МОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word). Гепатит и последствия гепатита Практич рук. Пер с нем. Под ред. А. А. Шепулина. М. Гэотар медицина, 1999. 432 с

• Название: Гепатит и последствия гепатита Практич рук. Пер с нем. Под ред. А. А. Шепулина. М. Гэотар медицина, 1999. 432 с
• Анкор: МОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word).doc
• Дата: 23.03.2017
• Размер: 6.25 Mb.
• Имя файла: МОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word).doc
• Тип: Документы; #4114
• Категория: Медицина
• страница: 2 из 49

1.3. ПУТИ ПЕРЕДАЧИ
Основным путем передачи инфекции является фекально-оральный (табл. 1).

ВГА вызывает заболевания после инкубационного периода, длитель­ность которого может быть различной, но, как правило, колеблется в пре­делах от 21 до 42 дней.

После начала заболевания ВГА еще короткое время выделяется с ка­лом. Однако инфицированные выделяют вирус еще на доклинической ста­дии. Через 14 дней после первого появления темной мочи и в более по­здние сроки выделение вируса с калом лабораторные исследования не устанавливают.

Известно, что гепатит А (как и гепатит В) часто наблюдается в домах-интернатах для умственно отсталых. В таких случаях предполагается фе­кально-оральный путь передачи.


Половой путь передачи ВГА возможен, но встречается очень редко; его рассматривают как анально-оральный. Передача ВГА в отделениях гемоди­ализа считается нехарактерной. Употребление наркотиков, играющее важ­ную роль в возникновении вирусного гепатита В и С, для вирусного гепа­тита А существенного значения не имеет. То же относится и к перинатальному пути передачи. Передача ВГА при гемотрансфузиях явля­ется редкостью, заслуживающей публикации.

Таким образом, обобщая приведенные данные, можно заключить, что основную опасность в смысле заболевания вирусным гепатитом А пред­ставляют плохие гигиенические условия, делающие возможной передачу вируса от инфицированного к здоровому человеку фекальио-оральиым пу­тем. Повышенному риску заболеть вирусным гепатитом А подвержены ту­ристы, мужчины-гомосексуалисты, обитатели домов-интернатов для ум­ственно отсталых, а также дети, посещающие детские сады.

Существенной причиной локальных эпидемических и эндемических вспышек вирусного гепатита А во многих странах считают употребление сырых или недостаточно проваренных моллюсков (впервые наблюдалось в 1956 г. в Швеции). Это связано с тем, что моллюски фильтруют через свое тело большие количества воды, вследствие чего в их организме могут на­капливаться химические вещества, бактерии, а также вирусы в высокой концентрации.

Замороженная клубника (собранная инфицированными лицами), сы­рое молоко, гамбургеры, спагетти, холодное мясо, сладости наряду с водой могут способствовать передаче ВГА.

Поскольку многочисленных любителей полакомиться приведенные дан­ные могут расстроить, позволим себе сослаться на авторитетное мнение итальянских гепатологов. Неаполитанский гепатолог, кулинар-любитель, доказал со ссылкой на тщательно проверенные данные, опубликованные в известном американском специальном журнале, что правильное использо­вание обычной паровой кастрюли при приготовлении моллюсков надежно устраняет риск передачи инфекции.

1.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА





Большинство острых вирусных гепатитов имеют продромальную ста­дию с картиной «гастроэнтерита» и развивающуюся за ней желтушную ста­дию, началом которой служат потемнение мочи и появление иктеричности склер (табл. 2). Клинические симптомы не позволяют различить вирусные гепатиты А, В и С. Возраст больных существенно влияет на симптомы острого вирусного гепатита А (табл. 3).


В типичных случаях острый вирусный гепатит А начинается с неопреде­ленных желудочно-кишечных жалоб, ощущения усталости, тошноты и рвоты.

