирование ребенка в периоде новорожденное™ п ро исходит через руки персонала, матери или при непосредственном контакте с источником инфекции в окружающей среде (оборудование, белье, системы, растворы, питательные смеси и т.д.). Чаще всего инфицирующими агентами являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, вульгарный протей, синегнойная палочка. Бактериальная инфекция в отделениях новорожденных обычно наблюдается в виде вспышек, дети заболевают на й день после родов. С начала появляются малые формы гнойные кон ъю н к тивиты , везикулопустулез, панариции, катаральный ом фа- лит, ринит они продолжаются 3 - 7 дней без выраженной симптоматики, интоксикации, с непродолжительным субф еб рилитетом или без температуры. П ри пиодермии на коже появляются один или несколько пузырей размером с булавочную головку. При их вскрытии язвочка в течение 1—2 дней эпителизируется. Необходим местный туалет кожи, купание в ванне сны м раствором калия перманганата с последующей обработкой 70%-ным спиртом и раствором бриллиантового зеленого. Более сложной формой кожного поражения является пузырчатка которая начинается остро появлением пузырей величиной с горошину на неизм ененной коже. Содержимое пузыря вначале прозрачное, затем быстро мутнеет. После вскрытия пузырей остаются язвочки с остатками эпидермиса. Рубцуются язвочки в течение 7—10 дней. П ри зкефолиативном дерматите кожа поражается диффузно, нередко очень распространенно. Ухудшается общее состояние, повышается температура, начиная с верхней части лица (туловища). П оявляется резкое покраснение кожи, которое распространяется в течение 1 -2 дней по голове, туловищу, конечностям Сестринское дело в акушерстве и гинекологии У новорожденного вид обожженного, так как появляются участки, мокнущие и отторгающиеся при любом при косно вении. При гнойном омфалитепупочная ранка мокнет, появляется гнойное отделяемое с воспалением тканей вокруг (кожа отекает, краснеет. Ребенок беспокоен, дыхание, пульс учащены, температура повышена. С амы м тяжкими н ф екц ионным осложнением у новорожденных является сепсис При нем постоянно или периодически бактерии из инфекционного очага поступают в кровь. Проникая вовсе органы и системы, они не обезвреживаются, так как у новорожденного ребенка снижен иммунитет. Среди недоношенных детей сепсис возникает гораздо чаще (в 10 раз). Обычно клинические проявления сепсиса проявляются на й неделе жизни. У ребенка резко ухудшается общее состояние, повышается температура, кожа приобретает сероватый оттенок, появляется тахикардия, нарастает одышка. Может развиться коматозное состояние и ребенок погибает. П ри уходе за новорожденными с инфекционными послеродовыми осложнениями требуется очень серьезное соблюдение всех мер асептики и антисептики и тщательный уход. Сопротивляемость организма у таких детей резко снижена. Если при пиодермии достаточно местной обработки гнойничковых образований, то при пузырчатке необходимо уже назначать общее лечение (антибиотики, общеукрепляющее лечение). Лечение пупочной ранки (омфалита) также состоит из местного и общего. На фоне антибактериального и общеукрепляющего лечения нужно обрабатывать пупочную ранку 70% -ным спиртом, 5% -ны м раствором марганцовокислого калия. При сепсисе проводятся массивная инфузионная терапия, включающая антибиотики, с учетом чувствительности к ним бактериальной флоры, витаминотерапия (витамины СВ, В, В, введение сердечно-сосудистых средства также средств, повышающих иммунитет 1Аава 7. Период новороЖденности Уход за новорожденными детьми Большое значение имеют организация ухода и вскармливания ребенка материнским молоком. П роф илактика инфекционных осложнений у детей заключается в своевременном и неукоснительном выполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в родильном доме, направленных на выявление или кв и дацию источника инфекции и путей ее передачи, на повышение устойчивости плода к инфекции новорожденного, раннее прикладывание к груди матери, своевременное выявление новорожденных группы риска и санация очагов и нф екции. При выявлении у новорожденного инфекционного осложнения он должен быть немедленно изолирован. При уходе за инфицированным новорожденным должен быть выделен отдельный персонал Глава ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕРОАОВОГО ПЕРИОЛА УХО АЗА БОЛЬНОЙ РОАИЛЬНИЦЕЙ И н ф екци он ны е заболевания половых органов нередко осложняют течение послеродового периода. Разные их формы встречаются в 2—10% родов. В послеродовом периоде внутренняя поверхность матки представляет собой рану после отделения последа. Входными воротами инфекции у родильницы могут быть поврежденные родовые пути (разрывы шейки матки, влагалища, промежности и сама матка). Инфекционные послеродовые осложнения В качестве возбудителей инфекции могут быть стафилококки, стрептококки , кишечная палочка, хламидии, микоплазм енная инфекция, грибы и прочие возбудители. Предрасполагающим фактором к развитию инфекционного процесса является патологическое течение беременности и родов. И н ф ек ц ионное послеродовое осложнение может ограничиваться и локализоваться вместе входных ворот, но может распространяться как по продолжению нарядом лежащие органы , а также по кровеносной и лимфатической системе в другие органы и ткани. Такие родильницы должны быть изолированы в обсервационное отделение, режим которого отличается от режима работы физиологического отделения. Там родильницы обслуживаются отдельным персоналом , ввиду возможности передачи инфекции от одной родильницы к другой, а также не разрешается контакт между родильницами, нет место б щего пользования (туалет, душевые, перевязочные комнаты отдельные для каждого вида инф екции). П итание проводится в палатах. Осуществляется