МОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word). Гепатит и последствия гепатита Практич рук. Пер с нем. Под ред. А. А. Шепулина. М. Гэотар медицина, 1999. 432 с
 Скачать 6.25 Mb.
|
|
Активные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение инфекции ВГС, в настоящее время не разработаны. Высокая мутационная способность вируса (РНК-содержащего вируса!) затрудняет создание активной вакцины. 5. ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е 5.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ВОЗБУДИТЕЛЬ Острый вирусный гепатит Е (клинически идентичный острому гепатиту А) вызывает РНК-содержащий вирус, имеющий размеры 32—34 нм (рис. 25). Вирус, содержащий плюс-нить РНК, имеет геном 7,6 кВ с 3 открытыми рамками для считывания. В последнее время было клонировано несколько изолятов с установлением полной последовательности (из Мьянмы и Мексики). 5.2. ЧАСТОТА, КЛИНИКА И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Эндемичные зоны и эпидемические случаи вирусного гепатита Е отмечены прежде всего в Юго-Восточной Азии, Индии, Центральной Америке. ВГЕ выделяемый при эпидемиях, идентичен вирусу спорадического гепатита Е, встречающемуся в первую очередь у туристов. Отдельные случаи заболевания, связанные с туризмом, наблюдаются также в Америке и Европе. В отличие от вирусного гепатита А, которым болеют лица любого возраста (все же чаще дети и молодые люди), наибольшая частота острого вирусного гепатита Е отмечается в возрасте 30—40 лет. По непонятным пока причинам мужчины поражаются чаще, чем женщины. Летальность при этом заболевании сравнительно невысокая. Во время крупной эпидемии вирусного гепатита Е в Китае летальность составила 0,58%.  Возможны случаи реинфекции. В отличие от вирусного гепатита А, пожизненный иммунитет после перенесенного гепатита Е, вероятнее всего, отсутствует. Вопрос о том, связаны ли особенно тяжелые случаи заболевания у беременных с различными подтипами ВГЕ, остается открытым. Кроме того, острый вирусный гепатит Е может протекать тяжело и у небеременных, а также у мужчин. Неоднократно были описаны отдельные случаи тяжелого течения заболевания с подъемом трансаминаз выше 2000 ЕД/л и выраженным повышением уровня билирубина. Инкубационный период колеблется от 17 до 75 дней, составляя в среднем 42 дня. В конце инкубационного периода и в острую стадию клинических проявлений вирус может обнаруживаться в кале (примерно в течение 2 нед с момента появления симптомов заболевания). Пути передачи в настоящее время установлены. Распространение гепатита Е связано с зараженной питьевой водой и плохими гигиеническими условиями. Случай типичного клинического течения острой инфекции, вызванной ВГЕ и связанной с самозаражением индийского врача (рис. 26), представлен в качестве модели клинической картины данного заболевания. После приема внутрь 6 мл 10% суспензии кала, взятого во время эпидемии в Индии у инфицированного пациента, у добровольца через 30 дней появились признаки безжелтушного гепатита (анорексия, боли в животе, темное окрашивание мочи). Желтушная фаза продолжалась очень долго (с 38-го по 120-й день болезни) и сопровождалась умеренным повышением уровня ГПТ и концентрации билирубина. ВГЕ-РНК была впервые обнаружена в сыворотке на 22-й день. Тест оставался положительным во время нреджелтушной фазы. ВГЕ в сыворотке не определялся во время пика повышенной активности ГПТ (46-й день). Анти-ВГЕ-IgG появился впервые на 41-й день и сохранялся затем более 2 лет, С началом желтушной фазы больной стал выделять с калом вирусоподобные частицы, которые вызвали у 3 когтистых обезьян клиническую картину гепатита, что указывало на принадлежность данных частиц ВГЕ. Выделение вируса продолжалось до пика повышенной активности ГПТ.  Рис 26 Течение вирусного гепатита Е у добровольца (по A Chauhan и соавт Lancet, 1993) Клиническое течение заболевания было тяжелым, с тошнотой, рвотой и полным отсутствием аппетита. В табл. 30 систематизированы некоторые важные клинические данные при остром вирусном гепатите Е. На основании клинических симптомов невозможно провести дифференциальную диагностику острого гепатита Е и А. 5.3. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Специальных серологических тестов для обнаружения острой инфекции ВГЕ в настоящее время нет. Однако рекомбинантные ВГЕ-протеины изолятов вируса, выделенных в Мьянме и Мексике, применялись в иммунном анти-ВГЕ-методе для определения уровня анти-ВГЕ-IgG или анти-ВГЕ-IgM в сыворотке. Метод вестернблот-анти-ВГЕ применяли в исследовательских целях при вспышках вирусного гепатита Е в центрально-азиатских странах. При этом анти-ВГЕ-IgM выявлялся через 26 дней после начала желтухи у 73% пациентов. Анти-ВГЕ-IgG обнаруживался у 90% больных в течение 24 мес после начала заболевания. Эти же тесты применяли и для идентификации спорадических случаев острого гепатита Е (в частности, у школьников в Судане). Оказалось, что в острую фазу заболевания 59% детей (в возрасте от 2 до 14 лет) были анти-ВГЕ-^М-положительны-ми. Недавно получены первые данные о частоте инфицирования ВГЕ: 25% здоровых детей в Египте оказались анти-ВГЕ-^С-положительными. В Голландии у 11% из 1275 доноров крови обнаруживались анти-ВГЕ-IgG в сыворотке. Дифференциальная диагностика предполагает исключение всех других форм острого вирусного гепатита, а также заболеваний с аналогичной клинической картиной. О схожести клинических проявлений острого гепатита Е и А говорилось выше. 5.4 ЛЕЧЕНИЕ, ТЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА  Большинство случаев острого гепатита Е имеет благоприятный прогноз. Специфических методов лечения в настоящее время не существует. Возможность хронического течения в литературе не описана. Однако может наблюдаться фульминантное течение болезни, причем почти исключительно у женщин в III триместре беременности. У мужчин и небеременных женщин летальность оказывается невысокой (0,18—0,58%). Вместе с тем при возникновении острого гепатита Е в поздние сроки беременности летальность резко возрастает, достигая при некоторых эпидемиях 25% (!). Кроме того, по сравнению с другими формами острого вирусного гепатита острый гепатит Е у беременных чаще вызывает выкидыш. Такие случаи очень необычны и до сих пор не получили объяснения. Также необычным по сравнению с другими формами вирусных гепатитов следует считать то, что лишь немногие из окружения больного вирусным гепатитом Е оказываются потом инфицированными. Так, во время эпидемии вирусного гепатита Е в Непале это заболевание возникло только у 2,4% лиц, контактировавших с больными. В сравнительном аспекте это весьма примечательно, поскольку гепатит А возникает затем у 10—20% людей, окружающих больных острым вирусным гепатитом А. В настоящее время получены данные о роли ВГЕ при острой печеночной недостаточности в случаях «спорадической» инфекции вирусом гепатита ни-А ни-В (табл. 31). Лишь очень небольшая часть английских пациентов оказалась инфицированной ВГЕ с последующим фульминантным течением болезни. 17 больных с фульминантной или субфульминантной печеночной недостаточностью также обследовали на ВГЕ (см. табл. 31). Только в 1 случае в ткани печени была обнаружена ВГЕ РНК. Эти результаты свидетельствуют о том, что за исключением зон эпидемий и эндемичных областей инфекция ВГЕ при фульминантных формах гепатита бывает редко.  Представляют интерес последние данные, полученные в Испании у больных острым спорадическим гепатитом. При применении у 81 больного острым гепатитом ни-А ни-В теста ELISA в 6% пробах сыворотки был обнаружен ВГЕ. Авторы сделали вывод, что случаи острого гепатита Е могут, хотя и редко, встречаться даже в странах с низким риском инфицирования ВГЕ. Данных о возможности иммунопрофилактики в настоящее время нет. Однако похоже, что гамма-глобулин малоэффективен даже тогда, когда он получен у лиц, которые проживают в странах с повторными эпидемиями вирусного гепатита Е, и у которых предположительно имеются специфические антитела. Общие гигиенические рекомендации для жителей жарких стран остаются эффективными мерами профилактики в отношении острого вирусного гепатита Е. 5.5. ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ Острый вирусный гепатит Е давно известен, но до сих пор часто смешивается с гепатитом А. Это заболевание встречается в субтропических и тропических странах в виде эпидемий или очагов эндемии. Возможно также появление отдельных случаев в Европе и Северной Америке. Острый вирусный гепатит Е имеет благоприятное течение, за исключением беременных, у которых часто наблюдаются фульминантные формы. Какие практические рекомендации можно сформулировать с учетом имеющихся данных? Лицам, проживающим в тропических и субтропических странах, прежде всего в Индии, Китае, Центральной Америке и Центральной Африке, где регулярно встречаются случаи острого вирусного гепатита Е, необходимо строго соблюдать правила гигиены. Беременные не должны выезжать в эти страны. Кроме того, туристы, которые возвращаются домой, могут быть инфицированы ВГЕ. В настоящее время мы не располагаем рутинными тестами, которые позволяли бы обнаружить ВГЕ при соответствующих подозрениях. Однако успешное клонирование генома ВГЕ дает основание предполагать, что в недалеком будущем мы получим подобные диагностические тесты. 