!!!АЛГОРИТМЫ к аккредитации ПМ.04. Гбпоо ра Майкопский медицинский колледж утверждаю
 Скачать 182.56 Kb.
|
|
I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Выяснить, знаком ли он с данной манипуляцией, когда, по какому поводу, как ее перенес. 2. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры 3. Получить согласие пациента на процедуру 4. Подготовить необходимое оснащение 5. Вымыть и осушить руки II. Выполнение процедуры 1. Заполнить до половины резиновый пузырь подготовленными в морозильной камере кусочками льда и залить холодной водой. Примечание: нельзя замораживать воду, найти в пузырь, в морозильной камере, так как поверхность образовавшегося конгломерата льда велика, и высок риск обморожения 2. Положить пузырь на горизонтальную поверхность и завернуть крышку 3. Обернуть пузырь пеленкой, сложенной вчетверо, и положить на нужный участок тела на 20 мин. Пузырь можно (по мере необходимости) держать длительное время, но через каждые 20 мин необходимо делать перерыв на 10—15 мин. Примечание: при необходимости пузырь со льдом можно подвесить над больным на расстоянии 2—3 см 4. Сливать воду по мере таяния льда и добавлять кусочки льда 5. По окончании процедуры воду из пузыря слить 6. Спросить пациента о самочувствии III. Окончание процедуры 1. Продезинфицировать пузырь, затем обмыть его водой и высушить (хранить пузырь следует в сухом виде с открытой крышкой). Вымыть и осушить руки 2. Сделать отметку в медицинских документах о выполнении процедуры и реакции на нее пациента
Оснащение: резиновая грелка, кувшин с горячей водой t 60—70 "С, пеленка, водный термометр. Показания: местные воспалительные процессы кожи, подкожной клетчатки и суставов, озноб, переохлаждение, хронические воспалительные процессы в брюшной полости, хронический гастрит и др. (по назначению врача). Механизм действия: тепло способствует расширению сосудов кожи и подлежащих органов, оказывает согревающее, рассасывающее и болеутоляющее действие. Противопоказания: острые воспалительные процессы в брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит и др.), внутренние кровотечения, ушибы (в первые часы и сутки), инфицированные раны, высокая лихорадка, опухоли, маститы, тромбофлебиты, повреждение кожных покровов, новообразования. Возможные проблемы пациента: риск возникновения ожогов в связи с пониженной чувствительностью (или с ее отсутствием) кожи у тяжелобольных; пигментация кожи из-за частого накладывания грелки на одно и то же место; сильное жжение в области соприкосновения кожи с грелкой. АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ГРЕЛКИ: I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Выяснить, знаком ли он с данной манипуляцией, когда, по какому поводу, как ее перенес 2. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры 3. Получить согласие пациента на процедуру 4. Подготовить необходимое оснащение 5. Вымыть и осушить руки II. Выполнение процедуры 1. Налить в грелку на 2/3 ее объема приготовленную в кувшине воду, слегка сжать грелку у горловины, выпустить воздух и закрутить пробку 2. Перевернуть грелку пробкой вниз, проверить, не выливается ли вода. Обернуть грелку пеленкой 3. Положить грелку на нужную область тела. При необходимости длительного применения грелки (по назначению врача) менять воду по мере остывания. Каждые 20 мин следует делать 15—20-минутный перерыв 4. Снять грелку 5. Осмотреть кожу пациента в области соприкосновения с грелкой 6. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально III. Окончание процедуры 1. Вылить воду из грелки. Продезинфицировать грелку. Вымыть и осушить руки 2. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на нее пациента
через назогастральный зонд. Оснащение: Фонендоскоп, система для непрерывного режима зондового кормления, шприц объемом 20-50 мл, зажим хирургический, изотонический раствор хлорида натрия, салфетка, лейкопластырь, перчатки нестерильные, воронка, часы, комплект столовой посуды, в соответствии с выбранным режимом кормления. АЛГОРИТМ КОРМЛЕНИЯ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ НАЗОГАСТРАЛЬНЫЙ ЗОНД: 1) Идентифицировать пациента, представиться (если пациент в сознании), проинформировать о предстоящем кормлении, составе и объеме пищи. 2) Обработать руки гигиеническим способом, осушить, надеть перчатки. 3) Подготовить питательный раствор; подогреть его до температуры 30 0С – 35 0С. 4) Поднять головной конец кровати на 30° – 45°.Проверить правильность положения зонда. 5) Присоединить шприц объемом 20 см3 к дистальному участку зонда и аспирировать содержимое желудка. - Оценить характер содержимого – при появлении признаков кровотечения прекратить процедуру. - При выявлении признаков нарушения эвакуации желудочного содержимого – прекратить кормление. 