более частая смена белья, сцеженное молоко не собирают для докармливания Гкава 8 Патология послеродового периода. Уход за больной родильницей Послеродовая язва. Возникает вместе входных ворот вследствие инфицирования ссадин, трещин, разрывов слизистой оболочки вульвы и влагалища. Общее состояние родильницы не страдает. Вместе появления язвочки ткань ги- перимирована, отечна, могут быть гнойные выделения. П роводится местное лечение обработка язвочки 3% -ной перекисью водорода, спиртом 70% -ным, 1%-ным раствором бриллиантового зеленого. То же самое наблюдается при нагноении швов напр о межности. В этом случае иногда швы распускают и проводят местную обработку. Послеродовый эндометрит. Это наиболее частое инфекционное осложнение послеродового периода. Он может быть вострой истертой форме. При острой форме на й день послеродового периода повышается температура, появляются озноб, боли внизу живота и лохии приобретают гнилостный вид и запах. Общее состояние зависит от степени интоксикации. Маткам едлен но сокращается, она болезненная при пальпации. При лечении необходимо ограничить как можно скорее локализацию процесса. С этой целью назначают холодна низ живота. Режим постельный. Проводится антибактериальная терапия с учетом чувствительности к препаратам. Обычно используют полусинтетические пенициллины и цефалоспорины с метронидазолом. При выраженной интоксикации проводят инфузионную (кровезаменительную ) и десенсибилизирующую терапию. Вводят средства, сокращающие матку, витамины . Стертая форма эндометрита может не давать выраженной симптоматики и основным ее показателем является замедленное сокращение матки. Лечение проводится в том же объеме. В послеродовом периоде может развиться тромбофлебит поверхностных и глубоких вен голени и вен малого таза. В первом случае клиника более ясная, так как у родильницы в послеродовом периоде появляются боли в ноге походу вены чаще голень, реже — бедро конечность отечна (увеличе Сестринское дело в акушерстве и гинекологии на в объеме, походу вены имеются уплотнение, гиперим ия и болезненность. Общее состояние не страдает. П ри тромбофлебите вен таза ухудшается общее состояние повышается температура, появляются озноб, боли в области малого таза. Очень редко при глубокой пальпации можно определить плотные болезненные шнуры вен. Родильнице назначается строгий постельный режим с приподнятым ножным концом. Существенной частью лечения является применение антикоагулянтов (гепарин, в легких случаях — аспирин, троксевазин). Одновременно проводится общеукрепляющее лечение. Послеродовой лактационный мастит — одно из наиболее частых осложнений послеродового периода. Он встречается в 3 -5 % случаев. Инфекция проникает через трещины сосков и молочные ходы. При лактостазе (застое молока) мастит встречается чаще. При серозном мастите начало острое. На 2 -4 - й неделе послеродового периода повышается температура, появляются озноб, боль в молочной железе, слабость, головная боль, разбитость. Молочная железа увеличивается, кожа вместе развивающегося процесса гиперимируется. П ри недостаточном лечении процесс может перейти вин- фильтративную форму — локализуется плотный болезненный инфильтрат. П ри неадекватной терапии, в свою очередь, инфильтрат нагнаивается и происходит его расплавление. Лечение заключается в назначении антибактериальной терапии, ликвидации застойных явлений в молочной железе, повышении защитных сил родильницы , детоксикации и де сенсибилизации.М олочную железу необходимо опорожнить, поднять специально наложенной повязкой, кормить этой грудью зап ре щается. Д ля снижения лактации назначается парлодел. При гнойных формах проводится хирургическое лечение (вскрытие гнойника, промывание, антибиотики Пава 8. Патология послеродового периода. Уход за больной родильницей профилактическим мероприятиям относятся строгое соблюдение санитарно-эпидем ического режима в роддоме, предупреждение и своевременное лечение трещин сосков и застоя молока у родильниц. Вовремя беременности для создания активного иммунитета к золотистому стафилококку проводят прививки с использованием адсорбированного стафилококкового анатоксина. Сепсис. Это довольно редко встречающееся в настоящее время инфекционное послеродовое осложнение, связанное с попаданием инфекции в кровь. Начало заболевания может быть острым (с вовлечением в процесс многих органов) и заканчиваться летальным исходом в течение нескольких суток, или же процесс может начинаться постепенно, когда клинические симптомы мало выражены и тогда процесс может протекать довольно длительно. Н аиболее выраженным симптомом являются повышение температуры, нередко до 3 9 -4 0 С, резкий озноб. Иногда процесс может протекать при субфебрильной температуре обычно это наблюдается у ослабленных, истощенных женщин, или жена фоне применения антибиотиков. Нередко появляются судороги, менингиальные симптомы , бред. Кожа и видимые слизистые у таких женщин цианотичные, с сероватым оттенком или желтушные. Может появиться сыпь. Развиваются нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем появляется тахикардия, снижается АД, затрудняется и учащается дыхание. Со стороны желудочно-киш ечного тракта изменения проявляются поносом или запорами, развитием язв в желудке, поджелудочной железе. Течение сепсиса волнообразно и по продолжительности различное. Оно зависит от исходного состояния, степени распространения процесса, активности лечения, вида возбудителя и др. факторов. Грозным осложнением сепсиса является эндотоксинны й шок, из которого вывести родильницу чрезвычайно сложно. Перед тем как приступить к лечению сепсиса, необходимо выявить причину его возникновения и вид микробной инфекции. Лечение проводится с применением ан ти б акте Сестринское дело |