Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. Феникс Серия Медицина
 Скачать 10.8 Mb.
|
|
Глава 12. I _ _ Воспалительные заболевания Женских половых органов Сестринское дело в акушерстве и гинекологии опухоль трубы (пиосальпинкс). Может образоваться гнойник в яичнике (пиовариум). П ри остром аднексите симптоматика очень разнообразна. Нарушается общее самочувствие больной повышается температура, появляются озноб, недомогание, головная боль, сухость во рту, тошнота, рвота. Из местной симптоматики отмечаются боли нарастающего характера и интенсивности, которые локализуются в подвздошных областях и иррадиируют в крестец, поясницу, бедро. Выделения из влагалища могут быть различными от серозных до гнойных и кровянистых. Может наблюдаться нарушение менструального цикла. Нередко при недостаточном лечении процесс может перейти в хронический. В этих случаях маточные трубы становятся непроходимыми и жалобы больной сводятся к бесплодию. Д иагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза и объективных данных. При гинекологическом исследовании сбоку от матки пальпируются увеличенные болезненные придатки. Для уточнения диагноза необходимо выявить возбудителя заболевания и определить его чувствительность к антибиотикам. Лечение при острых и подострых воспалительных процессах придатков матки проводится только в стационарных условиях, так как это единственный способ предупредить переход в хроническую стадию, которая может привести к развитию бесплодия, невы нашиванию, внематочной беременности. Лечение должно быть направлено на восстановление всех жизненных функций организма, особенно на повышение защитных и адаптационных механизмов. Д ля ликвидации воспалительного процесса, с учетом чувствительности, успешно применяют антибиотики (цеприн, цепролет, таривид и др. Хороший эффект дает чередование аутогемотерапии с внутривенным введением 10%-ного раствора хлористого кальция или глюконата кальция, а также пиро- генала и биохиноля с витамином В и В г В более спокойной стадии назначаются физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотерапия. Для повышения реактивности организма назначают помимо аутогемотерапии инъекции алоэ, ФИ Б С а, поливитамины, по показаниям — дезинтоксикационную терапию Глава Воспалительные заболевания Женских половых органов В дальнейшем лечение больных с гинекологическими заболеваниями проводится на грязевых и бальнеологических курортах. При гнойных сальпингитах прибегают к хирургическому лечению. Параметрит — воспаление околом аточн ой клетчатки, чаще всего возникает в послеродовом периоде, реже — при заболеваниях матки и придатков или после гинекологических операций. Учитывая анатомические особенности тазовой клетчатки, процесс приобретает разлитой характер, без четких границ. Чаще всего параметрит развивается в результате воздействия стафилококков и стрептококков. Образовавшийся инфильтрат может нагнаиваться и самостоятельно прорываться как во влагалище и прямую кишку (наиболее благоприятный исход, таки в брюшную полость, что может привести к развитию пельвиоперитонита и перитонита. Симптомы параметрита разнообразны — от нарушения общего состояния (недомогание, повышение температуры , озноб) до выраженной локальной симптоматики (боли внизу живота с иррадиацией впрямую кишку, бедро, крестец, затруднения при мочеиспускании и деф екации). Течение параметрита длительное, с рецидивами, приводящее к образованию спаечного процесса в малом тазу, загибу матки и другим осложнениям. Д иагноз ставится на основании анамнеза и данных гинекологического исследования, при котором задний свод выпячивается, болезненный, сзади или сбоку от матки определяется инфильтрат, малоподвижный, умеренно болезненный, при отсутствии изменений со стороны матки и при датков. Лечение в начальной стадии состоит в создании постельного режима, общеукрепляющей терапии, применении холода, антибиотиков, электропроцедур, влагалищных тампонов с мазью Виш невского, лечебных м икроклизм. При гнойном расплавлении клетчатки основным методом лечения является кольпотомия (своевременное и рациональное вскрытие гнойника через влагалище. В произведенный Сестринское дело в акушерстве и гинекологии крестообразны й разрез вставляется дренажная трубка, через которую происходит отток содержимого и вводятся ан тибиотики. Постановка микроклизмы Необходимо уметь поставить микроклизму. Оснащение: кушетка, кружка Эсмарха, перчатки, корнцанги, стерильный материал, д езраствор, 3% -ный раствор хлорамина, резиновый баллончик емкостью 100 мл. вазелин, лекарственный препарат, судно. Методика выполнения. Объяснить больной необходимость процедуры. Надеть перчатки. Уложить женщину на левый бок и сделать очистительную клизму. После опорожнения кишечника обмыть наружные половые органы, область ануса и ягодиц дезинфицирующим раствором. Уложить больную на спину с согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах. В анальное отверстие прямой кишки ввести наконечник резинового баллончика с лекарственным средством вколи ч естве 5 0 -7 0 мл, предварительно смазав наконечник баллончика вазелином раствор должен быть подогрет до 37 С. Попросить больную повернуться набок и удержать введенный раствор. Баллончик поместить в дезраствор. 