МОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word). Гепатит и последствия гепатита Практич рук. Пер с нем. Под ред. А. А. Шепулина. М. Гэотар медицина, 1999. 432 с
 Скачать 6.25 Mb.
|
|
2.12. ЛЕЧЕНИЕ Этиотропное лечение острого гепатита В разработано в настоящее время так же недостаточно, как и лечение гепатита А или С. Так же, как и при апатите А или остром гепатите В, можно выделить 4 группы рекомендаций по лечению острого воспаления печени: постельный режим, диета, исключение алкоголя, назначение лекарственных препаратов. В настоящее время нет указаний, что определенная диета может сокращать продолжительность острого вирусного гепатита или уменьшать его  Таблица 11 тяжесть. Однако жирная пиша часто вызывает у больного с желтушной формой острого гепатита тошноту, а иногда и рвоту, в связи с чем ее следует избегать. Мы разрешаем больному ту пищу, которую он предпочитает, хотя это не так-то легко осуществить в условиях клиники. Лишь тогда, когда у больного наблюдается частая рвота и он не может принимать ни жидкость, ни пишу, мы назначаем внутривенные вливания растворов глюкозы и электролитов. Больным с клиническими проявлениями гепатита, мы советуем соблюдать постельный режим. При этом, однако, пациент может посещать туалет и ванную комнату. Напомним, что уже почти 30 лет назад было сделано заключение, согласно которому постельный режим существенно не изменяет течение гепатита. Умеренные физические нагрузки в острую фазу вирусного гепатита людям в остальном здоровым и, как правило, молодым не принесут значительного вреда. Можно заключить, что при остром гепатите В нет необходимости в строгом постельном режиме, т.е. не обязательно оставлять больных в попели до нормализации активности ферментов печени и концентрации билирубина или до появления отрицательного HBsAg. Напротив, в отношении алкоголя мы не допускаем каких-либо компромиссов и в острую фазу вирусного гепатита полностью запрещаем его употребление. Целесообразно ли полное воздержание от алкоголя в фазу ре-конвадесценнии после острого гепатита? Прежде мы рекомендовали всем больным, перенесшим острый вирусный гепатит, длительное воздержание от алкоголя. Сейчас получены результаты первого исследования, проведенного у больных острым вирусным гепатитом. Они показывают, что по сравнению с контрольной группой больных, полностью воздерживающихся от алкоголя, прием умеренного количества алкоголя (26 г/сут) в течение 3 мес не повышает частоту хронизации (26 г алкоголя содержатся в бокале вина). Однако каждый врач должен сам решить, сообщать ли пациенту эти сведения, поскольку подобные выводы могут быть превратно истолкованы. В отношении приема медикаментов в острую фазу вирусного гепатита В мы также занимаем ограничительную позицию. Мы назначаем только самые необходимые лекарственные препараты. Многие лекарства метабо-дизируюгся в печени, поэтому есть все основания ожидать, что при ее остром воспалении метаболизм может изменяться неконтролируемым образом. Все же иногда мы вынуждены назначать препараты, уменьшающие юшноту и рвоту. Здесь следует заметить, что при нарушенной функции печени они часто бывают бесполезными. Напротив, когда на фоне восстановления репаративных процессов тяжесть заболевания уменьшается, выраженность указанных симптомов ослабевает. Таким пациентам мы назначаем парентеральные вливания раствора глюкозы, что позволяет поддержать на необходимом уровне поступление энергии и жидкости. Мы полностью отказываемся от назначения седативных и снотворных препаратов. Для лечения упорных болей в верхних отделах живота и суставных болей, наблюдаемых в ряде случаев, мы используем спазмолитики и аспирин Безопасность приема во время острого гепатита контрацептивных средств и эстрогенных препаратов нуждается в подтверждении. Кроме того, вряд ли целесообразно назначать такие препараты при заболевании, которое может передаваться половым путем. Витамины часто применяют при остром вирусном гепатите, хотя не доказана их способность благоприятно влиять на течение заболевания. При применении глюкокортикоидов у больных острым вирусным гепатитом получены различные результаты. Сейчас известно, что при назначении в острую фазу они провоцируют хронизацию заболевания и стимулируют репликацию вируса, а быстрому субъективному улучшению и «отбеливающему» эффекту (применительно к повышенной концентрации билирубина) противостоит опасность частых рецидивов и высокой частоты хрониза-ции. В настоящее время глюкокортикоиды при остром вирусном гепатите считаются противопоказанными. Вопрос о применении ИФН-а при остром гепатите В изучался в рамках рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. 