МОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word). Гепатит и последствия гепатита Практич рук. Пер с нем. Под ред. А. А. Шепулина. М. Гэотар медицина, 1999. 432 с
 Скачать 6.25 Mb.
|
|
4.4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота инфекции ВГС может существенно различаться в отдельных странах. В Германии, например, антитела к ВГС обнаруживаются у 0,4—0,7% доноров. В странах Среднего Востока и некоторых странах Африки частота инфекции ВГС составляет 1—3%, а в ряде стран Центральной Африки она достигает 20%! Рис. 21 отражает распространенность этой инфекции в группах риска. В табл. 20 показана частота инфекции ВГС по сравнению с частотой инфицирования ВГА и ВГВ. Мы исходим из того, что в Германии в настоящее время насчитывается около 500 000 хронических носителей ВГС. 4.5. ПУТИ ПЕРЕДАЧИ 4.5.1. ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПУТИ ПЕРЕДАЧИ  Парентеральные пути передачи ВГС считаются классическими и изучены лучше всего. Сюда относят инфицирование при переливании зараженной  консервированной крови и ее продуктов (в частности, факторов свертывания), а также многократное использование инъекционных канюль. Повышают риск передачи вируса процедуры гемодиализа, нанесение татуировок, нарушение целостности кожи при инъекциях. ПЕРЕДАЧА ВГС ЧЕРЕЗ КРОВЬ И ЕЕ ПРОДУКТЫ На долю типичного «посттрансфузионного гепатита» в прежних исследованиях приходилось более 90% всех случаев гепатита ни-А ни-В. Наблюдения конца 70-х годов, когда «гепатит с продолжительным инкубационном периодом» в результате гемотрансфузий служил основанием для предположения о существовании вируса (или нескольких вирусов) гепатита С, сейчас уже можно считать историей. Наряду с кровью и ее продуктами ВГС может передаваться больным гипогаммаглобулинемией при введении контаминированнго иммуноглобулина, вызывая тяжелое заболевание. В результате законодательного введения обязательного тестирования всех переливаемых доз консервированной крови с применением тестов 2-го или 3-го поколений удалось достичь почти полного искоренения случаев посттрансфузионного гепатита С. Благодаря высокой чувствительности применяемых тестов риск посттрансфузионного гепатита в настоящее время почти не отличается от такового улиц контрольной группы, не получающих никаких трансфузий, и составляет примерно 1 случай на 30 000—50 000 переливаемых доз крови. Сохраняющийся минимальный риск связан главным образом с возможным наличием у донора острого периода инфекции, который не диагностируется с помощью скрининговых методов обнаружения анти-ВГС. До введения скрининговых исследований на ВГС продукты крови часто оказывались контаминированными и могли, таким образом, вызывать развитие гепатита. Профилактическое введение женщинам с резус-несовместимостью в послеродовом периоде анти-О-антител, инфицированных ВГС, приводило к значительным эпидемическим вспышкам гепатита, имевшего, правда, доброкачественное течение. Эту опасность в настоящее время также можно считать устраненной. Продукты плазмы, прошедшие обработку высокой температурой и/или химическую инактивацию, не являются инфицированными. ШПРИЦЕВОЙ ГЕПАТИТ Попадание инфицированной крови через нестерильные шприцы и иглы при инъекциях происходит достаточно часто. Работа японских авторов, проведенная в начале 90-х годов, показала, что такой путь передачи ВГС от ВГС-РНК-положительных лиц (81 человек) анти-ВГС-отрицательным реципиентам наблюдался в 10% случаев. Важно, что ни один из реципиентов, получивших анти-ВГС-положительную, но В ГС - Р Н К - отр и ц ате л ь н у ю кровь, не заболел вирусным гепатитом С. Как следует изданных, приведенных испанскими авторами, риск передачи инфекции ВГС с единичной случайной инъекцией, выполненной врачом или медсестрой, незначителен. Наблюдение в течение 1 года за 81 человеком, которым была сделана такая инъекция, не выявило ни в одном случае возникновения гепатита или сероконверсии анти-ВГС. Безусловно, важную роль играет низкая концентрация вируса в небольшой примеси