9. Снять перчатки, вымыть руки. Пелъвиоперитонит — воспаление любого участка тазовой брюшины, ограниченное малым тазом. Причинами развития пельвиоперитонита являются воспалительные заболевания матки, придатков, а также соседних сними органов, повреждения матки (перфорация вовремя выскабливания или введения в полость матки различных предметов с целью прерывания беременности. Различают серозный и гнойный пельвиоперитонит. Пава Воспалительные заболевания Женских половых органов Симптомами острого пельвиоперитонита являются высокая температура (до 3 9 -4 0 С, озноб, частый, напряженный пульс (до 100 ударов в минуту. Язык сухой, обложен серым налетом, живот вздут, не участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации, больше в гипогастральной области. Общее состояние средней тяжести, редко тяжелое. В крови анемия, лейкоцитоз, повышенное СОЭ. Лечение пельвиоперитонита направлено, в первую очередь, на локализацию процесса, снятие интоксикации, подавление жизнедеятельности микробов, уменьшение болевых ощущений. С этой целью назначается строгий постельный режим, высококалорийное питание, приподнятое положение верхней половины тела с целью ограничения процесса. П арентеральное питание должно содержать растворы натрия хлорида, калия, белковые жидкости, глюкозу свита минами. На низ живота назначают холод (1 —1,5 часа лед на живот с часовым перерывом, болеутоляющие и снотворные препараты , внутривенное введение 5 -1 0 мл 10%-ного раствора хлорида кальция, антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности к ним. Если, несмотря на проведенное лечение, улучшение не наступает и процесс переходит в гнойный, предпочтение отдается хирургическому методу (доступ к гнойнику возможен как со стороны влагалища, таки через переднюю брюшную стенку, так как процесс может распространиться на всю брюшную полость и принять разновидность разлитого перитонита. Гинекологический сепсис — это патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь стафило-, стрептококков и других микроорганизмов из очага гнойного воспаления, послеоперационной раны и т.д. Различаю т пиемию (в крови и тканях имеются очаги инфекции, септицемию (токсины вызывают дегенеративные изменения в тканях) и септикопиемию (смешанная форма, характеризующаяся наличием метастатических абсцессов в различных органах и тканях). Если при пиемии и септицемии клиника выражена повышением температуры, ознобом, тахикардией, то при септикопиемии клиника развивается бурно и нередко приводит . Зак. 47 226 Сестринское дело в акушерстве и гинекологии к септическому (бактериальному) шоку, когда на фоне выраженной интоксикации резко падает артериальное давление, снижается количество выделяемой мочи вплоть до анурии, усиливаются одышка, тахикардия, что может привести ко строй сердечно-сосудистой недостаточности и даже к летальному исходу. Объективно у такой больной появляются изменения со стороны паренхиматозных органов, развивается желтуха, увеличивается СО Элей коц итоз, анемия, изменения в моче появляются гиалиновые мембраны). Лечение должно заключаться в нормализации водного, минерального и белкового обмена. Назначают сердечные средства, витамины , болеутоляющие препараты , десенсибилизирующую терапию . Питание должно быть полноценным, легкоусвояемым. М естно проводится терапия основного заболевания с обязательным применением антибиотиков широкого спектра действия. Уход за больными с воспалительными заболеваниями женской половой сферы заключается в наблюдении за изменениями в состоянии больной и своевременной информации врача об этих изменениях. М едицинская сестра принимает участие во всех манипуляциях по диагностике и лечению больных по назначению врача. Она осуществляет общий уход за больными (гигиена, питание и пр. При необходимости медицинская сестра должна суметь оказать неотложную помощь в экстремальных си туациях. Медицинская сестра обязана знать ход каждой манипуляции для того, чтобы уметь приготовить необходимые инструменты для консервативного лечения и оперативного вмешательства. От внимательности и квалификации медицинской сестры зависит исход любого патологического процесса, развившегося у больной. Профилактика воспалительных заболеваний ж енских половых органов состоит в соблюдении правил личной гигиены, борьбе с абортами, соблюдении асептики и антисептики при проведении оперативных вмешательств ив своевременной диагностике и лечении воспалительных и других заболеваний женской половой сферы Глава Воспалительные заболевания лкенских половых органов Специфические воспалительные заболевания Ленских половых органов Специфические воспалительные процессы женских половых органов возникают в тех случаях, когда возбудителем этих заболеваний является специфическая микробная флора трихо- монады, хламидии, гонококки, туберкулезная палочка и т.д. Трихомоноз — инфекционное заболевание, которое вызывается влагалищными трихомонадами. Трихомонады очень неустойчивы во внешней среде, поэтому основным путем заражения является половой. Очень часто трихом онады сочетаются с гонококками. Они могут поражать влагалище, мочеиспускательный канал, выводные протоки больших желез преддверия, матку, ш еечный канал, придатки матки с развитием соответствующей клинической картины. Наиболее часто встречается трихомонадный кольпит. Больные жалуются на обильные бели пенистого характера срез ким неприятным запахом, зуд. Течение болезни часто принимает хронический характер с обоюдным заражением половых партнеров. При осмотрев зеркалах — на стенках влагалища обильные точечные красные гранулемы, перерождающиеся в остроконечные кондиломы. Выделения пенистые, гнойные. Диагноз ставится на основании жалоб, гинекологического осмотра и данных бактериоскопического исследования мазка. В острой стадии показано спринцевание настоем ромашки или шалфея, раствором калия перманганата) или фурацилина (1:5000) с последующим введением во влагалище шариков или порошка с осарсолом, борной кислотой и глюкозой. При хронической стадии показано промывание влагалища раствором фурацилина (1:6000) и введение тампонов с бо- раксом (бура с глицерином) на 12 часов в течение 20 дней. Одновременно назначается метронидазол (трихопол, флагил) по схеме. Очень эффективен при трихомонозе тинидазол. В этих случаях не всегда назначается местное лечение. Одновременно нужно лечить обоих партнеров. Гонорея. Возбудителем гонореи является гонококк, который жизнеспособен только во влажной среде и поэтому вне ‘ Сестринское дело в акушерстве и гинекологии человека он быстро погибает. Исходя из вышесказанного, можно считать, что основным путем передачи инфекции является половой путь. Частота заболевания гонореей после трихомоноза занимает второе место. Д ля гонореи характерна многоочаговость, и поэтому все женщины, обращающиеся