|
|
МОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word). Гепатит и последствия гепатита Практич рук. Пер с нем. Под ред. А. А. Шепулина. М. Гэотар медицина, 1999. 432 с
2.14. ПРОБЛЕМЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ И ИЗОЛЯЦИИ
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
Инфекционные свойства ВГВ сохраняются при температуре 60 °С и экспозиции более 1 ч. Нагревание выше 60 °С в течение 10 ч в значительной мере ослабляет патогенные свойства вируса, но не приводит к его полному инактивированию. Эти данные имеют значение при изготовлении препаратов белков плазмы, прежде всего, человеческого альбумина, который может считаться безопасным в плане развития гепатита.
При стерилизации инструментов следует стремиться к нагреванию до 100 °С как минимум в течение 10 мин или (лучше) подвергать их автокла-вированию (в течение 15 мин при температуре 120 °С и давлении 1,1 атм.). Можно проводить стерилизацию в сухожаровом шкафу (при температуре 180 °С) в течение 2 ч.
Рекомендованы многочисленные средства, «убивающие вирус». Однако ни один из этих химических методов не является абсолютно надежным, хотя в последние годы были описаны (по крайней мере, электронно-микроскопические) изменения структуры вируса после длительного воздействия химических дезинфицирующих средств. В то же время эти результаты ничего не говорят об остаточных инфекционных свойствах.
В настоящее время можно рекомендовать следующие методы дезинфекции, ведущие к вероятному инактивированию ВГВ:
16% водный раствор формальдегида (12 ч);
20% раствор формалина на 70% раствора алкоголя (18 ч);
2% щелочной глютаральдегид [водный раствор, например, цидекс (Cidex), альгидекс (Alhydex));
стерилизация газом с этиленоксидом.
Несмотря на ограниченную эффективность химических средств для дезинфекции рук, в повседневной практике можно рекомендовать мытье рук в течение 3 мин водой с мылом с последующей дезинфекцией одним из обычных средств. При этом (как и вообще при частом мытье рук) инфекционный материал удаляется или по крайней мере разводится.
ИЗОЛЯЦИЯ
Обязательного закона, который требовал бы госпитализации больного гепатитом в принципе не существует. Однако если больные с вирусным гепатитом находятся в стационаре, то необходима изоляция (в приемлемой форме) на период контагиозности. Целесообразно раздельно размещать больных гепатитом А, В и С, поскольку возможно развитие второго инфекционного заболевания.
Однако на практике осуществление изоляции сталкивается со значительными трудностями, связанными не в последнюю очередь с ограниченностью помещений. Гепатит А передается в основном фекально-оральным путш, тогда как у больных гепатитом В и С требуется осторожность при контакте с их кровью.
Туалетные принадлежности должны быть обязательно индивидуального, а не общего пользования. В больницах, а также в общественных туалетах полотенца должны быть одноразовыми.
В общих и инфекционных отделениях, а также отделениях гемодиализа во избежание возникновения внутрибольничных инфекций необходимо соблюдение более строгих гигиенических мер. Все сотрудники, имеющие непосредственный контакт с калом, кровью или предметами, которые могут быть контаминированы калом и кровью, должны использовать только одноразовые перчатки. На важность регулярного мытья рук мы указывали выше. Инфекционный материал собирают в палате в прочные пластиковые или бумажные пакеты и удаляют в специально маркированных мешках. Эндоскопические приборы, по всей вероятности, редко оказываются виновниками распространения вирусного гепатита. Тем не менее они подлежат тщательной механической очистке и дезинфекции с обязательным контролем концентрации дезинфицирующих средств и времени дезинфекции.
Наконец, важной профилактической мерой остается регулярная разъяснительная работа с подчеркиванием опасности, связанной с гепатитом.
На какой срок необходимо изолировать больного острым гепатитом? Ответ на этот вопрос зависит от вида гепатита.
При гепатите А выделение вируса происходит в доклинической фазе, т.е. до поступления больного в клинику. Как правило, выделение ВГА если и сохраняется в условиях клиники, то лишь несколько дней. Параллельно с падением концентрации билирубина в сыворотке прекращается и выделение вируса. Секреты организма больных гепатитом В и С (посттрансфу-зионным гепатитом С) если и инфицированы, то в очень небольшой мере. Распространению этой формы гепатита способствует контакт с кровью больных. Как переносится «острый спорадический гепатит С», в том числе и в больничных условиях, еще недостаточно ясно. В связи с этим пока трудно дать рекомендации по изоляции больных вирусным гепатитом С.
