|
|
МОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word). Гепатит и последствия гепатита Практич рук. Пер с нем. Под ред. А. А. Шепулина. М. Гэотар медицина, 1999. 432 с
4.5.4. «СПОРАДИЧЕСКИЙ» ГЕПАТИТ С
Почти у 40% больных хроническим гепатитом С не удается точно установить путь инфицирования. В таких случаях используют термин «спорадический» гепатит.
Недавно были опубликованы результаты французских авторов, обследовавших более 6000 человек. Анти-ВГС были выявлены у 1,15%. Отмечена обратная корреляция между частотой обнаружения анти-ВГС и социально-экономическим уровнем обследованных. Многовариантный анализ показал достоверную связь частоты инфицирования ВГС не только с наркоманией и предшествующими трансфузиями, но и с уровнем безработицы. В этом исследовании, как и в аналогичной работе американских авторов, почти у 40% лиц, инфицированных ВГС, не удалось установить путь передачи вируса.
Полагают, что из 600 000 носителей ВГС, проживающих во Франции, примерно у 200 000 инфицирование произошло в результате переливаний крови или внутривенного введения наркотиков. По меньшей мере у 200 000 инфицированных путь передачи вируса остался неизвестным. Правда, не уточнено, как часто у этих больных «спорадическим» гепатитом С задействован чрескожный путь передачи (в частности, в Японии): нанесение татуировки; однократное или очень непродолжительное внутривенное введение наркотиков; использование общих зубных щеток; передача вируса во время бритья в парикмахерской (у 38% парикмахеров Сицилии, которые для бритья своих клиентов и самих себя используют один и тот же бритвенный прибор, выявляются антитела к ВГС !). Многообразие подобных факторов (к ним можно добавить иглоукалывание, многократное использование инъекционных канюль, например, при очередных вакцинациях и др.) дает основание предположить, что в качестве путей инфицирования могут выступать такие моменты, на которых не акцентируется внимание больных при расспросе, и которые сами больные, естественно, также упускают из виду. Экспериментальные исследования на 85 шимпанзе также показали, что пути передачи, не связанные с чрескожным проникновением вируса (включая половые контакты и перинатальное заражение), не играют существенной роли в инфицировании ВГС.
Может ли произойти инфицирование ВГСпри укусе человеком?
Выяснение взаимоотношений во время застолья, принимающее в некоторых регионах эндемический характер (например, во время «праздников осени») и сопровождающееся потасовками, не ведет к повышению риска инфицирования ВГС. Иначе обстоит дело в Австралии, где внимательный гепатолог документирование представил, безусловно, очень редкий путь инфицирования ВГС (табл. 21).
Таблица 21
Описанный в Австралии случай передачи ВГС при укусе человека (по G.M Dusheiko et al. — Lancet. - 1990)
«35-летний, одинокий, гетеросексуальный, анти-НВс-отрицательный, не употребляющий наркотиков, «красноколесный» велосипедист (курьер) был укушен мужчиной во вргмя драки, произошедшей в Сиднее в апреле 1989 г. В июне 1989 г. он заболел острой безжелтушной формой гепатита (ГПТ
> 1000). Были выявлены антитела к ВГС. Его подруга осталась анти-ВГС-отрицательной. Острый гепатит перешел в гистологически подтвержденную хроническую форму. Было начато лечение ИФН».
4.6. КЛИНИКА
Клиническая картина острого гепатита С не отличается от острого вирусного гепатита другой этиологии. Наиболее характерные симптомы заболевания, появляющиеся после инкубационного периода продолжительностью 6—12 нед (в среднем 8,4 нед), включают в себя тошноту, рвоту, боли в правом подреберье, потемнение мочи и желтуху.
Необходимо отметить, что желтуха и другие клинические симптомы заболевания наблюдаются лишь у 20% больных. Этим объясняется сравнительная редкость диагноза «острый гепатит С».
