Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. Феникс Серия Медицина
 Скачать 10.8 Mb.
|
|
Оказание неотложной помощи при приступе эклампсии Необходимо уметь оказать неотложную помощь при при ступе: а) предотвратить прикус языка б) предупредить асфиксию рвотными массами. Оснащение: Методика выполнения: кровать или стол, 1. Уложить женщину на твердое (кровать, или кушетка, кушетка или стол) в положении на спи- язы кодерж атель, не». роторасш ири- 2. Повернуть беременной голову набок, тель. салфетки. 3. Осторожно салфеткой открыть рот, вложить пальцы между верхней и нижней. Зак челюстями в том месте, где нет зубов, протереть рот от рвотных масс салфеткой. Ввести в рот роторасширитель. 5. Я зы кодерж ателем , наложенным наз языка, вывести язык. Языкодержатедь закрепить на одежде. Срочно вызывать врача, лаборанта. Приготовить систему для внутривенного вливания. Л ечение состоит в инфузионной терапии одновременно с искусственной вентиляцией легких вводятся седуксен, дро- перидол или пипольф ен, начинают капельное внутривенное введение магния сульфата. Можно применять регулируемую гипотонию введением арфонада или гинофорта. Одновременно следят за АД, диурезом. Одним из главных моментов влечении является немедленное родоразреш ение, характер которого регулируется состоянием беременной, подготовленностью родовых путей и состоянием плода. Уход за беременными с гестозами Беременны е, страдающие гестозами, особенно поздними, нуждаются в особом уходе. Необходимо следить за их питанием, весом, АД (измерять не реже 2 разв сутки, суточным диурезом, наличием белка в моче. В палате должна быть спокойная обстановка иона должна быть затемнена. В особом уходе нуждаются женщины при приступе эклампсии. Это наблюдение за почасовым диурезом, капельницами, своевременной сменой белья, введенными вовремя приступа роторасширителем и языкодержателем, контроль АД, своевременной дачей лекарственных веществ. От ухода за такими женщинами зависят их состояние, исход беременности, жизнь ребенка. П роф илактикой поздних токсикозов беременности предусмотрено тщательное наблюдение за течением беременности в.Женской консультации, своевременное выявление малейших проявлений токсикоза, госпитализация этих беременных в отделение патологии беременности R p | Сестринское дело- в акушерстве и гинекологии 1кдва 9. Основные виды акушерской патологии. Неотложная помощь при них Кровотечения вовремя беременности Кровотечения могут возникать как в I, таки во II половине беременности. В I половине беременности кровотечения связаны с самопроизвольным прерыванием беременности или с внематочной беременностью. Самопроизвольный аборт. Самопроизвольным абортом выкидышем) считают прерывание беременности в сроке до 28 недель. П ричины самопроизвольного прерывания беременности разнообразны. Это может быть эндокринная патология, инфекция, психогенные факторы , иммунные нарушения, патология матки и пр. Различают стадии выкидыша угрожающий выкидыш , начавшийся выкидыш, аборт входу, полный и неполный аборт. При угрожающем выкидыше плодное яйцо еще прикреплено к матке, но усиленные ее сокращения вызывают ноющие боли внизу живота. Кровотечения нет. В этом случае лечение направлено на сохранение беременности и проводится в стационарных условиях. Оно заключается в создании строгого постельного режима, в сбалансированной диете и назначении средств, снижающих сокращения матки (туринал, прогестерон). П ри начавшемся выкидыше боли усиливаются и приобретают характер схваток. Кровянистые выделения бывают не всегда при этом. Плодное яйцо частично отслоилось. В этом случае можно иногда еще сохранить беременность и лечение проводится в том же объеме. П ри аборте входу отслоившееся плодное яйцо опускается в нижний ее отделили в шейку матки. Обильное кровоте чение. Если часть плода вышла, а в матке есть его остатки, то принято говорить о неполном выкидыше он сопровождается кровотечением. П ри полном выкидыше плодное яйцо отторгается целиком, ив матке могут оставаться лишь оболочки. Эта форма встречается очень редко Сестринское дело в акушерстве и гинекологии В таких случаях необходимо произвести выскабливание полости матки с последующим тщательным обследованием женщины для выяснения причины невы нашивания и проведение соответствующего лечения, так как повторяющиеся выкидыши приводят к привычному невы нашиванию беременности. При полном самоаборте выскабливание может не производиться. Вторая причина кровотечений в I половине беременности это внематочная (эктопическая) беременность. Чаще