6) Присоединить к дистальному участку зонда шприц, заполненный 20 см3 воздуха и ввести воздух внутрь, одновременно аускультируя область эпигастрия. 7) Осмотреть кожу и слизистые оболочки носовых ходов, исключить признаки инфицирования и трофических нарушений, связанных с постановкой назогастрального зонда. 8) Проверить качество фиксации зонда, при необходимости заменить пластырную повязку. При непрерывном режиме зондового кормления 1) Промыть емкость для питательной смеси и соединительную канюлю. 2) Заполнить емкость предписанной питательной смесью. 3) Присоединить канюлю к дистальному участку назогастрального зонда или приемному штуцеру инфузионного насоса. 4) Установить требующуюся скорость введения раствора с помощью дозатора канюли или блока управления насоса. 5) Контролировать скорость введения раствора и объем введенной смеси каждый час. 6) Каждый час аускультировать перистальтические шумы во всех квадрантах живота. 7) Каждые 3 часа проверять остаточный объем желудочного содержимого. При превышении объема показателя, указанного в назначении, – прервать кормление. 8) По окончании процедуры – промыть зонд 20 – 30 мл физиологического раствора или другого раствора в соответствии с предписанной схемой. При перемежающимся (фракционном) режиме зондового кормления 1) Подготовить предписанный объем питательной смеси; перелить его в чистую посуду. 2) Заполнить шприц объемом 20-50 мл или воронку питательным раствором. 3) Ввести активно медленно (с помощью шприца) или пассивно (с помощью воронки) предписанный объем питательной смеси в желудок пациента. введение производить дробно, порциями по 20-30 мл, с интервалами между порциями - 1-3 мин. 4) После введения каждой порции, пережимать дистальный участок зонда, препятствуя его опустошению. 5) По окончании кормления ввести предписанный назначением объем воды. Если введение жидкости не предусмотрено, промыть зонд 30 мл физиологического раствора. 6) Подвергнуть дезинфекции использованный материал. 7) Снять перчатки, обработать руки гигиеническим способом, осушить. 8) Уточнить у пациента о его самочувствии. 9) Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинской документации.
Оснащение: шпатель, стерильные пробирки с пробками и с влажными ватными тампонами на деревянных или металлических палочках, штатив, спиртовка, спички, емкость с дезинфектантом. Обязательное условие: медсестра производит взятие материала, одевшись по форме: в халате, колпаке, маске, перчатках. I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, знаком ли он с данной манипуляцией, когда, по какому поводу, как ее перенес. 2. Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры. Примечание: перед забором материала в амбулаторных условиях или экстренно в стационаре выяснить, когда ел и пил пациент, так как материал берется натощак или не ранее чем через 2 ч после еды, питья, полоскания горла (прием пищи, питье, полоскание частично удаляют микрофлору). 3. Получить согласие пациента на проведение процедуры. 4. Подготовить оснащение. 5. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки, маску. IIВыполнение процедуры 1. Забор материала: зажечь спиртовку; попросить пациента слегка запрокинуть голову и широко открыть г рот; взять в левую руку пробирку и шпатель; придавить шпателем корень языка книзу и кпереди; правой I рукой за пробку извлечь стерильный тампон из пробирки; осторожно, не касаясь слизистой оболочки "злости рта и языка, провести стерильным тампоном по дужкам, нёбным миндалинам, задней стенки глотки (при подозрении на дифтерию снять налет на границе пораженного участка); извлечь тампон из полости рта. Обжечь края пробирки над спиртовкой; поместить полученный материал в стерильную пробирку, не касаясь ее стенок; затушить спиртовку. 2. Взятие мазков производить под визуальным контролем при достаточном освещении; на границе пораженного участка больше возбудителей. III Окончание процедуры 1. Провести дезинфекцию использованного инструментария. Провести утилизацию одноразового инструментария. Вымыть и осушить руки. 2. Оформить направление в бактериологическую лабораторию; отправить материал в бактериологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч от момента взятия пробы. Примечание: в экстренных случаях (при невозможности поставки материала сразу же в лабораторию — вечернее время, выходные дни) пробы клинического материала хранят в холодильнике при температуре 8—10 °С, затем передают их в лабораторию. 3. Сделать запись в медицинских документах о проведении процедуры и реакции пациента.
