|
|
МОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word). Гепатит и последствия гепатита Практич рук. Пер с нем. Под ред. А. А. Шепулина. М. Гэотар медицина, 1999. 432 с
Что предпочтительнее для вторичной профилактики кровотечепий: медикаментозпое лечение или склеротерапия?
Мы располагаем результатами 3 исследований. В обширном немецком исследовании достоверные различия в частоте кровотечений у больных, получавших пропранолол (30%), и пациентов, у которых проводилась склеротерапия (23%), отсутствуют.
Учитывая противоречивость результатов, мы сдержанно относимся к профилактике рецидивов кровотечений лекарственными препаратами, снижающими давление в системе воротной вены. Вместе с тем частота побочных
Таблица 116
Применение бета-блокаторов с целью вторичной профилактики при кровотечениях из варикозных веп пищевода. Мета-апализ рандомизировапных исследований
(поL.Pagliaro и соавт.:Lancet, 1990)
10 исследований Летальность
(п = 665) Бета-блокаторы Контрольная р
группа
16% (0-45) 23% (11-44) недостоверны
Продолжительность отдаленного наблюдения' 18 (от 12 до 19) мес
эффектов этих лекарственных средств остается в допустимых границах, поэтому у больных, относящихся к группе высокого риска, которым склерозирование варикозных вен пищевода нередко противопоказано, может оказаться целесообразным длительное применение препаратов, снижающих повышенное давление в портальной системе. Не следует забывать, что, по меньшей мере, в одном исследовании эффективность бета-блокаторов для профилактики рецидивов кровотечений оказалась идентичной таковой при применении склерозирующей терапии и что на фоне лечения бета-блокаторами, как и на фоне склерозирующей терапии, уменьшалась выраженность варикозных изменений.
Обобщая этот раздел (табл. 117), можно заключить, что мета-анализ работ по вторичной профилактике рецидивов кровотечений свидетельствует о преимуществах активных мероприятий, в первую очередь склеротерапии. Применение бета-блокаторов (а также нитратов) и шунтирующая терапия (используемая сейчас все реже и реже) уступают склерозирующей терапии. Мета-анализ охватывает 30 исследований, но пока не включает в себя применение таких новых методов, как TIPS и эндоскопическое лигирование. Среди мер длительной профилактики рецидивов кровотечений особое внимание следует уделить последнему методу (в том числе и при небольших варикозных венах), редко дающему побочные эффект. При постоянно рецидивирующих кровотечениях целесообразно использование вместо шунтирующих хирургических операций имплантации TIPS или по показаниям трансплантации печени.
Б) ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА (ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА)
Целесообразность первичной профилактики оценивается по-прежнему противоречиво. Основанием для дискуссии служит то, что риск смерти больного компенсированным циррозом печени класса А или В по Чайльду составляет примерно 20% и лишь у трети таких пациентов вообще развивается кровотечение. Это означает, что лишь очень немногие больные компенсированным циррозом печени (реально 5—8%) умирают от кровотечения.
Вторичная профилактика при кровотечепиях из варикозпых веп. Заключение
Хирургические методы. Наши представления о недостаточной эффективности профилактических шунтирующих операций основываются на результатах 4 контролируемых исследований, в которых подобные хирургические вмешательства до первого кровотечения из варикозных вен пищевода не снижали летальности от этого осложнения. Хотя у оперированных больных риск первого кровотечения снижался и составлял менее 10%, смертность у оперированных и неоперированных была одинаковой.
Правда, ни в основной, ни в контрольной группе не было ни одного больного циррозом печени класса С по Чайльду. Проведенные хирургические операции обеспечивали декомпрессию. В последних работах японских авторов у больных циррозом печени еще без кровотечений в профилактических целях проводились недекомпрессионные операции (например, транссекция пищевода, удаление кардии, транссекция желудка и др.). Общая 5-летняя выживаемость оперированных составила 72%, неоперированных — 45% (различия статистически достоверны). За этот период кровотечения отмечались у 7% оперированных больных и у 46% пациентов контрольной группы (рис. 76). Среди мероприятий по первичной профилактике кровотечений из варикозных вен место TIPS пока не определено.