в акуш ерско-гинекологическое, дерматовенерологическое и урологическое учреждения с жалобами на наличие воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, должны быть комплексно обследованы на наличие гонококка. Учитывая нередкую бессимптомность течения гонореи во всех случаях бесплодия или преждевременного прерывания беременности необходимо исключить наличие гонококка. Д иагноз ставится на основании комплекса клинико-лабо раторного обследования, включающего изучение данных анамнеза, осмотра и лабораторного исследования (как микроскопического, таки бактериологического). Д ля того чтобы получить хороший мазок, отделяемое берут из различных участков половых органов только после тщательной очистки исследуемого очага ватными тампонами, смоченными -ны м раствором борной кислоты , или просто сухой, но стерильной ватой. М азки необходимо брать из мочеиспускательного канала, канала шейки матки, прямой кишки, отверстия мочеиспускательного канала, больших желез преддверия. Для этого нужно предварительно со стороны влагалища помассировать же лезы.ibВзятие мазкое на наличие гонококка Необходимо уметь взять мазки на гонококки из мест, типичных для поражения. Оснащение: Методика выполнения: кресло, зеркала, 1. Объяснить женщине необходимость перчатки, процедуры, к о р н цанги. Уложить больную на кресло, п и н ц е ты. Надеть перчатки, предметные 4. Обмыть наружные половые органы дез стекла, раствором Лава Воспалительные заболевания Женских половых органов 229 стерильный материал -ный раствор хлорамина, д езраствор, 2% -ный раствор борной кислоты, направления на мазки, изотонический раствор хлорида натрия, спринцовка. Шариком на корнцанге, смоченным -ны м раствором борной кислоты , очистить места взятия мазка. Отдельными пинцетами взять мазки хлорамина последующей технологии в порядке мазок из отверстия мочеиспускательного канала, мазок из отверстия ануса, мазок из влагалища. Помассировать со стороны влагалища, железы преддверия и после этого, надавив на них, взять мазок. Для получения отделяемого из прямой кишки, в нее вводят 5 0 -8 0 мл теплого изотонического раствора натрия хлорида. Промывной раствор собирают в стерильную посуду. Вылавливают из раствора комочки слизи и наносят их тонким слоем на предметное стекло. Обнажить шейку матки зеркалами очистить ватным шариком влагалище и шейку матки. Взять мазок из верхней трети влагалища. Взять мазок из цервикального канала с помощью анатомического пинцета со сложенными браш нами, введя его на глубину 1 см. Все мазки наносятся на разные предметные стекла тонким слоем и высушиваются на спиртовой горелке. Замочить зеркала и пинцеты в 3% -ном растворе хлорамина. Снять перчатки, вымыть руки. Написать направления на все мазки и направить их в лабораторию 2 3 Сестринское дело в акушерстве и гинекологии При хронической гонорее пользуются методами провокации для выявления возбудителя. Химический метод отверстие мочеиспускательного канала смазывают -ны м раствором серебра нитрата, а канал шейки матки — 2—5%-ным раствором серебра нитрата или раствором Люголя на глицерине. Биологический метод внутримышечно вводят 0,5 мл го- новакцины или пирогенол; можно также применять си нестрол (0,5 мл 2% -ного раствора. Алиментарный метод рекомендуют острую пищу, пиво. Термический метод назначается индуктотерапия или д и атермия. После этого берут мазки по той же методике. Лучше всего провокацию проводить сразу же после менструации. Можно методы провокации комбинировать между собой. Для клиники гонореи очень характерна м ногосим птом - ность. Явные симптомы обычно появляются через 3 - 4 дня после заражения. Больные жалуются на жжение и зуд вобла сти наружных половых органов, обильные разъедающие выделения, боли при мочеиспускании вначале мочеиспускания или в конце, боли при дефекации. Часто развивается барто- лини т (обычно двусторонний). Объективно можно увидеть резкую гиперемию и раздражение вокруг отверстия мочеиспускательного канала, анального отверстия, в области наружных половых органов. При гинекологическом исследовании выражены явления кольпита, эндоцервицита, выделения гноевидные. Ч асто инфекция распространяется восходящим путем и развивается метроэндометрит, аднексит (двусторонний. В результате поражения маточных труб происходит запаивание обоих концов их, образуется гидросальпинкс, переходящий в пиосальпинкс. Эти явления приводят кн еп ро ходимости маточных труби бесплодию. В запущенных случаях может развиться пельвиоперитонит и разлитой перитонит. Л ечение гонореи предусматривает воздействие на инфекцию антибиотиками, повышение реактивности организма путем применения иммунотерапии (гоновакцина, молоко пирогенал) и местное воздействие на пораженный орган. Принципы лечения больных гонореей не отличаются от лечения больных с воспалительным процессом септической этиологии. В последнее время успешно применяются такие средства, как заноцин, обладающий хорошей переносимостью , безопасностью , сохраняющий нормальную кишечную, вагинальную и уретральную микрофлору, не нарушающий иммунитет. Он хорошо сочетается с антибиотиками (пени ци лли- нами и цеф олоспаринам и, метронидазолом. Он позволяет сократить сроки лечения ввиду высокой чувствительности к нему возбудителей (94% случаев. Хороший эффект прил е чении гонореи дают кирин, роцеф ин (по назначению врача). П роф и лакти ка гонореи заключается в сокращении случайных связей, применении контрацептивов, тщательном обследовании всех больных, страдающих рецидивирую щ ими воспалительными заболеваниями женской половой сферы, бесплодием, а также в планомерном обследовании медицинского персонала и своевременной изоляции и лечении больных гонореей. Сифилис — хроническое венерическое инфекционное заболевание, вызываемое бледной спирохетой. Заражение сифилисом происходит обычно половым путем. Однако возможен и бытовой сифилис в результате инфицирования при пользовании общими с больными предметами обихода. Клиническая картина Местные проявления сифилиса локализуются на коже женских