Вопрос о том, когда нужно прекращать изоляцию больного, если он был изолирован, и когда его можно выписывать из стационара, должен решаться индивидуально. Важную роль играют клиническое течение заболевания и динамика лабораторных биохимических показателей, а также домашние условия больного. Однако острый гепатит В может перейти в хроническую форму. Поскольку у этих больных продолжается размножение вируса, их считают представляющими опасность в плане инфицирования. Однако их контагиозность не столь высока, как считали прежде. Мы лечим таких больных в стационарах общего профиля, но при соблюдении соответствующих гигиенических мер.
Медицинский персонал, а также медицинские инструменты, например эндоскопы играют незначительную роль в распространении гепатита В. Все же по-прежнему обсуждается вопрос о потенциальной опасности передачи гепатита от инфицированных зубных врачей их пациентам (имеются отдельные сообщения об эндемических случаях). Однако такие ситуации, бесспорно, следует считать исключительно редкими. В общем, вряд ли целесообразно существенно ограничивать профессиональную деятельность врачей, медсестер, а также медицинского персонала, осуществляющего уход, с HBsAg-положительной кровью.
Необходимо учитывать следующие основные правила:
лица с острым гепатитом В в связи с высокой контагиозностью не должны иметь прямого контакта с больными:
вряд ли можно считать оправданным ограничение контакта больных хроническим гепатитом В с другими пациентами, поскольку современные данные свидетельствуют об очень незначительном риске инфицирования HBsAg-положительными лицами (если это вообще имеет место);
строгое соблюдение гигиенических предписаний должно стать само собой разумеющимся для всех работников здравоохранения. HBsAg-поло-жительные врачи, работающие, например, в стоматологии или челюстно-лицевой хирургии и часто имеющие непосредственный контакт со слизистыми оболочками и кровоточащими сосудами, должны использовать одноразовые перчатки.
Соблюдение указанных мер предосторожности имеет значение прежде всего и для самих зубных врачей, поскольку у них очень высок риск заражения гепатитом от больного. Остается надеяться, что решить представленные здесь проблемы поможет широкое распространение активной защитной вакцинации против гепатита В работников здравоохранения.
2.15. ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ
Острый гепатит В встречается в первую очередь у наркоманов, гомосексуалистов, у работников здравоохранения, а также у новорожденных, родившихся у инфицированных матерей.
Диагноз предположительно ставится на основании клинической картины и повышения уровня трансаминаз и подтверждается более чем у 80% больных с помощью определения HBsAg. У остальных пациентов ВГВ как этиологический фактор заболевания устанавливается при выявлении высокого титра анти-HBc-IgM (см. табл. 9).
Вместе с тем только на основании однократного исследования сыворотки крови невозможно провести падежную дифференциальную диагностику острого и хронического гепатита В. Огсутствие анти-HBc-IgM или их низкий тигр при положительных результатах исследования HBsAg и кли-нико-биохимической каржне острого гепатита заставляют думать о суперинфицировании носителя ВГВ.
Этиотропного лечения впервые возникшего острою гепатита В в настоящее время не существует.
В отличие от вирусного гепатита А, при гепатите В излечение наблюдается не у всех больных.
Прежняя точка зрения, согласно которой до 10% всех случаев острого гепатита переходит в хроническую стадию, не подтверждается последними данными. Переход в хроническую форму заболевания отмечается менее чем у 1% взрослых больных острым гепатитом В. Однако у грудных и маленьких детей острый гепатит В чаще переходит в хроническую форму.
О хроническом течении можно думать при сохранении маркеров гепатита В (HBsAg, HBeAg, ВГВ-ДНК) более 3 мес с момента начала острого заболевания.
Огромное значение придают профилактике гепатита В с помощью вакцинации. Изолированная пассивная вакцинация гипериммунной анти-В-сывороткой в настоящее время почти полностью прекращена. Ее место заняла активно-пассивная (симультанная) вакцинация. Эта вакцинация показана во всех ситуациях, связанных со случайной инокуляцией материала, инфицированного ВГВ, а также новорожденным, родившимся у HBsAg-положительных матерей.
Большое значение приобретает активная защитная вакцинация всех работников здравоохранения, а также тех, кто профессионально контактирует с кровью или ее продуктами. В защитной вакцинации нуждаются лица, которые могут инфицироваться парентеральным путем (наркоманы) или при половых сношениях (проститутки).
Современные активные вакцины надежны, эффективны, хотя и дороги. Побочные эффекты вакцинации выражены слабо.
