|
|
МОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word). Гепатит и последствия гепатита Практич рук. Пер с нем. Под ред. А. А. Шепулина. М. Гэотар медицина, 1999. 432 с
OL Ч )кHBsAg 
Анти-НВс
о
3 4 5 6
Месяцы после попадания вируса
24
Рис 10 Типичное течение острого гепатита В
Анти-HBc-IgM выявляется в острую фазу вирусного гепатита В и сохраняется, как правило, 6 мес и более после перенесенной инфекции. Этот маркер обнаруживается также и у хронических носителей ВГВ (см. соответствующий раздел). При этом различия касаются показателей титра. Во время острой инфекции анти-HBc-IgM обнаруживается в высоком титре, при хронической инфекции, напротив, в низком.
Таким образом, «окно», которое образуется в течении заболевания после элиминации HBsAg и перед появлением анти-HBs (рис. 10), заполняется этим маркером.
Анти-НВе. Анти-НВе обычно обнаруживаются в сыворотке пациентов после острого гепатита В, а также в сыворотке хронических бессимптомных носителей ВГВ, Исследование HBeAg и анти-НВе целесообразно лишь при выявлении HBsAg-положительных проб сыворотки.
ДНК-полимераза. Определение этого фермента не относится к рутинным методам исследования в клинической гепатодогии. Как при остром, так и при хроническом гепатите В обнаруживается четкая корреляция между данным ферментом и обнаружением HBeAg, ДНК-полимераза и HBeAg могут служить маркерами активной репликации вируса.
ВГВ-ДНК. Этот метод приобретает все возрастающее значение как маркер активной репликации вируса. ВГВ-ДНК должна определяться не только у Н BeAg-положительных, но и у aнти-HBeAg-нoлoжитeльныx пациентов, особенно в тех случаях, когда имеется подозрение на хронический гепатит. Пределы чувствительности различных методов определения ВГВ-ДНК (гибридизация, полимеразная цепная реакция — ПЦР) (см. рис. 8).
ГЮЛИМЕРАЗНАЯ ЦКПН.АЯ РЕАКЦИЯ
ПЦР, впервые экспериментально опробованная менее 10 лет назад, получила быстрое распространение в гепатологии. При использовании этой техники амплифицируется короткий сегмент ДНК или РНК, причем каждый цикл амплификации продолжается около 5 мин. Обычно совершается 35—40 циклов. С каждым циклом экспоненциально возрастает число копий, так что из 1—5 мг исходного материала может образовываться более 100 млн копий последовательностей РНК и ДНК.
В случаях с ДНК с помощью простого нагревания двунитчатой ДНК получают отдельные нити в качестве исходного материала («шаблон»). Спецификация начального этапа синтеза ДНК осуществляется с помощью добавления «стартера» (primer — праймер) -- однонитчатых фрагментов ДНК (олигонукдеотидов), полученных синтетическим путем.
Сам метод гениально прост, хотя и недостаточно надежен. Он состоит из грех этапов:
денатурирование двунитчатой ДНК с помощью нагревания;
прикрепление праймера к образовавшимся отдельным нитям («отжиг»);
удлинение праймера посредством ДНК-нолимеразы.
После такого цикла из одной двунитчатой последовательности ДНК образуются две идентичные последовательное г и ДНК (амплификация).
Благодаря продолжению амплификации возникает, как уже говорилось, значительное количество молекул ДНК. Так, после 35 циклов амплификации из I молекулы ДНК могут быть образованы IxlO18 амплификатов. Это представляет собой уже большое количество молекул ДНК, которое может быть обнаружено другими методами, например, с помощью электрофореза. Данный способ позволяет подучить в течение нескольких часов более I миллиона копий специфической последовательности ДНК. Тем самым указанный молекулярно-биологический метод ферментной генной амплификации in vitro делает возможным обнаружение мельчайших количеств вируса (см. главу «Острый гепатит С»). Это обеспечивает распознавание генетических точечных мутаций с такой быстротой, которая еще несколько лет назад казалась невероятной.
Специфичность описанного высокочувствительного метода определяется главным образом последовательностями праймера. Важно знать, что метод ПЦР, несмотря на гениальную простоту и широкое использование, требует значительных знаний и большой тщательности. Увеличение (в миллиарды раз!) амплифицированных целевых последовательностей несет в себе высокую опасность заражения и тем самым получения ложноположи-тельных результатов. Возможности заражения существуют и вне стен лаборатории, прежде всего при взятии пробы, а также при передаче этой пробы в лабораторию.