всего она развивается в маточной трубе, но может развиваться в яичнике или в брюшной полости. Трубная беременность может прерываться по типу трубного аборта или же в виде разрыва маточной трубы. П ри прерывании беременности по типу трубного аборта характерно достаточно длительное отсутствие симптоматики, но затем плодное яйцо начинает в трубе отслаиваться и женщина жалуется на боли внизу живота (справа или слева, отдающие в область прямой кишки с последующим выделением из половых путей темных кровяных сгустков (при самопроизвольном аборте выделения жидкие, ярко-красного цвета. Приступы болей повторяются. При осмотре — матка увеличена, ноне соответствует сроку беременности (меньше, чем задержка месячных, пальпирую тся увеличенные придатки с одной стороны, имеется болезненность в заднем своде (скопление крови). При разрыве маточной трубы диагноз поставить не представляет трудностей. На фоне полного благополучия (но при задержке менструаций) внезапно появляются резкие боли в нижних отделах живота (слева или справа, отдающие взад ний проход, плечо, лопатку, подреберье. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, головокружением, потерей сознания. Кожа и слизистые бледные, тахикардия, слабый нитевидный пульс- низкое АД, живот вздут. При влагалищном исследовании выпирает задний свод, матка легко смещается, как бы плавает. Уточнить диагноз можно с помощью, пункции заднего свода, при которой в шприце появляется темная кровь со сгустками Лапа 9 Основные виды акушерской патологии. Неотложная помощь при них Как только установлен диагноз внематочная беременность, больную необходимо срочно оперировать обычным методом, но если это прогрессирующая трубная беременность малого срока операцию можно провести эндоскопическим способом. К операции больную необходимо подготовить определить группу крови, резус-принадлеж ность, сделать пробы на совместимость крови донора и реципиента. В послеоперационном периоде большое значение имеет медицинский уход за больной, включающий наблюдения за общим состоянием женщины, изменениями температуры, пульса, артериального давления, характером выделений из половых путей, состоянием послеоперационной раны, атак же за физиологическими отправлениями (мочеиспускание, дефекация. Медицинская сестра должна проводить у послеоперационной больной туалет послеоперационной раны , своевременно перевязывать больную, следить за режимом ее питания, своевременно менять нательное и постельное белье, участвовать в снятии послеоперационных швов. П роф илактикой трубной беременности являются своевременное предупреждение и лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами. П ричиной кровотечения во II половине беременности могут быть) самопроизвольное прерывание беременности выкидыш, преждевременные роды) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) предлежание плаценты. К лини ка самопроизвольного прерывания беременности во половине аналогична таковой в ее I половине и для сохранения беременности применяются те же методики (постельный режим, седативные препараты , применение средств, снижающих сократительную деятельность матки). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возникает по различным причинам. Это может возникать при травме живота, многоводии, многоплодии или круп Сестринское дело в акушерстве и гинекологии ном плоде, короткой пуповине, а также при изменениях в эндометрии. О сновными симптомами этой патологии являются боль и кровотечение. Боли могут быть незначительными, но они могут носить и сильный характер, приводя к ухудшению общего состояния (пульс, дыхание учащаются, АД падает, кожные покровы бледнеют). Наружное кровотечение бывает в тех случаях, когда плацента начинает отслаиваться по краю. Если же она отслаивается в середине, то между нею и стенкой матки образуется ретроплацентарная гематома и наружного кровотечения не будет, но по симптоматике, говорящей о нарастающей анемии уберем енной, и болям, можно поставить диагноз от слойка плаценты. При этом в обоих случаях уменьшается соприкосновение плаценты со стенкой матки и нарушается м аточн оп лац ен тарное кровообращение, а, следовательно, у плода нарастает гипоксия (изменения сердцебиения плода). При прогрессирующей отслойке плаценты главной задачей является бережное и быстрое родоразреш ение. Единственно, что может остановить отслойку плаценты, это опорожнение матки. Родоразреш ение осуществляется чаще всего путем кесарева сечения. Однако при готовых родовых путях этого можно добиться и через естественные