100 больных острым гепатитом В (средний возраст 32,6 года) без признаков печеночной недостаточности получали в течение 3 нед ИФН-а (в дозе 3 млн или 10 млн ЕД 3 раза в неделю) или плацебо. При контрольных исследованиях через I, 3, 9 и 21 нед терапии оказалось, ч^о лечение хорошо переносили все больные, причем типичные связанные с интерфероном побочные эффекты были больше всего выражены у больных, которые получали интерферон по 10 млн ЕД 3 раза в неделю. Результаты этого первого большого контролируемого исследования при остром гепатите В показали идентичное снижение уровня билирубина во всех группах больных. У всех 55 больных острым гепатитом В, у которых сначала обнаруживался HBeAg, через 3 нед лечения этот маркер не выявлялся. Поскольку пациенты всех 3 групп (получавших плацебо, 3 млн и 10 млн ЕД интерферона) полностью выздоровели и ни в одном случае не было перехода заболевания в хроническую форму, можно сделать вывод, что терапия интерфероном при остром гепатите В не показана. 2.13. ПРОФИЛАКТИКА ОБЩИЕ ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Как известно, гепатит В передается оральным и парентеральным путем. HBsAg обнаруживается почти во всех секретах организма, но главным источником инфекции, бесспорно, остается кровь Н BsAg-положительного больного. Риску заражения подвержены в первую очередь врачи и другой медицинский персонал. Частота гепатита в данной профессиональной группе значительно превышает средние показатели для всего населения. Внутри больничных учреждений имеются подразделения с более высоким риском заражения. Наряду с лабораториями к ним относятся прежде всего отделения, где проводятся операции, и особенно диализные отделения. Напротив, эндемическая обстановка в отношении гепатита в инфекционных больницах сравнительно спокойная, возможно, в связи с тем, что работающий гам персонал всегда осведомлен об опасности данной инфекции и строго соблюдает гигиенические требования. В ряду профилактических мероприятий по вирусному гепатиту В в больничных учреждениях первое место занимает постоянная разъяснительная работа с медицинским персоналом, касающаяся путей передачи инфекции и соответствующих гигиенических мер. Само собой разумеется, что в больничных учреждениях следует, по возможности, применять одноразовые инструменты. Кровь необходимо брать только в перчатках. Заразный материал, включая мусор, должен иметь соответствующую маркировку. Канюли не следует выбрасывать в пластиковых мешочках, их собирают в стеклянные контейнеры. Наконец, в местах с высоким риском заражения вирусом гепатита нельзя курить и принимать пищу! В отделениях гемодиализа уже одно только строгое соблюдение гигиенических мер способно существенно снизить частоту гепатита даже без дополнительной активной или пассивной вакцинации. Опасность заражения гастроэнтерологов в эндоскопических отделениях, по-видимому, невысока даже при проведении большого числа эндоскопии. Только у 10% сотрудников этих отделений обнаруживаются серологические маркеры перенесенного гепатита В и лишь у очень небольшой части этих лиц уровень трансаминаз повышен. Проспективные данные по возможности передачи ВГВ во время эндоскопических исследований показывают, что стандартизованные методы стерилизации предотвращают распространение ВГВ. Риск передачи ВГВ при проведении эндоскопии изучался в проспективном исследовании. 246 больных были обследованы в общей сложности 483 раза 9 инфицированными врачами и медсестрами, имевшими признаки острого или хронического гепатита В. При этом передачи ВГ не произошло. Таким образом, риск передачи гепатита указанным способом составляет менее 1%. По-видимому, и на рабочих местах с высоким риском инфицирования (хирургические отделения или отделения гемодиализа) возможность передачи ВГВ HBeAg-положительными врачами и медсестрами сравнительно небольшая. Вряд ли оправданно не допускать врачей и медсестер, имеющих маркеры хронического гепатита В, к первичному обследованию и лечению больных. Практическим врачам постоянно приходится думать о том, могут ли презервативы предохранить от заражения вирусным гепатитом В при половых контактах. Презервативы из синтетических материалов препятствуют передаче всех вирусов в отличие от естественных презервативов, которые в плане предупреждения передачи ВГВ половым путем могут оказаться недостаточно надежными. Насколько эффективными с точки зрения снижения