Во многих случаях ПЦР ставит перед врачом вопрос о том, какое биологическое значение имеют ее положительные результаты.
АнтигеныPre-S1иPre-S2(см. рис. 9). Антигены Pre-S1 и Pre-S2 HBsAg обнаруживаются в первую очередь в сыворотке больных с высоким уровнем активной репликации вируса. При неосложненном течении заболевания элиминация этого поверхностного маркера предшествует, по-видимому, падению титра HBsAg.
S-ген кодирует 3 различных белка ободочки в зависимости от того, в какой мере транскрибируются pre-S1-регион и pre-S2-peгион.
Анти-pre-S могут обнаруживаться в сыворотке пациентов в фазу рекон-валесценции острого гепатита В. Предполагают, что этот маркер имеет отношение к нейтрализации вируса.
HBxAg (см. рис. 7). Ген X представляет собой мельчайший кодирующий регион генома ВГВ, Регион X кодирует белок из 154 аминокислот; функции данного гена и продукта гена остаются еще недостаточно ясными.
Последние исследования указывают на то, что анти-НВх может рассматриваться как ранний маркер инфицирования ВГВ, который при само-ограничиваюшейся инфекции является преходящим, а при персистирую-щей инфекции обнаруживается постоянно. Наиболее часто анти-НВх обнаруживается в сыворотке при вирусном циррозе печени, а также при печеночноклеточной карциноме.
В заключение еще раз отметим, что диагноз вирусного гепатита В удается поставить при использовании трех серологических тестов: HBsAg, анти-НВс и анти-HBs. Каждый из этих тестов может быть положительным иди отрицательным, так что принципиально можно подучить только
8 потенциальных комбинаций. Поскольку некоторые очень редкие комбинации свидетельствуют прежде всего о различных подтипах и почти не имеют практического значения, в клинической гепатологии достаточно учитывать 5 главных комбинаций сывороточных маркеров (табл. 10).
Другие 3 возможные комбинации НBsAg+/анти-НВс-/анти-НBs-; НBsAg+/анти-НВс+/анти-НBs+ и HBsAg+/анти-HBc-/анти-HBs+ не встречаются или встречаются очень редко.
Следует добавить, что при остром гепатите значение системы HBeAg/ анти-НВе невелико, поскольку она не дает существенной дополнительной информации. Иная ситуация складывается при хроническом течении заболевания.
2.7. МУТАНТЫ ВГВ
Какое биологическое и клиническое значение имеют мутанты ВГВ? Во-первых, заболевание, вызванное мутантами ВГВ, может протекать различно (а именно с быстрой хронизацией или фульминантно), во-вторых, мутации, коснувшиеся «а»-детерминанты (рис. 11), могут вести к неэффективности вакцинации.
Что касается различного клинического течения гепатопатии, то в начале 80-х годов впервые отмечено, что больные с хроническим заболеванием
печени, у которых выявлялись положительные серологические маркеры HBsAg и анти-НВе, выделяли большое количество вирусов и имели гистологическую картину, быстро прогрессирующую в направлении цирроза. В конце 80-х голов было показано, что у этих пациентов выявляется вариант (мутант) ВГВ. Методами молекулярной биологии в этих мутированных вирусах в пре-ядерном ре-
Рис. 1! Мутированная «а»-детерминанта HBsAg гионе обнаруживался СТОП-КОДОН,
(no J Г.Brown и соавт . 1980)
вследствие чего оказывался заблокированным синтез HBeAg. У больных, инфицированных этим мутантом, определяется типичная серологическая картина: они оказываются HBsAg- и анти-НВе-положительными; у них обнаруживается ВГВ-ДНК и они остаются HBeAg-отрицательными.
У больных с этой точечной мутацией в пре-ядерном регионе генома ВГВ повышена смертность по сравнению с пациентами, инфицированными «диким» вирусом. Правда, эта ассоциация не является абсолютной. Более того, у некоторых больных с пре-ядерными сто п - к од о н о в ы м и мутантами гистологически выявляются незначительные изменения, но у других пациентов отмечаются очень тяжелые, иногда даже фульминантные формы. В отдельных наблюдениях эта мутация обнаруживалась, по меньшей мере, в течение 3 лет; при этом клинически она была связана сначала с мягким течением заболевания, которое позже вылилось в фульминантную печеночную недостаточность. Пока неясно, проявляется ли здесь, в конце концов, непосредственное цитопатогенное действие мутанта, или иммунные изменения преобладают у отдельных больных.
