Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
Г.В. Залевский. Избранные труды 218 личие от «классически сдержанной» позиции – личность аналитика скры- та) создали методику групповой работы, где терапия понималась как вза- имодействие между аналитиком и анализируемым. Вначале эти подходы «прикладного психоанализа» применялись в отношении врачей, а затем распространились и на другие «вспомогательные профессии» (Nedelmann, Firstl, 1989; Bauriedl, 1993). Типичная балинтовская группа – это регулярные встречи (например, один раз в неделю или 14 дней подряд) длительностью 1,5–2 часа на одном и том же месте в течение 2 и более лет с одним и тем же руководителем, кото- рый, как правило, является психоаналитиком. Группа должна быть макси- мально гомогенной, между членами не должно быть какой-то зависимости. Обсуждаемый случай представляет всегда терапевт-супервизируемый. В центре внимания находится работа терапевта со своими пациента- ми, особенно анализ случаев, связанных с зеркальными феноменами, «допуск и проработка узнаваемого по контрпереносу участия терапевта в патологической системе пациента». Важным средством для этого являет- ся свободное, «спонтанное» сообщение терапевта о своем пациенте и о том, что происходит между ним и пациентом. При этом суть не в подроб- ном и точном изложении содержания, а скорее в формальных аспектах презентации (например, как терапевт сообщает о существующих пробе- лах, пропусках или разрывах, какие имеют место размышления, чувства и более поздние дополнения либо весь порядок сообщения). Остальная часть группы слушает с «равномерно плавающим вниманием» и призвана регистрировать собственные восприятия, не оценивания их. Под внима- тельным руководством группового руководителя проводится дискуссия в манере «что кому придет в голову». В целом психодинамическая модель рассматривает супервизию как терапевтический процесс. Фокус супервизии направлен на внутри- и межличностную динамику терапевта в отношениях с клиентом, коллегами, супервизором и значимыми другими. Основная цель супервизора, работа- ющего в психодинамической модели, состоит не в том, чтобы научить навыкам, а в том, чтобы повысить способность терапевта к выслушиванию путем улучшения его динамического осознавания. Изменения во внутри- и межличностной динамике су-первизируемого позволяют ей (динамике) стать эффективным инструментом терапевтического процесса. В серии семинаров, проводившихся с 1950 по 1972 г. М. Балинтом и его женой Энид, была отработана новая активная технология обучения врачей ведению «трудных» больных. В первое время обсуждалось меди- Психологическая супервизия 219 каментозное лечение, препараты, обычно назначаемые для терапии наиболее часто встречающихся заболеваний и казуистических (редко встречающихся) случаев. Затем обсуждение на этих врачебных семина- рах стало все чаще касаться характера взаимоотношений между врачом и пациентом и факторов, влияющих на это взаимодействие. «Прежде больной должен был понимать врача. Теперь врач должен, прежде всего, понимать больного», – это высказывание М. Ба-линта ста- ло ориентиром в определении функций балинтовских групп, направлен- ных на помощь врачам, практикующим в общей медицине, на развитие у них внимательного отношения к профессиональным задачам и причинам врачебных неудач. Пересмотрев ориентиры в групповой работе, М. Ба- линт ввел в нее принцип селективного внимания и селективного игнори- рования. Это помогло врачам, коллегам Балинта, перейти от мышления в «рамках одной личности» к межличностной психологии, исследуя в каж- дом случае взаимоотношения врача и больного. Теперь они смогли ви- деть своих пациентов в новом свете, постепенно перестраиваясь с бо- лезнь-центрированного на пациент-центрированный подход. Это можно выразить формулой: «Душа и тело, конечно, различаются. Не смешивай их, но и не разделяй!» (Norell, 1922). Одно из важнейших открытий, сделанных участниками первых ба- линтовских групп, – осознание того, что наиболее часто употребляемое и эффективное лекарство – сам врачующий. Это привело к новому пони- манию их собственных переживаний, они стали более чувствительны к эмоциональному состоянию пациентов, к их психологическим пробле- мам, лучше стали понимать их запросы. Супруги Балинты активно пытались развить у врачей – участников сво- их семинаров – понимание сложного «языка» жалоб пациента, свидетель- ствующего не только о его соматическом неблагополучии, но и о наличии у него часто неявных конфликтов и проблем в общении, в частности со своим врачом, который далеко не всегда понимал и адекватно откликался на его страхи, опасения, надежды, ожидания, адресованные доктору. Чего греха таить, классика жесткого врачебного ориентира в рамках классиче- ской биомедицинской модели, определяющей отношения врач – пациент, выражается в классической форме: «Замолчите, я вас слушаю!». По мнению супругов Балинтов, работа в таких группах могла стать впоследствии активной формой обучения и повышения компетентности врачей в сфере коммуникации врач – пациент, а также в других сферах социальной практики, обучения и тренинга. Г.