родовые пути путем наложений щипцов или вакуум -эпетрактора с последующим ручным отделением плаценты с целью контроля целостности стенок матки. Предлежанием плаценты называется ее расположение в нижнем сегменте. Если плацента закрывает внутренний зев, говорят о центральном предлежании плаценты . Это наблюдают в тех случаях, когда и з-за изменений в эндометрии или вследствие других причин плодное яйцо прикрепляется не в теле матки, а ниже, ближе к нижнему сегменту, и плацента, соответственно, располагается низко. Чаще всего в этих случаях кровотечение (основной симптом) развивается с началом родовой деятельности, когда вместе с открытием шейки матки (и ее сглаживанием) плацента начинает интенсивно отслаиваться. Кровотечение бы Лава 9. Основные виды акушерской патологии. Неотложная помощь при них -------------------------- 167 вает разной степени выраженности и зависит от степени предлежания плаценты. Так, при полном предлежании плаценты оно бывает очень обильным, что сразу же приводит к гипоксии плода. Беременны е с предлежанием и даже с низким расположением плаценты относятся к группе повышенного риска. Современные методы диагностики (ультразвуковое сканирование) позволяют своевременно диагностировать этот вид патологии. Методом выбора срочного родоразреш ения при полном предлежании плаценты является операция кесарева сечения. Быстрота подготовки к операции и срок ее проведения определяют исход (течение послеоперационного периода и жизнеспособность плода). В порядке подготовки к операции кесарева сечения необходимо строго соблюдать постельный режим, следить за состоянием подкладной (возможность кровотечения, а также в срочном порядке определить группу крови, провести пробу на совместимость, подготовить систему и кровь для переливания, провести катетеризацию мочевого пузыря, поставить очистительную клизму, а также следить за пульсом и показаниями АД, кожными покровами берем енной. В послеоперационном периоде также следят за общим состоянием женщины (пульс, АД, температура, физиологическими отправлениями (при необходимости подать судно, режимом питания, соблюдением гигиенических норм. При необходимости вводится газоотводная трубка, проводится катетеризация мочевого пузыря, лежачим больным постельное белье меняется, не поднимая их, а осторожно перекладывая. Катетеризация мочевого пузыря Необходимо уметь вывести мочу резиновым катетером рис. Оснащение Методика выполнения: стерильный 1. Объяснить больной необходимость про катетер, цедуры. с а лф етк и , 2. Подстелить под таз и бедра клеенку ил от к и , пеленку 168 Сестринское дело в акушерстве и гинекологии п ер ч атк и , 3. Вымыть руки и надеть перчатки, к лее н ка и II пальцами левой руки развести пеленка, большие и малые половые губы, ш ар и к и , 5. Салфеткой, смоченной дезраствором глицерин, обработать большие и малые половые дезраствор. губы и отверстие мочеиспускательного канала. Закрыть влагалище и анальное отверстие стерильными шариками. Сменить перчатки. Взять катетер I и II пальцами правой руки, а свободный конец его придержать и V пальцами. Рис. 37. Катеризация мочевого пузыря Пава 9. Основные виды акушерской патологии. Неотложная помощь при них. Конец катетера с зауженного конца смазать глицерином. I и II пальцами левой руки развести малые губы. Вести катетер в отверстием очеиспус кательного канала на глубину 3 - 5 см. Вывести мочу в стерильный лоток. Извлечь катетер и поместить его в 3%- ный раствор хлорамина. Снять перчатки, вымыть руки. При необходимости собрать мочу в емкость и направить в лабораторию для исследования. Подача судна Необходимо уметь подать судно тяж елобольной. Оснащение: судно, перчатки, клеенка, корнцанг, ватные шарики, дезраствор. Методика выполнения. Объяснить больной ход процедуры. Вымыть руки, надеть перчатки. Подложить под таз клеенку. Подвести осторожно сбоку судно под ягодицы больной и уложить ее на него так, чтобы промежность оказалась над отверстием судна. Сменить перчатки после акта дефекации убрать осторожно судно, слегка повернув больную набок. Обработать половые органы и анальное отверстие салфеткой, смоченной дез раствором; протереть или сменить кле енку. Постелить на нее чистую подкладную. Залить содержимое судна хлорной известью и вылить в унитаз. Судно поместить в 3% -ны й раствор хлорамина на 1 час. Ополоснуть и высушить. Снять перчатки и вымыть руки Сестринское дело в акушерстве и гинекологии Введение газоотводной трубки Необходимо уметь ввести трубку ван альное отверстие рис. Методика выполнения. Объяснить