Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. Феникс Серия Медицина
 Скачать 10.8 Mb.
|
|
Изгоняющие родовые силы и периоды родов И згоняю щ ими родовыми силами в I периоде родов являются схватки, за счет которых происходит раскрытие шейки матки Схватки — это непроизвольное периодическое сокращение мышц матки. При развитии регулярной родовой деятельности наблюдаются координированные сокращения наружного и внутреннего мышечных слоев матки. По мере развития родового акта интенсивность и продолжительность схваток постепенно нарастают, а интервалы между ними уменьшаются. В результате схваток повышается внутриматочное давление и плодный пузырь внедряется в цервикальный канал, тем самым способствуя его раскрытию IX.uui Роды Помощь при родах М еханизм раскрытия шейки матки у перво- и повтор нородящ ей женщины неодинаков. Так, у первородящей женщины раскрытие шейки матки начинается со стороны внутреннего зева, затем шейка сглаживается и начинает открываться наружный зев. У повторнородящих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно с укорочением шейки матки. При полном или почти полном открытии шейки матки разрывается плодный пузырь и отходят околоплодные воды. Излитие околоплодных вод при неполном открытии называется ранним , а если воды отходят до начала регулярной родовой деятельности — это преждевременное отхождение околоплодных вод. В редких случаях возникает запоздалое излитие околоплодных вод. И тогда приходится прибегать к вскрытию околоплодного пузыря. П олное открытие шейки матки указывает на окончание / периода родов. Начинается I I период родов — период изгнания вовремя которого происходит рождение плода. После излития околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются или ослабевают. Объем полости матки значительно уменьшается и матка более тесно соприкасается с плодом. И згоняю щ ими родовыми силами II периода являются потуги. Потуга отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение мышц передней брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться рожающей женщиной. Можно усилить или уменьшить потугу пожеланию самой жен щины.Вслед зарождением предлежащей части рождается туловище плода и изливаются задние воды. После рождения плода наступает I I I период родов — последовый период В это время происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. П ризнаками отделения последа являются) появление легких схваток) дно матки несколько поднимается от первоначального уровня и отходит в сторону от срединной линии вправо Сестринское дело в акушерстве и гинекологии) при надавливании ребром ладони над лоном отрезок пуповины с зажимом не втягивается в половую щель, а, наоборот, опускается. П лацента может родиться материнской и плодовой по верхностью. Плодовая поверхность плаценты блестящая (оболочки, на ней определяется пуповина, в то время как материнская поверхность состоит из отдельных долек, она более матовая. Методы оценки сократительной активности матки. Сократительная активность матки вовремя родов характеризуется тонусом, силой (интенсивностью ), ее продолжительностью , интервалом между схватками и их ритмом. Для оценки сократительной деятельности матки вовремя родов используют пальпаторный контроль и объективную регистрацию сокращений матки с помощью специальной ап па ратуры.При пальпаторном контроле руку кладут на верхний отдел матки, по секундомеру определяют продолжительность сокращения матки и интервалы между ними, а также силу схваток. Среди объективных методов регистрации сократительной деятельности матки выделяют методы наружной и внутренней гистерографии (токографии). Методом наружной гистерографии определяют сократимость матки датчиками с передней брюшной стенки. Этот метод более безопасен и асептичен, нона показатели влияет толщина подкожной жировой клетчатки, напряжение мышц, правильность наложения датчиков. Внутренняя гистерография (токограф ия) проводится си с пользованием датчиков, наложенных на шейку матки. По продолжительности родов различают период родов у первородящ их — 10-11 часов, у по вторнородящ их — 6—7 часов период родов у первородящ их — 1—2 часа, у повтор нородящих — 15 минут — 1 час период родов не должен превышать минут Млал Роды. Помощь при родах Биомеханизм родов Биомеханизмом родов называется совокупность всех движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери. Биомеханизм родов зависит от положения, предлежания, позиции и вида плода, ив каждом отдельном случае он разный. Наиболее часто встречающимися родами являются роды в переднем виде затылочного предлежания, когда перед развитием родовой деятельности головка находится в состоянии сгибания над входом в малый таз, затылок обращен клону. Стреловидный шов головки плода располагается обычно в поперечном или слегка косом размере плоскости входа в малый таз (95% всех родов) (рис. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания складывается из четырех моментов. Первый момент — сгибание головки. Головка поворачивается вокруг своей оси. Головка при этом вставляется во вход малого таза, стреловидный шов в поперечном или слегка косом размере таза. Внутриматочное давление передается Рис. 19. Расположение плода перед родами. Зак Сестринское дело в акушерстве и гинекологии на позвоночники на головку плода. Затылок опускается и ведущей точкой уже является малый родничок. Ведущая точка та, которая первая на предлежащей части проходит через родовые пути и показывается из половой щели. Второй момент — внутренний поворот головки. Опускаясь ниже, головка одновременно поворачивается вокруг проводящей оси таза. При этом затылок поворачивается кпереди, а лоб — кзади. Стреловидный шов переходит в косой, а затем — в прямой размер таза, при этом малый родничок обращен клону. При I позиции головка поворачивается на 45°, а при II — на Третий момент — разгибание головки. При достижении тазового дна головка встречает сопротивление мышц тазового дна, которое способствует отклонению головки кпереди и головка разгибается. Это происходит после того, как подзатылочная ямка подходит под лоно. В это время происходит врезывание и прорезывание головки. При врезывании головки она становится видна в момент потуги, а вне ее — прячется за половую щель, а при прорезывании головка плода зафиксирована в половой щели и видна из нее постоянно (ив момент потуги, и вне ее) (рис. 20 а). Рис. 20 а. Расположение плода перед родами — взрез ы ван и его ловки прорезывание головки М *> I'mn.i Помощь при родах Ч г ш с рт м й момент наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Головка при позиции повора- Ч И мнется личиком к правому, а при II — клевому бедру матери Одновременно внутри поворачиваются соответственно книжке плечики плода. Рис. 20 б. Рождение головки — родившаяся головка обращена личиком кзад и ; 2 — поворот головки личиком к бедру матери Таким образом , плод рождается лицом к противоположному бедру (по отношению к позиции плода) матери. При I позиции личико обращено вправо, при II — влево) рис. 20 б). Проходя через родовые пути (от входа до выхода из малого таза) головка плода все время проходит своим меньшим размером через больший размер малого таза. Это уменьшает возможность родовой травмы. Приспособляемость головки зависит от достаточной смещаемости черепных костей в области швов и родничков. В результате этого изменяется форма головы (конфигурация ее). При сужении таза и несоответствии его с размерами головки плода, последняя меняет форму значительно, но эти изменения затем бесследно исчезают при нормальных родах. Кроме изменения конфигурации, на головке в периоде изгнания образуется родовая опухоль, которая представляет собой отек тканей вследствие сдавления головки в родах и Сестринское дело в акушерстве и гинекологии затруднения венозного оттока крови. Обычно родовая опухоль располагается на теменных костях в области малого род ничка. При затрудненном прохождении головки, вследствие несоответствия ее с размерами таза, может образоваться кровоизлияние под надкостницу теменной кости (кефалогематома). При других положениях и предлежаних плода развивается другой биомеханизм родов, более сложный, с большим количеством составляющих его моментов. Однако мы рассматриваем только течение нормальных родов и ставим перед собой задачу уметь принять эти роды в необходимых условиях. Асептика и антисептика в родах У читывая, что проникновение инфекции через родовые пути может значительно осложнить родовой процесс, соблюдение асептики и антисептики в родах приобретает особенно важное значение. Возбудители инфекции нередко попадают в организм беременной и роженицы экзогенным путем (из окружающей среды. Инфекция может быть занесена в половые пути через грязные руки, инструменты, перевязочный материал и пр. И н ф екц и я может быть и эндогенной (находящейся у самой женщины. Этом икрофлора носа, зева, хроническая инфекция (кариозные зубы, хронические заболевания внутренних органов). И сточником инфекции могут быть и половые снош ения. Борьба си нф екционны ми осложнениями приберем ен ности иродах проводится осуществлением профилактических мероприятий, начиная с приема роженицы в родильное отделение. Это полное обследование беременной, осмотри санитарная обработка в санпропускнике, изоляция больных рожениц в обсервационное отделение и т.д. Все предметы, соприкасающиеся с половыми органами роженицы, должны быть стерильными. И склю чительно важное значение имеет обеззараживание рук медперсонала, которое проводится по общепринятым методикам. В настоящее время медперсонал обязан работать Мллл Поим Помощь при родах перильных перчатках. Руки должны обеззараживаться перед влагалищным исследованием рожениц, перед приемом родов, перед акушерскими операциями, перед производством I уалста новорожденных. 11срсд наружным осмотром необходимо руки вымыть теплой водой с мылом, насухо протереть. Но время родов каждые 5—6 часов производится туалет наружных половых органов. Перед приемом родов наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер необходимо обмыть теплой кипяченой водой, высушить салфеткой и обработать спиртом или йодом. На роженицу надевают стерильное белье, на ноги — матерчатые чулки (бахилы, под роженицу подстилают стерильную простыню. Персонал должен быть обследован на бациллоносительство, не должен быть болен инфекционными заболеваниями (гриппом, ангиной, гнойничковыми заболеваниями и пр. На руках не должно быть рани ссадин. Одежда персонала должна быть чистой и опрятной. В родильном стационаре строго соблюдается масочный режим. Загрязненные маски складывают в емкость, их стирают и дезинфицирую т. Помещ ение родильного дома должно быть идеально чистым. Один разв году роддом закрывается по плану СЭС на генеральную уборку. В палатах проводятся 2—3 раза вдень влажная уборка, кварцевание. Родзал работает в течение суток, после этого в нем проводят генеральную уборку. Помещения должны легко мыться, для этого полы и стены должны быть или