Возможность передачи ВИЧ вместе с вакциной исключена. Схема вакцинации определяется титром анти-HBs, который определяют примерно через 6 нед после последней вакцинации. При падении титра анти-HBs ниже 10 МЕ/л возможна повторная вакцинация. В настоящее время врач может не раздумывая рекомендовать активную защитную вакцинацию против гепажта В всем лицам групп риска.
2.16 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Острый вирусный гепатит В передается преимущественно парентеральным путем (с продуктами крови, при использовании инфицированных шприцев и т.д.), при половых контактах, а также вертикально (ог матери ребенку). Инкубационный период может колебаться в зависимости от дозы возбудителя. От момента заражения до развертывания клинических проявлений может пройти 160 дней. HBsAg обнаруживается в сроки от 6(!) до 43 дней с момента инфицирования. Часто наблюдается безжелтушное течение заболевания. Выздоровление отмечается более чем в 95% случаев Однако
острый вирусный гепатит В следует считать потенциально опасным, поскольку возможны переход в хроническую форму, развитие вирусоноси-тельства и возникновение фульминантного гепатита.
По клиническим данным и результатам лабораторных биохимических исследований не удается дифференцировать гепатит В с гепатитами А, С и D. Дифференциальная диагностика возможна только с помощью определения антигенов и антител к ВГВ.
Серологические исследования при гепатите В дают сведения о степени инфицированности (сыворотки, содержащие HBsAg и ВГВ-ДНК, наиболее инфицированы), прогнозе (персистирование HBsAg и/или HBeAg в течение многих месяцев свидетельствует о хронизации), а также тяжести течения заболевания. Кроме того, результаты указанных исследований позволяют судить о возможном иммунитете. Анти-НBs-положительные лица обладают иммунной защитой. Крайне редко встречающиеся исключения бывают при инфекции, вызванной мутантами ВГВ (см. соответствующий раздел).
Пассивная иммунопрофилактика гипериммунной анти-В-сывороткой в настоящее время оставлена. Отдают предпочтение симультанной (активно-пассивной) вакцинации. Активная защитная вакцинация лиц с повышенным риском по вирусному гепатиту В, безусловно, оправданна и показана.
3. ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D
3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острый вирусный гепатит D вызывается неполным вирусом (вирусом гепатита D — ВГО, который может встречаться у человека в форме симультанной инфекции, вызванной ВГВ и ВГО (коинфекция), и как инфекция ВГО у HBsAg-положительного вирусоносителя (суперинфекция).
3.2 ЧАСТОТА И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ВГО распространен во всем мире. В областях, где встречаются эпидемии (например, берега Амазонки), до 60% лиц, инфицированных ВГВ, инфицированы также и ВГО. В этих высокоэндемичных областях гепатит D возникает обычно как суперинфекция. Дети инфицируются ВГВ чаще всего перинатально, а ВГО присоединяется затем в юношеском или молодом возрасте.
В низкоэндемичных областях (как, например, в Германии) инфекция ВГО встречается в первую очередь в группах риска (у наркоманов и больных гемофилией).
В таких случаях инфекция ВГО передается прежде всего как коинфекция. Как показано на рис. 14, очаги ВГО распространены главным образом в тропических и субтропических областях. В Италии, например, прослеживаются четкие географические различия. Примерно четверть носителей HBsAg в этой стране являются анти-ВГО-положительными. При этом, однако, лица из южных областей Италии оказываются инфицированными ВГО достоверно чаще, чем лица из северных областей (соответственно 27 и 19%).
В ФРГ инфекция ВГО встречается в настоящее время сравнительно редко. Анти-ВГО были выявлены у 3% HBsAg-положительных доноров, у 0,6% из 298 HBsAg-положительных пациентов отделений гемодиализа, у 0,7% из 220 больных хроническим гепатитом В, у 38% из 13 HBsAg-положительных наркоманов и у 8 из 16 больных гемофилией. При этом, однако, ни у одного из 203 пациентов с острым гепатитом В не удалось обнаружить анти-ВГО.
Согласно оценкам, проведенным во многих странах, не менее 5% HBsAg-положительных носителей инфицированы этим дефектным вирусом. Если исходить из того, что во всем мире насчитывается по меньшей мере 200 млн. HBsAg-положительных лиц, то инфицировано ВГО более 10 млн. человек.
3 3 ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ
Передача ВГО тесно связана с передачей вируса-помощника. Таким образом, путь передачи ВГО соответствует пути передачи ВГВ. ВГО передается через кровь, продукты крови и при подовых контактах.
