МОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word). Гепатит и последствия гепатита Практич рук. Пер с нем. Под ред. А. А. Шепулина. М. Гэотар медицина, 1999. 432 с
 Скачать 6.25 Mb.
|
|
8.1.4. ФОРМИРОВАНИЕ НОСИТЕЛЬСТВА Факторы риска, которые повышают вероятность развития носительства ВГВ, хорошо известны. В связи с этим в табл. 41 приводится влияние возраста, в котором впервые возникла инфекция, на частоту развития носительства в дальнейшем. Как следует из таблицы, наибольший риск развития носительства отмечается в самом раннем возрасте. В плане отдаленных последствий маленьких детей можно также, по всей вероятности, считать угрожаемыми в отношении возникновения гепатоцеллюлярной карциномы. Наряду с возрастом существенную роль играют риск инфицирования (беспорядочные половые связи, пристрастие к наркотикам) и иммунный статус. Последний фактор
имеет значение в первую очередь у больных с заболеваниями почек, которым проводится гемодиализ, а также у пациентов с лимфомами. В связи с этим важно отметить, что лишь 3% всех носителей ВГВ имеют в анамнезе указания на перенесенный острый гепатит. У большинства носителей инфицирование ВГВ субклиническое. Факторы самого вируса, обусловливающие в экспериментах на животных персистирование ВГВ, изучены плохо (если не считать количества попавшего в организм инфицированного материала). Опыты по заражению, проведенные на шимпанзе, показывают, что введение больших количеств вируса обычно ведет к клинически выраженному острому гепатиту с последующим полным выздоровлением. Напротив, при введении небольших количеств вируса часто развивается субклиническая инфекция ВГВ с последующим формированием носительства. 8.1.5. ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ Продолжительное течение гепатита В у хронических носителей ВГВ является правилом. При этом положительный HBsAg может сохраняться до 20 лет. Частота элиминации HBeAg из сыворотки в таких случаях достигает 16% в год, тогда как частота элиминации HBsAg (полученная при обследовании почти 800 доноров крови) составляет самое большое 2% в год. Многолетнее носительство ВГВ чревато потенциальным развитием многих заболеваний: а) суперинфекции BTD; б) суперинфекции ВГС; в) развитием хронической гепатопатии; г) развитием первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Суперинфекции ВГС следует опасаться прежде всего в странах с высоким уровнем носительства ВГС, например в Африке, Китае, Центральной Америке. Это обоснованные опасения, поскольку суперинфекция ведет, как правило, к тяжелому течению болезни с возможным исходом в быстро прогрессирующий хронический гепатит. Наблюдаются также случаи фульминантного течения. При указанном осложнении носитель ВГВ расценивается сначала как больной «острым гепатитом В». При этом, однако, заболевание имеет в типичных случаях быстро прогрессирующее течение, несмотря на наличие серологических маркеров, указывающих как будто бы на неактивную инфекцию ВГВ (отрицательные результаты определения анти-HBc-IgM). Развитие хронической гепатопатии с исходом в цирроз печени и гепато-целлюлярную карциному возможно в первую очередь в тех странах, где решающую роль играет вертикальный путь передачи ВГВ от матери ребенку. Суперинфекция ВГС у хронических носителей ВГВ встречается сравнительно редко: из 136 HBsAg-положительных и ВГВ-ДНК-положитель-ных больных в Италии лишь 11 пациентов (8%) оказались анти-ВГС-поло-жительными. Среди анти-НВе-положительных, ВГВ-ДНК-отрицательных, ВГО-отрицательных больных частота положительных анти-ВГС была существенно выше (35%). Ни у одного анти-НВе-положительного «здорового» носителя ВГВ не были обнаружены анти-ВГС в сыворотке. Сразу, как правило, трудно предсказать характер длительного носительства. При гистологическом контроле носительства у 18 перинатально инфицированных детей через 7 лет выявлялись лишь очень незначительные изменения структуры печени без признаков хронического активного гепатита или цирроза печени. Подобные осложнения могут подкрадываться незаметно (несмотря