Последние работы показывают, что существование пре-ядерного стоп-кодона, само собой, очевидно в большинстве случаев и еще не вызывает заболевания. Ситуация становится иной тогда, когда в области ядра происходят мутации. Эти изменения ядерного гена с последующими изменениями антигенной структуры ведут к серьезным клиническим нарушениям — тяжелому острому гепатиту, иногда с фульминантным течением.
В заключение следует сказать, что в настоящее время описаны мутации всех 4 генов ВГВ. Клинические последствия мутаций гена полимеразы и Х-гена еще неизвестны. Изолированная пре-ядерная мутация (потеря е) не имеет, по-видимому, в большинстве случаев существенного клинического значения. Помимо пациентов с различным клиническим течением и неэффективной вакцинацией, мутации обнаружены и у больных с другими заболеваниями, в первую очередь с гепатоцеллюлярной карциномой. Клонирование генома вируса из печени пациента, который обладал иммунной защитой в отношении вирусного гепатита В (HBsAg-отрицательный, анти-HBs-положительный, анти-НВс-положительный и анти-НВе-положитель-ный), позволило выявить многочисленные мутации всех генов вируса (S-, С-, Р-, Х-гена).
Применительно к значению мутантов у лиц с неэффективной вакцинацией представляют интерес наблюдения итальянских авторов, которые показали, что у вакцинированного надлежащим образом ребенка HBsAg положительной матери развился вирусный гепатит В. При молекулярно-биологическом исследовании у матери выявлена последовательность S--гена ВГВ «дикого» типа, а у ребенка обнаружена точечная мутация (замещение аргинином глицина) ДНК-региона, кодирующего «а»-детер-минанту (см. рис. 11). Результатом оказалось существенное снижение ан-тигенности данной специфической детерминанты HBsAg. Тем самым перестала существовать иммунная защита ребенка («мутант бегства»).
Следует заметить, что имеющиеся в настоящее время в продаже активные вакцины состоят из продукта S-гена последовательностей «дикого»
типа ВГВ, Это означает, что мутированные штаммы ВГВ в принципе могут вести к развитию инфекции у вакцинированных лиц.
Вопрос о том, может ли использование pre-Sl-вакцины или pre-Sl- плюс pre-S2-вакцины предупредить инфекцию, вызванную идентифицированными «мутантами бегства» S-гена, в настоящее время остается спорным.
Интересно, что в одном случае гепатоцеллюлярной карциномы пре-ядерный стоп-к'одон был обнаружен только в экстрахромосомной ВГВ-ДНК, но не в последовательностях вируса, которые уже были интегрированы в гепатоцеллюлярную карциному. Это позволило высказать предположение, что подобные мутации генома вируса могут рассматриваться как сравнительно поздний эпизод в естественном течении инфекции ВГВ.
2.8. ПОДТИПЫ
HBsAg имеет комплексную антигенную структуру. Можно выделить различные подтипы, хотя хорреляпии между видом подтипа и тяжестью заболевания, его течением или хронизацией острого гепатита В выявить не удается. Указанные иммунологические варианты детерминированы изменением в S-гене. Все известные изоляты BIB имеют специфичную для группы антигенную «а»-детерминанту, которая состоит из двух гидрофильных регионов («петель») и расположена в определенном регионе HBsAg. В этом регионе происходят мутации, обусловленные точечными мутациями ДНК-региона ВГВ, кодирующего «а»-детерминанту (см. рис. 11).
Различия, связанные с подтипами, несут ответственность за одновременное появление в одной и той же пробе сыворотки HBsAg и анти-HBs. Предполагают, что эта небольшая группа лиц имеет неполный иммунитет против ВГВ.
Определение подтипов или серотипов (adw, ayw, adr, ауг) большой клинической значимости не представляет. Однако поскольку каждый подтип имеет специфическое географическое распределение, определение подтипов может оказаться важным в эпидемиологическом плане.
Подтип ау доминирует в Африке, на Среднем Востоке и в области Средиземноморья; подтип ad — в Северной Америке, Северной Европе, Азии и на тихоокеанских островах.