5.6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Острый вирусный гепатит Е встречается в эндемических очагах Дальнего Востока и Центральной Африки, вызывается недавно идентифицированным и клонированным РНК-содержащим вирусом, который аналогично ВГА передается фекально-оральным путем. Заболевание протекает благоприятно и заканчивается самоизлечением (исключение представляют беременные). Этиотропное лечение и иммунная профилактика в настоящее время отсутствуют. 6. ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ F И ДРУГИЕ Многие авторы обсуждают возможность участия в развитии клинически хорошо определенных случаев острых воспалительных заболеваний печени пока не идентифицированных вирусов гепатита. Около 30% больных «спорадическим» гепатитом ни-А ни-В и примерно 10% пациентов с посттрансфузионным гепатитом ни-А ни-В поданным чувствительных серологических тестов на ВГС оказываются больными гепатитом ни-А ни-В ни-С. Частота хронизации заболевания у этих серологически отрицательных больных бывает, в общем, ниже, чем у ВГС-РНК-положительных пациентов. Особенно важными представляются данные, относящиеся к еще не идентифицированному возбудителю (или нескольким возбудителям) при фуль-минантном течении гепатита ни-А ни-В. Как уже говорилось (см. главу Острый вирусный гепатит С), летальность при остром посттрансфузионном гепатите очень низкая. Это связано с тем, что фульминантное течение посттрансфузионного вирусного гепатита С бывает исключительно редко. В наблюдавшихся до настоящего времени «спорадических» случаях фульминантного течения гепатита ни-А ни-В не удалось идентифицировать в качестве этиологического фактора заболевания ни ВГС (см. табл. 25, 26), ни ВГЕ (см. табл. 31). Столь же неясная ситуация в отношении вирусной этиологии наблюдается при возникновении апластической анемии у больных вирусным гепатитом С после трансплантации печени. На основании приведенных данных предположили, что этиологическую роль в указанных случаях играют другие факторы. В настоящее время ответственность в таких ситуациях возлагается (хотя и в значительной мере спекулятивно) на парамиксовирусы, штаммы ВГС, которые не идентифицируются современными тестами, а также на иные гепатотропные вирусы (BFF и др.). 7 ОСОБЫЕ ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ГЕПАТИТОВ 7.1. ФУЛЬМИНАНТНЫЙ ГЕПАТИТ (ОСТРЫЙ НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ГЕПАТИТ) 7.1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Термином «фульминантный гепатит» обозначают острую печеночную недостаточность, являющуюся отражением острого некроза клеток печени, которая сопровождается клиническими признаками печеночной энцефалопатии и не связана с предшествующим (в течение 8 нед перед манифестированием инфекции) хроническим заболеванием печени. 7.1.2. ЭТИОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА Этиологические факторы фульминантного гепатита включают в себя токсины — галотан, парацетамол, яды грибов (20% случаев) и вирусы. ВГА вызывает около 6% (или меньше) всех случаев фульминантного гепатита предположительно вирусной этиологии. ВГВ является наиболее частой причиной фульминантного вирусного гепатита. Менее 1% случаев вирусного гепатита В имеют фульминантное течение. HBsAg недолго обнаруживается в сыворотке этих больных. Эти пациенты оказываются ВГВ-ДНК-отрицательными. В общем, диагностика острой фазы фульминантного гепатита связана с очень быстрой сероконверсией и потому быстрым исчезновением маркеров инфекции ВГВ и ранним появлением соответствующих антител. Это означает, что у большого числа больных фульми-нантным гепатитом В диагноз можно поставить только с помощью обнаружения антител (анти-HBc-IgM). Описана возможность симультанной инфекции ВГА и ВГВ, но в такой ситуации до сих пор известен только 1 случай фульминантного течения. Из-за быстрой сероконверсии на фоне избыточного иммунного ответа многие случаи фульминантного вирусного гепатита В, протекавшие с отрицательными маркерами ВГВ и ранним появлением анти-HBs, прежде относили к гепатиту ни-А ни-В. ВГС считали причиной 13—44% всех случаев фульминантного