МОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word). Гепатит и последствия гепатита Практич рук. Пер с нем. Под ред. А. А. Шепулина. М. Гэотар медицина, 1999. 432 с
 Скачать 6.25 Mb.
|
|
12.11.3. ДИАГНОСТИКА Диагностика алкогольного или лекарственного поражения печени основывается в значительной мере уже на данных анамнеза. В неясных случаях мы рекомендуем, по возможности, обращаться за анамнестическими данными к другим лицам (домашнему врачу, членам семьи больного). Это важно, поскольку многие больные «забывают» о продолжительном приеме ряда лекарственных препаратов (особенно слабительных и седативных средств) и часто не сообщают о нем врачу. 12.11.4. ЛЕЧЕНИЕ И ТЕЧЕНИЕ Условием для персистирующего течения заболевания, вызванного лекарственными препаратами, служит обычно их продолжающийся прием. Напротив, прекращение приема лекарств, как правило, приводит к выздоровлению. Необходимости в дополнительном применении каких-то лекарственных средств часто не бывает. Целесообразность назначения дополнительных лекарственных препаратов в первую очередь больным хроническим алкоголизмом вызывает большие сомнения, поскольку эти пациенты часто считают данные препараты «пилюлями для отвыкания» и не принимают их. У небольшого числа больных заболевание прогрессирует, несмотря на прекращение приема лекарственных средств и алкоголя. Возможно, это бывает связано с индукцией иммунных процессов. В лечении таких больных продолжает обсуждаться применение глюкокортикоидов. Мы в такой ситуации с большой осторожностью относимся к назначению любого лекарственного препарата. 12.11.5. ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ О возможности лекарственного (или алкогольного) хронического гепатита следует думать тогда, когда активно исключаются все другие возможные причины или имеются соответствующие анамнестические данные. Результаты английского исследования у больных хроническим агрессивным гепатитом (без специального отбора пациентов) показали, что алкоголь и лекарственные препараты служат в общей сложности причиной заболевания в 29% всех случаев. Клинические симптомы неспецифичны. Данные обследования оказываются многообразными и возможны при хронических гепатитах любого другого генеза. У части больных обнаруживается «некротический тип» лекарственных поражений печени выраженным повышением трансаминаз и незначительно увеличенными (или даже нормальными) показателями активности ферментов холестаза. У другой части пациентов на передний план выступает «холестатический тип» поражений печени, напоминающий таковой при ПБЦ. При этом типе поражения наблюдаются изменения активности ферментов, свойственные больным с внутрипеченочным холестазом: выраженное повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-ГТ при нормальном или незначительно повышенном уровне билирубина и незначительно или умеренно увеличенной активности трансаминаз в сыворотке. Диагноз ставится методом исключения. Лечение заключается в устранении токсичного агента. Применение специальных методов лечения (например, назначение кортикостероидных препаратов) может обсуждаться у небольшой группы больных тяжелым алкогольным стеатогепатитом и энцефалопатией.  13. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ 13.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Цирротическая перестройка органа является наиболее тяжелым следствием хронического воспалительного вирусного заболевания печени. Патолого-анатомически заболевание характеризуется прогрессирующим разрушением архитектоники печени с образованием узлов-регенератов и развитием соединительнотканных септ, а также образованием сосудистых анастомозов в рамках внутрипеченочных и внепеченочных портокавальных шунтов. При лабораторном исследовании обнаруживаются признаки нарушения синтетической и обезвреживающей функции печени, гибели гепатоцитов, а также увеличения мезенхимальной активности. Гибель метаболически активных гепатоцитов происходит скачкообразно, поэтому можно выделить фазы с выраженной воспалительной активностью («активный цирроз печени») и фазы без признаков воспаления («неактивный цирроз»). 