МОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word). Гепатит и последствия гепатита Практич рук. Пер с нем. Под ред. А. А. Шепулина. М. Гэотар медицина, 1999. 432 с
 Скачать 6.25 Mb.
|
|
Как можно приблизительно оценить течение и прогноз цирроза печени? Ответ на этот вопрос основывается в существенной мере на наших знаниях о естественном течении заболевания. Наблюдение за 293 больными компенсированным циррозом печени (42% больных с алкогольным циррозом печени, 8% — с постгепатитным и 50% больных с «криптогенным» циррозом) показало, что 42% пациентов оставались в компенсированном состоянии и через 10 лет; таким образом, выживаемость составила 47%.  Примечательно, что многовариантный анализ не выявил существенного влияния этиологии цирроза на выживаемость (за исключением больных с тяжелым алкоголизмом). Подтверждено, что женщины с циррозом печени живут достоверно дольше, чем мужчины. Из рис. 74 видно, что наиболее частым осложнением цирроза печени является асцит. Далее следуют желтуха, печеночная энцефалопатия и желудочно-кишечное кровотечение. После возникновения осложнений первоначально хороший прогноз заболевания быстро ухудшается. 5-летняя выживаемость таких пациентов составляет лишь 16%!  В табл. 107 приведены основные причины смерти больных первично компенсированным циррозом печени. Особую опасность представляют печеночная недостаточность, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и первичная гепатоцеллюлярная карцинома. 14. ОСЛОЖНЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ Больные декомпенсированным циррозом печени нуждаются в диетическом, медикаментозном, эндоскопическом, а в ряде случаев и хирургическом лечении. Применение этих методов определяется метаболическими и гемодинамическими изменениями различной выраженности. Ниже обсуждаются принципы лечения основных осложнений цирроза печени: кровотечений из варикозных вен пищевода, печеночной комы, асцита, спонтанного бактериального перитонита, гепатоцеллюлярной карциномы. 14.1. КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА Лечение кровотечения из варикозных вен пищевода призвано остановить острое кровотечение и предупредить рецидив (вторичная профилактика). Поскольку кровотечение из варикозных вен пищевода по-прежнему представляет собой опасное для жизни осложнение, можно думать о его первичной профилактике. Она включает в себя меры (медикаментозные или эндоскопические), направленные на предупреждение первого кровотечения у больного с выявленными варикозными узлами в пищеводе. 14.1.1. ЛЕЧЕНИЕ Рвота с кровью у больного циррозом печени не обязательно связана с кровотечением из варикозных вен пищевода. В 15% случаев кровотечения могут быть обусловлены другими причинами. Источник кровотечения должен быть установлен с помощью экстренной эзофагогастроскопии. Если причиной кровотечения оказываются кровоточащие варикозные узлы, то диагностическая эндоскопия может перейти в эндоскопическую склеротерапию. Какой должна быть практическая тактика? Лечение шока. Лечение шока, обусловленного кровотечением из варикозных вен пищевода, предусматривает переливание крови, желательно свежей (хранившейся не более 48 ч). Более старая консервированная кровь содержит много свободного аммиака и свободного калия. При консервации с помощью цитратов необходимо иметь в виду их нейтрализацию кальцием. Цель лечения заключается в стабилизации кровообращения. Количество переливаемой крови зависит от тяжести кровотечения. Следует помнить о необходимости текущего контроля рН крови и профилактике ацидоза примерно после 5 трансфузий с помощью добавления к инфузионной терапии бикарбонатов (около 40 мэкв). При массивном кровотечении рекомендуется как минимум 2 гемотранс-фузии. Во всех случаях целесообразно попытаться повысить свертываемость крови с помощью витамина К и свежей плазмы. Необходима профилактика печеночной энцефалопатии, поскольку токсичные продукты распада крови не обезвреживаются цирротической печенью и могут вызвать симптомы печеночной энцефалопатии. В связи с этим целесообразно введение через зонд лактулезы в дозе 80— 150 мл/сут, а также одновременное применение слабительных препаратов, например, 100 мл 20% раствора сульфата магния (также через зонд). Всем больным