В. Залевский. Избранные труды 220 Как известно, сами авторы предлагаемой техники, позже получившей название «балинтовские группы», «балинтовское движение» (Эйдемил- лер, Карвасарский, 1998), длительное время считали психоанализ веду- щим методом профессиональной подготовки к работе с пациентами. Уча- стие врача в своих группах, семинарах М. Балинт рассматривал как аль- тернативу персональному психоанализу, который является очень дорого- стоящим методом, требует много временных, эмоциональных и физиче- ских затрат. Вначале Балинты стремились на семинарах исследовать ди- намику отношений врач – пациент, врач – группа, врач – руководитель группы исключительно с психоаналитических позиций, главным образом с привлечением понятий переноса – контрпереноса. М. Балинт подчерки- вал принципиальное отличие нового метода обучения врачей в балинтов- ских группах, где скрупулезно изучаются психологические особенности пациентов, что может иметь значение в образовании тех или иных симп- томов. При этом он почти не оперировал понятиями бессознательного в смысле Фрейда и не использовал его для интерпретаций символов. И хотя те или иные следы психоаналитического подхода сохраняются в балинтовских группах и поныне, можно констатировать существенную динамику в системе их ведения по методу Балинтов. Отмечается также тенденция к «размыванию» или интегрированию балин-товских сессий с другими формами групповой работы в технологии проведения групп, предложенной М. Балинтом. Неизбежным следствием этого стала необ- ходимость четкого определения – «что такое балинтовская группа в ее классическом варианте и современном состоянии?». В 1993 г. Британское Балинтовское общество издало рекомендации, определяющие характеристику классических балинтовских групп и ме- тоды их ведения. Эти рекомендации призваны помочь организации но- вых групп, повысить эффективность уже действующих, а также помочь тем группам, которые являются балинтовскими только по названию, либо найти себе новое наименование и избежать «конфузов», либо четко себе представлять, чем группа занимается на самом деле. Эти рекомендации содержат существенные («фундаментальные») и желательные характеристики балинтовских групп, позволяющие им в случае соблюдения этих правил работать продуктивно. Существенные характеристики классических балинтовских групп: 1) размер группы колеблется в пределах 6–12 человек; 2) руководитель группы должен иметь предварительную подготовку в ведении таких групп; Психологическая супервизия 221 3) члены группы должны иметь практику в лечении, консультирова- нии, психокоррекции и т.д.; 4) работа группы основывается на представляемых случаях из прак- тики членов группы; 5) обсуждение сосредоточено на взаимоотношениях (коммуникациях) врач – пациент, психолог – клиент, сотрудник ОВД – гражданин и т.п. При этом обсуждаются «материалы» только реального случая. Общие (тем более теоретические) проблемы не обсуждаются; 6) записи представляемого случая не используются; 7) группа не предназначена для индивидуальной или групповой тера- пии. Не обсуждается сам докладчик. Получение положительного резуль- тата заключается в удержании в поле зрения контекста проблем пациента (клиента), а не своих собственных. Специалист, предлагающий свой слу- чай на обсуждение (в дальнейшем будем называть его «заказчиком»), должен услышать не то, что группа думает о нем, а то, чем его рассказ и последующая дискуссия помогли всем другим; 8) стандартные правила работы в группе: конфиденциальность, ис- кренность, личная ответственность, уважение к мнению других членов. Работа в «круге». Одинаковые кресла у всех участников; 9) цель работы группы – улучшить понимание проблем пациента (клиента) и сложностей коммуникации с ним, но не поиск решений. Чле- ны группы поощряются к высказыванию предположений, гипотез, вер- сий. Вопросы разрешаются. Советы, указания, оценки, поучения не до- пускаются. Поскольку группа не занимается «поиском единственно вер- ного решения», поиском истины, в ней не может быть борьбы, подавле- ния чужих мнений, ожесточенных споров и т.д. Все точки зрения равно- правны и одинаково приемлемы, если высказаны корректно; 10) ведущий ответствен за ведение группы согласно этим правилам. Прежде всего он обязан не допускать нарастания напряжения, обиды и т.д. Его основная задача – создание в группе безопасной атмосферы, сфо- кусированной на коммуникации, а не на решениях психологических про- блем членов группы. Желательные характеристики классических балинтовских групп: 1) группа является постоянно действующей, регулярно проводящей свои сессии; 2) группа закрыта, насколько это возможно; 3) в группе есть руководитель, имеющий психологическую или пси- хотерапевтическую подготовку; Г.