вирусного гепатита. Японские авторы сообщили о 21 таком больном, причем у 6 человек обнаруживались антитела против ВГС, а у 7 больных выявлялась ВГС-РНК в сыворотке. Однако эти данные не были подтверждены в Европе и Соединенных Штатах Америки: ни у одного из 15 больных, которым вследствие острого гепатита ни-А ни-В была проведена трансплантация печени, ни в ткани печени, ни в сыворотке не выявлялась ВГС-РНК. Вообще только у 15% больных фульминангным или подострым гепатитом ни-А ни-В обнаруживаются идентифицируемые факторы риска, которые могут быть связаны с инфекцией ВГС (например, переливания крови или парентеральное введение наркотиков). При отсутствии у больных предположительно гепатитом ни-А ни-В ВГС-РНК могут обсуждаться следующие возможности: наличие мутантов ВГС, которые не удается идентифицировать существующими тестами; очень быстрая элиминация вируса, в связи с чем он не обнаруживается в сыворотке (предполагают, что в таких случаях в некротизированной ткани печени репликации вируса больше не происходит); наличие других вирусов, пока не идентифицированных («гепатит F»). BTD вызывает фульминантный гепатит с частотой, различной в разных странах. По оценкам, проведенным в Америке, BTD вызывает 30% от всех случаев фульминантного вирусного гепатита; при этом гепатит может возникать в качестве как суперинфекции, так и коинфекции. Этиология фульминантного гепатита у наркоманов представлена в табл. 32. ВГЕ редко бывает в Европе причиной фульминантного вирусного гепатита. Иной оказывается ситуация на Дальнем Востоке, где ВГЕ-положи-тельный гепатиту беременных почти в 20% случаев может принимать фульминантное течение. Отдельные случаи фульминантного гепатита Е описаны в Англии. МУТАНТЫ ВИРУСА ГЕПАТИТА  Описано фульминантное течение гепатита у новорожденных, родившихся у анти-НВе-положительных матерей, а также у больных, которые инфицировались от HBeAg-отрицательных лиц. В настоящее время предполагают, что в таких ситуациях фульминантный гепатит возникает вследствие передачи мутантов ВГВ, а не в результате быстрой мутации в рамках «дикого» типа инфекции. Анализ эпидемии, источником которой был HBsAg-положительный, анти-НВе-положительный и анти-НВс-положитель-ный больной, показал, что мутант вируса действительно был передан 5 здоровым лицам, которые затем умерли от фульминантного вирусного гепатита В. Проведены сравнительные молекулярно-биологические исследования, касающиеся мутации в рге-ядерном регионе генома ВГВ. Ни у одного пациента с самоизлечением от острого вирусного гепатита не обнаружено подобной мутации. Однако эта мутация выявлялась у всех пациентов с фатальным течением вирусного гепатита В. Данная мутация препятствовала образованию pre-ядерного протеина, который необходим для синтеза HBeAg. Представленные наблюдения показывают, что, в отличие от прежних предположений, в патогенетическом аспекте вирусные факторы приобретают большее значение по сравнению с иммунными. Анализ специфических мутаций ВГВ позволяет заключить, что эти мутации могут непосредственно влиять на иммунный ответ хозяина. По сравнению с вирусом «дикого» типа они вызывают существенно более выраженные разрушения архитектоники печени. Эти данные были подтверждены в экспериментальных исследованиях на животных (гепатит уток). В табл. 33 представлены практические указания по интерпретации серологических маркеров при фульминантном вирусном гепатите. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Лекарственные препараты оказываются этиологическим фактором примерно в 20% всех случаев фульминантного гепатита. Наибольшее значение имеет фульминантный гепатит после приема парацетамола. Предположительный диагноз ставится на основании анамнеза. Его можно подтвердить с помощью определения уровня парацетамола в крови. При дифференциальной диагностике в первую очередь исключают отравление бледной поганкой, интоксикацию четыреххлористым углеродом и фосфатами. В анамнестическом аспекте важно знать, что 80% больных с фульми-натной интоксикацией парацетамолом принимают с суицидальной целью более 15 г парацетамола, 10% пациентов — 10-15 г. Как и при острой печеночной недостаточности вирусной природы, лабораторные признаки интоксикации парацетамолом соответствуют картине острого некроза печеночных клеток и проявляются повышением трансаминаз (до 10 000 Е/л через 24—48 ч), тяжелыми нарушениями свертывающей системы крови, лейкоцитозом, гипогликемией и метаболическим ацидозом. Таблица 33 |