Напротив, выделение различных подгрупп HBeAg (el, е2, еЗ и т.д.) до сих пор клинического значения не имеет. Кроме того, еще не установлено, идет ли в этих случаях речь действительно о различных формах е-антигена или же (что более вероятно) только о различных агрегационных состояниях одного и того же мономера.
2 9. ПРОГРАММА ПОИСКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
(см. табл 9)
В инкубационном периоде (доклиническая стадия): определение HBsAg в сыворотке.
В клинической стадии (больной с характерными симптомами, повышением уровни трансаминаз и т.д.): определение HBsAg (анти-HBc-IgM).
Обратите внимание; дли проведения этой программы поиска необходимо примерно 2—3 мл сыворотки или 5 мл цельной крови без каких-либо добавок. Анамнестические и клинические данные значительно облегчают интерпретацию результатов.
Примечание; у больного с клиническими признаками острого гепатита В диагноз обычно можно поставить уже на основании обнаружения HBsAg в сыворотке. При отрицательных результатах исследования HBsAg аналогичное значение имеет высокий титр анти-НВс-IgM в сыворотке.
Правда, обнаружение анти-HBc-IgM не является абсолютно надежным маркером острого вирусного гепатита В, поскольку в некоторых случаях эти антитела могут обнаруживаться лишь в течение 12 нед. Однако отсутствие анти-HBc-IgM в сыворотке HBsAg-положительных больных с клиническими и лабораторными признаками острого вирусного гепатита заставляет подозревать второе заболевание, которое наложилось на хроническую инфекцию ВГВ. Подобная ситуация наблюдается, например, в случаях острого гепатита D (гепатита дельта) у носителя ВГВ или при двойной инфекции (в частности, при хроническом гепатите В и остром гепатите С). При повторной активизации хронического гепатита В (ситуация, которая клинически вполне может напоминать острый гепатит В) в сыворотке вновь начинают обнаруживаться маркеры репликации (ВГВ-ДНК, анти-HBc-IgM, HBeAg).
Клинико-биохимические данные: ГПТ, гамма-ГТ, билирубин, электрофорез белков, щелочная фосфатаза, возможно, сывороточное железо.
2 10. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагноз острого гепатита В основывается на анамнестических указаниях, лабораторных данных, свидетельствующих о некрозе печеночных клеток, и дополнительно на характерных результатах исследования серологических маркеров вирусного гепатита В.
При дифференциальной диагностике практически важно исключить в первую очередь обострение хронического гепатита В и обтурационную желтуху у HBsAg-положительных носителей.
Плотная увеличенная печень, а иногда пальпируемая селезенка и кожные «печеночные знаки» указывают не на неосложненный острый гепатит В, а скорее на обострение хронического гепатита. Если это подозрение согласуется с данными лабораторных исследований (повышенный уровень иммуноглобулинов, значительное повышение СОЭ), тонужно, возможно, более быстрое гистологическое подтверждение диагноза с помощью лапароскопии и прицельной биопсии.
Выяснение природы обтурационной желтухи у Н BsAg-положительногс носителя может привести к значительным дифференциально-диагностическим трудностям. Это имеет важное практическое значение для последу ющих терапевтических мероприятий. Соответствующие анамнестически* данные, отчетливое повышение ферментов холестаза и лишь умеренно( повышение активности трансаминаз у больного с подозрением на гепатит F
заставляют думать о возможности ходестатической формы острого гепатита В. При положительных результатах исследования HBsAg, выраженном ходестазе и отсутствии в анамнезе желчнокаменной болезни необходимо сначала использовать неинвазивные методы диагностики для исключения механического препятствия. Алгоритм действий при выяснении причины ходестаза представлен на рис. 12 — показано центральное место ультразвукового исследования в выявлении нормальных или расширенных желчных протоков. Эта упрошенная схема, однако, не учитывает, что у значительного числа больных без расширенных желчных протоков при ультразвуковом исследовании могут быть конкременты, выявляемые лишь при эндоскопической ретроградной ходангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Вопрос о том, в какой мере пациенты с диагнозом, установленным описанными выше диагностическими методами, нуждаются в дренирующих пособиях иди хирургических вмешательствах, решается индивидуально. Сдержанная позиция по отношению к хирургическому лечению больных активным гепатитом объясняется высокой послеоперационной детальностью. Этот момент подчеркивает важность дифференциально-диагностического уточнения природы желтухи.