частоты гепатита В могут быть относительно простые мероприятия, видно из исследований, проведенных в Китае. До сих пор существовало мнение, что в этой стране с высокой частотой инфекции ВГВ доминирует перинатальный путь передачи (от матери ребенку). Однако недавно проведенное исследование показало, что после введения в клиническую практику одноразовых шприцев и одноразовых игл частота гепатита среди населения (при не изменившейся частоте перинатальной передачи инфекции) снизилась с 20,9(!) до 3,3%. Это означает, что в таких высокоэндемичных странах, как Китай, горизонтальная передача ВГВ имеет большее значение, чем перинатальная! ПАССИВНАЯ ВАКЦИНАЦИЯ И СИМУЛЬТАННАЯ ВАКЦИНАЦИЯ Профилактика до контакта с инфекцией. Исследования у умственно отсталых детей, показали, что острый гепатит В (с возможной передачей инфекции путем втирания) удается в равной мере эффективно предотвратить с помощью профилактического применения обычного сывороточного иммуноглобулина (см. табл. 7) и с помощью применения (правда, очень дорогостоящей) гипериммунной анти-В-сыворотки (табл. 12). При последующем наблюдении через 18—24 мес частота гепатита среди вакцинированных оказалась в 2—3 раза ниже, чем среди невакцинированных. Особое значение имеет то, что ни один из привитых не стад носителем HBsAg. Обычная профилактика с помощью гамма-глобулина (по крайней мере, в отношении той формы гепатита В, которая передается непарентеральным путем) превосходит таковую с применением гипериммунной анти-В-сыворотки, причем не только из соображений стоимости: у тех детей, которые получили профилактическую пассивную вакцинацию сывороточным иммуноглобулином, защитные антитела (анти-HBs) вырабатывались достоверно чаще, чем у детей, получивших вакцинацию с применением гипериммунной сыворотки. Таким образом, можно предположить, что обычный гамма-глобулин проявляет защитные свойства в отношении очень небольших количеств вируса. Применение обычного гамма-глобулина, по-видимому, эффективно снижает распространенность гепатита В (формы с непарентеральным путем передачи) в эндемичной местности. В настоящее время известны 4 контролируемых исследования по эффективности профилактики (до контакта с инфекцией) гипериммунной анти-В-сывороткой в сравнении с обычным гамма-глобулином. Результаты показывают преимущество гипериммунной анти-В-сыворотки для профилактики, но свидетельствуют и о необходимости повторных вакцинаций, обеспечивающих надежную и длительную устойчивость к заболеванию. В настоящее время в ситуациях, связанных с высоким риском заражения вирусом гепатита В (например, вновь поступившие анти-НВс- Таблица 12 Гипериммунные антн В сыворотки, применяемые в Германии внутримышечно для профилактики гепатита В (по Rote Liste. 1993. Editio Cantor, Aulendorf) Цена Аунатив (Aunativ) (фирма «Каби») 1 ампула (5 мл) DM 1073.15 Гамма-иротект гепатита (Gammaprotect Hepatitis) (фирма «Биотест») I ампула (5 мл) DM 1134.82 Гсиаглобин (Hepaglobin) (фирма «Тропой*) 1 ампула (5 мл) DM 1038.71 Иммуноглобулин против гепатита В (Hepatitis-B-Immunoglobin) (фирма »Кериш->) 1 ампула (5 мл) DM II *8.Ы) и анти-НВ5-отрицательные больные в отделениях гемодиализа), можно рекомендовать активно-пассивную симультанную иммунизацию. Персоналу отделений гемодиализа следует рекомендовать обязательную активную защитную вакпинацию. Профилактика до контакта с инфекцией, проводимая с целью предупреждения посттрансфузионного гепатита, потеряла свое значение, поскольку почти 90% всех случаев посттрансфузионного гепатита этиологически не связаны с ВГВ. В общем, можно сказать, что с учетом возможности активной вакцинации изолированная пассивная иммунизация в значительной мере утратила свое значение. В настоящее время на смену ей пришла пассивно-активная симультанная вакцинация. Профилактика после контакта с инфекцией. Профилактика гепатита В после контакта с инфекцией имеет большое практическое значение. Это относится как к передаче ВГВ при половых контактах, так и к часто встречающемуся в условиях клиники самозаражению при случайном проглатывании зараженного материала или при ранении с попаданием крови, содержащей HBsAg («гепатит после укола иглой»). «ГЕПАТИТ ПОЛОВЫХ ПАРТНЕРОВ* Половые партнеры HBsAg-положительных (особенно HBsAg- и HBeAg-положительных) лиц подвержены значительному риску заражения, поскольку возможна передача ВГВ половым путем. Более чем у 75% таких лиц можно (по крайней мере, серологически) обнаружить признаки инфицирования ВГВ. Напротив, носители HBsAg представляют для остальных членов