кафельные, или покрыты масляной краской. М атрацы должны быть обшиты клеенкой. После каждой роженицы матрацы, одеяла, подушки стерилизуются. Белье родильного стационара стирают отдельно, в барабанах, предназначенных только для роддома. Использованное белье собирают в особые емкости, в мешки и хранят отдельно от ч и стого. Постельное и нательное белье родильниц меняют по мере загрязнения, подкладные пеленки не реже 4 разв сутки. Клеенки моют теплой водой с мылом и щеткой, споласкивают, обмывают дезраствором, высушивают и хранят в стерильном мешке Сестринское дело в акушерстве и гинекологии Судна перед употреблением моют водой, кипятят минут, хранят в мешке. После каждого пользования судна моют проточной водой, ополаскивают дезраствором и кладут на подставку, находящуюся под кроватью родильницы В настоящее время в отдельные родильные дома допускаются родственники рожениц и родильниц. Они должны быть тщательно обследованы на наличие инфекции, переодеты в одежду и обувь родильного отделения. С родильницами должна проводиться сани тарн оп росве тительная работа, им необходимо разъяснять значение асептики и антисептики в предупреждении заболеваний в послеродовом периоде у родильниц и новорожденных детей. Уход за роженицей П ри поступлении роженицы в родильное отделение в ком нате-фильтре она снимает верхнюю одежду, получает обеззараженные тапочки и у нее осматривают кожные покровы , измеряют температуру тела, проверяют на педикулез, измеряют АД на обеих руках. Беременная взвешивается, измеряется ее рост. Санитарная обработка роженицы Необходимо уметь произвести санитарную обработку роженицы произвести дезинфекцию предметов ухода поставить очистительную клизму. Оснащение: Методика выполнения: белье, клеенки. Обрезать ногти, к о р н цанги. Сбрить волосы в подмышечных облас- пинцеты, тях одноразовым лезвием, н о жницы. Сбрить волосы на лобке, предваритель- кружка Эсмарха, но намылив лобок жидким мылом при наконечники помощи ватного тампона на корнцанге, для клизм , 4. Поставить очистительную клизму, жидкое мыло, Постановка очистительной клизмы: бритвы 1. Объяснить необходимость и ход проце- одноразовые, дуры, л е з в и я , 2. Надеть перчатки IХапа Роды Помощь при родах м оч ал ки , кусочки мыла. Налить 1,5 л воды комнатной температуры в кружку Эсмарха. 4. Подвесить кружку настойку. Смазать наконечник вазелином. Уложить беременную на кушетку, покрытую клеенкой, на левый бок (ноги согнуты в коленях, приведены к животу. Необходимо объяснить, что воду нужно удержать в течение 5 минут. Раздвинуть ягодицы двумя пальцами левой руки, а правой ввести не спеша наконечник в анус, продвигая его вначале по направлению к пупку (до 4 см, а затем параллельно позвоночнику на глубину 8— 10 см. Открыть зажим, чтобы вода поступала в кишечники если это не произошло, продвинуть его или, наоборот, подтянуть на себя. Ввести весь объем воды в кишечник, закрыть зажим и извлечь наконечник. Через 5—10 минут беременная в туалете опорожняет кишечник (не торопить ее. После процедуры кружку Эсмарха и наконечник замочить в растворе хлорамина (3% -ном) на 1 час. Снять перчатки и вымыть руки. После опорожнения кишечника беременная роженица) принимает душ , используя индивидуальный кусочек мыла и мочалку (стерильную ), вытирает тело полотенцем, надевает стерильное белье. Ногти на руках и ногах обрабатываются 5%- ным раствором йода, а соски на груди — раствором бриллиантового зеленого. Примечание: очистительная клизма ставится только по назначению врача Сестринское дело в акушерстве и гинекологии П осле купания роженица переводится в смотровую комнату для влагалищного исследования. Перед влагалищным исследованием необходимо уточнить с помощью четырех приемов наружного акушерского исследования положение, предлежание плода, местонахождения предлежащей части, позицию, вид плода. И зм еряется окружность живота, высота стояния дна матки, выслушивается и оценивается сердцебиение плода. Измеряются размеры таза. После этого медицинская сестра подготавливает роженицу к влагалищному исследованию. Обработка наружных половых органов перед влагалищным исследованием (рис. Необходимо уметь провести туалет наружных половых ор ганов. Методика выполнения. Объяснить роженице необходимость данного исследования. Уложить на кушетку, подставив судно, или на акушерское кресло (положение на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах, ноги разведены. После обработки рук надеть перчатки. Обработать с помощью ватного стерильного тампона на корнцанге, смоченного раствором для обработки половых органов перманганат калия -ны й раствор йода и т.д.), в следующей последовательности малые половые губы, большие половые губы, внутренняя поверхность бедер, ягодицы, анальная область. П осле этой обработки врач осматривает роженицу влагалищ нос помощью двуручного исследования, определяя степень готовности к родам (зрелость шейки матки, ее открытие, ориентиры предлежащей части и т.