Главная страница

МОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word). Гепатит и последствия гепатита Практич рук. Пер с нем. Под ред. А. А. Шепулина. М. Гэотар медицина, 1999. 432 с


Скачать 6.25 Mb.
НазваниеГепатит и последствия гепатита Практич рук. Пер с нем. Под ред. А. А. Шепулина. М. Гэотар медицина, 1999. 432 с
АнкорМОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word).doc
Дата23.03.2017
Размер6.25 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаМОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word).doc
ТипДокументы
#4114
КатегорияМедицина
страница21 из 49
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   49

г) Больные, не отвечающие на лечение ИФН
У части больных ИФН оказывается неэффективным, поэтому после начала лечения (самое позднее спустя 3 мес) необходимо решить, имеет ли смысл продолжать терапию ИФН.

Если у больного нет ремиссии, то можно брать в расчет следующие основные рассуждения.

Можно продолжать лечение ИФН до тех пор, пока не будет постепен­ного снижения уровня ВГВ-ДНК.

Или можно значительно увеличить дозу и продолжить лечение больше 6 мес.

Или можно прервать лечение, после чего ежемесячно определять ак­тивность ГПТ и концентрацию ВГВ-ДНК в сыворотке. Если активность ГПТ возрастает, а концентрация ВГВ-ДНК в сыворотке падает (или по крайней мере не увеличивается), то правомерно думать о начале «эндоген­ного иммунного ответа» и возобновить терапию ИФН.

В случаях неэффективности лечения ИФН мы руководствуемся после-, дней рекомендацией.

д) Антитела к ИФН
Нередко (до трети случаев) лечение ИФН сопровождается образовани­ем нейтрализующих антител в сыворотке. Эти антитела нейтрализуют про­тивовирусную активность препарата.

Антитела к ИФН образуются у большинства больных сравнительно по­здно (через 3—4 мес после начала терапии). Абсолютной корреляции между потерей эффективности и выявлением антител к ИФН нет.

е) Влияние ИФН на гистологические изменения
Успешное лечение ИФН ассоциируется с уменьшением акяншосш перипортального некроза, которое при проведении сравнительных иссле­дований не наблюдается у больных контрольной группы.

ж) Критерии исключения и побочные эффекты ИФН
В табл. 52 представлены критерии исключения, которыми целесообраз­но руководствоваться при определении показаний к терапии ИФН при хроническом вирусном гепатите В.

Важно обратить внимание больных на побочные эффекты при приме­нении ИФН, к числу которых почти всегда относятся гриппоподобные симптомы и лихорадка. Кроме того, иногда бывают мышечные боли, вы­падение волос, утомляемость, боли в верхней половине живота, депрес­сия, гематологические изменения. Реже наблюдаются гиперкальциемия и также гипер- или гипотиреоз (13% случаев). Побочные эффекты в боль­шинстве случаев дозозависимые. Наиболее частым побочным проявлени­ем служит утомляемость, которая обычно уменьшается при продолжении терапии. Примерно у 35% взрослых пациентов, получающих 5 млн. ЕД

Таблица 52

Лечение ИФН больных хроническим вирусным гепатитом. Критерии исключения
Декомпенсированный цирроз печени Аутоиммунный гепатит Симультанная гепаринотерапия Лейкопения и/или тромбоцитопения Больные с ослабленным иммунитетом

получающие гемодиализ

ИФН-а ежедневно, со временем возникает необходимость в уменьшении дозы. Однако только менее 5% больных вынуждены преждевременно пре­кращать лечение.

з) Контроль терапии ИФН

В конце 1-й и 2-й недели лечения, а в последующем ежемесячно у больных рекомендуется проводить клинический анализ крови и опреде­лять активность ГПТ. Мы исследуем также содержание электролитов в сыворотке (включая кальций) и уровень гормонов щитовидной железы. При снижении содержания тромбоцитов менее 40 ООО, гранулоцитопении менее 500/мм3 или выраженных колебаниях настроения, тошноте, рвоте, а также непреодолимой усталости лечение ИФН следует тотчас прекратить. Если побочные эффекты выражены умеренно, то рекомендуется сначала снизить дозу на 50%, после чего можно попытаться вновь медленно повы­сить ее до полной терапевтической.

Как протекает хронический гепатит В после терапии ИФН?