Повышение температуры тела до 39 °С не является большой редкостью при остром вирусном гепатите А, поэтому часто у больного предполагают грипп, пока наконец появившаяся желтуха не укажет врачу нужное диаг­ностическое направление. Однако более чем у 90% больных заболевание протекает субклинически, и у большого числа пациентов острый вирусный гепатит А не распознается. Лихорадка у больных вирусным гепатитом В и вирусным гепатитом С не характерна. Нередко встречаются различные кож­ные высыпания, иногда напоминающие корь, иногда — крапивницу. С появлением желтухи субъективное самочувствие многих пациентов улуч­шается. Этот признак, однако, не имеет клинического значения в диффе­ренциальной диагностике гепатитов различной природы. При клиничес­ком обследовании больных часто не удается получить каких-либо существенных данных. У большинства пациентов обнаруживается умерен­но увеличенная и чувствительная при пальпации печень, ее консистенция остается мягкой, поверхность — гладкой. У 25% больных удается прощу­пать селезенку. В редких случаях наблюдается умеренное увеличение шей­ных лимфатических узлов. В таблице 4 представлена частота внепеченоч-ных проявлений при острых вирусных гепатитах или после них. В очень редких случаях острый вирусный гепатит А может сопровождаться асци­том. В литературе описаны единичные наблюдения асцита у детей в фазе реконвалесценции после острого вирусного гепатита. При этом асцит не был неблагоприятным прогностическим признаком. Причина образования асцита в таких случаях остается неясной.

1.5. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Аналогично клиническим проявлениям так называемые функциональ­ные печеночные пробы при остром гепатите также не специфичны. Это означает, что на основании лабораторных показателей невозможно диффе­ренцировать различные виды острого вирусного гепатита.

Всем острым гепатитам, в том числе и гепатиту А, свойственны опре­деленные изменения лабораторных показателей, свидетельствующие о по­вышении проницаемости мембраны, т.е. о некрозе печеночной клетки.

Таблица 4
Внепеченочные проявления при острых ВГ или после них

Проявления ВГА ВГВ


4-Н 4-4-4-

4-4-4-

4-4-4-

4-4- 4-4-

4-4-

4-4-4- 4-4-4-

4-4-4-

4-4-¹

4-4-4-

4- 4-

4- +

4-

4- 4-
Суставы

Артралгии

Моно- или полиартрит Серопозитивный ревматоидный артрит Кожа Крапивница Сыпь

Пурпура Шенлейна-Геноха Поздняя порфирия кожи Мышечная система Миалгии Дерматомиозит Пол и миозит

Ревматическая полимиалгия Васкулит

Узелковый периартериит

Криоглобулинемия Кровь

Снижение содержания эритроцитов

Снижение содержания гранулоцитов

Тромбоцитопения

Апластическая анемия Нервная система

Парезы черепных нервов

Парезы периферических нервов

4-

Синдром Гийена-Барре Ночки

Гломерулонефрит, особенно у детей
4- единичные сообщения + 4- до 10% +4 4 чаще 10% ^1] Прежде всего при ВГС

Повышение активности трансаминаз в сыворотке служит обязательным ла­бораторным признаком всех острых гепатитов. Ферменты экскреции (ще­лочная фосфатаза, гамма-ГТ, ЛАП) повышаются в большинстве случаев лишь очень умеренно. Кроме того, обнаруживается повышение концент­рации сывороточного железа (часто более 200 мкг/100 мл) при нормальном уровне меди в сыворотке. Концентрация билирубина в сыворотке обычно возрастает только через несколько дней после повышения уровня трансами­наз Важно подчеркнуть отсутствие какой-либо корреляции между уровнем трансаминаз и тяжестью заболевания. Напротив, длительность желтушно­го периода (даже в большей степени, чем абсолютное повышение концен­трации билирубина) служит, по-видимому, показателем тяжести течения болезни.