В. Залевский. Избранные труды 222 4) если группа следует этим правилам, существенной становится роль ведущего. Если он отходит от важнейших правил, то группа очень легко может отклониться далеко в сторону от своих задач. Ее работа может быть полезной, даже приятной, но это будет не классическая балинтов- ская группа, а другая форма групповой работы Международная Балинтовская Федерация выработала рекомендации (в настоящее время это международный консенсус), касающиеся опреде- ления уровня квалификации ведущих балинтовских групп (Ру-дестам, 1993). В соответствии с этой моделью можно представить, что каждый чело- век «несет в себе» четыре «пространства» своей личности. «Арена» охва- тывает общие знания, те аспекты содержания своего «Я», о которых знаем и мы, и другие («пространство» личности, открытое для меня и для дру- гих). «Видимость» – это то, что мы знаем, а другие нет, например, тайный любовный роман или невыразимый страх, испытываемый перед автори- тетным лицом, а также то, о чем мы не имели возможности рассказать (хо- рошая оценка на экзамене), т.е. открытое для меня, но закрытое для других. «Слепое пятно» состоит из того, что другие знают о нас, а мы не знаем, например, запах изо рта или привычка перебивать говорящего на середине слова (закрытое для меня, но открытое для других). «Неизвестное» – это то, что скрыто и от нас, и от других, включая скрытые потенциальные воз- можности развития (закрытое и недоступное ни мне, ни другим людям). Целью балинтовских групп является повышение профессиональной и психологической компетентности посредством анализа межличностных отношений и взаимодействий специалистов коммуникативных профес- сий в трудных случаях их деятельности. Она конкретизируется в следу- ющих задачах: – осознание искажений и «слепых пятен» в межличностном восприя- тии и восприятии себя, блокирующих продуктивные профессиональные отношения с людьми (пациентами, клиентами, начальниками, подчинен- ными, сотрудниками, гражданами) в контексте конкретного случая; – расширение представлений о ходе общения и поведении участников группы в противовес их профессиональным установкам (операциональ- ным – стереотипам действий, операций; смысловым – устоявшимся взглядам, позициям, точкам зрения); – развитие рефлексивной способности более адекватно и полно вос- принимать и оценивать себя, осознавать, что и для чего делаю; более глубоко понимать других людей и межличностные взаимодействия, вли- Психологическая супервизия 223 яющие на эффективность результата в профессиональном межличност- ном общении; – повышение сенситивности (чувствительности) к групповым процес- сам. В ходе тренинга члены группы включаются в новую для них сферу социального и профессионального опыта, благодаря которой они узнают, как их воспринимают другие члены группы, имеют возможность сравнить самооценку общения через представления других участников группы; – взаимное обогащение участников группы эффективными психотех- нологиями при «проработке» и психологическом анализе конкретных трудных, проблемных, неудачных случаев их профессиональной дея- тельности и затруднительных ситуаций взаимодействия; – формирование навыков коллегиальной психологической поддержки участников группы. Балинтовские группы формируются из специалистов, работающих в одной или (лучше) в разных организациях, подразделени- ях. Нежелательно включение в одну группу участников, связанных слу- жебно-иерархическими отношениями (начальник – подчиненный). Раз- личия же в возрасте и стаже работы не только не являются ограничения- ми, но напротив, могут внести существенный позитивный вклад. Пред- почтительно также, чтобы в балин-товской группе участвовали мужчины и женщины, увеличивая при этом многообразие аспектов восприятия си- туации. Основные принципы работы балинтовских групп в целом аналогичны таковым тренинговой работы в группах. Принцип «здесь и теперь» устанавливает, что вся работа строится на «материале» их личного опыта. Выражение чувств, мыслей и отношений участников в процессе балинтовской сессии имеет смысл и значение лишь применительно к данному конкретному локальному простран- ственно-временному отрезку и не распространяется за его пределы. Каж- дый участник в соответствии с данным принципом может получить «об- ратную связь» (реакции, информацию) от других членов группы. Предо- ставляется также право реализовать присущие личности «заказчика» нормы и представления о процессе, участником которого он является. Таким образом, реализуется возможность поиска и исправления ошибок в ситуации обучения и психологической поддержки группой «заказчика» трудной ситуации, случая. Принцип принятия. В группе каждого принимают с той «психологи- ей», которая сложилась у человека в процессе его жизни и деятельности. Но этот принцип предполагает, что специалист может узнать что-то но- Г.