Клиническое течение острого гепатита С обычно бывает легким. Повышение трансаминаз более 600 ЕД/л отмечается только в отдельных случаях. Описана возможность фульминантного течения гепатита С (табл. 22), но оно встречается чрезвычайно редко (в частности, в странах Дальнего Востока) и, как правило, сопровождается коинфекцией ВГВ и ВГА.
Продолжительность острого гепатита С составляет обычно 6-12 нед. Легкое течение острого гепатита С и редкость фудьминантных форм заболевания указывают на то, что главная проблема инфекции ВГС связана с ее хронизацией. Частота хронизации острой инфекции ВГС, оцениваемая по повышению уровня ГПТ и обнаружению ВГС-РНК, колеблется в пределах от 62 до 100% (табл. 23).
Динамика серологических показателей при типичном течении острого гепатита С представлена на рис. 24. Еще до возникновения клинических симптомов (если они вообще появляются) в сыворотке крови обнаруживается ВГС-РНК (через 1—2 нед после инфицирования). Затем повышается уровень трансаминаз, после чего, наконец, у части больных развертываются клинические симптомы заболевания. Примерно через 6 нед после инфицирования в сыворотке начинают определяться анти-ВГС.
В настоящее время для диагностики инфекции ВГС предложено множество серологических тестов. Это иммуноферментные методы (ELISA), содержащие ВГС-антигены ядерного и неструктурного генов, рекомбинан-тный иммуноблоттест (RIBA), подтверждающий положительные результаты ELISA-теста, и прямые методы обнаружения ВГС-специфичной-РНК с помощью обратной транскрипции и ПЦР.
ELISA-тесты 2-го и 3-го поколений (последний дополнен рекомбинан-тными протеинами региона NS5) хорошо воспроизводимы, автоматизируемы и имеют доступные цены, в связи с чем они могут рассматриваться как скрининговые тесты. RIBA-тест используется как дополнительный метод.
Чувствительность ELISA-теста 2-го поколения составляет 92—95%. Он считается стандартным поисковым тестом. Это означает, что при отрицательных результатах исследования крови на анти-ВГС можно почти полностью (за редкими исключениями) отвергнуть диагноз острой инфекции ВГС. К исключениям относятся очень ранние случаи острого гепатита С с еще нормальным уровнем трансаминаз, которые на сегодняшний день могут диагностироваться только посредством определения ВГС-РНК или, что еще лучше (и дешевле), с помощью повторного исследования трансаминаз и повторного в процессе заболевания определения анти-ВГС ELISA-тестом.
Рис. 24 также наглядно показывает, что для надежного и сравнительно дешевого подтверждения у больного с клиническими и лабораторными признаками заболевания печени (например, с соответствующими симптомами, повышением активности ГПТ) диагноза вирусного гепатита С достаточно определения анти-ВГС с помощью одного теста (EL1SA).
Поскольку уровень трансаминаз при остром гепатите может заметно колебаться, однократного исследования их активности может быть недостаточно. У некоторых больных в связи с этим возникает необходимость повторного определения уровня ГПТ.
Иммунофлуоресцентный тест диагностики инфекции ВГС(FEIA)
Как уже говорилось, диагноз инфекции ВГС устанавливается прежде всего на основании исследования антител в сыворотке.
Недавно появилась возможность определять протеин ядра ВГС с помощью простого, но очень чувствительного иммунофлуоресцентного теста (Tamaka Т., Lau J.Y.N., Mizokami М., Orito Е., Tanaka Е,, Kiyosawa К., Yasui К., Ohta Y., Hasegawa A., Tanaka S., Kohara M.: Simple fluorescent enzyme immunoassay for detection and quantification of hepatitis С viremia. J.Hepatol. 1995,—Vol. 23,—P. 742—7451. Пороговые значения виремии, обнаруживаемые FEIA, составляют 1-10 —МО5 копий эквивалентов РНК/мл, Отмечена хорошая корреляция между обнаружением протеина ядра и результатами исследования ЬДНК.