д.). Оснащение: кушетка, корнцанги, стерильный материал, растворы для обработки половых органов, судно Составляется план ведения родов. Родильница переводи геи в предродовую палату. Ей необходимо определить группу крови, резус-ф актор и свертываемость крови, провести пробу сульф асалициловой кислотой на наличие белка. М.1ЯЛ 5. | j ( уч Роды. Помощь при родах Рис. 21. Обработка наружных половых органов перед влагалищным исследованием Определение группы крови при помощи стандартных сывороток Необходимо уметь определить группу крови с помощью стандартных сывороток. Оснащение: Методика выполнения: маркированная 1. Объяснить роженице необходимость и тарелка, 2 серии цель процедуры. стандартных 2. Усадить к столу, руку ее положить на сывороток, стол. исследуемая 3. Нанести на тарелку около надписанных кровь, предмет- обозначений по 2 капли сывороток раз Сестринское дело в акушерстве и гинекологии ные стекла, ных серий по 0,1 мл I, II и III групп ватные шарики, для каждой сыворотки берут разные изотонический пипетки). раствор хлорида 4. Обработать палец палочкой со спиртом натрия, палочки проколоть палец иглой у ногтевой фас ватой, 5% -ны й ланги по ее ребру первую каплю вы- йод, спирт, игла давить, а вторую нанести на тарелку вот шприца. середине ее. Чистым сухим стеклом перемешать каплю крови с сывороткой (каждый размен яя угол стекла) до тех пор, пока смесь не будет равномерно красной, повторяя действия в 0(1), А(П) и В (Ш ) группах в обоих рядах сывороток. Через 5 минут учитывают реакцию (в течение 5 минут необходимо тарелочку слегка покачивать. К той капле, где агглютинация видна нечетко, добавить одну каплю изотонического раствора хлорида натрия и продолжать наблюдать ар) АР П ) В а ( Шар) Ар П ) В а ( Ш Рис. 22. Определение группы крови iMBd Роды. Помощь при родах Прочтение результатов рис. В случае положительной агглютинации видны в капле мелкие зернышки красного цвета, состоящие из склеенных эритроцитов. Они сливаются между собой, асы воротка при этом обесцвечивается. При отрицательной реакции жидкость в капле остается равномерно окрашенной в красный цвет ив ней не обнаруживаются зернышки агглютинатов. 1. Если сыворотки всех трех групп имеют отрицательную реакцию , это 0(1) группа крови. Если сыворотки) и В(Ш ) дали положительную реакцию , асы воротка группы А(П) — отрицательную , это группа АН. Если сыворотки групп 0(1) и А(П) дали положительную реакцию , асы воротка группы В(ПТ) — отрицательную, то это В (Ш ) группа крови. Если сыворотки всех трех групп дали положительную реакцию , это AB(IV) группа крови. В этом случаен е обходимо провести дополнительное исследование с сывороткой) группы. Для этого к сыворотке AB(IV) добавляют каплю крови (0,01 мл, перемешивают сухим стеклом и через 5 минут наблюдают если подтверждается AB(IV) группа крови, то агглютинации в этой капле не будет. Результаты должны совпадать в обеих сериях стандартных сывороток. Проведение пробы на свертываемость крови Необходимо уметь определить время свертываемости крови. Оснащение: Методика выполнения: тарелка, 1. Объяснить роженице значение пропе- секундомер, дуры. Эту процедуру можно выполнять игла от шприца. одновременно с определением группы крови. Взяв еще одну каплю крови на отдельную тарелку поместив каплю крови на тарелку, по секундомеру засечь время, за которое капля превратиться в кровяной сгусток , Сестринское дело в акушерстве и гинекологии Проведение пробы с сулъфасалициловой кислотой проба на белок) Необходимо уметь провести пробу с сулъфасалициловой кислотой и определить наличие белка в моче. Оснащение: Методика выполнения: п роб и р ка. Объяснить роженице необходимость про -ны й раствор цедуры. сульфасалици- 2. Попросить помочиться в баночку, ловой кислоты. 3. Профильтровать мл мочи в пробирку. Добавить 8 -1 0 капельного раствора сульфасалициловой кислоты. Трактовка полученных данных при наличии белка в моче образуется хлопьевидный осадок или муть. Оставшуюся мочу направляют в лабораторию для исследования. После этого переводят роженицу в предродовую палату, где она находится в течение всего I периода родов. Уход за роженицей в I периоде родов. В предродовой должны быть обычные кровати, шкаф для медикаментов (кровоостанавливающие, обезболивающие, сердечно-сосудистые и др. средства) и инструментов, стол для записи истории родов, столик со стерильным материалом, раковина, щетки, мыло, полотенце. Роженицу укладывают в постель, если не отошли воды, ей разрешается вставать. В I периоде родов необходимо тщательно наблюдать за состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек, артериальным давлением, частотой пульса. В течение всего I периода родов многократно проводится наружное акушерское исследование и при физиологическом течении родов, записи делаются через каждые 2—3 часа. Тщ ательно регистрируется характер родовой деятельности частота, сила и продолжительность схваток. Обращают внимание на форму матки, высоту стояния ее дна, нахождение предлежащей части. По высоте стояния контракционного кольца (плотная пограничная часть над лоном между шейкой и телом матки) можно определить степень раскрытия шейки матки. Так Роды Помощь природа х к концу I периода это пограничное кольцо прощупывается на высоту 5 поперечных пальцев над лоном , что соответствует 10 см (или полному открытию ) шейки матки Рис. 23. Выслушивание и регистрация сердцебиений плода Не менее тщательно, чем за состоянием роженицы, необходимо следить за состоянием плода. Это делается с помощью аускультации или аппаратными методами, о чем упоминалось ранее (рис. Выслушивание сердцебиения плода до излития околоплодных вод проводится через каждые 15—20 минута после отхождения вод — каждые 5 -1 0 минут. Стойкое изменение сердцебиения плода (менее 110 уд. в минуту или свыше 160 уд. в минуту, а также изменение в ритме и четкости ударов сигнализируют об угрожающей внутриутробной гипоксии плода и требуют немедленного вмешательства. Д иета роженицы должна включать легкоусвояемую калорийную пищу сладкий