Необходимо напомнить о том, что и при высоком содержании билирубина в сыворотке (примерно до 10 мг/дл) сцинтиграфия желчных протоков надежна и информативна. Только тогда, когда с помощью этого метода не удается исключить обструкцию внепеченочных протоков как причину нарастающей желтухи, следует прибегать к инвазивным методам ЭРХПГ и чрескожной чреспеченочной холлш hoi рафии (ЧЧХ). Гели эти методы выявляют механическое препятствие, то необходимо по возможности быстрое xnpypi ическое вмешательство.
Если с помошью названных методов не удается разграничить ходеста-тическую форму гепатита В и внепеченочную обструкцию у HBsAg-поло-жительного носителя, то перед принятием решения о лапаротомии нужно провести лапароскопию с биопсией (как более безопасный метод), причем даже тогда, когда не удается обойтись без последующей лапаротомии.
2.11 ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
По сравнению с гепатитом А острый гепатит В имеет в большинстве случаев более тяжелое клиническое течение. Правда, течение может быть различным и его трудно предсказать в начале заболевания.
САМООГРАНИЧИВАЮЩИЙСЯ ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ В
У взрослых самоограничивающийся острый гепатит В является наиболее частой формой инфекции ВГВ (см. рис. 10). Особенно тяжелые клинические варианты наблюдаются у суперинфицированных больных (имеющих вирус гепатита D — BTD). Параллельно со стиханием клинических симптомов и со снижением уровня билирубина (если он был повышен) постепенно снижается титр HBsAg, а также концентрация ВГВ-ДНК, которая в конце концов начинает обнаруживаться лишь с помощью очень чувствительной реакции ПЦР. Примерно через 6—12 мес вырабатываются защитные антитела (анти-HBs), которые служат признаком перенесенного заболевания с развитием иммунной защиты. В течение многих лет и десятилетий (пожизненно?) пациент остается анти-НВя-положительным и анти-НВс-подожитедьным. Активность трансаминаз снижается до нормы и остается нормальной.
ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ В С ПЕРРХОДОМ В ХРОНИЧЕСКУЮ СТАДИЮ
Более чем у 90% всех больных острым гепатитом В в течение 4 мес функция печени нормализуется. Лишь у 6% пациентов этого не происходит.
Недавно проведенные исследования в Греции, а также серологические исследования, выполненные примерно у 50 ООО солдат после крупной эпидемии гепатита В в 1942 г., свидетельствуют о том, что носителями становятся лишь 0,26% лиц с клиническими симптомами заболевания (значительно меньше, чем предполагалось прежде). Если у взрослого человека развивается первичное заболевание гепатитом В, а не реактивация прежде не распознанной хронической инфекции ВГВ, то можно утверждать, что лишь у очень небольшой части взрослых больных острым гепатитом В существует опасность хронизации.
Предварительные результаты проспективных исследований, проведенных в России у 120 детей до 15 лет, показали отсутствие перехода в хроническую форму (эти данные требуют подтверждения в дальнейших исследованиях) (более подробно см. в главе «Хронический вирусный гепатит В»).
БЕССИМПТОМНОЕ ТЕЧЕНИЕ
У части больных не удается выявить в крови HBsAg. Острый бессимптомный гепатит В диагностируется по сероконверсии с появлением анти-HBs и анти-НВс примерно через 3 мес после начала гепатита.
Повышение уровня трансаминаз у таких больных оказывается, как правило, очень незначительным.
ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ HBSAG-ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ В
У некоторых больных с острой инфекцией ВГВ наблюдается элиминация HBsAg и HBeAg, подтверждаемая обычными серологическими тестами. У пациентов образуются анти-HBs и анти-НВе, но уровень трансаминаз у них нормализуется не полностью.
С помощью ВГВ-ДНК-ПЦР — метода, который позволяет повысить чувствительность в обнаружении ВГВ в 10 млн раз (!), у многих больных удается обнаружить ВГВ-ДНК, что подтверждает персистирование ВГВ (табл. 11).
ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ В С РАЗВИТИЕМ ФУЛЬМИНАНТНОЙ ФОРМЫ
Примерно в 1% всех случаев желтушных форм гепатита В отмечается фульминантное течение. У больных с выраженной желтухой часто наблюдаются тяжелые клинические проявления вплоть до комы (подробнее см. в главе «Фульминантный гепатит»).
Фульминантное течение чаще наблюдается у больных, инфицированных мутантным вирусом ВГВ. Кроме того, существенную этиологическую роль играет суперинфекция BTD.
|
|
|
Скачать 6.25 Mb.