больной необходимость процедуры. Надеть перчатки, уложить больную на левый бок, подложив под нее клеенку. Судно поставить рядом с больной, налив в него немного воды. Смазать закругленный конец трубки вазелином с помощью шпателя. I и II пальцами левой руки раздвинуть ягодицы и ввести трубку правой рукой на 2 0 -3 0 см в анальное отверстие (по направлению к пупку, а потом вдоль позвоночника). Оснащение: стерильная газоотводная трубка, шпатель, вазелин, перчатки, клеенка, судно. Рис. 38. Введение газоотводной трубки Пава 9. Основные виды акушерской патологии. Неотложная помощь при них. Свободный конец трубки опустить в судно подводу. Через 1 час осторожно извлечь трубку и погрузить ее в 3% -ный раствор хлорамина на 1 час. Вытереть анальное отверстие шариками или салфеткой насухо. Снять перчатки и вымыть руки. Смена постельного белья Необходимо уметь сменить белье лежачей больной (рис. Оснащение комплект чистого постельного белья, перчатки. Методика выполнения. Объяснить больной необходимость процедуры. Вымыть руки и надеть перчатки. Чистую простыню скатать, как бинт, в поперечном направлении. Осторожно приподнять верхнюю часть туловища больной и убрать подушку, сменив наволочку. Скатать грязную простыню со стороны изголовья до половины и положить на освободившуюся часть постели чистую простыню. На чистую простыню положить подушку и опустить на нее голову больной. Приподнять таз и ноги больной, сдвинуть грязную простыню, одновременно продолжая расправлять чистую. Положить ноги и таз больной на место. Заправить края чистой простыни под матрац. Грязную простыню и наволочку поместить в мешок. Снять перчатки, вымыть руки Сестринское дело в акушерстве и гинекологии Рис. 39. Смена постельного белья Смена повязки на послеоперационной ране Необходимо уметь произвести смену послеоперационной повязки. Методика выполнения. Объяснить больной необходимость процедуры. Вымыть руки и надеть перчатки. Осторожно снять старую повязку, отклеивая ее по краям (а при необходимости отмочить слабым раствором марганцовокислого калия. Сбросить материал в лоток и поменять перчатки. Оснащение: п ер ч атки стерильный перевязочный матери ал, п и н ц е т ко р н ц ан г, н о жницы лоток лейкопласты рь, клеенка, йодонат 5. Стерильной салфеткой, смоченной изо- изотонический тоническим раствором, с помощью пинцета вымыть послеоперационную рану Лава 9. Основные виды акушерской патологии. Неотложная помощь при них раствор хлорида 6. Осушить рану сухой салфеткой обра- натрия. ботать рану салфеткой, смоченной йодо- натом, с помощью пинцета. Закрыть рану сухой стерильной салфеткой и заклеить сверху лейкопластырем. Использованный материал поместить в лоток. Снять перчатки и вымыть руки. Многоплодная беременность Многоплодная беременность — это одновременное развитие двух или большего числа плодов (близнецов. Причиной многоплодной беременности является оплодотворение двух или большего числа одновременно созревших яйцеклеток, или развитие двух (или более) эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки. В первом случае — это дву- или много- яйцовы е близнецы , во втором — однояйцовы е близнецы . Чаще всего это явление встречается у матери с увеличением возраста, в котором наступает беременность. В последние годы частота многоплодной беременности увеличилась в связи с применением препаратов, стимулирующих овуляцию и с искусственным оплодотворением (рис. Течением ногоплодной беременности отличается рядом особенностей. Беременные жалуются на утомляемость, одышку, частое мочеиспускание, запоры. Чаще развиваются гес тозы, многоводие. Одним из неблагоприятных исходов является преждевременное прерывание беременности, раннее и преждевременное отхождение вод. Диагностика вначале беременности сложна, нов более поздних сроках (после 10 недель) можно с помощью УЗИ, ЭКГ плода уточнить диагноз. При наружном акушерском исследовании определяется более двух крупных частей плода, выслушивается сердцебиение двух плодов (в разном ритме). Такие беременные берутся на особый учет, их нередко госпитализируют в отделение патологии беременности и проводят лечение, направленное на предупреждение преждевременных родов Сестринское дело в акушерстве и гинекологии Рис. 40. Многоплодная беременность: а — оба плода предлежат головкой б — один плод предлежит головкой, другой — тазовым концом в — оба плода в поперечном положении При родоразреш ении чаще всего применяется консервативный метод родоразреш ения через естественные родовые пути и только в исключительных, осложненных случаях ро- доразреш ают путем кесарева сечения. Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность В ряде случаев беременность наступает уж енщ ин, страдающих экстрагенитальной патологией ив частности, сер дечно-сосудистыми заболеваниями. Среди сердечно-сосудистой патологии чаще всего встречаются пороки сердца. Они могут быть врожденными и при обретенными. Так как при беременности к сердечно-сосудистой системе предъявляются повышенные требования, то даже у здоровых беременных наблюдаются физиологическая тахикардия и другие изменения в работе сердца. Из приобретенных пороков чаще всего встречаются пороки ревматического происхождения, которые могут поражать митральный и аортальный клапаны в виде стеноза и недостаточности Гкава 9. Основные виды акушерской патологии. Неотложная помощь при них Обычно у таких беременных течение беременности осложнено угрозой прерывания, гестозами, кровотечениями. Все это приводит к нарушению м аточно-плацентарного кровообращения и гипоксии плода. В послеродовом периоде могут развиваться кровотечения. Но самыми грозными осложнениями этой патологии являются отек легкого и тромбоэмболические осложнения. Реже встречаются острая сосудистая недостаточность, синдром сдавлен и я нижней полой вены. Отек легких развивается в результате острой сердечной недостаточности. У беременной внезапно возникает удушье, чувство страха смерти, возбуждение. Развивается цианоз, дыхание и пульс учащаются, изо рта появляется пенистая жидкость с примесью крови, мокроты, хрипы слышны на расстоянии. Сознание сохраняется, АД может не изменяться. Оказание неотложной помощи при отеке легкого Необходимо уметь оказать помощь до прихода врача. Оснащение: Методика выполнения: стерильные 1. Придать беременной полусидячее полоса л ф етк и , жение в кровати (высоко поднять изго- ап пар атд ля ловье, подуш ки), изм ерения АД, 2. Измерить АД. система для 3. Сосчитать пульс. п ер ели ван и я, 4. Начать ингаляцию увлажненного кис- кислород лорода. в системе 5. Удалить стерильной салфеткой изо рта или подушке, слизь, пену -ный раствор 6. Срочно вызвать врача приготовить си- глюкозы. стему для внутривенного вливания, заполнив ее 5% -ным раствором глюкозы. Приготовить лекарственные препараты по назначению врача). Среди тромбоэмболических осложнений часто встречается тромбоэмболия легочной артерии. При этом внезапно появляются боли в грудной клетке, удушье, цианоз верхней половины туловища, тахикардия, снижение АД, кровохарканье Сестринское дело в акушерстве и гинекологии Оказание неотложной помощи при тромбоэмболии Необходимо уметь оказать помощь до прихода врача. Оснащение: кислород, система, лекарственные препараты. Методика выполнения. Обеспечить строгий постельный режим уложить в постель. Дать увлажненный кислород. Срочно вызывать врача. Приготовить систему для переливания, заполнив ее 5%-ным раствором глюкозы. Приготовить необходимые лекарственные вещества по назначению врача. Острая сосудистая недостаточность коллапсу беременных, рожениц и родильниц развивается при пороках сердца довольно часто, особенно на фоне гипотонии. Причиной его развития могут быть боль, кровопотеря, интоксикация, психическая травма, аллергия и т.д. Кожные покровы резко бледнеют, потоотделение выражено, АД падает (иногда вообще не определяется, дыхание частое, пульс нитевидный, сознание или отсутствует, или неясное. Оказание неотложной помощи при острой сосудистой недостаточности Необходимо уметь до прихода врача оказать неотложную помощь. Методика выполнения. Уложить беременную в горизонтальное положение на спине (можно на боку. Открыть окно для обеспечения притока свежего воздуха. Дать увлаженный кислород. Измерить АД, посчитать пульс. Срочно вызвать врача. Приготовить систему для внутривенного вливания. Определить группу крови и заказать кровь. Систему заполнить 5% -ным раствором глюкозы. Оснащение: кислород, аппарат для измерения АД, система, сыворотки для определения крови, 5% -ный раствор глюкозы, донорская кровь 9. Приготовить кровь для переливания определив, под наблюдением врача, группу крови донора. Приготовить и вводить по назначению врача лекарственные препараты. Появление острой сосудистой недостаточности может быть синдромом нижней полой вены Он возникает в результате сдавливания нижней полой вены увеличенной маткой уберем ен ных во II половине беременности в положении на спине (особенно на жесткой поверхности. Беременная нередко теряет сознание, урежается резко пульс, снижается АД. Для оказания неотложной помощи достаточно