с массивным кровотечением из варикозных вен пищевода мы вводим 250 мл лактулезы на 750 мл воды в клизме и считаем это эффективным методом лечения печеночной энцефалопатии. Склерозирующая терапия. В принципе у каждого больного с варикозными венами пищевода может обсуждаться проведение склерозирующей терапии. Кровотечение из указанных вен при применении данного метода хорошо останавливается, и не бывает столь массивного кровотечения, которое делало бы невозможным осмотр при эндоскопии. Паравазальное или интравазальное введение полидоканола (1% этоксисклерола или нитрина-цила) [Polidocanol (1% Athoxysklerol, Nitrinacyl)] в руках опытного врача останавливает острое кровотечение более чем в 90% случаев. Примерно у 20% больных наблюдаются осложнения склерозирующей терапии, чаще местные. Редко бывает лихорадка. Примерно у каждого 7-го больного в результате склерозирующей терапии развивается бактериемия, которая способна привести, особенно у больных на далеко зашедших стадиях цирроза (класс С по Чайльду), к тяжелым осложнениям. В связи с этим при всех склерозирующих манипуляциях целесообразно симультанное проведение антибиотикотерапии. Летальность при применении этого метода лечения составляет около 1%. Однако однократное склерозирование лишь ненадолго останавливает кровотечение. Через непродолжительное время, как правило, возникают рецидивы кровотечения, поэтому процедуры склерозирования приходится проводить повторно. В некоторых случаях первое кровотечение оказывается настолько массивным, что эндоскопия становится невозможной, или поле зрения резко ограничивается, что не позволяет определить источник кровотечения и остановить его. В таких случаях в качестве меры неотложной помощи целесообразно установить зонд с баллоном. Первая инъекция этоксисклерола предполагает проведение через 3 и 6 дней последующих (2-й и 3-й) инъекций. Если после 2-й серии инъекций кровотечение рецидивирует, то дальнейшее лечение этим методом считается бесполезным. В большинстве случаев функция печени у таких больных оказывается катастрофически нарушенной! Если кровотечение останавливается, то мы продолжаем склерозирующую терапию до почти полного исчезновения варикозных узлов. Состояние слизистой оболочки контролируется через 3 и 6 мес. При рецидивировании варикозных вен пищевода проводится их повторное склерозирование. В общем, результаты многих контролируемых рандомизированных исследований свидетельствуют, что эффективность экстренного склерозирования кровоточащих варикозных вен пищевода превосходит эффективность других методов лечения. После первоначальной остановки кровотечения с помощью неотложного склерозирования отчетливо снижается частота повторных кровотечений в период госпитализации пациентов по сравнению с результатами применения вазо-активных веществ (см. ниже) и/или зондового лечения. Непосредственное введение в варикозный узел тканевого клея [циано-акрилата (Cyanoacrylat)] заметно расширило эндоскопический арсенал. Не в последнюю очередь это связано с тем, что метод позволяет успешно лечить варикозные вены фундального отдела желудка, которые плохо поддаются инъекциям склерозирующих препаратов. При сравнении результатов обычной склерозирующей терапии с применением полидоканола (с баллонной тампонадой) с результатами возможных в настоящее время инъекций тканевого клея оказалось, что последний метод позволяет снизить частоту ранних рецидивов кровотечений с 30,5 до 12,2%. Нередко с помощью единственной инъекции цианоакрилата удается добиться длительного стабильного гемостаза. В табл. 108 представлено место склеротерапии при выборе метода лечения. В результате введения в клиническую практику методов интервенционной катетеризации [применение растяжимого сосудистого эндопротеза для установки внутри печеночного портосистемного шунта (TIPS)] шунто-вая хирургия оказалась несколько оттесненной на задний план. Медикаментозное лечение кровотечений из варикозных вен пищевода. Фармакотерапия кровотечений из варикозных вен пищевода включает в себя следующие лекарственные препараты. а) Триглицил-вазопрессин (глицилпрессин) [Triglycyl-Vasopressin (Glycylpressin)] представляет собой синтетическое производное вазопрес-сина, действующее дольше и мягче вазопрессина. После