на бессимптомное течение), бульшая часть больных циррозом печени, вызванным ВГВ, умирает в Тайване от этого заболевания в возрасте от 50 до 60 лет. Это означает, что, по крайней мере, в странах с высокой частотой вертикальной передачи ВГВ развитие цирроза печени (через промежуточные стадии хронического персистирующего и хронического активного гепатита) может происходить незаметно. Первичная гепатоцеллюлярная карцинома является наиболее опасным отдаленным осложнением вирусоносительства. Полагают, что в Центральной Африке, где инфицированность ВГВ особенно высока, у 1 из 250 носителей ВГВ со временем развивается первичная гепатоцеллюлярная карцинома. Сходные данные были представлены из Китая и Японии. Смертность от гепатоцеллюлярной корциномы у мужчин, являющихся носителями ВГВ, оказывается в 44—210 раз выше, чем среди лиц без такого носительства. Развитиие первичной гепатоцеллюлярной карциномы может быть совершенно различным в каждом отдельном случае. На рис. 30. схематически показана активность течения заболевания у 3 носителей ВГВ. Все они были инфицированы перинатально. Отчетливо видно, что в первом случае при «немой» клинике первой манифестацией заболевания оказались симптомы первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Во втором случае были рецидивирующие фазы высокой активности заболевания с четким клиническим выражением. В третьем случае представлено «ползучее», медленно прогрессирующее течение, которое началось бессимптомным («здоровым») носительством, затем перешло в промежуточную стадию хронического гепатита и цирроза печени и вылилось в итоге в гепагоцеллюлярную карциному. Вопрос о том, характерна ли такая последовательность для жителей Центральной Европы, а также для тех лиц, которые инфицировались ВГВ в более поздний период жизни, остается очень спорным. У лиц, которые инфицировались ВГВ, уже будучи взрослыми, и затем стали вирусоносителями, согласно последним данным (табл. 42 и 43), отдаленный  Таблица 42  Естественное бессимптомное носительство ВГВ (диагноз поставлен по данным исходного гисгологнческого исследования)1 (по R. de Franchis и соавт.: Ann. Int. Med., 1993) Естественное бессимптомное носительство ВГВ (текущий гистологический контроль) после наблюдения, проводившегося в среднем в течение 11 лет (по R. de Franchis и соавт.: Ann. Int.Med., 1993) Взаимосвязано с ВГВ ГПТ + повышение 3/68 (4%) гистологическое ухудшение 1/68 (1,4%) Инфекция ВГВ/ВГО 0/68 ГЦК (гепатоцеллюлярная карцинома) 0/91 Смерть в результате печеночной недостаточности 0/91 прогноз благоприятный. В отличие от ВГВ-положительных больных с длительным течением гистологически активного хронического заболевания печени, у названных лиц не наблюдалось суперинфекции ни BTD, ни ВГС, ни развития первичной гепатоцеллюлярной карциномы. 8 1 6 ДИАГНОСТИКА Диагностика HBsAg-положительного вирусоносительства с симптомами хронической гепатопатии обычно сравнительно несложна, поскольку у таких пациентов всегда обнаруживаются характерные изменения лабораторных биохимических показателей. Биопсия печени в таких случаях может дать быстрый ответ на вопрос, скрывается ли за этими симптомами хронический гепатит или нет. Как известно, повышение уровня трансаминаз у носителя ВГВ далеко не в каждом случае свидетельствует о серьезном хроническом заболевании печени. Если, однако, патологический уровень ГПТ обнаруживается при многократном определении, то диагноз клинически значимой хронической гепатопатии становится вполне вероятным. Среди 503 HBsAg-положительных пациентов с многократно подтвержденной нормальной активностью ГПТ в сыворотке гистологические признаки хронической гепатопатии обнаруживались лишь у 6 больных, тогда как среди 293 пациентов с многократно выявленным повышением уровня трансаминаз указанные признаки отмечались у 62 больных. С практической точки зрения у ви русо носителя целесообразно проводить биопсию печени, если у него многократно выявляется повышенная активность ферментов в сыворотке. 