13.2. ЭТИОЛОГИЯ Более половины всех случаев цирроза печени в Европе связаны с хроническим в большинстве случаев многолетним злоупотреблением алкоголем. «Критическое количество», составляющее у мужчин примерно 60 г, а у женщин 25 г в день, многие больные значительно превышают (25 г алкоголя содержатся приблизительно в 250 мл вина). Статистика смертных случаев в Федеративной Республике Германия свидетельствует об увеличении частоты цирроза печени в 1985 г. по сравнению с 1978 г. на 225% (!). Однако примерно у 25% всех больных циррозом печени в Федеративной Республике Германия в анамнезе есть указания на гепатит. У части этих пациентов в сыворотке обнаруживаются маркеры перенесенной или персистирующей инфекции ВГВ. Новые исследования подтверждают, что восприимчивость подобных пациентов к алкоголю в плане последующего развития алкогольного цирроза печени значительно выше, чем восприимчивость больных, употребляющих идентичное количество алкоголя, но не имеющих маркеров ВГВ. Последние серологические исследования показывают, что примерно треть всех циррозов печени, прежде обозначаемые как «криптогенные», связана с ВГВ. Значительный процент больных алкогольным циррозом печени инфицирован ВГС. Это относится в первую очередь к тем больным, злоупотребляющим алкоголем, у которых при гистологическом исследовании обнаруживаются признаки хронического агрессивного гепатита. Наряду с ВГВ, ВГО и ВГС, а также алкоголем важную роль в этиологии циррозов печени играют метаболические нарушения (гемохроматоэ, болезнь Вильсона, дефицит альфагантитрипсина, болезни накопления), заболевания сосудов (синдром Бадда—Киари), иммунологические факторы (аутоиммунный хронический гепатит) и лекарственные препараты. Несмотря на значительные диагностические возможности (подробно они обсуждались в отдельных главах), примерно в 25% всех случаев цирроза печени этиологические факторы остаются невыясненными («криптогенный» цирроз). Каждый врач знает, что у части больных первично не классифицируемым циррозом печени, в итоге все же выявляется алкогольный генез заболевания. У другой части пациентов при повторных лабораторных исследованиях обнаруживаются признаки вирусного поражения печени. Несомненно, однако, что остаются больные циррозом печени («крепкий орешек»), у которых, несмотря на все старания, с помощью анамнестических, лабораторных и гистологических данных не удается установить какую-либо специфическую причину заболевания. 13.3. КЛИНИКА Клинические проявления цирроза печени могут быть чрезвычайно многообразными. С одной стороны, заболевание может манифестировать как острый гепатит или протекать как хроническое активное воспалительное поражение печени. С другой стороны, цирроз печени в течение нескольких лет и даже десятилетий может оставаться абсолютно бессимптомным и впервые проявляться осложнениями (например, кровотечением из варикозных вен пищевода или развитием первичной гепатоцеллюлярной карциномы). Симптоматика.Примерно половина больных циррозом печени предъявляют неспецифические жалобы, в частности, на общую слабость, диспепсические расстройства, боли в суставах. Некоторые пациенты впервые обращаются к врачу в связи с желтушной окраской склер, часто заметной для окружающих. Говоря о жалобах на снижение работоспособности, следует привести результаты скандинавского исследования, согласно которым менее 20% женщин и менее 40% мужчин с циррозом печени сохраняют ту работоспособность, какая у них была до заболевания. Данныеобследования.Диагностика цирроза печени несложна, если у больного есть желтуха, асцит или кровотечение из варикозных вен пищевода. Такая «классическая» картина с типичными «печеночными знаками» («лакированный» язык, «долларовая» кожа, звездочки Эппингера, пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена, белые ногти, гинекомастия, исчезновение волос на животе) и сосудистыми анастомозами выявляется, однако, максимум у 3/4 больных с манифестными формами цирроза печени. Это означает, что у значительного числа пациентов цирроз печени протекает малосимптомно. Правда, при клиническом обследовании почти у 90% больных удается пальпировать печень. У многих пациентов в зависимости от наличия или отсутствия портальной гипертензии прощупывается селезенка. 13.4. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ К моменту первого установления диагноза цирроза печени примерно у 40% больных уровень билирубина остается в пределах нормы. Напротив, активность трансаминаз и уровень гамма-глобулинов в большинстве случаев умеренно повышены. В то же время нормальные показатели активности трансаминаз вполне согласуются с предположением о далеко зашедших стадиях цирроза печени. При клинически малосимптомных формах цирроза печени при лабораторном исследовании, как правило, обнаруживаются повышение уровня ГПТ или гамма-ГТ в сыворотке, а также повышенное выделение уробилиногена с мочой. Выраженность развития соединительной ткани в печени, приводящей к формированию цирроза печени, оценивается по концентрации проколлаген-Ш-пептида в сыворотке. Проколлаген-Ш-пептиды представляют собой продукты расщепления молекул — предшественников коллагена, которые аналогично С-пеп-тиду проинсулина возникают во время его биосинтеза и появляются у больных с хроническими заболеваниями печени в сыворотке, моче и асци-тической жидкости. В норме содержание аминотерминального проколлаген-Ш-пептида, определяемое радиоиммунным методом, составляет 7±5 нг/мл. Его концентрация возрастает (в среднем до 20 нг/мл и выше) у больных хроническим агрессивным гепатитом и циррозом печени. О снижении синтетической функции печени свидетельствуют снижение уровня альбуминов в сыворотке (ниже 3 г/дл), активности холинэсте-разы, а также содержания факторов свертывания крови. При декомпенсации цирроза печени с возникновением асцита часто обнаруживается гипокалиемический алкалоз; нередко одновременно бывает гипонатриемия (разведения). Примерно у трети всех больных циррозом печени наблюдается метаболический алкалоз. Раньше его считали следствием гиперальдостеронизма, диуретической терапии или рецидивирующей рвоты. В настоящее время это нарушение обмена веществ связывают со снижением элиминации бикарбонатов цирротической печенью, обусловленным уменьшением специфической способности печени синтезировать мочевину. Гипонатриемию разведения можно рассматривать в патофизиологическом аспекте во взаимосвязи с увеличением освобождения антидиуретического гормона (АДГ), которое обусловливается снижением периферического сосудистого сопротивления. Примерно у трети больных HBsAg-отрицательным, «криптогенным» циррозом печени обнаруживаются положительные антинуклеарные и антими-тохондриальные антитела, а также антитела против гладкой мускулатуры. К лабораторным изменениям, типичным для больных на далеко зашедших стадиях цирроза печени, относятся тромбоцитопения, а нередко и более или менее выраженная постгеморрагическая анемия. Программа серологического обследования с целью исключения вирусной природы заболевания предполагает определение маркеров ВГВ, анти-НВс и анти-ВГС, а также при обнаружении положительного HBsAg и соответствующей эпидемиологической ситуации — дополнительное определение анти-ВГО-IgM. Если заболевание сопровождается явлениями холестаза, то одновременно наблюдается повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-ГТ в сыворотке. Определение концентрации аммиака и кислотно-щелочного состояния завершает программу лабораторных исследований. 13.5. ЛАПАРОСКОПИЯ И ВЫДЕЛЕНИЕ СТАДИЙ Если при обследовании больного возникает подозрение на постгепатитный цирроз печени, то показано лапароскопическое исследование брюшной полости с целенаправленной биопсией. В эпоху «биопсии печени под ультразвуковым контролем» лапароскопический метод на первый взгляд представляется консервативным. Однако он имеет то преимущество, что биоптат ткани печени берется целенаправленно, под визуальным контролем. Кроме того, врач получает дополнительные данные осмотра поверхности печени. Никакие другие косвенные методы исследования предоставить такую возможность не могут. Касаясь вопроса о том, что следует предпочесть — лапароскопию и целенаправленную биопсию печени или «биопсию печени под ультразвуковым контролем», необходимо привести данные недавно опубликованного исследования у больных с хроническими заболеваниями печени. При гистологическом исследовании 3 биоптатов, взятых с помощью слепой биопсии у одного и того же больного, цирроз печени удалось подтвердить лишь у 50% больных, гепатоцеллюлярную карциному — у 54,5%, метастатическое поражение печени — у 50% и гранулему печени — у 18,8% пациентов. В общем, только у 36% больных из 75, которым проводилась пункция печени, гистологическое исследование всех 3 биоптатов дало идентичный результат. Если принять во внимание не только «ошибку попадания», но и возможную неоднозначную гистологическую оценку отдельного биоптата разными исследователями, то вряд ли останутся сомнения в том, что дополнительная макроскопическая оценка при лапароскопии может дать ценную уточняющую информацию. Клинические, патологоанатомические, биохимические и молекулярно-биологические данные дополняются психометрическими тестами, результаты которых помогают в уточнении стадии цирроза печени. К ним относятся проба письма или тест звездочек со спичками, более объективный тест по связыванию чисел или электроэнцефалография. Эти методы позволяют оценить тяжесть энцефалопатии, возможно, имеющейся у больных циррозом печени. Если еще несколько лет назад для измерения кровотока и давления в портальной системе применялась катетеризация пупочной вены, то сейчас все чаще используется неинвазивный допплер — сонографический метод количественной оценки кровотока в системе воротной вены. До сих пор в клинической практике используется простая классификация цирроза печени по Чайльд-Турко (Child-Turcote)(табл. 106). Для выделения стадий и тем самым для оценки прогноза у больных компенсированным циррозом печени дополнительно учитывают уровень билирубина, активность щелочной фосфатазы, протромбиновое время, содержание гамма-глобулинов.  