чай, кофе, протертые супы, кисели, компоты , молочные каши, шоколад. В родах необходимо следить за опорожнением мочевого пузыря и кишечника, так каких переполнение приводит к ослаблению родовой деятельности. Поэтому роженице Сестринское дело в акушерстве и гинекологии рекомендую т мочиться каждые 2—3 часа, если этого не происходит, производят катетеризацию мочевого пузыря. При длительности I периода свыше часов ставят повторно очистительную клизму. У читывая, что в родах приобретает особое значение соблюдение асептики и антисептики, наружные половые органы роженицы обрабатывают дезраствором каждые 6 часов, после каждого акта мочеиспускания и дефекации и перед влагалищным исследованием, которое проводится при поступлении в родильное отделение, сразу же после отхождения околоплодных вода также при необходимости уточнения диагноза. Об отошедших водах, их характере и количестве судят по стерильной подкладной пеленке. Если околоплодные воды окрашены меконием, это свидетельствует о гипоксии плода. Кровянистые выделения появляются при травма- тизации родовых путей или отслойке плаценты. П ериод раскрытия является самым продолжительным, поэтому, учитывая болевые ощущения, проводится обезболивание в этом периоде. Для ускорения раскрытия шейки матки вводятся спазма- литики. Обезболивание родов Обезболивание I периода родов. К обезболиванию в родах предъявляются следующие требования. Обезболивающее средство должно быть абсолютно безвредным не только для материно и для плода. Необходимость длительного его применения, учитывая продолжительность I периода родов. Сохранение контакта с роженицей. В современной акушерской анестезиологии используют комбинированные методы анальгезии с применением нескольких веществ, обладающих определенным направленным действием. Так, транквилизаторы , нормализуя функциональное состояние коры головного мозга, снижают волнение, беспокойство (триоксазин, мепробомат). ГАава Роды Помощь при родах Наряду с этим, при большем открытии шейки матки, вводят внутримышечно промедол (20 мг) и п ипольф ен (50 мг. Одновременно также внутримышечно вводят спазм алитики нош па, ганглерон). М ожно для обезболивания пользоваться нейролептиками (дроперидол, фентанил). Для обезболивания родов с успехом применяется сочетание диазепама (седуксен, валиум) и анальгетиков (промедол). К н еингаляционны м анестетикам относятся оксибутират натрия (ГО М К ) и виадрил. К современным методам обезболивания родов относится перидуралъная анестезия (введение обезболивающих веществ в поясничный отдел спинного мозга. Этот вид обезболивания применяется только при тяжелой акушерской патологии. Обезболивание может проводиться ингаляционными анестетиками. Преимущество здесь отдается закиси азота. Этот вид обезболивания в силу слабого эффектам ож но сочетать с анальгетиками. Высокий аналгезирующий эффект дает трихлорэтилен (три- лен. Вдыхать трилен роженица может самостоятельно через аппарат «Трилан». Его можно также сочетать с закисью азота. Д ля обезболивания родов можно использовать м итоксиф - луран (пентран), который очень активен и обезболивающий эффект достигается при небольших его концентрациях. О безболивание родов проводит медицинская сестра под наблюдением врача. Уход за роженицей во II периоде родов. После отхождения околоплодных води полного открытия шейки матки роженицу необходимо на каталке перевезти в родильный зал и уложить на специальную кровать Рахманова, которая состоит из трех частей. Головной конец кровати может быть приподнят или опущен. Ножной конец может быть задвинут. Кровать имеет специальные подставки для ноги вожжи для рук. Матрац состоит также из грех частей, обтянутых клеенкой рис. Роженица лежит на кровати Рахманова на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и упираются в подставки. Головной конец кровати приподнимают. Этим Сестринское дело в акушерстве и гинекологии достигается полусидячее положение, что способствует более легкому продвижению плода через родовой канал. Для усиления потуг рекомендуют роженице держаться за край кровати или «вожжи». Рис. 24. Положение роженицы в период изгнания плода Родзал должен быть оборудован индивидуальными комплектами стерильного белья (одеяло и 3 хлопчатобумажные пеленки) и индивидуальными стерильными комплектами для обработки новорожденного зажима Кохера, скоба Рогови на или стерильные маленькие салфетки треугольной формы, щипцы для наложения скобы Роговина, пипетка, ватные шарики, сантиметровая лента, 3 клеенчатых браслета, аппарат для отсоса слизи или баллон с катетером). Максимальная нагрузка на организм роженицы приходится на II период родов. Атак как частые и продолжительные потуги при продвижении через родовой канал приводят к снижению доставки кислорода к плоду, необходимо особенно тщательно наблюдать за состоянием плода в этом периоде родов. Наблюдая за роженицей, нужно следить за ее общим состоянием, частотой пульса, АД, характером родовой д ея тельности. При продвижении головки по родовым путям различают следующие положения головки головка прижата ко входу в малый таз, головка фиксирована малым сегментом во входе в таз, головка фиксирована большим сегментом во входе в ГАдва Роды. Помощь при родах малый таз или головка в широкой части полости малого таза, головка в узкой части полости малого таза и головка на тазовом дне или в плоскости выхода из малого таза. Эти положения головки определяются с помощью го приема наружного акушерского исследования (рис. Продолжительность стояния