наружных половых органов, слизистой оболочке влагалища и шейки матки. На месте первичного поражения развиваются единичная или множественные язвы с буро-красным дном , ровными краями, и н фил ь трированны м плотным основанием (твердый шанкр, иногда без изъязвленной поверхности. При поражении женских наружных половых органов вскоре появляются уплотненные безболезненные лимфатические узлы в паховой области, а затем и характерная сифилитическая сыпь на всем теле. Твердый шанкр наш ейке матки может образовываться на фоне ранее существовавшей эрозии, и тогда на ней по явл я О шва Воспалительные заболевания Женских половых органов 2 3 2 Сестринское дело в акушерстве и гинекологии ются белые налеты, шейка матки увеличивается вследствие инфильтрации и отека, становится буро-красной. При этом на наружных половых органах появляется папулезная сыпь. Паховый лимфаденит при этом не наблюдается. Твердый шанкр на стенках влагалища встречается редко, локализуется в верхней трети влагалища и сопровождается паховым ли м фаденитом. Диагностика. Распознавание сифилиса основывается на данных подробного анамнеза, объективного и лабораторного исследований. При обнаружении подозрительных на сифилис поражений необходимы исследования крови на реакцию Вассермана, мазки из отделяемого язв, в которых обнаруживается бледная спирохета. Лечение. При сифилисе женских половых органов проводится общее противосифилитическое лечение. С целью повышения иммунитета применяется успешно ликопид в комплексе с антибиотиками (цефтриаксоном). П рофилактика сифилиса сводится к общественным мероприятиями личным профилактическим мерам. П одробно клиника, диагностика и лечение сифилиса излагаются в курсе венерических болезней, к которым относится сифилис. Туберкулез половых органов женщины. Туберкулез половых органов является одной из локализаций общего заболевания туберкулезом, вызываемой туберкулезной палочкой Коха. Возбудитель попадает в половые органы из первичного очага гематогенным, лим ф огенны м путем или по продолжению с пораженной брюшины. Часто процесс протекает бессимптомно и активизируется после абортов, родов, не специфических воспалительных процессов и т.д. О сновной локализацией процесса в половых органах являются маточные трубы, реже — матка и другие органы. Д иагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, объективных данных и лабораторных методов (цитология, гистология, рентгенология и др Глава Воспалительные заболевания Женских половых органов В клинике туберкулез, протекая бессимптомно, нередко приводит к бесплодию , что является основной жалобой больных. Лечение больных туберкулезом половых органов включает этиотропную терапию и применение средств патогенетического воздействия. Ведущее место занимает специфическая химиотерапия, состоящая из трех этапов основного курса тремя препаратами в течение 5 - 6 месяцев, дополнительного двумя препаратами в течение до 6 месяцев и поддерживающей одним двумя препаратами прерывисто до 2 лет. С этой целью применяются стрептомицин, оказывающий активное влияние на микробактерии туберкулеза, изониазид, фтивазид, салюзид, ПАСК, рифам пицин, этамбутол, атак же тибон, пиразин амид, циклосери н , кана ми ц и ним ею щие меньшую активность. Для изменения токсического действия и побочных эффектов при химиотерапии туберкулеза половых органов необходимо параллельное применение десенсибилизирующих средств, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, а также комплекса медикаментозных средств, применяемых для улучшения функции печени. С целью патогенетического воздействия целесообразно назначение кортикостероидов (преднизолона, декариса, силе- нина. К хирургическому лечению прибегают редко. В профилактике заболевания туберкулезом большое значение принадлежит своевременному выявлению , изоляции и полноценному лечению больных туберкулезом и обследованию контактных сними людей. Среди других специфических воспалительных заболеваний женских половых органов придается большое значение хламидиозу, миксоплазмозу и вирусной инфекции. Возбудители этих заболеваний вызывают поражения различных отделов половой системы, а также мочевой системы. Клиническая картина этих заболеваний очень схожа между собой и нередко напоминает неспецифические воспалительные заболевания. Они обычно распространяются половым путем Сестринское дело в акушерстве и гинекологии и поэтому представляют определенную эпидемиологическую опасность. Для лечения этих заболеваний применяют антибиотики, эубиотики и противомикотические препараты. Так, хороший эффект при лечении хламидиоза дают гиповеварил, диф лю - кан, заноцин и другие препараты. При хронической и рецидивирующей инфекции назначают иммунотерапию : им м уноф ан, Т -акти вин, миелоид. Очень эффективным средством для лечения этого ряда заболеваний являются интерферон, особенно при локальном его применении, вильпраф ен, спирамицин. Из антибиотиков предпочтение отдается антибиотикам тет- рациклинного ряда. Лечение необходимо проводить обоим половым партнерам. Вирус простого герпеса вызывается одноименным вирусом и передается половым путем, причем источником инфекции могут быть не только больные с клинически выраженными симптомами, но также носители простого герпеса. Характерным признаком вируса простого герпеса является появление отдельных или множественных везикул на гипе- римированной отечной слизистой оболочке пораженного участка. Через 2 - 3 дня везикула вскрывается и образуется язва, заживающая в течение 2—4 недель без образования рубцов. Высыпанию везикул и образованию язв сопутствуют зуд, боль, жжение. Этому может сопутствовать ухудшение общего состояния, субфебрилитет и увеличение регионарных лимфатических узлов. Характерно возникновение рецидивов заболевания, которым обычно предшествуют переохлаждение, переутомление, стрессы, половые снош ения. Диагноз ставят на основании анамнеза, гинекологического осмотра и лабораторного исследованиям азки, кровь). Лечение представляет определенные трудности в связи с