семьи существенно меньшую опасность. Если в семье выявляется острый гепатит В, а контактировавший с больным партнер оказывается анги-НВс-отрицательным, то ему показано, возможно, более раннее внутримышечное введение 5 мл гипериммунного сывороточного анти-В-глобу-лина. Вопрос о том, может ли это теоретически очень хорошо обоснованное требование найти реальное воплощение в клинической практике, вызывает сомнения. Большинство пациентов, у которых диагностируется острый гепатит В (часто только после появления желтухи), можно считать потенциальным источником инфекции, существующим задолго до установления диагноза. Если в это время они вступили в подовые контакты, то к применению очень дорогой иммунной сыворотки следует подходить весьма критически, поскольку инкубационный период при jenainie В может быть очень коротким. Иначе выглядит ситуация, когда половой партнер неинфицированно-го лица выписывается из стационара после стихания клинических явлений острого гепатита В с сохраняющимся положительным HBsAg в сыворотке. Для предупреждения передачи BIB половым путем целесообразно быстро вакцинировать полового партнера (лучше всего симультанно, т.е. пассивно-активно). С помощью активно-пассивной иммунизации еще не инфицированного полового партнера можно резко снизить частоту инфекции, которая у невакцинированных колеблется в пределах от 20 до 25%. При выявлении хронических носителей HBsAg, если они одновременно оказываются HBeAg-положительными, рекомендуется вакцинировать всех «неиммунных» членов семьи или совместно проживающих лиц, поскольку средняя частота данной инфекции в указанной группе составляет около 30%. «ГЕПАТИТ ПОСЛЕ УКОЛА ИГЛОЙ» В клинических условиях профилактика вирусного гепатита В с помощью иммунного сывороточного глобулина после попадания в организм материала, содержащего вирус, имеет шансы на успех только тогда, когда гипериммунная сыворотка введена быстро. Показания к вакцинации определяются тем, что кровь, содержащая HBsAg, была проглочена или могла попасть в кровеносное русло после укола иглой, пореза скальпелем, либо попала на слизистые оболочки (например, глаз) в результате неосторожного обращения с пробами крови. Простое соприкосновение интактной кожи с HBsAg-содержащей кровью, конечно, не является показанием для введения гипериммунной сыворотки. При парентеральном попадании HBsAg-положительного материала инкубационный период (по крайней мере, в отдельных случаях) может быть очень коротким, поэтому рекомендуется вводить гипериммунную сыворотку, по возможности, в течение первых 6 ч после контакта. По истечении этого срока эффективность вакцинации быстро снижается. В настоящее время для профилактики «гепатита после укола иглой» пассивную защитную вакцинацию комбинируют с активной, поскольку симультанная вакцинация предотвращает поздние гепатиты, которые неоднократно наблюдались после инъекции гипериммунной анти-В-сыворотки. Современные рекомендации по активно-пассивной иммунизации после случайного самозаражения HBsAg-содержащей кровью систематизированы в табл. 13. Кровь, содержащую HBsAg, всегда рассматривают как потенциально инфицированную, вне зависимости от наличия или отсутствия HBeAg и анти-НВе. Исходя из теоретических соображений, перед назначением гипериммунной анти-В-сыворотки целесообразно определить HBsAg- и анти-HBs-статус возможно инфицированного лица, лучше всего с помощью быстрого теста. В любом случае эти мероприятия не должны задерживать проведение вакцинации с применением гипериммунной анти-В-сыворотки. Теоретически при назначении гипериммунной анти-В-сыворотки уже HBsAg-положительному лицу имеется определенный риск. Однако эксперименты на животных с использованием больших доз гипериммунной анти-В-сыворотки показали, что образование комплексов антиген—антитело не приводит к осложнениям, теоретически возможным. В неотложных случаях после установления контакта вакцинацию можно провести и без определения HBsAg- и анти-НBs-статуса вакцинируемого Таблица 13  Вакцинация с применением существенно более дешевого обычного гамма-глобулина не показана. В таких случаях, несмотря на пассивную иммунную профилактику с помощью обычного гамма-глобулина, частота гепатита у вакцинированных составляла 22%, тогда как при пассивной профилактике с использованием гипериммунной сыворотки гепатит не возникал. Это же иследование свидетельствует, что HBsAg- и анти-Н Ве-положи-тельная кровь лишь в очень редких случаях ведет к развитию гепатита. Однако, как показывают эксперименты на животных, корреляция между