болюсной инъекции 2 мг в дальнейшем с интервалом 6 ч внутривенно вводят 1 мг препарата. Результаты небольшого сравнительного исследования показывают, что  Таблица 108 глицилпрессин превосходит вазопрессин по кровоостанавливающей активности. Правда, этот препарат гораздо дороже вазопрессина. Вазопрессин, как и глицилпрессин, суживает терминальные артериальные сосуды органов брюшной полости, в результате чего уменьшается портальный кровоток и снижается давление в воротной вене. Кроме того, сокращается мышечная стенка нижней части пищевода. Уменьшение кровотока в данной области может дополнительно способствовать остановке кровотечения из варикозных вен. б) Вазопрессин (Рог-8-Sandoz) имеет малый период полураспада, в связи с чем его нужно вводить через перфузор со скоростью 0,2— 0,4 ЕД/мин. В плане системного сосудосуживающего действия, целесообразно одновременно применять глицилтринитрат. По сравнению с монотерапией вазопрессином или нитратами такая комбинация лучше снижает давление в системе воротной вены. Если при медикаментозном лечении кровотечений из варикозных вен пищевода у больного без указаний на приступы грудной жабы в анамнезе принято решение о применении вазопрессина, то сначала проводится инфузия 20 ME вазопрессина на 100 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 20 мин, после чего препарат вводят с помощью инфузионной помпы со скоростью 20 ME (на 100 мл)/ч. При прекращении кровотечения дозу снижают сначала до 10 МЕ/ч, а затем и до 5 МЕ/ч. Продолжительность лечения максимум 48 ч. Лечение должно проводиться в комбинации с нитроглицерином. Пока опубликовано мало контролируемых исследований по эффективности данного препарата. Он почти не применяется в виде монотерапии. В табл. 109 представлены результаты 7 контролируемых исследований с 1962 по 1984 г. Первичный гемостаз удалось получить примерно в половине случаев. Приблизительно такой же оказалась и частота рецидивов кровотечения. С учетом последних данных французских авторов, согласно которым только с помощью гемотрансфузий и промывания желудка удается остановить кровотечение из варикозных вен пищевода почти в 70% случаев, и, принимая во внимание 61% больничной летальности при применении вазопрессина, необходимо вновь поставить вопрос о целесообразности и эффективности этого метода лечения. В настоящее время мы считаем применение этого препарата только временной мерой. Таблица 109 Внутривенное или внутриартериальное применение вазопрессина при лечении кровотечений из варикозных вен пищевода. Результаты 7 контролируемых исследований [1962—1984]  (noJ. Вешай и соавт.) в) Соматостатин иоктреотид. Соматостатин (соматофальк) при его вве- дении в дозе 500 мкг/ч тормозит желудочную секрецию, уменьшает осво- бождение гастрина и ведет к снижению кровотока в сосудах органов брюш- ной полости. Инфузия препарата должна осуществляться непрерывно, поскольку период его полураспада составляет лишь несколько минут. Если при лечении острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений приме- нение соматостатина оказывается успешным, то результаты отдельных ис- следований, посвященных его использованию в терапии кровотечений из варикозных вен пищевода, заметно различаются, а показатели эффектив- ности колеблются от 0 до 100%. Сравнительные исследования эффективности соматостатина и вазопрессина показывают, что первичный гемостаз при применении обоих препаратов достигается с равной частотой. Правда, при использовании вазопрессина в дозе больше 0,4 ЕД/мин следует считаться с возможностью развития серьезных побочных эффектов (в первую очередь с кардиотокси-ческим действием). Показатели больничной летальности также были равными. Это означает, что при более редких побочных действиях соматостатина гемостатическая эффективность обоих препаратов оказывается, по-видимому, сходной. Октреотид (сандостатин), вероятно, наиболее приемлем (в стоимостном отношении) для монотерапии острого кровотечения из варикозных вен пищевода. По крайней мере, поданным одного исследования, эффективность названного препарата такая же, как и при склеротерапии. Так, частота первичного гемостаза при применении октреотида составила 97%, при склеротерапии — 98%; частота гемостаза через 5 дней — соответственно, 77 