крови. В общем и целом можно считать, что риск передачи ВГС таким путем намного ниже, чем риск развития гепатита В в случаях инъекций, выполненных шприцами и иглами, содержащими HBsAg-поло-жительную или даже HBeAg-положительную кровь, который достигает 6— 12% или даже почти 20%. Наряду с количеством введенной крови определенное значение имеют, возможно, и другие факторы, в частности, величина просвета иглы или канюли. Игла с узким просветом, используемая, например, при внутримышечных инъекциях, несет значительно меньший риск инфицирования по сравнению с канюлями, имеющими широкий просвет (например, канюли для длительного введения). Важны клинические наблюдения, свидетельствующие об отсутствии риска заражения при контакте неповрежденных слизистых оболочек и кожи с инфицированной кровью. НАРКОМАНЫ Распространенность инфекции ВГС среди наркоманов очень высокая (см. рис. 21). Это, несомненно, связано с повторным использованием наркоманами одних и тех же (общих) игл (needle-sharing). Кроме того, у таких лиц обмечается высокая частота сочетанных инфекций (ВИЧ, ВГС). Указанный путь передачи представляет собой в настоящее время наибольшую опасность в распространении ВГС. КРОВОСОСУЩИЕ НАСЕКОМЫЕ В жарких странах, где распространенность ВГС высокая (см. выше), обсуждается передача ВГС через укусы насекомых. По этому вопросу опубликовано очень немного работ. Более 50 различных видов москитов переносчиков желтой лихорадки, лихорадки Денге или малярии заражались через специальную мембрану кровью, содержащей ВГС-РНК. Полученные результаты сравнивались с таковыми у москитов контрольной группы, которым вводилась ВГС-РНК-отрицательная кровь. Входе последующего препарирования москитов определяли ВГС-РНК в содержимом головной части, брюшка и груди насекомых. Оказалось, что через 24 ч после заражения ВГС сохранялся в содержимом брюшка. Однако ни у одного насекомого не было обнаружено ВГС-РНК в грудной части. Авторы сделали вывод, что москиты не могут рассматриваться как потенциальные переносчики ВГС. БОЛЬНЫЕ ОТДЕЛЕНИЙ ГЕМОДИАЛИЗА Больные, находящиеся на лечении в отделениях гемодиализа, инфицированы ВГС значительно чаще, чем лица контрольной группы. У таких пациентов отмечается иммуносупрессия, которая подтверждается достаточно редким повышением уровня трансаминаз. Об инфекции ВГС в таких случаях можно судить на основании обнаружения ВГС-РНК в сыворотке, часто при отсутствии (!) анти-ВГС. Последнее обстоятельство делает целесообразным проведение дорогостоящего и достаточно уязвимого теста для выявления ВГС-РНК (с помощью полимеразной цепной реакции) даже при нормальном уровне трансаминаз и отсутствии анти-ВГС в сыворотке. Риск инфицирования больных отделений гемодиализа оказывается прямо пропорциональным длительности применения этого метода лечения и частоте сеансов гемодиализа. Иначе выглядит ситуация у больных с почечной недостаточностью, в лечении которых используется перитонеальный диализ. Риск передачи инфекции ВГС таким пациентам можно считать низким. Больные, получавшие на начальном этапе лечения сеансы гемодиализа, часто бывают инфицированными после трансплантации печени. Вопрос о способности длительно присутствующего ВГС повышать летальность больных без трансплантации остается спорным. Большинство авторов дают на него отрицательный ответ. 4.5.2. НЕПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ПЕРЕДАЧА ПРИ ПОЛОВЫХ КОНТАКТАХ Роль половых контактов в передаче ВГС, в отличие от ВГВ, представляется достаточно скромной. Тем не менее можно понять обеспокоенность многих пациентов, которые спрашивают врача о возможности передачи ВГС своим половым партнерам, а также распространения этой инфекции среди членов семьи. Гетеросексуальную передачу инфекции ВГС при моногамных отношениях следует считать редкой. Частота обнаружения анти-ВГС у половых партнеров больных с хроническим гепатитом С составляет около 0—7% (если у партнера нет других факторов риска, например, наркомании). Часто цитируют исследование японских авторов на