повернуть или уложить беременную на левый бок. Состояние при этом сразу же нормализуется. Осложненное течение родов Нередко в процессе родов возникают те или иные осложнения, которые приводят к отклонениям в течение родов. К этим осложнениям относятся неправильные предлежание и положение плода. Тазовые предлежания. Учитывая, что перинатальная смертность при тазовых предлежаниях возрастает враз, их принято относить к патологическим предлеж аниям плода (вот личие от головного предлежания. Различают чистое ягодичное предлежание (только таз смешанное (таз и ножки) и ножное (только ножки) (рис. Диагностика тазового предлежания довольно проста и заключается в том, что при пальпации в дне матки определяется подвижная округлая головка плода, ау входа в малый таз — крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров. Сердцебиение плода прослушивается выше пупка. С помощью дополнительных методов исследования (УЗИ, ЭКГ и ФКГ) можно уточнить диагноз тазового предлежания. Биомеханизм родов при тазовом предлежании более сложен, чем при головном, и состоит из 7 моментов. Роды часто /Лава 9. Основные виды акушерской патологии. \ I 7 Неотложная помощь при них Сестринское дело в акушерстве и гинекологии Рис. 4 1. Тазовое предлежание плода ослож няю тся ранним отхождением околоплодных вод, кровотечением, выпадением пуповины и мягких частей плода. Иногда роды заканчиваются мертворож дением плода. При чисто ягодичном предлежании применяется пособие по Цовьянову. Оно обеспечивает благоприятный результат только при хорошей родовой деятельности. Оказание пособия начинается с момента прорезывания ягодиц. Акушерка располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы располагаются на крестце плода. Во избежание выпадение ножек плода большие пальцы передвигаются вдоль туловища вверх. Затем туловище направляют на себя вниз ив сторону бедра роженицы. После этого туловище поднимают вверх, на живот. После рождения туловища головка рождается самостоятельно. Роды при косом и поперечном положении плода. Если ось плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным. В тех случаях, когда от плода и матки образуется угол 90°, то положение считается косым. Причинами неправильного положения и предлежания плода могут быть патология со стороны матки, несоответствие размеров плода и матки, многоводие, многоплодие, узкий таз, дряблость передней брюшной стенки. Д иагностика поперечного и косого положения плода несложна. При этом матка имеет или косую форму, или она вытянута в поперечнике окружность живота больше, чем при продольном положении плода, высота дна матки, наоборот Лава 9. Основные виды акушерской патологии. Неотложная помощь при них меньше. Крупные части пальпирую тся по бокам , предлежащая часть матки не определяется. Так как роды при косом и поперечном положении плода самостоятельно невозможны, то при диагностировании в сроке недель беременной назначают корригирующую гимнастику. Возможен наружный поворот плода (при отсутствии повышенной сократимости матки) с последующей наружной фиксацией плода в продольном положении мягкими валиками из простыней по бокам. П ри запущенном поперечном или косом плоде вовремя родов и отошедших водах создается ситуация, при которой роды возможны только путем кесарева сечения, так как возможен разрыв матки при дальнейшем развитии родовой деятельности, гибель плода. Если же матка неплотно охватила плод, то возможен поворот плода на ножку и извлечение плода. Если плод погиб, делают плодоразрушаю щую операцию Во всех случаях после рождения плода рекомендуется ручное отделение и выделение последа под наркозом. Роды при разгибательных предлежаниях плода. К разги - бательным предлежаниям головки относятся переднеголов ное, лобное и лицевое предлежание. К этому могут привести узкий таз, многоводие, крупный плоди др. Чаще всего определяются разгибательные предлежания вовремя родов при влагалищном исследовании по положению швов ирод ничков. Если ведущей точкой является большой родничок, это переднеголовное предлежание. При пальпации лобного шва, надбровных дуг — лобное предлежание. При лицевом предлежании пальпируется подбородок у симфиза, определяются рот или нос плода, как ведущая точка. С амопроизвольны е роды возможны только при передне- ’ головном и переднем виде лицевого предлежания, а прил об ном и заднем виде лицевого предлежания роды заканчиваются операцией кесарева сечения. В запущенных, поздно диагностированных случаях роды могут закончиться разрывом матки, гибелью плода и самой