и 83%. г) Нитраты и метоклопрамид. Оба препарата оказывают благоприятное воздействие при кровотечениях из варикозных вен пищевода. Нитраты снижают, по крайней мере, кратковременно давление в варикозных венах. Метоклопрамид ведет к сокращению нижнего пищеводного сфинктера и уменьшает, таким образом, приток крови к варикозным венам. Имеются первые данные о благоприятном действии этого препарата при кровотече- нии из варикозных вен. Для медикаментозного лечения кровотечений из варикозных вен пищевода мы используем глицилпрессин, а в настоящее время все чаще октреотид. Отличная переносимость и эффективность позволяют его считать, по-видимому, препаратом выбора (табл. ПО). Если вместо глицилпрессина применяется вазопрессин, то, как показывают результаты недавно опубликованного исследования, чрескожное введение нитроглицерина (10мг/24ч) чаще позволяет остановить кровотечение (до 73%), чем монотерапия вазопрессином (54%). По этой причине мы не рекомендуем монотерапию вазопрессином. Баллонная тампонада. Для лечения кровотечений из варикозных вен пищевода давно применяется баллонная тампонада с помощью зонда Сенг-стейкена-Блейкмора [Sengstaken-Blakemore (SB)] или Линтона-Нахласса [Linton—NachlaB (LN)]. При правильной установке зонда и надувании баллона эффективность обоих зондов оказывается идентичной (табл. 111). При  локализации варикозных вен в фундальном отделе желудка может обсуждаться вопрос о применении зонда Линтона—Нахласса, Баллонная тампонада при кровотечениях из варикозных вен пищевода все же небезопасна. При ее проведении могут возникнуть осложнения (см. ниже), способные существенно ухудшить общую ситуацию. Мы применяем баллонную тампонаду только при самых тяжелых кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка, когда склерозирующая терапия невозможна (см. табл. 110). После установки зонда больной нуждается в постоянном наблюдении. Ас-пирационная пневмония и внезапная смерть от асфиксии — наиболее опасные осложнения. Они могут возникнуть в первую очередь тогда, когда зонд (если его перед введением не проверили на герметичность) теряет воздух, выскальзывает из пищевода и внезапно перекрывает просвет гортани, поэтому при применении зонда необходимо отказаться от использования тяги. За состоянием пациента (если он не находится в отделении интенсивного наблюдения) должен постоянно следить внимательный и специально обученный медицинский работник. Необходимо регулярно отсасывать содержимое над участком компрессии пищевода и контролировать давление в пищеводном баллоне, которое должно составлять 40 мм рт.ст. Через 6—12 ч мы сбрасываем давление в пищеводном баллоне. Желудочный баллон остается надутым. Если кровотечение не возобновляется и промывные воды желудка остаются прозрачными, мы оставляем надутый желудочный баллон еще на несколько часов «на месте», после чего его осторожно удаляем. Затем больному проводится склеротерапия (см. табл. 108). Такую тактику в качестве рутинного метода можно рекомендовать и для тех стационаров, где нет неотложной эндоскопической службы. Как уже говорилось, экстренная склерозирующая терапия обеспечивает первичный гемостаз более чем у 90% больных. Применения баллонной тампонады у 151 пациента привело к остановке кровотечения у 91% больных. Однако в половине случаев возникал рецидив кровотечения. Летальность составила 33%. У 10—50% пациентов отмечались осложнения, связанные с применением зонда, чаще поражения легких (в первую очередь аспираци-онная пневмония). Сравнивали частоту остановки кровотечения при склерозировании варикозных вен пищевода и баллонной тампонаде. Результаты проспективного рандомизированного контролируемого исследования у 43 пациентов, из которых 22 больных лечились с применением зонда Сенгстейкена—Блейк-мора, а 21 пациент — с помощью склерозирования, показали, что первый метод привел к остановке кровотечения в 73% случаев, а второй — в 95%. Эти различия не были статистически достоверными. Рецидивы кровотечения отмечались у 44% больных, леченных с применением зонда Сенгстейкена—Блейкмора, и у 20% пациентов, получавших склеротерапию. Различия ТаблицаIII Результаты применения баллонно-зондовой тампонады при лечении кровотечений нз варикозных вен пищевода (ноJ,Bemau и соавт., 1985)
|