материале 154 больных, в котором был сделан вывод о временнуй зависимости инфицирования половых партнеров. Однако приведенные данные не получили подтверждения в других работах. Исследование, выполненное в Голландии (стране с низкой частотой инфекции ВГС), показало, что ни у одного из 50 половых партнеров, практиковавших половые контакты без соответствующей защиты, на протяжении 13 лет не было инфекции ВГС. Ни один из пациентов-мужчин, больных гемофилией, не передал за это время ВГС своей жене. Работа, выполненная в Тайване (стране с заметно более высокой частотой инфекции ВГС по сравнению с Голландией), показала, что частота выявления анти-ВГС при очень длительном периоде наблюдения (более 20 лет) существенно превышала таковую при продолжительности наблюдения менее 20 лет (соответственно 22 и 6%). Авторы подчеркнули, что инфицированные в этот период лица по сравнению с неинфицированными чаще практиковали незащищенный секс и чаще пользовались общими зубными щетками. Таким образом, значение половых контактов в передаче ВГС в гетеросексуальных моногамных парах можно считать небольшим. Не должно вызывать большого удивления отсутствие ВГС-РНК во влагалищном секрете, кале, моче, а также сперме инфицированных. Частота выявления анти-ВГС у проституток выше, чем у моногамных партнеров. Так, частота обнаружения анти-ВГС у проституток составила 10,1%, тогда как у женщин контрольной группы (доноры) — лишь 0,8%. При этом у 73% анти-ВГС-положительных проституток определялась активная репликация вируса. Отмечена также четкая корреляция между частотой выявления инфекции ВГС и длительностью занятия проституцией (как независимый фактор риска). Недостаточно ясно, в какой мере другие факторы риска (например, внутривенное применение наркотиков) способны дополнительно повышать частоту инфицирования. В случаях инфицирования половым путем вирус чаще передается от мужчины женщине и реже наоборот. Многие авторы отмечали, что частота выявления антител к ВГС у гетеросексуальных партнеров заметно возрастает при одновременном присутствии ВИЧ в крови. Частота обнаружения анти-ВГС у мужчин-гомосексуалистов колеблется в пределах от 1 до 5%. В заключение отметим, что вероятность передачи ВГС половым путем составляет около 5% (для сравнения: вероятность передачи ВИЧ половым путем достигает 10-15%, ВГВ — 30%). РАСПРОСТРАНЕНИЕ ВГС ВНУТРИ СЕМЬИ Риск распространения ВГС среди членов семьи, не являющихся половыми партнерами инфицированного, чрезвычайно низок. В Германии этот риск не отличается от такового в общей популяции. ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ Перинатальный (или вертикальный) путь передачи ВГС от инфицированной матери ребенку представляет собой чрезвычайно важную проблему практической медицины (особенно с учетом аналогичной проблемы у больных с инфекцией ВГВ). Известно, что HBsAg-положительная и (что еще более важно) HBeAg-положительная мать почти всегда передает вирус своему ребенку. К счастью, при инфекции ВГС ситуация складывается по-другому. 24 ребенка, родившихся от 23 анти-ВГС-положительных матерей и прослеженных на протяжении более 1 года после рождения, оставались ВГС-РНК-отрицательными, т.е. неинфицированными. Однако у всех детей обнаруживались антитела к ВГС (результат пассивной передачи). Возможно, что слабая способность ВГС передаваться вертикальным путем в значительной мере связана с выраженностью виремии у матери. У матерей, у которых в сыворотке обнаруживается менее 106 эквивалентов генома/мл, вертикальной передачи вируса не происходит. Напротив, если виремия у матерей превышает 106 эквивалентов генома/мл, то у трети всех детей будет обнаруживаться ВГС. Возникает вопрос: можно ли среди беременных, инфицированных ВГС, выделить женщин с повышенным риском передачи вируса новорожденному? В настоящее время опубликованы результаты более 10 исследований, которые показали, что у ВИЧ-положительных матерей концентрация ВГС в сыворотке крови существенно выше, чем у ВИЧ-отрицательных. В первом случае примерно 