обнаружением положительного анти-НВе и отсутствием инфицированности не абсолютная. В связи с этим даже при выявлении положительного анти-НВе в HBsAg-положительном материале, подозрительном на инфициро-ванность, мы рекомендуем вакцинацию в течение первых 6 ч после установления контакта. В аспекте иммунопрофилактики гепатита у новорожденных большое значение имеют быстрые результаты поиска гепатита у матери — определение HBsAg и HBeAg/анти-НВе в сыворотке. Если кровь беременной (во II или III триместре беременности) оказывается HBsAg- и/или HBeAg-положительной, то существует опасность передачи ВГВ ребенку. В регионах с высоким уровнем инфицированности ВГВ (Азия, Африка) 40-50% носителей HBsAg передают таким способом вирус новорожденному. Напротив, материнское молоко, несмотря на то, что в нем обнаруживаются частицы Дейна, не представляет собой какой-либо опасности в смысле передачи ВГВ. Дополнительное определение HBeAg или анти-НВе позволяет приблизительно оценить риск развития гепатита у ребенка. Так, при обнаружении положительного HBsAg и положительного HBeAg у матери более 90% детей окажутся инфицированными. Напротив, при выявлении положительного HBsAg и положительных анти-НВе в сыворотке матери частота инфицированности детей падает ниже 10%. Однако и анти-НВе-положительные матери могут инфицировать своего ребенка. Таким образом, сейчас можно исходить из того, что риск перинатальной передачи ВГВ от анти-НВе-положительных матерей новорожденным (по крайней мере, среди населения западноевропейских стран) сравнительно невысок (около 10%). Некоторые педиатры придерживаются мнения, что пассивная иммунизация в указанной селективной группе новорожденных не столь уж необходима. Все же целесообразно симультанно вакцинировать сразу же после рождения всех детей от HBsAg-положительных матерей вне зависимости от результатов исследования HBeAg и анти-НВе в сыворотке материнской крови. Поскольку 60—80% инфицированных детей становятся хроническими вирусоносителями, они представляют собой важный резервуар вируса. Кроме того, у них имеется отдаленный риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. Изолированная пассивная защитная вакцинация новорожденных от HBsAg-положительных матерей сейчас уже не проводится, так как было показано, что этот способ не предотвращает поздних гепатитов, В настоящее время средством выбора вакцинации указанного контингента является активно-пассивная симультанная вакцинация. Пассивная иммунизация гипериммунным глобулином должна проводиться уже в родильном зале Показано, что пассивно вводимые антитела не снижают эффективности активной вакцинации. В то же время применение гипериммунного глобулина обеспечивает иммунную защиту в течение периода, необходимого для образования специфичных антител после активной иммунизации. При вакцинации новорожденного активной вакциной дозы определяются соответственно рекомендациям изготовителя. После введения последней дозы вакцины основная иммунизация в грудном возрасте считается законченной. Если в дальнейшем сохраняется риск инфицирования ВГВ, то могут понадобиться повторные вакцинации. Успех такой вакцинации просто ошеломляет. Если вирусоносительство возникает у 73% невакцинированных, то у вакцинированных детей грудного возраста он развивается лишь в 2,9% случаев! Через 12 мес после первой вакцинации 96—100% детей, у которых активная иммунизация проводилась надлежащим образом, оказались анти-НВз-положительными! Практическое проведение вакцинации. Гипериммунную анти-В-сыворот-ку в высоком титре вводят внутримышечно, по возможности, сразу после контакта (см. табл. 11). Симультанно выполняют первую инъекцию первой дозы активной вакцины не в ягодичную мышцу (плохое всасывание с не-досшточным образованием антител), а в мышцы плеча. Побочные эффекты вакцинации гипериммунной анти-В-сывороткой наблюдались очень редко. В общем они соответствуют побочным эффектам при применении обычного гамма-глобулина. Применение гипериммунной анти-В-сыворотки у больных, перенесших вирусный гепатит В, противопоказано. Пассивная и активная иммунопрофилактика гепатита В (симультанная вакцинация). Заключение Пассивная иммунизация против гепатита В до контакта и после него возможна с помощью инъекции антител против HBsAg (анти-HBs) в виде гипериммунной анги-В-сыворотки. Гипериммунная анти-В-сыворотка, примененная в течение 6 ч после заражения, способна обеспечить пассивную иммунную защиту на протяжении примерно 3 мес, предупредить развитие заболевания или, по крайней мере, облегчить его. |