Медикаментозная профилактика. С целью медикаментозной профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода применяли либо пропранолол, либо надолол. Опубликованы результаты 9 контролируемых исследований по применению бета-блокаторов, через 2 года риск кровотечений снижался, При этом, по крайней мере, в одном исследовании улучшение выживаемости отмечалось в первую очередь у больных с выраженными варикозными венами и плохим функциональным состоянием печени. Если летальность, связанная с кровотечениями, при таком лечении уменьшалась, то общая летальность на фоне названной терапии не изменялась у больных с асцитом и без него. По-видимому, результаты лечения бета-блокаторами идентичны таковым при терапии мононитратом (минимальная доза 40 мг). Различия в результатах исследований можно объяснить значительной неоднородностью больных в отдельных исследованиях, различной тяжестью поражения печени, неодинаковым выполнением больными рекомендаций по лечению, различной продолжительностью терапии.
В общем применение данных препаратов с целью первичной профилактики кровотечений в настоящее время не рекомендуется.
Склерозирующая терапия. В отличие от снижения давления в портальной системе с помощью лекарственных препаратов, склерозирующая терапия небезопасна и сопряжена с риском развития осложнений, частота которых составляет 2—20%. При профилактическом применении склеротерапии следует помнить о возможности появления болей в грудной клетке, лихорадки, системных (поражения органов дыхания, кровотечение, бактериемия) и местных (стриктуры, перфорация, язвы) осложнений.
Эффективности данного метода посвящены 5 известных нам исследований. В 2 исследованиях было отмечено как уменьшение риска кровотечений, так и улучшение выживаемости. В других работах этот эффект не был подтвержден или вызывал сомнения. Крупное многоцентровое американское исследование, включавшее 281 пациента, пришлось досрочно прекратить, поскольку смертность больных, которым проводилась склерозирующая терапия, была достоверно выше, чем у пациентов, у которых применяли мнимое склерозирование (соответственно 32 и 17%). Это при некотором уменьшении частоты кровотечений (соответственно 53 и 40%)!
В заключение этого раздела, можно отметить, что мета-анализ 22 работ по первичной профилактике кровотечений из варикозных вен показывает, что применение с этой целью бета-блокаторов может оказаться в определенной мере полезным. Получат ли в Европе широкое распространение блокирующие операции с их низким операционным риском (и без уменьшения печеночного кровотока!), остается пока неясным. Применение с целью первичной профилактики кровотечений из варикозных вен склерозирующей терапии и обычных шунтирующих операций противопоказано.
14 1 4 ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ
Кровотечение из варикозных вен пищевода остается чрезвычайно опасным осложнением у больных циррозом печени. Таких больных следует немедленно госпитализировать. 20—40% пациентов умирают от этого осложнения. Риск летального исхода тем выше, чем хуже функциональное состояние печени (подтверждаемое показателями пробы Квика, уровнем билирубина, классом цирроза печени по Чайльду) к моменту кровотечения.
Стратегия лечения при острых кровотечениях из варикозных вен строится в виде ступенчатой схемы (см. табл. 110). Отдельные ступени терапии предполагают, что врач владеет определенными методами лечения.
Если у врача имеется достаточный опыт, то его тактика зависит от интенсивности кровотечения.
А) ПРИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН
При необходимости проводится лечение, направленное на поддержание гемодинамических параметров. При стабильной гемодинамике выполняется эндоскопия с целью определения источника кровотечения, после чего проводится первое склерозирование. Возможна установка желудочного зонда для контроля.
Продолжается склерозирующая терапия с определенными интервалами до исчезновения или значительного уменьшения варикозных вен.
Б) ПРИ УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН
Сразу приступают к противошоковой терапии и терапии вазоактивны-ми препаратами. После стабилизации показателей гемодинамики проводят неотложную эндоскопию с целью определения источника кровотечения. Выполняют первое склерозирование.
Если кровотечение останавливается, то для контроля вводят желудочный зонд. Продолжается склерозирующая терапия через определенные интервалы.
Если, несмотря на применение вазоактивных препаратов (например, сандостатина) и первую попытку склерозирования, кровотечение не останавливается, то решается вопрос о баллонной тампонаде. Однако подобные манипуляции проводятся лишь совместно с хирургом, чтобы не упустить момент для проведения деваскуляризирующей операции.
В) ФУЛЬМИНАНТНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА
Склерозирующая терапия в таких случаях часто оказывается невозможной из-за плохой видимости. В подобной ситуации целесообразно попытаться остановить кровотечение с помощью баллонного зонда.
Если кровотечение останавливается, то проводят эндоскопию и выполняют первое склерозирование, как и в случаях незначительных и умеренно выраженных кровотечений. Интервалы между последующими процедурами склерозирования остаются такими же.