рецидивами, с одной стороны, и недостатком специфических препаратов — с другой. Обычно назначают препараты, воздействующие на поднятие иммунитета, а также местное лечение (антибиотики, сидячие ванночки с ромашкой, перманганатом калия и др. Применяют герпетические вакцины Глава Воспалительные заболевания Женских половых органов В последние годы хороший эффект при лечении вируса простого герпеса дают такие препараты , как ликопид, виль- прафен, миелоид и др. Кандидоз (кандидомикоз) — заболевание слизистой влагалища, распространяющееся по продолжению на матку и придатки. Возбудители заболевания — дрожжеподобные грибы, которые попадают в организм женщины как экзогенным путем (при половых сношениях, таки из кишечника. Развитию кандидом икоза способствует снижение иммунитета. Ж алобы на зуд, бели жидкие или с творож и сго-крош ко- ватыми включениями и неприятным кислым запахом. Влагалище гиперим ировано, с налетами грибка и слущ ивш ихся клеток эпителия и лейкоцитов. Д иагноз уточняется результатами исследованиям азка, в котором обнаруживаются грибки. Лечение проводят противогрибковыми препаратами (лево- рин, нистатин) в виде свечей и внутрь (в таблетках. Лечить необходимо обоих половых партнеров. Можно также проводить дополнительно местное лечение спринцеваниями (танинный раствор соды, буры с глицерином). М едицинская сестра должна не только знать методику обследования больных специфическими воспалительными заболеваниями женской половой сферы, уметь осуществить подготовку инструментария для этого обследования, и по назначению выполнить его, но и провести санитарно просветительную работу с больными о путях распространения инфекции, возможных методах предохранения от инфекции, передаваемой половым путем. Во избежание передачи ВИЧ-инфекции медицинская сестра должна соблюдать все меры предупреждения по передаче ее, своевременному выявлению и распространению . Необходимо также соблюдать правила личной гигиены, асептики и антисептики в работе с больными, помня о возможности заражения от них профессиональным путем при нарушении этих правил Сестринское дело в акушерстве и гинекологии С целью профилактики ВИЧ -инфекции все беременные, роженицы и гинекологические больные в обязательном порядке обследуются на ВИЧ не только при госпитализации в стационарно и при любом вмешательстве, даже в пределах женской консультации. Ж енская консультация должна иметь тесный контакт с кож но-венерологическим и противотуберкулезным диспансерами и обмениваться сведениями об имеющихся на учете больных с перечисленными заболеваниями Глава 13 f V НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ Менструальный цикл составляет промежуток между двумя менструальными кровотечениями (от первого дня предыдущего до первого дня последующего цикла, вовремя которого происходит периодическая смена фаз роста и созревания фолликула, заканчивающегося овуляцией и образованием и развитием желтого тела. Н аруш ения менструального цикла возникают при повреждении нейрогуморальной регуляции цикла и должны рассматриваться как результат заболевания целостного организма. В свою очередь расстройства менструальной функции могут вызывать нарушения состояния других органов и систем. Этиология нарушений может быть различной и включать как наследственные факторы, таки острые и хронические генитальные и экстрагенитальные заболевания. При этом один и тот же фактор может вызвать как аменорею , гак и дисф унк циональное маточное кровотечение. В патогенезе нарушений менструальной функции обычно выделяют то звено в нейрогуморальной регуляции, которое вызывает наиболее выраженную клинику. Так, причиной нарушения цикла могут быть изменения в гипоталамусе, гипофизе, щитовидной железе, надпочечниках и яичниках. Поэтому, устанавливая причину патологии, необходимо выявить уровень повреждения в регуляции менструального цикла и только после этого приступить к тщательному обследованию больного. Несмотря на множество предложенных классификаций в нарушении менструальной функции наиболее приемлемой является классификация, основанная на клиническом симп- томокомплексе. На этом основании все нарушения можно условно разделить на две большие группы аменореи иди с функциональные маточные кровотечения Сестринское дело в акушерстве и гинекологии Классификация нарушений менструальной функции. Аменорея отсутствие менструаций 6 месяцев и более. Циклические нарушения, при которых менструации изменяются так. Изменение количества крови, выделяющейся вовремя менструации: а) увеличение (гиперменорея); б) уменьшение (гипоменорея). 2. Нарушение продолжительности менструаций: а) затяжные (полим енорея); б) укороченные (олигоменорея). 3. Нарушение ритма менструаций: а) частые (пройменорея); б) редкие (опсоменорея). II. Циклические расстройства, выражающиеся в ослаблении, укорочении и урежении менструаций, характеризуются гипоменструальным синдромом. Удлинение и усиление менструации носят название меноррагии. Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения. К ним относятся ановуляторные и дисф ункциональны е маточные кровотечения (ациклические. Болезненные менструации (альгодисменорея). Аменорея Аменорея — это отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Аменорея может быть физиологической и патологической. Физиологической называется аменорея у девочек до периода менархе, приберем енности, лактации, в климактерическом периоде, в старческом возрасте. Патологическая аменорея возникает при заболеваниях как всего организма, таки отдельных частей Ц НС и периферических органов и эндокринных желез. Следует выделить аменорею военного времени, которая связана с чрезмерными психическими потрясениями и алиментарным фактором Глава Нарушениям енст руальной функции В зависимости от уровня поражения различают аменореи гипоталамические, гипофизарные, надпочечниковы е, яичниковые и маточные. Аменорея может быть первичная (полное отсутствием е н струаций на протяжении предшествующей жизни) и вторичная (прекращение ранее бывших менструаций). П роявлениям и гипоталамической и гипофизарной аменореи, помимо отсутствия менструаций, служат нарушение обмена веществ (ожирение, гирсутизм (оволосение), веге тативно-сосудисты е нарушения (гипо- и гипертония и др.). Я ичниковая аменорея чаще всего связана с врожденным отсутствием или недостаточностью функции яичников. Это часто сочетается с общими генитальными нф антилизм ом Одним из проявлений этого вида аменореи является синдром Шерешевского- Тернера (дисгенезия гонад, когда у девочки, вследствие каких-либо нарушений в развитии половой системы (воздействия вредных факторов, неполный набор хромосом и т.