13.6. ЛЕЧЕНИЕ И ТЕЧЕНИЕ Лечение больного компенсированным циррозом печени неспецифическое и ограничивается рекомендациями исключить токсическое воздействие на печень. Лишь у небольшого числа больных возможна этиотропная терапия (например, постоянные кровопускания при гемохроматозе). В обобщенном виде это означает, что у больного неосложненным циррозом печени необходимо, по возможности, избегать применения лекарственных препаратов, поскольку они сами способны привести к поражению печени. Вместе с тем при циррозе печени может значительно нарушаться метаболизм лекарственных веществ, что в ряде случаев обусловливает неконтролируемые побочные эффекты. В практическом плане нужна тщательная «ревизия» медикаментозных препаратов, принимаемых больными компенсированным циррозом печени с сохранением лишь абсолютно необходимых лекарственных средств. Следует рекомендовать абсолютное воздержание от алкоголя. Специальной «диеты при заболеваниях печени» не существует. Больной компенсированным циррозом печени может есть и пить все, что ему нравится. Все еще предпринимаются попытки воздействовать на организм с помощью «антифибротически действующих» лекарственных препаратов. Эти попытки пока не увенчались успехом. Если врач при обследовании больного обнаруживает гипокалиемию, то сначала целесообразно рекомендовать включить в пищевой рацион больше фруктов (бананов, сухофруктов), богатых калием. В то же время нужно стремиться и к восполнению дефицита микроэлементов с помощью растворимых таблеток калия, поскольку гипокалиемия может способствовать развитию гипераммониемии. Если в сыворотке выявляется гипонатриемия, то у большинства больных, как правило, имеется асцит. Заместительная терапия натрием таким пациентам противопоказана, поскольку речь идет о гипонатриемии разведения. Больные должны ограничить прием жидкости (более подробно см. в главе «Асцит»). При пограничных функциональных показателях печени опасны инфекционные заболевания, способные, в частности, вызвать явления печеночной энцефалопатии. В подобных случаях необходима быстрая и целенаправленная антибиотикотерапия в высоких дозах, Все же многие больные с малоактивными или совсем не активными (бессимптомными) формами цирроза печени в течение месяцев и даже лет вообще не нуждаются в каком-либо медикаментозном лечении!Эти больным нужно лишь регулярное наблюдение, прежде всего в отношении возникновения первичной гепатоцеллюлярной карциномы (более подробно см. в главе «Гепатоцеллюлярная карцинома»). При хорошем субъективном самочувствии и объективном клиническом состоянии, а также умеренных изменениях лабораторных показателей без признаков декомпенсации следует рекомендовать скорее активный образ жизни, нежели ограничение физической активности. Ни в коем случае нельзя устанавливать такому больному инвалидность. Обобщая приведенные выше данные, мы рекомендуем при лечении больных латентно протекающим циррозом печени (при отсутствии жалоб и объективных симптомов) быть крайне сдержанными в отношении медикаментозной терапии. На практике такое течение заболевания встречается нередко — у каждого 4-го или 5-го больного циррозом печени. Совсем по-другому складывается ситуация при клинически манифестных формах цирроза печени, т.е. у больных с соответствующими жалобами (как правило, утомляемость, боли в верхней половине живота, а при активном циррозе часто и лихорадка). По данным скандинавских авторов, это примерно 7% больных циррозом печени. У таких больных уже следует ставить вопрос о применении различных методов лечения, иногда даже о госпитализации. Решение этого вопроса тесно связано с природой заболевания, а также с возможностями терапии. Если у больных с манифестными формами цирроза печени выявляются признаки портальной гипертензии, асцита, кровотечений из варикозных вен пищевода или церебральных нарушений, говорят о декомпенсирован-ном циррозе печени. Такие пациенты нуждаются в срочном лечении. Фактически лечение цирроза печени и в настоящее время остается главным образом лечением его осложнений, а не цирроза как такового. У больных декомпенсированным циррозом печени требуется применение различных методов лечения от диеты до хирургических вмешательств (подробнее см. в главе «Осложнения цирроза печени»). |