Если, несмотря на выполненную по всем правилам установку баллонного зонда, кровотечение не прекращается, то определить последующую тактику трудно. Мы принимаем решение в зависимости от стадии цирроза печени в момент поступления больного. Больных с циррозом печени классов А и В по Чайльду мы быстро направляем на деваскуляризирующую операцию.
Лечение больных циррозом печени класса С по Чайльду представляется чрезвычайно трудным. Как правило, прогноз оказывается плохим, поскольку даже после остановки кровотечения судьба пациентов определяется про-грессированием печеночной энцефалопатии.
Важно указать на необходимость проведения у всех больных с кровотечением из варикозных вен профилактики энцефалопатии (подробнее см.
главу 14.2.2.), так как большое количество крови в желудочно-кишечном тракте приводит к переполнению кровеносного русла азотистыми веществами, которые не обезвреживаются цирротической печенью.
Необходимо, по возможности, отказаться от неотложных шунтирующих операций. Напротив, блокирующие операции с применением автоматического сшивающего аппарата в отдельных случаях и при сравнительно небольшой продолжительности операции могут оказаться эффективными.
После первого кровотечения встает вопрос о профилактике рецидивов кровотечения (вторичная профилактика). В табл. 117 представлен выбор методов лечения в зависимости от этиологии цирроза и функционального состояния печени. Как правило, мы проводим повторное склерозирование варикозных вен пищевода вплоть до их значительного уменьшения или полного исчезновения. Эффективность бета-блокаторов, по-видимому, идентична при условии их длительного (пожизненного!) применения. Если, несмотря на повторную склерозирующую терапию, продолжаются рецидивы кровотечений или развиваются кровотечения из варикозных вен фун-дального отдела желудка, то мы рассматриваем показания к шунтирующей операции или имплантации TIPS. При циррозе печени неалкогольной этиологии или при длительном подтвержденном воздержании от алкоголя, особенно у больных циррозом печени классов В и С по Чайльду, может обсуждаться вопрос о трансплантации печени.
У больного циррозом печени с варикозными венами пищевода встает вопрос о предупреждении кровотечений (первичная профилактика).
Накопленные к настоящему времени данные не дают основания рекомендовать склерозирующую терапию для профилактики кровотечений из варикозных вен. То же можно сказать и о профилактическом приеме бета-блокаторов. Профилактическая шунтирующая операция противопоказана.
Целесообразность длительного применения бета-блокаторов у больных циррозом печени, относящихся к группе высокого риска (класс С по Чайльду), для улучшения их выживаемости продолжает обсуждаться. При выполнении больными всех рекомендаций такое лечение в отдельных случаях может оказаться полезным.
14.2. ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Пища с высоким содержанием белка, инфекции, острое желудочно-кишечное кровотечение и особенно прием седативных и диуретических препаратов могут приводить к печеночной энцефалопатии у больных с соответствующим предрасположением. При избытке белка в рационе появлению печеночной энцефалопатии способствует увеличение образования аммиака в кишечнике, при инфекции и лихорадке — повышенный распад белков, при применении седативных препаратов — нейроингибирование (связывание с комплексом GABA — рецепторы бензодиазепина). Диуретики могут приводить к развитию энцефалопатии у больных циррозами печени в результате индуцирования гиповолемии или торможения синтеза мочевины.
Своевременное распознавание и устранение провоцирующих факторов (см. ниже) имеют большое терапевтическое значение. Часто забывают, что у многих больных с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта эндоскопия проводится, например, на фоне применения производных бензодиазепина. У таких больных с учетом опасности развития печеночной энцефалопатии может оказаться оправданным применение антагониста бензодиазепина — флумазенила (Flumazenil).
14.2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Печеночная энцефалопатия (портосистемная энцефалопатия, ПСЭ) определяется как потенциально обратимое нарушение функций головного мозга, возникающее как у больных с хроническими заболеваниями печени, так и у пациентов с фульминантным острым гепатитом. Печеночная энцефалопатия характеризуется снижением интеллектуальных функций, нарушением сознания, личностными расстройствами и изменениями на ЭЭГ.
Диагноз ставится главным образом по данным клинического обследования. Кроме того, применяются дополнительные методы исследования — психометрические тесты (тест по связыванию чисел), электроэнцефалография и оценка визуально индуцированных потенциалов. Последний метод позволяет раньше распознать нарушения функций головного мозга и дать их более точную количественную оценку. Диагностическое значение отдельных данных может быть различным (табл. 118). Комплексная оценка анамнестических, клинических и особенно нейропсихиатрических данных позволяет поставить диагноз печеночной энцефалопатии более чем в 90% случаев. Психометрические тесты помогают распознать «латентную ПСЭ». Лабораторные данные занимают скромное место в диагностике печеночной энцефалопатии. Ни функциональные печеночные пробы, ни часто повышенная концентрация аммиака в плазме не коррелируют со степенью ПСЭ. Содержание аммиака нужно определять в артериальной крови, поскольку большой процент аммиака забирается из периферического русла (мышечной тканью).