/ Острые гепатиты
Описаны случаи вертикальной передачи вируса от матери ребенку, но они встречаются достаточно редко (преимущественно у новорожденных, родившихся у HBeAg-положительных матерей, инфицированных BTD) У большинства хронических носителей ВГО обнаруживается низкая частота репликации ВГВ в сыворотке. Перинатальная передача ВГО встречается сравнительно редко То же можно сказать о риске посттрансфузионной инфекции ВГВ
ВГО в тех случаях, когда реципиент является HBsAg-отри-нательным. Это вполне объяснимо, поскольку после рутинного определения HBsAg в сыворотке носители ВГО исключаются из числа доноров крови Правда, случаи торможения синтеза HBsAg у бессимптомных носителей ВГО—ВГВ представляют собой потенциальный риск для реципиентов Эти доноры крови (к счастью, встречающиеся редко) не выявляются при обычном исследовании сыворотки на HBsAg. Подобная кровь и ее продукты представляют собой значительный риск для уже HBsAg-положительных пациентов (например, для больных гемофилией или наркоманов), поскольку у этих пациентов как носителей ВГВ имеется уже своеобразная «питательная среда» для острой суперинфекции ВГО.
Целесообразно особенно тщательно проверять кровь, переливаемую HBsAg-положительным носителям Для пациентов необходимо исследовать консервированную кровь на маркеры ВГВ и ВГО, а не только на HBsAg Само собой разумеется, что этим больным не следует переливать консервированную кровь, полученную от доноров с повышенным уровнем трансаминаз
3 4 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Существуют две формы инфекции, обусловленной ВГО Коинфекция (рис. 15)
Коинфекция представляет собой одновременное возникновение у здорового человека вирусного гепатита В и инфицирование ВГО В подобных случаях, как правило, течение заболевания самоограничивается Часто бывает трудно уловить серологический иммунный ответ на ВГО Он может полностью отсутствовать или определяться недолго, проявляясь, например, обнаружением положительно! о титра анти-ВГО-IgM или ВГО-РНКв сыворотке (см рис 15) При таком типе течения заболевание двухфазное, как правило, с двумя пиками ГПТ с интервалами в несколько недель ВГО-РНК если и обнаруживается, то только в период первого пика трансаминаз в сыворотке Предполагают, что второй подъем уровня ГПТ обусловлен активированием ВГВ, синтез которого в начальный период подавляется ВГО Течение коинфекции ВГВ-ВГО в большинстве случаев бывает благоприятным Более чем у 90% больных течение болезни незаметное, сопровождающееся сероконверсией и появлением анти-HBs Частота фульминантного гепатита ниже, чем при суперинфекции
Суперинфекция (рис 16)
Считают, что суперинфекция протекает клинически более тяжело, чем коинфекция Суперинфекция может закончиться элиминацией ВГО Однако
чаще (в 85% случаев) эта форма заболевания приводит к развитию хронической гепатопатии.
Таким образом, клинические проявления суперинфекции BTD у первично бессимптомных носителей HBsAg или у больных легким HBsAg-no-ложительным хроническим гепатитом могут быстро перерасти в картину хронического активного гепатита или цирроза печени. Указанная ситуация оказывается порой трудной в дифференциально-диагностическом отношении, в первую очередь тогда, когда у больных не определено носительство HBsAg. Серологические признаки включают положительный HBsAg без высокого титра анти-HBc-IgM. Некоторые авторы рекомендуют исследовать маркеры ВГО и в сыворотке Н BsAg-отрицатедьных пациентов с тяжелым острым гепатитом, поскольку «взрывоподобная» репликация ВГО во время острой суперинфекции может подавлять синтез HBsAg, уменьшая его концентрацию ниже порогового уровня.
Более длительное персистирование анти-ВГО-IgM может представлять собой серологический маркер риска в отношении развития указанной формы заболевания.
Насколько тяжело может протекать вирусный гепатит D в популяции с высокой частотой носительства ВГВ, показывают исследования, проведенные у индейцев племени Юпка (Jupca) в Венесуэле. Во время эпидемии гепатита в 17% случаев наблюдалось фульминантное течение заболевания, а у 68% пациентов развился хронический гепатит!
Прогноз суперинфекции зависит в значительной мере от исходной ситуации. У первично бессимптомных носителей HBsAg без глубоких гистологических изменений, которых считали даже «здоровыми» носителями ВГВ, суперинфекция ВГО вполне может закончиться выздоровлением. Правда, тяжелое и прогрессирующее течение заболевания возможно и у этих пациентов.
По-другому складывается ситуация у больных с признаками хронического гепатита на фоне длительной инфекции ВГВ. В таких случаях дополнительная инфекция ВГО приводит, как правило, к тяжелому течению заболевания с быстрым развитием цирроза печени.
|
|
|
Скачать 6.25 Mb.