головки водной и той же плоскости не должна превышать 2 часов у первородящей и 1 часа — у повторнородящ ей. При более длительном стоянии головки она сдавливает окружающие мягкие ткани родовых путей и вследствие нарушения кровообращения могут образоваться свищи. У читывая продвижение плода по родовым путям, необходимо следить за сердцебиением плода в этом периоде родов более тщательно, выслушивая его после каждой потуги, так как может наблюдаться обвитие пуповины , плод может претерпевать сопротивление со стороны костного и мышечного кольца таза. С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Необходимо продезинфицировать наружные a б в Рис. 25. Отношение головки к полости таза / 14 Сестринское дело в акушерстве и гинекологии половы е органы роженицы, вымыть руки, как перед операцией, надеть стерильный халат и стерильные перчатки. На ноги роженице надевают бахилы, а заднепроходное отверстие, бедра и голени отгораживают стерильной простыней, подложенной под крестец роженицы. Во время врезывания головки акушерка наблюдает за состоянием роженицы, характером потуги сердцебиением плода. В момент прорезывания головки приступают к приему родов. Роженице оказывают ручное пособие, носящее название защита промежности. Это пособие направлено на то, чтобы способствовать рождению головки наименьшим размером, не допустить травмирование плода и мягких родовых путей матери (промежности) (рис. Принимающий роды должен стоять справа от роженицы. Вначале прорезывания головки необходимо препятствовать преждевременному разгибанию головки, способствуя тем самым ее прорезыванию в согнутом состоянии. Для этого кладут ладонь левой руки на лобок, а 4 пальца этой руки располагаются на головке 1/мва Роды Помощь при родах Когда показываются теменные бугры, головку выводят из половой щели вне потуги. Для этого большими указательным пальцами правой руки бережно растягивают ткани вульвар ного кольца над прорезы ваю щ ейся головкой. Затем правая рука кладется на промежность так, чтобы 4 пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы, а большой палец — к области правой. Складка между большими указательным пальцами расположена над ямкой преддверия влагалища. Ткани, расположенные вокруг больших половых губ, сдвигают книзу (как бы занимая их сверху. При этом уменьшается напряжение промежности и восстанавливается ее кровообращение, что препятствует разрыву тканей. Левой рукой сверху сдерживают головку от ее стремительного продвижения. После рождения теменных бугров необходимо регулировать потуги и при стремительном их повторении роженице предлагают глубоко подышать, так как это препятствует новой потл/ге Рис. 27. Выведение плечиков и туловища Сестринское дело в акушерстве и гинекологии Вне потуги, осторожно сводя ткани вульварного кольца, освобождают теменные бугры. Головку приподнимают вверх. П ри необходимости роженицу просят потужиться. Над промежностью появляется лоб, затем личико и подбородок. После рождения головки приступают к освобождению плечевого пояса (рис. Для этого роженице предлагают потужиться и освобождают переднее и заднее плечико, отклоняя головку вначале кзади, а потом приподнимая ее. Затем рождается туловище плода. При угрозе разрыва промежности производится пери нео томия (разрез кзади по направлению канальному отверстию) или эпизиотомия (разрез вбок, по направлению к бедру матери) одно- или двусторонняя. Во время потужного периода медсестра должна наблюдать не только за общим состоянием роженицы (появление головных болей, ухудшение зрения, чувство нехватки воздуха и др, но и за показателями АД, пульса, дыхания. Необходимо также вести контроль за состоянием наружных половых органов (побледнение, упаноз, отек, что свидетельствует об угрозе разрыва промежности, выделениями из половых путей (кровянистые, гнойные, см еконием Первый туалет новорожденного Сразу же после рождения головки производят с помощью электроотсоса или обычной груши отсос слизи из носовых ходов и ротика плода. После этого новорожденный делает первый вдох, издает крики начинает активные движения конечностей. Кожные покровы и видимые слизистые розовею т. С целью профилактики офтальмобленнореи глазки и половые органы девочки закапывают -ным раствором суль- фацил натрия (рис. После прекращения пульсации сосудов пуповины на нее на расстоянии 10—15 см от пупочного кольца накладывают зажим Кохера, второй зажим — на 2 см выше первого (рис. Пуповину между зажимами обрабатывают 96% -ным спиртом и пересекают ножницами M.trtrt Годы Помощь при родах Рис. 28. Профилактика офтальмобленнореи Рис. 29. Рассечение пуповины между двумя зажимами Матери сообщают о поле ребенка и показывают его. Н оворож денного обмывают под проточной водой с детским мылом (снимая родовую смазку, кровь, осторожно вытирают пеленкой и кладут на подогреваемый столик. После этого проводится вторичная обработка пуповины. Участок от пупочного кольца на расстоянии 5 см протирается 96% -ным спиртом (рис. 30). На расстоянии 0 ,3 -0 ,5 см накладывается зажим Кохера на 1—2 минуты Сестринское дело в акушерстве и гинекологии Рис. 30. Вторичная обработка пуповины а — первый момент б — второй момент Рис. 31. Взвешивание и измерение новорожденного ГХаьа Роды Помощь при родах Затем его снимают и на это место накладывают металлическую скобку Роговина или туго перевязывают треугольной марлевой салфеточкой. Обрабатывают культю пуповины 5% -ным раствором калия перманганата и сверху культи накладывают марлевую повязку. Удаляют