Визуально индуцированные потенциалы, которые регистрируются после определенного светового раздражения зрительной области коры головного мозга, не имеют непосредственного диагностического значения, но позволяют оценить течение энцефалопатии.
Дополнительные инструментальные исследования включают в себя компьютерную томографию, имеющую не первично-диагностическое, а дифференциально-диагностическое значение (см. ниже). ЯМР-исследование не показано.
Критерии оценки индекса ПСЭ, помогающие выделить ее стадии, представлены в табл. 118.
При ПСЭ I и II стадиий могут встретиться трудности в дифференциальной диагностике с алкогольной энцефалопатией. Вообще дифференциальную диагностику следует, в первую очередь, проводить со следующими заболеваниями:
энцефалопатия Вернике (нистагм, двусторонний парез отводящих мышц, дезориентация);
Таблица 118
Критерии определения индекса печеночной энцефалопатии (НЕ-индекса). Выраженность стадии комы мультиплицируется с помощью множительного фактора. Получающиеся при этом по всем критериям результаты суммируются, максимальная сумма 28 баллов. НЕ-индекс рассчитывается как отношение действительной суммы баллов к максимально возможной сумме баллов
субдуральная гематома (прогрессирующее расстройство сознания с меняющимися латерализирующими данными). Следует отметить, что у больных хроническим алкоголизмом совсем не обязательна предшествующая травма;
алкогольный делирий (непрерывная двигательная и автономная повышенная активность, тахикардия, гипертензия, галлюцинации!);
гипонатриемия (питание с пониженным содержанием поваренной соли в сочетании с приемом диуретиков в анамнезе). Это состояние проявляется апатией, головными болями, тошнотой, рвотой. Дифференциальная диагностика может представлять трудности, поскольку начинающаяся печеночная кома может сопровождаться отчетливыми признаками гипонатриемии;
болезнь Вильсона. Это заболевание следует исключать у молодых больных с «неясными неврологическими симптомами». У некоторых больных ведущим симптомом оказывается тремор рук (тремор покоя или ин-тенционный тремор), который в типичных случаях бывает постоянным, а не волнообразным, как при ПСЭ;
ПСЭ, индуцированная лекарственными препаратами. В анамнезе у таких пациентов имеются указания на прием седативных и снотворных средств (особенно барбитуратов и препаратов диазепинового ряда), а также диуретиков.
14 2 2 ЛЕЧЕНИЕ И ТЕЧЕНИЕ
Лечение ПСЭ осуществляется по ступенчатой схеме. Целесообразно различать общие мероприятия, направленные на устранение провоцирующих факторов (диета, очищение кишечника), и специальные мероприятия, имеющие своей целью улучшение обезвреживания аммиака и воздействие на активность ингибиторных нейротрансмиттеров в центральной нервной системе.
А) ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ (ТАБЛ 119)
Из-за недостаточного метаболизма, связанного в первую очередь с образованием шунтов, цирротически измененная печень у больного с ПСЭ теряет способность обезвреживать азотистые вещества, поступающие из кишечника. Более чем у 50% больных ПСЭ провоцирующими факторами оказываются желудочно-кишечное кровотечение, азотемия (прежде всего, при инфекционных заболеваниях) и избыточное поступление белков с пищей.
Однако у части пациентов даже при самом тщательном обследовании не удается однозначно установить причину ПСЭ. В таких случаях «спонтанной» ПСЭ необходимо активно исключать (в первую очередь у больных хроническим алкоголизмом) субдуральную гематому и менингит!
Диета. Известно, что на далеко зашедших стадиях цирроза печени повышен уровень аммиака и глюкагона в крови.
Недавно показано, что гиперглюкагонемия должна рассматриваться как следствие истощения запасов гликогена в печени у больных циррозом.
Таблица 119
Устранение провоцирующих факторов (например, кровотечения, инфекции)
Очищение тонкой и толстой кишки
Прекращение поступления белка
Достаточное поступление энергии, жидкости и поддержание электролитного баланса
Применение лактулезы (возможно, неомицина, ванкомицина)
Быть осторожным в применении лекарственных препаратов (особенно седативных средств и диуретиков)
|
|
|
Скачать 6.25 Mb.