20% ВИЧ-положительных беременных передают ВГС новорожденным. Напротив, вероятность передачи новорожднному ВГС от ВИЧ-отрицательной матери (даже с учетом активной репликации вируса, пусть и невысокой) оказывается значительно более низкой (около 5%). Недавно опубликованные результаты исследований итальянских авторов у 94 ВИЧ-отрицательных матерей вообще свидетельствовали об отсутствии передачи ВГС ребенку. Таким образом, в группу риска в отношении передачи ВГС новорожденным входят ВИЧ-инфицированные матери, а также матери, имеющие одновременно признаки иммуносупрессии. Вероятность вертикальной передачи ВГС у других женщин, особенно в сравнении с женщинами, инфицированными ВГВ, оказывается небольшой. Может ли мать, инфицированная ВГС, кормить грудью? Известно, что кормление грудью имеет большое значение для детей грудного возраста, родившихся преждевременно и с недостаточной массой тела, особенно в плане их зашиты от инфекций. Результаты прежних исследований, касавшихся возможной передачи ВГС через материнское молоко, противоречивы. Представляет интерес недавно опубликованная работа, выполненная в Азии, на материале 15 анти-ВГС-положительных и ВГС-РНК-положитель-ных матерей, из которых 11 кормили грудью своих детей. Ни у одного ребенка в концу наблюдения продолжительностью 1 год не было обнаружено ВГС-РНК или анти-ВГС в сыворотке. Таким образом, можно заключить, что передача ВГС от матери ребенку при отсутствии факторов риска (иммуносупрессия, ВИЧ-инфекция) представляет собой большую редкость Все сказанное не дает нам основания рекомендовать анти-ВГС-положительным матерям воздерживаться от кормления своих детей грудью. Можно ли разрешить беременность женщинам с хронической инфекцией ВГС? Многие молодые женщины обеспокоены не только вопросом о том, могут ли они во время беременности инфицировать своего ребенка ВГС (см. выше), но и тем, не скажется ли отрицательно беременность на течении у них хронической инфекции ВГС. Данных, которые позволили бы ответить на эти вопросы, накоплено пока не очень много. Однако точки зрения различных авторов совпадают в том, что у молодых беременных, страдающих хроническим гепатитом С без перехода в далеко зашедшие стадии цирроза печени, течение беременности, по всей вероятности, будет достаточно спокойным. Примечательно, что у многих таких женщин на фоне беременности происходит даже нормализация активности трансаминаз, которая, однако, возвращается к исходным значениям после родоразрешения. Таким образом, ни течение заболевания у женщин, ни состояние новорожденного не дают нам достаточных оснований убеждать молодых женщин, инфицированных ВГС, отказываться от беременности. ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ПЕРЕДАЧА ВГС Распространенность ВГС среди медицинского персонала значительно колеблется в отдельных странах. В общем, ее следует считать более высокой (1,5%) по сравнению с распространенностью в общей популяции (0,30—0,4%). Среди медицинского персонала стационаров распространенность ВГС оказывается существенно выше у тех, кто контактирует с потенциально инфицированной кровью, а также у врачей, выполняющих инвазивные манипуляции. Одновременно выявляется корреляция между распространенностью ВГС, с одной стороны, и длительностью врачебной деятельности и возрастом - с другой. Описана возможность передачи ВГС больному от инфицированного хирурга. Как уже отмечалось, инвазивные манипуляции связаны с возрастанием риска инфицирования ВГС. Это относится и к случаям (к счастью, редким) инфицирования больного ВГС во время колоноскопии. Исключение возможного инфицирования при таких исследованиях обеспечивается прежде всего тщательной дезинфекцией биопсионного канала эндоскопа. В тех лечебных учреждениях, где строго выполняются правила дезинфекции, подобный путь передачи вируса отсугствует. Как часто передается ВГС от больного больному? Инфекция ВГС представляет собой определенную проблему и для больных онкологических отделений. После того как уменьшилась опасность передачи ВГС