тампоном со стерильным подсолнечным маслом остатки родовой смазки. Затем ребенка взвешивают, измеряют длину, объем головки и плечиков. Н а ручки новорожденного надевают браслеты, на которых указаны фамилия, имя, отчество матери дата и час родов пол масса тела длина номер истории родов матери номер новорож денного. Ребенка пеленают и сверху на него надевают третью клее ночку с теми же данны ми. Сразу же после родов и через 5 минут проводится оценка новорожденного по шкале Апгар. Параметры Оценка в баллах 0 1 2 Частота сердцебие ний (уд./мин) отсутствует менее более Дыхание отсутствует замедленное, неритмичное громкий крик Окраска кожи бледная или цианоз розовая или цианоз на конечностях розовая Мышечный тонус отсутствует конечности слегка сгибаются движения активные Рефлекторная возбудимость (реакция на отсасывание слизи из дых. путей, подошвенный рефлекс) отсутствует не выраженные изменения на лице (гримаса) реагирует активно (дергает ножкой, активно морщится, кричит Сестринское дело в акушерстве и гинекологии Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар О ценка 1—3 балла свидетельствует о крайне тяжелом состоянии новорожденного (белая асфиксия баллов — состояние средней тяжести (синяя асфиксия баллов — состояние удовлетворительное. Однако в большинстве случаев в первую минуту новорожденных оценивают в 7 - 8 баллов за счет сниженного мышечного тонуса и акроцианоза, а через 5 минут та оценка возрастает до 8—10 баллов. Первичная обработка новорожденного Необходимо уметь принять новорожденного при нормальных родах и провести его обработку. Методика выполнения. Сразу же после наружного поворота головки с помощью элекгроотсоса или баллончика произвести отсасывание слизи из носовых ходов и ротика плода. После рождения ребенка глазки протереть стерильными ватными тампонами (отдельно для каждого глаза) от наружного угла глаза к внутреннему. Оттянуть нижнее веко каждого глаза и нанести на вывернутые веки по 1 капле 30%-ного раствора сульфацила натрия. Нанести в преддверие влагалища, осторожно двумя пальцами раздвигая большие половые губы. После прекращения пульсации пуповины на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца на нее наложить 2 зажима Кохера на расстоянии 2 см друг от друга. Расстояние между зажимами обработать шариком с 96% -ным спиртом. Стерильными ножницами перерезать пуповину между зажимами. Обмыть под проточной теплой водой новорожденного, вытереть стерильной пеленкой. Оснащение: электроотсос или стерильный баллончик с катетером, 30%-ный раствор сульфацила натри я, ватные шарики, пипетка, зажимы Кохера (3 - 4 ) , 96% -ны й спи р т, скоба Роговина или треугольные салфетки -ны й раствор перманганата калия, стерильное постное масло, весы для новорожденных, сантиметровая лента стерильные клееночки M.fflri Роды. Помощь при родах для браслетов, стерильный химический карандаш, пеленки, одеяла. Поменяв перчатки стерильные, на пуповину новорожденного на расстоянии 0,3—0,5 см от пупочного кольца предварительно протерев ее шариком со спиртом 96% -ным) наложить зажим Кохера. 10. Через 1—2 минуты снять зажим и на культю наложить металлическую скобу Роговина или перевязать марлевой стерильной треугольной салфеткой (туго, культю пуповины обработать 5% -ным р-ром калия перманганата. На культю со скобой или салфеткой наложить марлевую стерильную повязку. Ватным тампоном, смоченным стерильным подсолнечным маслом, с кожи новорожденного, особенно вес тественных складках (паховые, подмышечные, удалить остатки родовой (провидной) смазки. Взвесить новорожденного навесах, с помощью стерильной сантиметровой ленты измерить длину новорожденного от макушки до пяток. С помощью сантиметровой ленты измерить окружность головки по наибольшей ее поверхности (прямой размер) и окружность плечевого пояса. На 3 клеенках написать с помощью карандаша следующие данные: а) фамилия, имя, отчество матери; б) дата, час родов; в) пол ребенка; г) масса тела; д) длина новорожденного е) номер истории родов матери; ж) номер новорожденного Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. Привязать клееночки (браслетки) на запястья обеих рук новорожденного с помощью стерильных поворозок. 17. Запеленать новорожденного в стерильные пеленки (легкую и фланелевую ), а при необходимости ив одеяло поверх пеленок, на шею надеть третью клеенку с надписями. После этого новорожденный в течение 2 часов находится на столике с подогревом, после чего его переводят в отделение новорожденных. Акушерка снимает перчатки и моет руки. Примечание: все, что соприкасается снов о рожденным, должно быть стерильным Уход за роженицей в III периоде родов период родов является самым коротким , но именно в этом периоде может возникнуть кровотечение из матки. Ведется III период активно-вы ж идательно. Сразу же после рождения ребенка на живот женщине необходимо положить грузи холод. В этом периоде наблюдают за состоянием женщины окраской кожных и слизистых покровов, считают пульс, измеряют АД. Нужно обращать внимание на жалобы роженицы появление головной боли, ухудшение зрения, головокружение, слабость, боли в животе и др.). Сразу же после родов необходимо опорожнить мочевой пузырь, и после катетеризации его под ягодицы женщины поставить стерильный лоток для учета кровопотери. В него опускают оставшийся отрезок пуповины. Выжидают 30 минут. К признакам отделения последа относятся) появление вновь легких схваток у роженицы) матка из срединного положения на уровне пупка сразу же