д.), нет месячных, отсутствуют вторичные половые признаки, мужской тип развития, короткая шея, низкий рост, грубый голос, рост волос по мужскому типу. Часто эта патология сочетается с другими пороками развития, умственной отсталостью. Другой разновидностью яичниковой формы гипоменстру- ального синдрома является синдром Ш тейна-Левентеля (синдром склерокистозны х яичников, когда в организме увеличивается количество мужских половых гормонов (андрогенов) ив результате этого фолликулы кистозно видоизменяются, овуляция прекращается и развивается гипоменструальный синдром, сопровождающийся опсоменореей или аменореей, гир- сутизмом, ожирением. Вторичные половые признаки при этой патологии развиты хорошо, телосложение по женскому типу. Маточная форма аменореи может быть связана с аномалией развития или же с повреждением эндометрия вовремя внутриматочных вмешательств (повреждение базального слоя эндометрия вовремя выскабливания полости матки, введение в матку йода, а также при туберкулезе половых органов. Для диагностики необходимо прежде всего установить уровень повреждения в системе нейрогуморальной регуляции менструального цикла Сестринское дело в акушерстве и гинекологии П ри исключении повреждений на уровне гипоталамуса, гипофиза, надпочечников у больной обследуют функцию яичников по тестам функциональной диагностики. Л ечение проводится в зависимости от выявленных нарушений. Так, при аменорее или опсоменорее и других проявлениях гипоменструального синдрома яичникового генеза проводится терапия с целью восстановления цикла, если это представляется возможным. Для этого на фоне общеукрепляющего лечения (рациональное питание, витаминотерапия, занятия спортом, гигиена, физиотерапия и пр) назначается заместительная гормонотерапия в зависимости от результатов проведенного исследования (эстрогены , прогестерон). При дисгенезии гонад гормонотерапия проводится с целью развития вторичных половых признаков и улучшения общего и эмоционального состояния больной. Л ечение склерокистозны х яичников заключается также в проведении гормонотерапии с целью стимуляции овуляции. Если консервативная терапия не дает эффекта, то прибегают к хирургическому методу лечения — клиновидной резекции яичников, после которого восстанавливаются овуляторные менструальные циклы и у больной может наступить беремен ность. Гиперменструальный синдром Гиперменструальный синдром чаще всего связан с дисфункцией яичников, вернее, с нарушением ритмической секреции гормонов яичника, а нес органическими заболеваниями половых органов или нарушением кроветворения. Проявлением дисфункциональных маточных кровотечений может быть как гипоменорея (гипоменструальный синдром, таки меноррагия (полим енорея). Это может быть следствием гипофункции яичников, развившейся на почве инфантилизма, истощения, гиповитаминоза и другой патологии. Д иагноз ставится также на основании обследования больной по тестам функциональной диагностики. Лечение проводится в зависимости от причины , вызвавшей нарушение. При ановуляторном цикле проводят заме Глава Нарушения менструальной функции biстительную гормональную терапию, направленную на создание двухфазного овуляторного менструального цикла. Лисфункциональные маточные кровотечения Дисфункциональными маточными кровотечениями называют маточные кровотечения в пубертатном, репродуктивном периоде и периоде пременопаузы , обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус — гипофиз яичники. Они могут быть овуляторными и ановуля- торным и. А новуляторны ед и сф ун к ц ион ал ьн ы ем аточны е кровотечения возникают ациклично с интервалами 1,5—6 месяцев, продолжаются обычно более 10 дней. Они наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы в пубертатном периоде (ювенильные кровотечения) ив пременопаузе. Это связано с изменениями в гормональном выбросе и с возрастными изменениями ней росекреторных структур гипоталамуса. А новуляторны ед и сф у н к ц ион ал ьн ы ем аточны е кровотечения могут возникать также в репродуктивном периоде в результате расстройства функции гипофизарной зоны гипоталамуса при стрессах, инфекциях, интоксикациях. Ювенильными кровотечениями чаще всего страдают девочки в возрасте 12—18 лет после перенесенных и н ф ек ц ионно токсических заболеваний. Особенно неблагоприятное действие оказывает тонзилогенная инфекция. Определенную роль играют психические травмы, физические перегрузки, неправильное питание (гиповитаминозы При ювенильных кровотечениях нарушается выработка эстрогенов, низкий уровень прогестерона, в результате чего развивается длительное кровотечение. Этому кровотечению способствует плохое сокращение матки, не достигшей еще окончательного развития. Ю венильные дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются чаще впервые два года после менархе. Состояние больной зависит от степени кровопотери и тяжести ан е Сестринское дело в аКуш ерст ве и гинекологии мии. Характерны слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головная боль, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия. Д иагноз основан на типичной клинической картине, подтвержденной тестами функциональной диагностики. Осматривают девочку с помощью детских влагалищных зеркал или ваги носкоп ас осветительной системой. Двуручный осмотр производится через прямую кишку (после очистительной клизмы Лечение ювенильных кровотечений включает два этапа остановку кровотечения и профилактику рецидива кровотечения. И тот, и другой этапы осуществляются с помощью применения гормонов. На первом этапе одновременно проводится общеукрепляющее лечение, гемотрансфузии. Затем с помощью заместительной гормональной терапии создается искусственно менструальный цикл (эстрогены и прогестерон) на фоне витаминотерапии (B t и СВ случаях анемии проводится антианемическое лечение. П роф илактика ювенильных кровотечений включает закаливание организма с раннего возраста, занятия физической культурой, полноценное питание, разумное чередование труда и отдыха, предупреждение инфекционных болезней, своевременная санация очагов инф екции. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном периоде встречаются не очень часто. Их клиника определяется степенью кровопотери и анемии. Д иагноз ставится на основании осмотра и тестов функциональной диагностики. Л ечение гормональное нон -о в л он, овидон , норколут, 170KS и др.). Дисфункциональные маточные кровотечения в периоде менопаузы (пременопаузальны е) встречаются уж енщ инв возрасте 45—55 лети являются довольно частой генитальной па тологией. С им п томами этой патологии являются затянувшиеся кровотечения, часто приводящие канем ии. Учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обмен н о-эн док ринны х нарушений (гипертоническая болезнь, гиперглике Глава Нарушениям енст руальной функции biмия, ожирение и др, эти кровотечения в пожилом возрасте протекают тяжелее, чем в другие возрастные периоды. Д иагноз нередко бывает затруднен, так как в этом возрасте (4 5 -5 5 лету женщин возрастает частота возникновения аденомиоза, миомы, полипов матки, аденокарциномы, которые также могут приводить к кровотечениям. Нередко в период пременопаузы дисф ункциональны ем аточны е кровотечения сочетаются с зндометриозом матки и, гораздо реже, с гормоноактивны ми опухолями яичников. С целью выявления внутриматочной патологии производят раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием. Используют также метод гистероскопии и гистерографии. Л ечение проводится в. зависимости от результатов, полученных при гистологическом исследовании. При отсутствии злокачественных новообразований проводят лечение гормонами -ный раствор оксипрогестерона — капроната и других прогестинов). При гиперпластических процессах применяют криотерапию жидкий азот). Во всех остальных случаях показано оперативное лечение в объеме, зависящем от диагноза. Своевременный осмотри проведенное полноценное лечение являются главным направлением в профилактике заболеваний раком. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения Эта патология является довольно редкой среди всех д и с функциональных маточных кровотечений. Овуляторные кровотечения репродуктивного периода делят на меж менструальные маточные кровотечения кровотечение в дни, соответствующие овуляции) и кровотечения, обусловленные персистенцией желтого тела (после задержки 4—6 недель умеренные кровянистые выделения). Д иагноз подтверждает наличие овуляции на основании тестов функциональной диагностики и УЗИ, когда определяется персистирующее желтое тело, нередко кистозно измененное Сестринское дело в акушерстве и гинекологии Лечение заключается в раздельном выскабливании цервикального канала и полости матки с целью гемостаза. Затем назначается комбинированная гормонотерапия эстроген — гестагенными препаратами (нон -овлон , овидон, бисекурин и др.). М едицинская сестра должна знать основные причины и клинику нарушений менструальной функции. При кровотечении медицинская сестра должна внимательно наблюдать за больной, следя за пульсом, АД, кожными покровами, регистрируя количество потерянной крови. В случае обильного маточного кровотечения медицинская сестра должна уметь оказать неотложную помощь до прихода врача, своевременно вызвать врача, лаборанта, а также провести все необходимые мероприятия для дальнейших действий врача, включая подготовку коп ерац и иди агностического выскабливания полости матки, а при необходимости — к полостной операции. Оказание неотложной помощи при маточном кровотечении Необходимо уметь оказать неотложную доврачебную помощь при маточном кровотечении. Оснащение: Методика выполнения: пузырь со льдом, 1. Уложить большую и создать строгий аппарат для постельный режим, измерения АД, 2. Надеть перчатки, набор сывороток 3 . Ввести внутривенно 10 мл 10%-ного для определения раствора кальция хлорида, группы крови, 4 . Положить на живот пузырь со льдом, система для 5 . Измерить АД, приготовить систему для внутривенного внутривенного вливания, в ли ван и я , 6 . Наполнить систему кровезаменителем, кровезам енители, 7 Определить группу крови больной, кровь донорская, g Заказать срочно одногруппную кровь, инструменты для 9 Вызвать врача, лаборанта, выскабливания jg Приготовить инструменты для выскаб- полости матки, ливания полости матки и накрыть сте- стерильный рильны й стол, м атери ал, Глава Нарушения менструальной функции лекарственные 11. С приходом врача выполнять все назна- препараты, чения врача. перчатки. Нейроэндокринные синдромы Предменструальный синдром возникает в результате нарушения компенсаторных реакций в ответ на циклические изменения в организме. Непосредственной причиной возникновения синдрома могут быть нарушения нейрогуморальной регуляции менструального цикла, различные соматические или инфекционные заболевания, психические травмы , патологические процессы половых органов. П редменструальны й синдром проявляется нервно психическими расстройствами (тошнота, рвота, головная боль, раздражительность и т.