8 1 7 НОСИТЕЛЬСТВО ВГВ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ Пациенты-носители, сыворотка которых потенциально инфицирована, представляют собой в больничных условиях наряду с пациентами, которым проводится гемодиализ, важный источник инфекции. В отделениях повышенного риска некоторых центров (отделения гемодиализа, онкологические отделения, отделения трансплантации) при приеме на работу отдают предпочтение aHTM-HBs-положительным врачам и медсестрам, обладающим иммунитетом к повторной инфекции ВГВ или вакцинированным. В свою очередь все больший интерес вызывает вопрос о том, в какой мере HBsAg-положительные носители, занятые в системе здравоохранения, представляют риск для пациентов. Этот вопрос касается всех врачей и в первую очередь хирургов и стоматологов, в меньшей степени он затрагивает медсестер. В медицинских учреждениях Мюнхена частота выявления HBsAg у зубных врачей (3,5%) существенно превышает средние показатели для всего населения. В США выяалена сходная повышенная частота инфицированности стоматологов и ВГС (см. главу «Острый вирусный гепатит С»). По-прежнему встречаются небольшие эндемии гепатита после зубоврачебных манипуляций. Однако это сравнительно редкие ситуации. Тем не менее HBsAg-положительным носителям, имеющим профессию стоматолога, рекомендуется работать в перчатках. Столь же важным, как и вопрос о возможной передаче ВГВ от ВГВ-положительного врача, в частности стоматолога, пациентам следует считать вопрос о том, в какой мере инфицированные пациенты, часто остающиеся не распознанными при лечении в отделениях общего профиля, представляют опасность для врачей и другого медицинского персонала. По этому вопросу мы располагаем очень скудными данными. Однако первое исследование показывает, что, если в больничных учреждениях соблюдаются обычные санитарно-гигиенические предписания, опасность внутрибольничного инфицирования очень невысока. 8 2 НОСИТЕЛЬСТВО ВГС У ВГС-положительных больных для подтверждения диагноза проводится тест R1BA-11. У большой части пациентов с положительным тестом RIBA-II обнаруживаются признаки активной репликации ВГС. У такого пациента приходится решать вопрос о том, страдает ли он заболеванием печени или имеет «здоровое» носительство ВГС. При нормальном уровне трансаминаз следует думать скорее о здоровом вирусоносительстве, нежели о заболевании печени. Табл. 44 показывает, однако, что нормальный уровень трансаминаз не может считаться надежным дифференциально-даг-ностическим признаком, позволяющим определенно ответить на этот вопрос. Из 23 RIBA-положительных пациентов 16 оказались также ВГС-РНК-положительными. Лишь у части этих больных отмечался повышенный уровень трансаминаз (понятно, что у них выявлялись и гистологические признаки хронического гепатита). Однако гистологическая картина хронического гепатита могла обнаруживаться также и у ВГС-РНК-положительных пациентов с нормальной активностью трансаминаз (табл. 45). Это означает, что только на основании определения уровня трансаминаз среди ВГС-РНК-положительных пациентов трудно надежно выделить лиц со «здоровым» носительством ВГС. Представляется оправданным расширение показаний к проведению биопсии печени у RlBA-11-положительных и/или ВГС-РНК-положительных (по данным ПЦР) больных вне зависимости от активности трансаминаз. Правда, итальянские исследования свидетельствуют о том, что, по всей вероятности, очень редко и у очень небольшого числа лиц действительно возможно «здоровое» носительство ВГС. Отдаленные перспективы этого носительства пока остаются неясными. Таблица 44 Носители ВГС Значение определения ВГС-РНК и уровня трансаминаз в сыворотке у 23 RIBA-II-положительных больных (по A Alberti и соавт Lancet, 1982) ВГС-РНК Нормальный уровень трансаминаз положительная 16/23 отрицательная 9/16 (56%) 7/23 7/23 (100%)  До сих пор нет никаких клинических, эпидемиологических, серологических или гистологических доказательств возможности персистирования инфекции ВГА. Более того, считается установленным, что вирусный гепатит А самоизлечивается и при нем не бывает вирусоносительства.