после родов несколько поднимается над этим уровнем и отклоняется вправо, иногда приобретая вид песочных часов Мм Роды. Помощь при родах) при надавливании краем ладони над лоном отрезок пуповины не втягивается внутрь (рис. После отделения последа у роженицы появляется желание потужиться, и послед рождается самостоятельно. Если послед самостоятельно не родился, то его можно выделить несколькими ручными приемами. Из них наиболее часто прибегают к трем (рис. 33): 1) способ Абуладзе: после опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку, плотно обхватывая мышцы живота, и предлагают потужиться, вследствие чего послед рождается) способ Креде-Лазаревича: после опорожнения мочевого пузыря матку приводят в срединное положение, делают легкий наружный массаж ее дна, а затем обхватывают правой рукой так, чтобы большой палец лежал на передней Рис. 32. Признаки отделения последа Рис. 33. Методы ручного отделения и выделения последа Сестринское дело в акушерстве и гинекологии поверхности матки, а ладонь — на дне ее 4 остальных пальца помещают по задней поверхности матки. После этого движениями сверху вниз надавливают на матку и добиваются рождения последа) способ Геншера: спускают мочу катетером стать рядом с роженицей, обе руки, сжатые в кулак, тыльной стороной фаланг кладут на дно матки в области трубных углов. Надавливая и постепенно увеличивая силу этого давления, доводят до рождения последа. Если все эти наружные способы не приводят к рождению последа, то, несмотря на отсутствие кровотечения, во избежание возможных осложнений прибегают к ручному отделению и выделению по следа.К активному ведению последового периода прибегают ив тех случаях, когда кровопотеря достигает 250 -300 мл, а признаков отделения последа нет, а также при ухудшении общего состояния роженицы. После рождения последа необходимо его осмотреть на целостность с материнской стороны (поверхности) должны быть целы все дольки (рис. 34). Все оболочки должны быть гладкими, серовато-синего цвета, целыми. Нарушение целостности последа свидетельствует об остатках плаценты или ее оболочек в полости матки, что в дальнейшем может привести к кровотечению В этом случае проводится ручной контроль полости матки с целью удаления остатков плацентарной ткани и оболочек. Плаценту после осмотра измеряют и взвеш и вают. Если медицинская сестра при наблюдении за роженицей в III периоде Пава Роды. Помощь при родах родов замечает ухудшение общего состояния (побледнение, головокружение, головная боль, падение АД, изменения вдыхании, отклонения в пульсе или кровотечение из половых путей, она должна немедленно вызвать врача, сообщив ему об этих изменениях. До прихода врача она должна уметь оказать неотложную помощь дать холод, определить повторно группу крови, подготовить систему для переливания крови, вызвать лаборанта и анестезиолога. В течение 2 часов родильница должна находиться в родза- ле под наблюдением. При патологической кровопотере (более 300 мл) ее необходимо восполнить на В родзале после родов проводится ревизия родовых путей и при необходимости (разрывы шейки матки, влагалища, промежности, пери неотом и я, эп и зи отом и я) восстанавливается целостность их с помощью наложения кетгутовых и шелковых швов. Медсестра должна подготовить все необходимое для осмотра родовых путей, накрыть стерильный стол и ассистировать врачу при этих манипуляциях. Все акушерские операции проводятся под местным или общим обезболиванием. После проведенной ревизии родовых путей у родильницы измеряют кровопотерю, считают пульс, измеряют температуру и АД на обеих руках и после туалета (обмываются внутренние поверхности бедер, меняется стерильная рубашка, дается стерильная подкладная) родильница осторожно перекладывается на каталку на чистую простыню и перевозится в послеродовую палату. Там ее перекладывают на кровать ив течение 30 минут оставляют холодна животе, а при швах на промежности кладут пузырь со льдом к промежности и стерильную подкладную Глава 6 f4 ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ^ ПОСЛЕРОАОВОГО ПЕРИОЛА Изменения в организме родильницы П ослеродовым периодом считается период в течение первых 6—8 недель после рождения ребенка. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменениям вовремя беременности и родов. Н аиболее выраженные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. И склю чением являются молочные железы их функция достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Под действием гормонов в этом периоде в молочных железах вначале продуцируется молозиво, а затем — молоко. Их состав несколько отличается друг от друга, однако там содержатся все необходимые для ребенка компоненты (белки, жиры, углеводы, витамины , минеральные вещества, иммунные вещества, обеспечивающие новорожденному невосприимчивость кряду инфекционных заболеваний в течение первого года жизни. По калорийности молозиво и молоко также различны. Так, калорийность молозива в е сутки послеродового периода составляет 150 ккал мл, а калорийность молока ккал мл. Обмен веществ впервые недели послеродового периода несколько повышена затем становится нормальным. Основной обмен нормализуется на й неделе. Восстанавливается состояние брюшной стенки к концу й недели. Однако нередко остается растяжение прямых мышц живота, а также белесоватые пятна на коже (рубцы берем ен ности). Дыхательная система. Частота дыхания снижается донор мы (1 4 -1 6 ды хм инв связи с восстановлением положения диафрагмы . |