На рис. 37 схематически представлены результаты исследования, в ко­тором 114 больных лечились ИФН-а и в 38% случаев хорошо ответили на него. Приведенные данные свидетельствуют, что значительная часть боль­ных, у которых первоначально был получен хороший эффект, спустя ко­роткое время вновь оказались HBsAg-положительными. Недавно были опуб­ликованы результаты длительного наблюдения за больными, у которых первоначальная терапия ИФН-адала благоприятный эффект (рис. 38). Эти результаты говорят о том, что у 80% пациентов с хорошим первоначальным ответом на ИФН через 5 лет сохранялся нормальный уровень трансаминаз и почти у такого же процента этих больных HBsAg был отрицательным. Таким образом, при оценке приведенных данных, рассмотренных в сово­купности с известным улучшением гистологической картины, можно зак­лючить, что отдаленный прогноз больных, хорошо ответивших на лечение ИФН-а, вполне благоприятен. Частота повторной активации заболевания в таких случаях колеблется, по данным литературы, от 5 до 10%.


состояние после трансплантации печени Сопутствующие инфекции (например, ВИЧ) Психозы, беременность, эпилепсия Тяжелые общие заболевания






Рис. 37. Результаты применения ИФН-а в лечении 114 больных (по H.Thomas, EASL, 1990)






Рис. 38 Длительная ремиссия при хрони­ческом гепатите В после терапии ИФН-а (по J.Korenman и соавт.: Ann. mtern. Med., 1991)


Как протекает хронический гепатит В без терапии ИФН или в случае ее неэффективности?

Спонтанная частота элиминации HBsAg при хроническом гепатите В со­ставляет всего 1—2% в год. Напротив, частота элиминации HBeAg оказывается более высокой. Полагают, что показатели клиренса HBeAg, различающиеся в разных странах и зависящие от пола, составляют примерно 10% в год.

В проспективном исследовании, проведенном у 379 больных хроническим гепатитом, изучалась их выживаемость. Обследован 121 больной ХПГ, 128 пациентов с ХАГ и 130 больных ХАГ с переходом в цирроз печени. 10-летняя выживаемость составила при ХПГ — 89%, при ХАГ — 74% и при ХАГ с переходом в цирроз — 47%.

У больных с хроническим гепатитом, перешедшим в HBsAg-положи-тельный цирроз печени, отрицательное прогностическое значение имели возраст больных, уровень билирубина, наличие или отсутствие асцита, а также (при компенсированном циррозе печени) наличие или отсутствие HBeAg в сыворотке. У больных с HBeAg-отрицательным компенсирован­ным циррозом печени прогноз был существенно лучше, чем у HBeAg-no-ложительных пациентов. Прогноз зависел и от степени компенсации. Так, 5-летняя выживаемость HBsAg-положительных больных с подтвержденным циррозом печени, когда к моменту установления диагноза уже выявлялись признаки печеночной недостаточности, составила 14%. В компенсирован­ной стадии заболевания выживаемость достигала 84%. У этих больных на­личие или отсутствие HBeAg, как это ни удивительно, не имело прогнос­тического значения.

Представляют ли больные HBsAg-положительным гепатитом опасность для членов их семей?

Такой вопрос оправдан, поскольку возможность внутрисемейной пере­дачи ВГВ считается доказанной. При проспективном исследовании пока­зателей заболеваемости и смертности от инфекции ВГВ у 6% членов семей HBsAg положительных больных хроническим гепатитом отмечалась повы­шенная активность ГПТ в сыворотке. У большинства этих людей при гис­тологическом исследовании обнаруживалась картина хронического гепа­тита. Эти данные свидетельствуют о целесообразности быстрой активной вакцинации членов семей HBsAg-положительных больных против вирус­ного гепатита В.

Характеристика HBsAg-положительного цирроза печени и гепатоцел­люлярной карциномы представлена в главе 14.4.
Роль трансплантации печени при хронической инфекции ВГВ
Исходом хронического вирусного гепатита В является цирроз печени со всеми его опасными последствиями. Такой исход хронического воспа­ления печени, причем в сравнительно короткие сроки, часто наблюдается у больных, суперинфицированных BTD, а также у пациентов, которые од­новременно оказываются анти-НВе-положительными и ВГВ-ДНК-поло-жительными. Все это ставит вопрос о показаниях к пересадке печени при хронической виремии ВГВ.

Выживаемость таких больных после трансплантации печени, проведен­ной на стадиях А и В по Чайльду, в большой мере зависит от наличия или отсутствия маркеров репликации ВГВ в сыворотке. Напротив, при про-грессировании цирроза печени до стадии С по Чайльду эти маркеры не влияют на выживаемость.

Известно, что приблизительно у 50% всех больных с пересаженной пе­ченью вновь развивается вирусный гепатит В. При более детальном рас­смотрении выясняется, что частота реинфекции зависит от активности реп­ликации вируса в дооперационном периоде.