В. Залевский. Избранные труды 224 вое, по-новому, с другой стороны посмотреть на обсуждаемую ситуацию, изменить свою точку зрения, отношение, поведение, а также обнаружить ресурсы его потенциальных возможностей (в том числе коммуникатив- ных и коммуникабельных). Принцип персонификации высказываний требует от всех участников тренинга отказа на группе от безличных речевых форм высказываний, которые в повседневном общении зачастую помогают скрывать соб- ственную позицию или избегать прямого адресования информации в не- желательных случаях. Принцип ассоциирования языка чувств. Его реализация в условиях ба- линтовской группы, во-первых, способствует более глубокому освоению каждым участником эмоциональной сферы общения, дает разносторон- нюю информацию об индивидуальных особенностях людей; во-вторых, позволяет избежать негативных оценочных суждений о личности «заказ- чика», находящегося на «горячем стуле». Поэтому информация обратной связи от группы не может направляться «заказчику» в виде отрицатель- ных назидательных порицаний и суждений: «Ты (Вы) плохой»; «Ты (Вы) поступил(и) неправильно» и т.п. Негативная оценка образа действий «за- казчика», выраженная языком чувственных образов, ассоциаций и мета- фор, является более опосредованной и лояльной. Принцип этической конфиденциальности сводится, во-первых, к тре- бованию неразглашения содержания общения, развивающегося в ходе работы группы, а также фактов о конкретном поведении его участников за пределами группы. Соблюдение данного принципа способствует ста- новлению и укреплению доверительного общения в группе, а также предотвращает нанесение кому-либо из участников психологической травмы из-за разглашения содержания вне группы их доверительного общения. Во-вторых, принцип конфиденциальности предполагает, что по- зиция и мнение каждого участника суверенны. Поэтому одним из непре- менных условий работы балинтовской группы является право руководите- ля «остановить» обсуждение личностных особенностей «заказчика», тем более со стороны коллег, имеющих отношение к «случаю». Это обеспечит стимулирующий психологический «фон» доверия и безопасности. Основным правилом формирования группы является добровольность участия специалистов, стремящихся к профессиональному и личностно- му росту и готовых к пересмотру стереотипов в своей работе, заинтере- сованных в получении квалифицированной обратной связи, групповой поддержке и коллегиальной взаимопомощи. Психологическая супервизия 225 Поведенческо-терапевтическая супервизия. В соответствии с утверждением, что поведенческая терапия (ПТ) имеет длинное прошлое, но короткую историю (Krasner, 1982), для ПT-супервизии это особенно справедливо, исторический взгляд на последнюю появляется относитель- но поздно (Wolpe, 1972–1973; Zimmer, 1996). Й. Вольпе был одним из первых поведенческих терапевтов, который с уже классическими супервизия-транскриптами обратился к профессио- нальной общественности (Wolpe, 1972–1973). В состоявшей из семи частей серии статей он постарался показать свой собственный способ осуществ- ления терапевтической подготовки и супер-визии. В рамках участия в кур- се поведенческой терапии в Темплском университете (Филадельфия) слу- шатели в процессе супервизии получили возможность обсуждения соб- ственных проблемных случаев. Каждый слушатель мог в течение 15– 20 минут представлять свой случай. Остальные слушатели могли прини- мать пассивное участие. При этом речь шла о таких, например, темах, как: «Страх перед успехом», «Проблемы начинающего психотерапевта», «Про- блемы в случае клаустрофобии», «Планирование психотерапевтической интервенции», «Тренинг самоутверждения», «Ипохондрический страх», «Игнорирование истории жизни и другие базисные ошибки». Отдельные исследователи считали необходимым в процессе су- первизии двигаться в сторону реальной практики: 1) пассивное наблюде- ние; 2) ролевая игра; 3) пассивное участие в сеансах (sitting-in); 4) этап непосредственного сопровождения на сеансе супервизора по- средством так называемой «Knopf-im-Ohr»-Prozedur («bug-in-the ear»); 5) обсуждение ауди- или видеоматериалов собственной терапии (Lev- in, Tilker, 1974). Наряду с техникой тренировались и интерперсональные умения (эмпатия, сенситивность, интерес к клиенту и т.д.). Предлагается также подход на основе когнитивно-поведенческой пси- хотерапии (Schmidt, 1979; Mahoney, 1977), который ставит общий процесс над специфическими техниками. При этом главные цели су-первизии со- стоят в том, чтобы психотерапевты учились: а) работать относительно без страха; б) строить гипотезы о поведении клиента на основе наблюдений и вербальных сообщений и с) на этой основе подбирать эффективные техни- ки изменений. Он отличает супервизию для начинающих психотерапевтов, т.е. супервизию во время учебы, от супервизии в практике. Супервизия в обучении: разъясняются определенные ролевые признаки (включая общее и отличное между терапией и супервизией), пере- нос/контрперенос и «паралельный процесс» (при этом супервизия долж- |