Экскреция конъюгированного билирубина из гепатоцита представляет собой важное звено в обмене билирубина, лимитирующее его скорость. Конъюгированный билирубин, который не может выделяться в желчные канальцы, поступает в кровеносное русло. Этот процесс сопровождается характерным повышением уровня конъюгированного билирубина в крови при остром гепатите. Соотношение общий билирубин/прямой билирубин становится при этом таким же, как и при механической обтурационной желтухе, что может вести к неправильному толкованию природы желтухи. При неосложнснном течении гепатита А нарушений свертываемости крови не наблюдается. Картина крови нехарактерна, за исключением атипичных лимфоцитов (вироцитов), которые у отдельных больных могут иметь диф­ференциально-диагностическое значение.

Тромбоцитопения, апластическая анемия и панмиелофтиз встречаются при острых гепатитах чрезвычайно редко, равно как и острые гемолитичес­кие анемии. Если у больного острым гепатитом выявляется подобное ослож­нение, то всегда нужно думать о другом основном заболевании. То же каса­ется и электрофореза белков сыворотки, который при остром гепатите А обычно не нарушается. Обнаруживаемая гипергаммаглобулинемия всегда должна наводить на мысль о том, что в данном случае, возможно, имеется хроническое заболевание печени иного генеза, на которое наслоилась ин­фекция ВГА. В общем частота внепеченочных проявлений при остром гепа­тите А существенно ниже, чем при гепатите В. Помимо всего прочего, это можно связать с тем, что ВГА в отличие от ВГВ не реплицируется вне печени.

Подтвердить диагноз можно с помощью специальных вирусологичес­ких исследований.
1.6. АНТИГЕНЫ И АНТИТЕЛА

В начале 70-х годов частички ВГА были впервые обнаружены в кале больных, затем они были изучены значительно более полно. Сейчас извест­но, что ВГА представляет собой небольшой вирус (примерно 27 нм в диа­метре), относящийся к группе пикор-

навирусов, который содержит 4 полипептидные структуры (VP1-VP4). Последние образуют капсид, вклю­чающий в себя специфическую РНК (рис. 3). ВГА-РНК состоит из 778 нуклеотидов. Геном вируса кодирует 4 названных белка капсида VP1—VP4 (область полипротеина Р1), протеа-зы (Р2, РЗ) и полимеразу вируса (РЗ). Пока найден только один серотип ВГА (без подтипов). Эти данные име­ют очень большое значение с точки

зрения как диагностики вирусного гепатита А, так и разработки вакцины.

Для обнаружения ВГА предложены многочисленные тесты (метод иммунной электронной микроскопии, метод фиксации комплемента, радиоиммунный метод, ELISA и др.). Вирус в кале в настоящее время, как правило, не определяют, но исследуют высокоспецифичные антитела класса IgM.

Перечень антигенов и антител, связанных с острым вирусным гепати­том А, приведен в табл. 5. На рис. 4 представлено течение острого вирусно­го гепатита А с акцентом на выделение вируса и образование антител в сыворотке. Ясно, что больной острым гепатитом А наиболее опасен в пла­не контагиозности в основном на доклинической стадии. Однако непос­редственно обнаружить вирус в кале можно только в течение короткого времени. Уже после появления желтухи (или после госпитализации) ВГА, если и удается обнаружить, то лишь в единичных случаях. Напротив, в первые 2 недели клинической стадии заболевания наблюдается быстрое нарастание титра антител (анти-ВГА). В настоящее время определение ан­тител класса IgM против ВГА (анти-ВГА-IgM) в сыворотке крови позволя­ет с большой точностью диагностировать заболевание.
Таблица5

ВГА

Анти-ВГА (IgG + IgM) Анти-ВГА (IgM)

HA-Ag

Антигены и антитела ВГА
Вирус гепатита А

Антитела в сыворотке против антигена ВГА (после острой инфекции сохраняются в течение всей жизни).

Специфические антитела в сыворотке против антигена ВГА (сохраняются, по меньшей мере, 2 мес, во многих случаях до 6 мес или дольше (?) после инфекции). Показатель инфекции!