Оснащение: стерильные пробирки с пробками и с ватными тампонами на деревянных или металлических палочках, штатив, спиртовка, спички, емкость с дезинфектантом. АЛГОРИТМ ВЗЯТИЯ МАТЕРИАЛА ИЗ НОСА: I. Подготовка к процедуре:
II. Выполнение процедуры 1. Забор материала: зажечь спиртовку; попросить пациента слегка запрокинуть голову; взять в левую руку пробирку; указательным пальцем левой руки приподнять кончик носа пациента; вращательными движениями, плотно прикасаясь к стенкам, ввести тампон сначала в один носовой ход, затем в другой, на глубину 1,5—2 см; извлечь тампон из полости носа; обжечь края пробирки над спиртовкой; поместить полученный материал в стерильную пробирку, не касаясь ее стенок; затушить спиртовку. Примечание: взятие мазков производится при достаточном освещении III. Окончание процедуры 1. Провести дезинфекцию использованного инструментария с последующей утилизацией одноразового. Вымыть и осушить руки 2. Подписать пробирки (правая/левая ноздря). Оформить направление в бактериологическую лабораторию; отправить материал в бактериологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч от момента взятия пробы. Примечание: в экстренных случаях (при невозможности доставки материала сразу же в лабораторию — вечернее время, выходные дни) пробы клинического материала хранят в холодильнике при температуре 8—10 °С, затем передают в лабораторию 3. Сделать запись в медицинских документах о проведении процедуры и реакции пациента.
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, спирт, тампон (салфетка), ручка, температурный лист. АЛГОРИТМ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ: I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые 2. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения процедуры 3. Получить согласие на процедуру 4. Предупредить пациента о процедуре за 15 мин до ее начала, если исследование проводится в плановом порядке 5. Подготовить необходимое оснащение 6. Вымыть и осушить руки 7. Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы 8. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом П. Выполнение процедуры 1. Усадить или уложить пациента, обеспечив положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2—3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты); закрепить манжету так, чтобы между ней и плечом помещались 2 пальца (или 1 палец у детей и взрослых с малым объемом руки). Внимание! Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке пациента после инсульта, на парализованной руке 2. Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх (если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки) 3. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой впадины и слегка прижать к коже в этом месте (не прилагая усилий) мембрану фонендоскопа 4. Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжету воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжете (по показаниям манометра) не превысит на 30 мм рт.ст. тот уровень, при котором исчезла пульсация 5. Повернуть вентиль влево и начать выпускать воздух из манжеты со скоростью 2—3 мм рт.ст./с, сохраняя положение фонендоскопа. Одновременно выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра 6. При появлении первых звуков (тоны Короткова) «отметить» на шкале манометра числа и запомнить их — они соответствуют показателям систолического давления 7. Продолжая выпускать воздух, отметить показатели диастолического давления, соответствующие ослаблению или полному исчезновению громких тонов Короткова. Продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15—20 мм рт.ст. относительно последнего тона 8. Округлить данные измерения до 0 или 5, зафиксировать результат в виде дроби (в числителе — систолическое давление; в знаменателе — диастолическое), например 120/75 мм рт.ст. Выпустить воздух из манжеты полностью. Повторить процедуру измерения артериального давления два-три раза с интервалом 2—3 мин. Зафиксировать средние показатели 9. Сообщить пациенту результат измерения. Внимание! В интересах пациента не всегда сообщают достоверные данные, полученные при исследовании III. Окончание процедуры 1. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом 2. Вымыть и осушить руки 3. Сделать запись, отразив в ней полученные результаты и реакцию пациента.
Оснащение:часы или секундомер, температурный лист, ручка, бумага. АЛГОРИТМ ИЗМЕРЕНИЯ ЧАСТОТЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ: I. Подготовка к процедуре.
II. Выполнение процедуры.
III. Завершениепроцедуры.
Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка. АЛГОРИТМ ИЗМЕРЕНИЯ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ: I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые 2. Объяснить пациенту цель и последовательность процедуры 3. Получить согласие пациента на процедуру 4. Подготовить необходимое оснащение 5. Вымыть и осушить руки |