роженицы Сестринское дело в акушерстве и гинекологии В запущенных длительных родах прибегают к плодоразру шающей операции. Роды при узком тазе. Различают анатомически узкий таз если размеры таза меньше на 1,5 см и более) и клинически узкий таз (несоответствие размеров таза и плода). А натомически узкий таз делится на) общеравномерносуженный таз (все размеры равномерно уменьшены) простой плоский таз (один или несколько размеров прямых уменьшены при нормальных поперечных и косых размерах) плоскорахитический таз — уменьшен только прямой размер входа в малый таз) поперечно-суж енны й таз — анатомически узкий таз, все поперечные размеры одинаково уменьшены. Все эти тазы имеют определенную степень сужения, которая определяется при измерении наружных размеров таза формой ромба М ихаэлиса, лучезапястным индексом Соловьева в норме он в пределах 14 см). Для измерения индекса С оловьева с помощью сантиметровой ленты измеряется окружность предплечья на уровне запястья. При размерах 14 см и меньше можно считать, что индекс Соловьева нормальный, что свидетельствует о физиологической толщине кости и нормальных размерах плода. При слабой степени выраженности сужения таза (I и II степени сужения) роды возможны через естественные родовые пути, при сужении таза III и IV степени родоразреш аю т путем кесарева сечения. При узком тазе вовремя беременности ив родах может возникнуть ряд осложнений преждевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности и другие ослож нения. Чтобы избежать осложнений вовремя родов, необходимо их проводить под строгим контролем врача, наблюдая зап ро движ ением и состоянием плода, состоянием матки, характером родовой деятельности, своевременно решая вопрос о родоразреш ении путем кесарева сечения Лава 9. Основные виды акушерской патологии. Неотложная помощь при них При склонности у беременной к развитию крупного плода и клинического несоответствия его с размерами таза нужно строго контролировать питание беременной и ее образ жизни, которые могут привести к крупному плоду. При ведении беременности, родов у беременных с узким тазом необходимо особенно внимательно следить за сердцебиением плода. При преждевременном и раннем отхождении околоплодных вод проводится профилактика гипоксии плода. Ведение родов при узком тазе требует высокой квалификации медперсонала, хорошего ухода, чуткого отношения к роженице, благоприятного воздействия на ее психику, уверенности в благоприятном исходе. Кровотечение в последовом периоде. Кровотечение в последовом периоде наблюдается при более плотном прикреплении плаценты к стенке матки. Различаю т плотное прикрепление и приращение плаценты. Это бывает в тех случаях, когда внутренний слой матки (эндометрий) поврежден либо воспалительным процессом, либо в результате перенесенной операции. Иногда это объясняется патологическим расположением плаценты. В этих случаях в III периоде родов наблюдают кровотечение при отсутствии признаков отделения последа. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретает профузный характер и приводит к патологической кровопотере (более 400 мл. При этом состоянии приступают к ручному отделению и выделению последа. Операция проводится под наркозом. Одновременно приступают к капельному внутривенному вливанию глюкозы или кристаллоидных растворов и введению средств, сокращающих матку. Перед проведением ручного отделения последа медсестра обрабатывает наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер 5%-ным спиртовым раствором йода. Под наркозом врач вводит правую руку в матку между плацентой и стенкой матки и пилообразными движениями отделяет плаценту. Левой рукой через переднюю брюшную стенку вобла сти дна матки помогает отделению, а после удаления плацен Сестринское дело в акушерстве и гинекологии ты делает наружный массаж матки, не вынимая внутренней руки из матки. В случае если имеется полное приращение плаценты иуда лить ее не удается от стенки матки, проводят чревосечение и удаление матки на фоне инфузионно-трансфузионной терапии. Перед вмешательством медсестра должна) определить группу крови у донора и реципиента) подготовить систему для внутривенного вливания) заполнить систему кровезаменителем) постоянно наблюдать за состоянием роженицы (окраска кожи и слизистых, пульс, АД) по назначению врача вводить лекарственные препараты) при проведении операции подготовить к операции по общепринятой методике. Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Кровотечение, возникшее впервые часа послеродового периода, называется кровотечением в раннем послеродовом периоде. Оно может быть обусловлено нарушением сократительной способности матки (гипотонией или атонией матки) или жена руш ением свертывающей системы крови. К этому приводят различные заболевания матери (С С С , печении нф екции, Ц НС и др, анатомическая или функциональная неполноценность матки (миома матки, крупный плод, многоводие, пороки развития матки и т.д.). К ровотечение в раннем послеродовом периоде может раз виться: а) сразу же после рождения последа и иметь профузный характер; б) кровотечение имеет волнообразный характер периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой (по 100—200 мл) и это связано с периодичностью атонического состояния матки. Этот вариант встречается чаще и если своевременно не оказать помощь родильнице, то это может привести к резкой анемии и даже к гибели родильницы. О казание помощи при начавшемся гипотоническом кровотечении заключается в комплексе мероприятий, которые Пава 9. Основные виды акушерской патологии. Неотло/кная помощь при них надо проводить быстро и эффективно. После катетеризации мочевого пузыря производят наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Одновременно вводят препараты, сокращающие матку (0,02% — 1,0 м етилэргом етрина). В задний свод вводят тампон, смоченный эфиром, оттянув пулевыми щипцами шейку матки спереди. Если кровопотеря достигла 350 мл и эффекта от консервативной терапии нет, приступают к ручному обследованию полости матки (под наркозом ). При этом удаляются остатки плацентарной ткани, сгустки крови, проверяется целостность матки. П ри отсутствии эффекта от принятых мер в течением и нут необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству — выскабливанию полости матки. Если же и это остается безрезультатным, проводится чревосечение — надвлагалищ ная ампутация матки. О дновременно со всеми перечисленными мероприятиями ведется борьба с обескровливанием родильницы (и н фу зи он - но-трансф узионная терапия). П роф илактика кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах направлена на борьбу с абортами, своевременную диагностику и лечение воспалительных заболеваний, подготовленность к проведению родов, рациональное ведение родов (введение спазмолитиков, сокращающих матку средств, сокращ ение-последового периода до 30 минут и другие мероприятия, направленные на уменьшение кровопотери в родах). Родовой травматизм матери К родовому травматизму матери относят разрывы промежности, влагалища, шейки матки, тела матки. Реже повреждаются сочленение таза (лонное, мочевой пузырь и прямая кишка. Н аиболее частый вид травматизма — это разрывы промежности Сестринское дело в акушерстве и гинекологии Разры вы промежности делят на 3 степени разрыв степени травмирована задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности разрыв степени нарушена кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности разрыв I I I степени — кроме вышеназванных тканей поврежден наружный сфинктер прямой кишки, иногда передняя стенка прямой кишки. Разрыв III степени — крайне тяжелое повреждение и рассматривается как результат неправильного принятия родов (неумелое оказание акушерского пособия). П ричиной разрыва промежности являются или анатомо физиологические особенности родовых путей (высокая промежность, старая первородящая, или же к этому приводит неумелое принятие родов. При ране промежности возникает кровотечение разной степени выраженности. Необходимо помнить, что рана является входными воротами для и нф екции. Неправильное ведение этой патологии (расхождение швов на промежности, вторичное заживление) приводит в последующие годы к зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влагалище, расстройству половой функции. Постепенно вследствие несостоятельности тазового дна развиваются опущение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности степени возникает недержание газов икала, женщина становится нетрудоспособной, а жизнь ее — мучительной для себя и окружающих. Каждый разрыв промежности должен быть диагностирован и ушит сразу же после родов. С этой целью в течение первых 2 часов после родов проводится осмотр родовых путей с помощью стерильных инструментов (зеркал, пинцетов, корнцангов, мягкого перевязочного материала). Восстановление целостности промежности проводят под обезболиванием (местной анестезией или общим наркозом. На разрывы накладываются послойно отдельные кетгутовые швы, а на кожу — шелковые швы. Линия швов обрабатывается 5% -ны м спиртовым йодным раствором |