Антиген гепатита А (обнаруживается в кале в конце инкубационного периода и недолго на начальной стадии острого гепатита). Показатель инфекции!

Структурные белки

1.7. ПРОГРАММА ПОИСКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А
В инкубационном периоде (доклиническая фаза): исследование антигена гепатита A (HA-Ag) в кале (в настоящее время не проводится).

В клинической стадии: исследование анти-ВГА-IgM в сыворотке, ГПТ, гамма-ГТ, билирубина, электрофорез белков, щелочная фосфатаза, иногда сывороточное железо.

1.8. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагноз острого вирусного гепатита А ставится предположительно на основании данных анамнеза, клинического исследования, а также лабора­торных показателей, и подтверждается иммунологическими обследования­ми сыворотки крови (см. выше).

К диагнозу острого гепатита А, особенно у пациентов, относящихся к потенциальной группе риска (например, туристов), следует относиться сдер­жанно, если у больного наблюдаются лихорадка и повышение уровня транса-миназ, но отсутствует необходимый титр анти-ВГА-IgM.

В таких ситуациях не следует надеяться на то, что соответствующие антитела появятся позже, даже если все другие анамнестические данные и лабораторные показатели свидетельствуют в пользу острого гепатита А.

Напротив, настоятельно рекомендуется проводить активное обследова­ние больных с целью исключения большого числа заболеваний вирусной, бактериальной и паразитарной природы, в частности, малярии, лептоспи-роза и сепсиса. Это позволит сберечь драгоценное время, необходимое для проведения специфической терапии.

Осторожность в диагностике следует соблюдать и у тех больных, у ко­торых выявляемые при клиническом обследовании изменения печени и кожи (пальмарная эритема, «долларовая» кожа и др.) говорят уже в пользу хронического гепатита или цирроза. Поскольку вирусный гепатит А не переходит в хроническую форму, в подобных случаях показано по возмож­ности быстрое гистологическое исследование печени.

Дифференциальная диагностика включает в себя круг заболеваний, спо­собных имитировать острый гепатит. Применительно к острому гепатиту А необходимо исключать заболевания с высокой лихорадкой и желудочно-кишечными симптомами.

I 9 ЛЕЧЕНИЕ
Лечение острого вирусного гепатита не включает в себя воздействие на соответствующего возбудителя. Наиболее часто назначают постельный ре­жим. Клинический опыт показывает, что на ранней стадии заболевания боль­ные из-за своего состояния сами предпочитают постельный режим. Однако при неосложненном течении острого вирусного гепатита существенной пользы строгого постельного режима по сравнению с умеренной физической актив­ностью ожидать не приходится. В общем, большинство больных сами спо­собны определить свой двигательный режим на острой стадии заболевания.

Некоторые пациенты жалуются на тошноту и рвоту. При повторной рвоте показана инфузионная терапия (жидкость, растворы электролитов и питательных веществ). Средством выбора в таких ситуациях считаются ра­створы глюкозы.

Необходимо предостеречь от назначения кортикостероидных препара­тов больных острым вирусным гепатитом. Хотя эти препараты быстро при­водят у многих больных к отчетливому улучшению субъективного самочув­ствия со снижением уровня билирубина и активности трансаминаз, общая длительность заболевания при этом, однако, не уменьшается и сохраняется опасность рецидивов.

Противорвотные препараты, показанные в отдельных случаях из-за выра­женной тошноты и рвоты, нужно назначать в возможно более низких дозах. Вообще все лекарственные препараты в острую фазу любого гепатита назна­чают лишь по строгим показаниям. В качестве «коктейлей, защищающих пе­чень», предложено много лекарственных препаратов, вводимых инфузион-ным путем. Эти препараты дороги, большей частью бесполезны, а в ряде случаев и небезопасны. Такая терапия больным острым гепатитом не показана.