Хронические носители ВГЕ до настоящего времени не известны.
Обнаружение анти-ВГД в сыворотке выделяет внешне здоровых HBsAg-положительных носителей, у которых риск по заболеванию печени в 4 раза выше, чем у обычных носителей ВГВ. Обнаружение ВГД у бессимптомного носителя ВГВ требует диагностической биопсии печени. 8.6. ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ В Германии частота носительства ВГВ среди населения составляет 0,3— 0,5%. Эти лица представляют опасность как для себя, так и для других людей. При отсутствии клинических симптомов они часто выявляются при случайных обследованиях, например, при рассмотрении документов медицинскими страховыми компаниями. Для практического врача важно, что дальнейшее обследование с проведением биопсии печени рекомендуется тогда, когда одновременно при динамическом контроле обнаруживается повышенная активность трансаминаз. Это относится в первую очередь к тем лицам, у которых выявляются серологические маркеры острой репликации вируса (т.е. не только HBsAg, но и ВГВ-ДНК). В плане отдаленного наблюдения за такими лицами целесообразно определение содержания альфа-1-фетопротеи-на в сыворотке. При обнаружении его повышения проводятся дальнейшие исследования с целью своевременной диагностики первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Это касается прежде всего людей, инфицированных в период новорожденное™, а также тех у кого при гистологическом исследовании выявляются признаки хронического гепатита. Важным практическим аспектом представляется своевременное обследование лиц, окружающих вирусоносителя (особенно половых партнеров), для последующей по возможности быстрой активной вакцинации анти-НВс-отрицательных лиц. Носительство ВГС также считается возможным. В ФРГ примерно 0,3% доноров крови инфицированы этим вирусом. Если при обследовании таких лиц выявляются признаки активной репликации вируса (обнаружение в сыворотке ВГС-РНК и повышенного уровня трансаминаз), то в большинстве случаев это не безобидное носительство вируса, а хронический гепатит. У ВГС-РНК-положительного пациента с нормальной активностью трансаминаз нельзя исключить хронического вирусного гепатита С. Подобные ситуации бывают не редко при волнообразном течении гепатита С. Точный диагноз в таких случаях возможен только при гистологическом исследовании печени. 9. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В ОТДЕЛЕНИЯХ ГЕМОДИАЛИЗА 9.1. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В У ОБСЛУЖИВАЮЩЕГО ПЕРСОНАЛА Частота острого гепатита у врачей и медсестер в отделениях гемодиализа коррелирует с частотой контактов с пациентами. Опасность инфицирования в указанных отделениях очень высока, поскольку сыворотка большинства HBsAg-положительных больных отделений гемодиализа одновременно и HBeAg-положительная. В 15 американских центрах гемодиализа у 2,4% работающих там врачей обнаружили HBsAg в сыворотке. Это по меньшей мере в 5 раз превышает средние показатели для всего населения. В отличие от HBsAg-положительных больных, которые представляют собой важный источник инфекции в отделениях гемодиализа, вирусный гепатит А в указанных отделениях в этом плане никакой роли не играет. Острый гепатит у врачей и медсестер отделений гемодиализа обычно протекает тяжело. По-прежнему существует возможность смертельных исходов во время таких локальных эндемий. В отделениях гемодиализа, относящихся к отделениям повышенного риска, необходимо проводить все мероприятия, направленные на предупреждение заболеваний острым гепатитом (см. раздел 2.13.). Диагностика и лечение гепатита у врачей и обслуживающего персонала отделений гемодиализа осуществляются в соответствии с общепринятыми принципами (см. главы 2 и 3). | |||||||||||||||||||||