Более чем у 80% ВГВ-ДНК-положительньгх больных после трансплантации печени вновь обнаруживается виремия. Если в дооперационном периоде паци­енты при серологическом исследовании оставались HBeAg-отрицательным и и

ВГВ-ДНК-отрицательными, то частота виремии в послеоперационном пе­риоде составляла менее 50%.

Эта проблема делает актуальной соответствующую подготовку больного перед трансплантацией печени, т.е. применение в дооперационном перио­де ИФН с целью возможно более активного подавления репликации виру­са или его полного элиминирования. Выше уже говорилось, что эта про­блема приобретает особенно важное значение, когда попытка терапии ИФН предпринимается впервые уже на стадии декомпенсации цирроза печени. Дело в том, что лечение ИФН на этой стадии заболевания обычно сопро­вождается серьезными побочными явлениями. Исследования, которые про­водятся в настоящее время в гастроэнтерологических центрах, призваны определить группу пациентов для проведения соответствующих подготови­тельных мероприятий перед трансплантацией печени. Наряду с определе­нием показаний для терапии ИФН необходимо учитывать и значительное снижение защитных возможностей у таких больных.

Несмотря на это ограничение, целесообразно рекомендовать всем боль­ным (особенно молодого возраста) декомпенсированным циррозом пече­ни, развившимся в результате HBsAg-положительного ХАГ, консультацию в центре трансплантации печени. Важно провести консультацию по воз­можности до развития осложнений цирроза печени, таких, как асцит, пе­ченочная энцефалопатия, кровотечение из варикозных вен пищевода, ге^ патоцеллюлярная карцинома.
12.3.6. ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ
Хронический гепатит В остается достаточно серьезным заболеванием, способным привести к опасным последствиям (цирроз печени, гепатоцел­люлярная карцинома).

Хронический гепатит В может быть распознан случайно или сначала диагностирован как «остро» протекающий гепатит В. Клинические симп­томы нехарактерны. Первое место по частоте среди них занимает утомляе­мость. Диагностическая ценность клинических проявлений невелика. Ак­тивность трансаминаз всегда оказывается повышенной. Их уровень подвержен широким колебаниям. Показатели активности ГПТ, равные как 50 Е/л, так и 1000 Е/л, вполне могут соотноситься с диагнозом хроничес­кого гепатита В. При подозрении на хронический гепатит В вирологичес-кая диагностика, проводимая в клинической практике, включает в себя определение HBsAg (перед началом лечения), дополняемое исследованием ВГВ-ДНК в сыворотке. HBsAg-положительная и ВГВ-ДНеположитель­ная кровь должна считаться высокоинфицированной.

Даже в эпоху непосредственных методов диагностики, позволяющих по­лучить изображение органов, у HBsAg-положительного больного с повы­шенным уровнем трансаминаз все же следует проводить биопсию печени.

Обнаружение у больного компенсированного, гистологически подтвер­жденного гепатита В в стадии активной репликации вируса (положитель­ные результаты определения HBsAg и ВГВ-ДНК) с переходом или без пере­хода в цирроз печени и повышенным уровнем трансаминаз должно рассматриваться как показание для терапии ИФН. Определенные проблемы при такой терапии возникают, с одной стороны, у больных с мягким тече­нием хронического гепатита В (с гистологической картиной хронического персистирующего гепатита и уровнем ГПТ при многократных определени­ях ниже 70 Е/л), а с другой — у пациентов с декомпенсированным цирро­зом печени, сочетанными инфекциями (ВИЧ, ВГС), а также у больных с угнетенным иммунитетом и лиц, перенесших трансплантацию органов. Если такие больные и подлежат терапии ИФН, то лишь под контролем очень опытного клинициста и по возможности в тесной кооперации с центром трансплантации.

Лечение хронического гепатита В проводится с применением ИФН-а (торговые названия препарата «роферон А», «интрон А»). Продолжитель­ность лечения составляет обычно 4—6 мес. В табл. 53 представлены реко­мендации немецкой группы экспертов (H.E.Blum, K.P.Maier, G.Strohmeyer и другие участники согласительной конференции по гепатиту) по состоя­нию на апрель 1994 г., касающиеся практического проведения терапии ИФН при хроническом гепатите В. Если больной отвечает на лечение ИФН эли­минацией ВГВ-ДНК (HBeAg), то отдаленный прогноз можно считать бла­гоприятным. Частота рецидивов у таких больных небольшая, а шансы дли­тельной элиминации HBsAg расцениваются как высокие.