Больные, у которых острый гепатит сопровождается явлениями холес-таза, иногда испытывают мучительный зуд. В таких случаях можно попы­таться использовать лекарственные препараты, связывающие желчные кис­лоты (например, кванталан в дозе 4-8 г перед завтраком), или назначить антигистаминные средства.

После того как было установлено, что характер пищи не влияет на ис­ход острого гепатита, диета при неосложненном течении данного заболева­ния стала более либеральной.

На практике это означает, что больной острым гепатитом без призна­ков энцефалопатии может есть и пить все, что ему нравится, за исключе­нием спиртных напитков. Способствует ли регенерации печеночных кле­ток увеличенное по сравнению с обычным (60-80 г в день) потребление белка с пищей, еще не доказано. Специальной «пищи, щадящей печень», не существует. К счастью, остались в прошлом времена, когда после остро­го вирусного гепатита пациентов заставляли неделями и месяцами погло­щать горы творога.

1 10. ТЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ
Течение острого гепатита А, как правило, благоприятное. Большинство пациентов полностью выздоравливают без специального лечения. Суще­ствование хронических форм гепатита А до настоящего времени не описа­но Естественное течение острого гепатита А хорошо изучено во время эпи­демии этого заболевания в Шанхае в 1987 г., когда было зарегистрировано 300ООО случаев заболевания. У большинства больных функция печени нор­мализуется в течение 6 мес.
Какие осложнения могут возникнуть при остром вирусном гепатите А?

Описаны холестатические варианты течения гепатита А. Они стали ос­новными осложнениями во время обширной эпидемии в Шанхае в 1987 г

При таких вариантах течения нужно считаться с тем, что значительно по­вышенное содержание билирубина (15-30 мг/дл) может сохраняться в те­чение 2—5 мес. Однако активность ГПТ в сыворотке крови обычно остает­ся низкой, и уровень трансаминаз редко превышает 500 Е/л. Наряду с повышением содержания билирубина у этих больных, как правило, отме­чаются зуд, лихорадка и похудание. У них выявляется анти-ВГА-IgM, ко­торый сохраняется и в дальнейшем.

Применение кортикостероидных препаратов в таких ситуациях счита­ется спорным. Американские авторы подчеркивают, что кратковременная терапия кортикостероидами не влияет на общий, обычно благоприятный, исход заболевания и что применение данных препаратов положительно сказывается на часто плохом общем состоянии и субъективном самочув­ствии пациентов. При этом, однако, какого-либо существенного эффекта в отношении повышенной активности ферментов некроза не наблюдается.

Мы крайне сдержанно относимся к назначению глюкокортикоидов в этой ситуации.

Нужно всегда помнить об этом специфическом осложнении острого вирусного гепатита А, часто протекающем «двухфазно» (см. ниже), по­скольку в указанных случаях постоянно возникают дифференциально-ди­агностические трудности В таких ситуациях лечащий врач, несмотря на часто однозначный анамнез и особенно высокий патогномоничный для гепатита А титр анти-ВГА-IgM, нередко начинает обдумывать множество других диагнозов, при которых имеется картина холестаза Чем дольше сохраняется желтуха, тем более последовательно надо думать о ее инфек­ционном происхождении.

Врачу очень важно знать о возможности такого варианта течения забо­левания. Тогда он может объяснить своим пациентам, что, несмотря на подобное течение болезни, отдаленный прогноз остается хорошим и не следует опасаться развития хронического воспаления печени со всеми его последствиями.
Инфицируются ли больные с рецидивом острого гепатита А заново?

Из 256 больных острым гепатитом А у 17 (6,6%) был выявлен рецидив заболевания. У 7 пациентов с рецидивом удалось исследовать несколько проб кала. В 4 случаях обнаружен вирус гепатита А. Эти данные трудно интерпре­тировать (реинфекция? реактивация первичной инфекции?), поскольку у всех больных отмечался высокий титр нейтрализующих антител. Более об­ширные исследования этой важной проблемы пока не проводились.