д.), вегетососудистыми нарушениями сердцебиение, потливость, нарушение чувствительности, обмен н о-эн докри нн ы ми нарушениями (отеки, нагрубание молочных желез, иногда — диэнцефальные кризы или аллергические реакции). Заболевание носит циклический характер, и симптоматика нарастает с приближением срока менструации, а после нее симптомы ослабевают и исчезают. Терапия предменструального синдрома должна быть комплексной. Общеукрепляющее лечение, психотерапия, применение транквилизаторов, седативных средств, витаминотерапия сочетаются при необходимости (в зависимости от состояния эндокринной системы) с гормонотерапией. Терапию нужно начинать своевременно, так как она предотвращает функциональные нарушения, предупреждает про грессирование ряда сопутствующих заболеваний, развитие климактерического синдрома в более позднем возрасте. Климактерический синдром. Климактерический период охватывает промежуток времени между окончанием репродуктивного периода и стойким прекращением гормональной функции яичников. Понятие климактерического синдрома включает в себясимп- томокомплекс, осложняющий естественное течение кл им ак Сестринское дело в акушерстве и гинекологии терического периода. Он развивается на фоне общих возрастных сдвигов, к которым присоединяются патологические состояния, обусловленные гормональными изменениями. Первые признаки климактерического синдрома появляются чаще всего влети выражаются в приливах жара, раздражительности, головной боли, потливости, нарушениях сна, лабильности пульса и АД. Иногда у таких женщин возникают боли в области сердца, нарушения опорно-двигатель ного аппарата (остеопороз, психические отклонения. Если все эти явления резко выражены, необходимо проводить лечение, так как развитие климактерического синдрома может способствовать обострению основного заболевания. Важным компонентом комплексной терапии является соблюдение гигиенического режима, регулирование диеты , витаминотерапия (с включением токоферола, ретинола, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты). Больны м нужно назначать лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение. Из медикаментозной терапии хороший эффект дают нейролептики (френолон, метеразин и др, транквилизаторы Из гормональных препаратов назначают андрогены тестостерон про пиона т ), гестаген ы в непрерывном режиме П К , депопровер, амбосекс). Гормональные препараты следует применять с учетом максимальной онкологической настороженности, учитывая, что в климактерическом периоде часто активизируются пролиферативны е процессы. При любом подозрении на атипический рост необходимо немедленно исследовать больную, проведя диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием эндометрия и другие обследования на наличие этого вида патологии. Посткастрационный синдром — это патологическое состояние, возникающее после полного удаления яичников или лучевой терапии у молодых женщин, характеризующееся симптомокомплексом с вегетососудистыми, нервно-психиче скими и обм енно-эндокринны ми нарушениями. П осткастрационны й синдром возникает через 3—4 недели после операции и бывает наиболее выраженным впервые Лава Нарушения менструальной функции месяцев. Он сильнее проявляется в молодом возрасте и складывается из бессонницы , плаксивости, ослабления памяти, чувства страха, утомляемости, депрессии, приливов, потливости, сердцебиения, головных болей, болей в суставах. У таких больных наблюдается остеопороз, ожирение, нервно-психические расстройства. Соматические заболевания усугубляют течение этого синдрома. Терапия посткастрационного синдрома направлена на повышение компенсаторных реакций организма и усиление процессов адаптации для создания определенного гомеостаза. С этой целью проводится лечение общеукрепляющими и седативными средствами, витаминотерапия. Если кастрация произведена не по поводу злокачественного новообразования, то можно назначать половые гормоны (м икроф оллин, 170KS, бисекурин, н он-овлон и др.). Эндометриоз Эндометриоз является гормонозависимы м заболеванием, при котором разрастается ткань, сходная с эндометрием за пределами матки. Эндометриоз чаще всего распространяется путем имплантации по лимфатическими кровеносным сосудам, иногда переносится механически вовремя оперативных вмешательств (вы скабливаний полости матки, полостных операций на матке, электрокоагуляции). Различаю т генитальный эндометриоз и с локализацией в прямой кишке, брюшине, сальнике и других органах и тканях. К линическое проявление эндометриоза выражается появлением острых болей перед менструацией и вовремя нее в местах локализации этого процесса. Часто присоединяются нарушения функции соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря. У больных эндометриозом могут наблюдаться предменструальный синдром, мастопатия, бесплодие, невынаш ивание. Часто страдает обшее состояние (головные боли, утомляемость, раздражительность, депрессия и пр.). Выбор метода лечения эндометриоза чрезвычайно труден. Лечение должно быть комплексным, в высокой степени Сестринское дело в аКуш ерст ве и гинекологии индивидуальным и очень продолжительным. Оно должно проводиться с учетом возраста, локализации и степени распространенности, а также тяжести заболевания. Для терапии используют гормональное лечение (синтетические прогестины) по схеме, назначенной врачом. В ряде случаев, когда консервативное лечение не дает эффекта, прибегают к хирургическим методам лечения (иссечение эндометриоидной ткани). М едицинской сестре необходимо хорошо знать перечисленные виды патологии (предменструальный, климактерический, по сткастрац ионный синдромы, эндометриоз, причины их возникновения и течение, так как в каждом отдельном случае требуется особый подход к больной ввиду тяжести течения этих заболеваний. М едицинская сестра должна терпеливо разъяснять больным характер этих заболеваний, неизбежность клинических проявлений она обязана квалифицированно выполнять все назначения врача, а также проводить беседы с больными о питании, гигиене, необходимости наблюдения засим п то матикой (появление кровянистых выделений, болей и пр, так как в ряде случаев, особенно в климактерическом периоде, имеется реальная возможность возникновения на фоне имеющейся патологии различных новообразований. При любом подозрении на злокачественную опухоль медицинская сестра должна немедленно сообщить данные врачу и убедить больную в необходимости врачебной консультации БЕСПЛОАНЫЙ БРАК |