Если пациент отвечает на лечение, то сначала повышается уровень транса­миназ и, что очень типично, быстро снижается концентрация ВГВ-ДНК (в большинстве случаев уже в течение 1-й недели терапии). При дальнейшем лечении параллельно со снижением уровня трансаминаз и сероконверсией HBeAg в анти-НВе улучшается и гистологическая картина печени.


Таблица 53
Лечение ИФН хронического гепатита В. Рекомендации согласительной конференции 1994 г.
Критерии отбора

Отсутствие противопоказаний Повышение АЛТ' > 6 мес

Маркеры ВГВ* HBeAg-положительные или положительная ВГВ-ДНК у HBeAg-Ol$>H-цательных пациентов

Гистологическое исследование печени, рекомендуется Проведение лечения

Лекарственный препарат ИФН-а

Доза 4,5—6 млн ЕД ИФН 3 раза в неделю подкожно

Продолжительность. 6 мес Контроль за ходом лечения

Клиническое исследование 1 раз в 2 нед

Клинический анализ крови, АЛТ I раз в 2 нед

Определение HBeAg/ВГВ-ДНК 1 раз в 3 мес Показатели эффективности лечения

Нормализация АЛТ

Сероконверсия HBeAg в анти-НВе или

смена положительных результатов определения ВГВ-ДНК отрицательными

Лечение следует проводить в гастроэнтерологическом центре. Там же должен осуществляться и его контроль. Несмотря на опасность рецидива инфекции ВГВ, больных циррозом печени, вызванным ВГВ, в возрасте моложе 60 лет нужно (по возможности до развития первых осложнений) проконсультировать в центре трансплантации печени.

12.4. ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
12.4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический гепатит С представляет собой хроническое инфекцион­ное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом (ВГС), развиваю­щееся не ранее чем через 6 мес после перенесенной (обычно в скрытой форме) острой инфекции и протекающее, как правило, со скудной клини­ческой картиной и преходящим повышением уровня трансаминаз.

12.4.2. КЛИНИКА




Жалобы больных хроническим гепатитом С в типичных случаях немно­гочисленны. Если жалобы есть (что бывает достаточно редко), то обычно они оказываются неспецифичными, часто преходящими и слабо выражен­ными (табл. 54). Ведущим симптомом является общая утомляемость. Иног­да также отмечаются боли в области правого подреберья, тошнота, рвота и кожный зуд.

Клинические симптомы и данные обследования при хронической инфекции ВГС (посттрансфузионном гепатите) (по Tong et al. N.EngLJ.Med. - 1995. - Vol. 332 - P. 1463)

При клиническом обследовании обнаруживаются гепато- и спленоме-галия. Очень редко выявляется желтуха.

Уровень трансаминаз значительно колеблется. Их активность обычно превышает нормальные показатели в 1,5—10 раз. У 1/3 больных могут от­мечаться преходящие (иногда очень продолжительные) периоды нормаль­ных значений этих ферментов.

12.4.3. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При подозрении на хроническую инфекцию ВГС наиболее распростра­ненным методом исследования служит определение антител к ВГС. Лишь тогда, когда на основании оценки общей ситуации (возраст, время инфи­цирования, продолжительность инфекции, дополнительные заболевания, включая инфекционные) выявляются показания к лечению (см. ниже), тре­буются дополнительные исследования (см. ниже).

Важность дифференциальной диагностики у бальных хроническим гепати­том С связана не в последнюю очередь с различными возможностями терапии.

Это заболевание необходимо прежде всего дифференцировать: с ауто­иммунным гепатитом (АИГ); с алкогольным гепатитом; с первичным скле-розирующим холангитом; с метаболическими заболеваниями печени.

Исключение АИГ имеет очень большое значение, поскольку ошибоч­ное применение интерферона при АИГ может привести к его тяжелому течению и даже смертельному исходу. У взрослых пациентов АИГ протека­ет, как правило (более чем в 90% случаев), с отчетливыми клиническими симптомами. Подобное течение заболевания у взрослых больных хрони­ческим гепатитом С является скорее редким. При проведении лабораторных исследований (электрофорез сыворотки) в типичных случаях АИГ первым характерным признаком оказывается повышение уровня гаммаглобулинов. Определенную помощь в диагностике дает также обнаружение аутоантител (ANA, SMA, LKM, SLA), которые, однако, не вполне специфичны. Так, антинуклеарные антитела (ANA) (правда, обычно в низком титре) опреде­ляются у 15% больных хроническим гепатитом С.

Наряду с иммунологическими параметрами важное дифференциально-диагностическое значение имеет гистологическое исследование печени. Патоморфолог способен в таких случаях дать клиницисту ценную допол­нительную информацию.
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   49


написать администратору сайта