через инфицированную консервированную кровь (см. выше), шведские авторы проведи исследование, включавшее в себя 37 больных со злокачественными новообразованиями и одновременно с инфекцией ВГС. Тщательный поиск пуги их возможного инфицирования показал отсутствие корреляции с переливаниями крови. Путь передачи ВГС у этих пациентов достоверно не установлен. Более высокая частота инфекции ВГС у больных злокачественными опухолями, имеющих иммуносупрессию, дала основание предположить у этих пациентов неизвестный (чрескожный?) путь передачи вируса. Данное исследование, проведенное у больных с иммуносупрессией, подтвердило, что гигиенические предписания должны соблюдаться самым тщательным образом, в первую очередь именно в онкологических отделениях, а также в педиатрических отделениях и отделениях гемодиализа. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ, КУРЕНИЕ И ИНФЕКЦИЯ ВГС У больных хроническим алкоголизмом частота инфекции ВГС значительно повышена. Из 800 подобных пациентов антитела к ВГС были обнаружены в 16% случаев. Продолжающееся злоупотребление алкоголем и персистирование инфекции ВГС представляют собой взаимоотягощающие факторы в отношении риска тяжелого поражения печени вплоть до гепатоцеллюлярной карциномы (рис. 22). Аналогично ситуации, складывающейся с носителями ВГВ, указанное обстоятельство обусловливает важность соответствующей работы с этими лицами (к сожалению, часто бесполезной) по разъяснению особой опасности подобного сочетания факторов. Причины столь высокой частоты ВГС у лиц с хроническим алкоголизмом остаются недостаточно ясными. Обсуждается возможное значение снижения иммунных свойств организма, обусловленного хроническим алкоголизмом. Quis bibit, fumat («кто пьет, тот и курит») — даже если эта фраза не всегда справедлива, злостное курение также способно вызвать более тяжелые (по сравнению с некурящими) поражения печени (рис. 23), вплоть до развития ГЦК.  Рис. 22. Злоупотребление алкоголем и частота развития ГЦК у больных манифестным циррозом печени в течение 10-летнего наблюдения (по М. Yamaouchi et al., Am. J. Gastroenterol. - 1993 - Vol. 88 - P. 39-43)  Данные о частоте инфекции ВГС у лиц, которые только курят, но не употребляют алкоголь, пока отсутствуют. Механизмы потенцирующего влияния курения (равно как и алкоголя) на токсическое действие вируса остаются неизвестными. Значение других факторов рассматривается в главе 2.4. 4.5.3. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ И ПЕРЕДАЧА ВГС Вирусы нередко вызывают поражения печени после трансплантации органов. Вне зависимости от вида трансплантации ВГС обнаруживается у реципиентов особенно часто, если используются органы ВГС-РНК-положи-тельных доноров. Инфекция ВГС принимает у таких реципиентов хроническое течение. Хорошо изучен риск передачи ВГС при трансплантации почек. Несмотря на то, что у таких больных отмечалась активная репликация ВГС, ни один из пациентов за время дальнейшего наблюдения (в среднем в течение 2 лет) не умер от последствий гепатита. У них отсутствовали признаки быстро прогрессирующего цирроза печени и фульминантного гепатита. Поскольку почти все реципиенты, которым пересаживаются органы анти-ВГС-положительных доноров, инфицируются ВГС, а потребность в органах для трансплантации по-прежнему велика, вновь обсуждается допустимость трансплантации органов, взятых у анти-НСУ-положительных доноров, но только тогда, когда реципиент является ВГС-РНК-положительным. Описана также возможность передачи ВГС при трансплантации костного мозга. Напротив, риск передачи ВГС при пересадке гомотранспланта-та клапанов сердца, неваскуляризированного трансплантата костного мозга и роговицы оказывается небольшим, что, вероятно, связано с низкой концентрацией вируса в этих тканях, а также с возможной инактивацией вируса на разных этапах операции. В настоящее время проводятся различные исследования с целью установить, влияют ли определенные подтипы ВГС на клиническое течение этой инфекции в посттрансплантационном периоде. |