При применении данного метода протеин ядра ВГС выявляется у 81% больных с инфекцией ВГС. Результаты этого теста всегда остаются отрицательными у здоровых лип и больных гепатитом, не связанным с ВГС.
Тест прост, проводится быстро (время измерения составляет 3 ч) и отличается высокой чувствительностью.
Таким образом, мы получили в свое распоряжение метод, который в качестве обычного диагностического теста может быть применен во многих лабораториях. Опыт показал, что этот тест можно использовать не только в качестве поискового диагностического метода для непосредственного определения активной репликации вируса, но и в качестве контроля результатов противовирусного лечения. Можно также надеяться, что активное внедрение данного метода в клиническую практику позволит закрыть «окна» в диагностике острой инфекции ВГС.
Определение ВГС-РНК с помощью ПЦР
На рис. 24 отчетливо видно, что благодаря определению ВГС-РНК (с помощью ПЦР) можно обнаружить «диагностическое окно», которое образуется с момента инфицирования до первого появления анти-ВГС в крови.
ПЦР отличается гениальной простотой. В принципиальном плане это процесс, состоящий из 3 повторяющихся этапов.
1-й этап включает в себя денатурирование двойной нити ДНК с помощью нагревания. На 2-ом этапе происходит присоединение специфических нуклеотидов, в избытке добавляемых к полученной смеси и обозначаемых как «праймер», к разделенным комплементарным основаниям определенного участка гена. Таким образом, в этих участках ДНК вновь становится двунитчатой. На 3-ем этапе ДНК-полимераза распознает этот короткий двунитчатый участок, расценивает его как «сигнал к старту» и с помощью достраивания отдельных нуклеотидов комплементарно удлиняет праймер до двунитчатого.
Таким образом, после окончания 3-го этапа (что равносильно завершению 1-го цикла ПЦР) происходит удвоение ДНК между двумя праймера-ми. Такие циклы автоматически многократно повторяются. Это ведет к экспоненциальной амплификации исходной ДНК, ограниченной специфичными олигонуклеотидами (праймером). Выбранный участок генома, обозначаемый как конечная последовательность или эквивалент генома, умножается с помощью ПЦР с высокой чувствительностью. При исходной одной копии к концу 1-го цикла возникают 2 копии, к концу 2-го цикла — 4 копии, к концу 3-го цикла — 8 копий конечной последовательности. Через 30 циклов число копий достигает 1 млрд.!
Этот гениально простой метод амплификации гена, при котором умножается специфичный короткий участок ДНК из нескольких сотен нуклеотидов, однако, весьма уязвим.
Существенную проблему для этого высокочувствительного метода создает загрязнение материалом проведенных прежде реакций. Так, ПЦР может дать ложноположительные результаты, если несколько молекул ам-плификата загрязняют соответствующие химические вещества (буфер). В каждом случае наряду с проведением положительного контрольного исследования необходимо и проведение как минимум двух отрицательных контрольных исследований. Определенное значение имеет и пространственное разделение рабочих процессов.
Уязвимость этого метода (табл. 24) и его высокая стоимость в случаях повышенного уровня трансаминаз, но при отрицательных результатах определения анти-ВГС заставляют провести сначала повторное исследование активности трансаминаз и наличия анти-ВГС (см. выше). Применяя в настоящее время высокочувствительный ELISA-тест 2-го поколения у больных
|
Таблица 24
|
Применение ПЦР для обнаружения ВГС-РНК (ограниченные возможности метода)
|
|
(по Damen et al., 1996; Zaajer et ai., 1993)
|
16%
|
достоверные
|
23-29%
|
л ож ноотр и цател ь н ы е
|
55-61%
|
ложноположительные и/или дожноотрицатедьные
| |
|
|
Скачать 6.25 Mb.