МОНОГРАФИЯ Гепатит и последствия гепатита. Майер К.-П (в word). Гепатит и последствия гепатита Практич рук. Пер с нем. Под ред. А. А. Шепулина. М. Гэотар медицина, 1999. 432 с
 Скачать 6.25 Mb.
|
|
14.3.3. ЛЕЧЕНИЕ И ОПАСНОСТИ, СВЯЗАННЫЕ С ЛЕЧЕНИЕМ Больные циррозом печени с асцитом имеют меньшую продолжительность жизни по сравнению с пациентами без этого осложнения. Кроме того, лечение асцита, особенно если бесконтрольно применяются диуретики, таит в себе опасности для больных. Это означает, что лечение асцита должно строиться по ступенчатому принципу. При этом на каждой ступени эффективность лечения, а в равной мере и связанные с ним опасности, возрастают. Это означает также, что на каждой ступени лечения необходимо запастись терпением, выждать некоторое время и только потом думать о переходе на новую, более агрессивную ступень терапии. Принципом лечения может служить девиз: «Поспешай медленно». Он подразумевает, что во всех случаях нужно сначала попытаться обойтись минимальными дозами диуретиков, которые оказываются эффективными. Цель терапии заключается в борьбе с положительным балансом натрия, медленном (и потому не сопровождающимся осложнениями) устранении асцита и, образно выражаясь, в «исправлении в почках того, что уже давно потеряно в печени» [Х.Конн (Н.Сопп)]. При применении ступенчатого принципа нужно различать базисную и диуретическую терапию. Основываясь на этих позициях, мы остановимся на лечении портального асцита. Вопросы лечения злокачественного, панк-реатогенного и туберкулезного асцита не рассматриваются. А) БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ Мероприятия, проводимые в рамках базисной терапии, включают в себя постельный режим, уменьшение потребления поваренной соли и ограничение приема жидкости (табл. 125). В чем смысл ограничения натрия? У больных с асцитом обнаруживается положительный баланс натрия в организме, хотя концентрация натрия в сыворотке (как отражение «гипонатриемии разведения») у многих больных может быть заметно сниженной (120-130 ммоль/л). У многих пациентов с асцитом отмечается низкая экскреция натрия. У больных на далеко зашедших стадиях цирроза печени с асцитом натрий в моче почти полностью отсутствует! Это очень хорошо отражает главную проблему, связанную с лечением асцита. Чтобы замедлить или полностью остановить развитие асцита, чисто теоретически поступление натрия с пищей не должно превышать потерю натрия с мочой. Это означает, что у многих больных, потребляющих 10 мэкв натрия в день, уже достигается граница толерантности. В таких случаях ограничение потребления натрия 250 мг поваренной соли (это соответствует 11 мэкв в день) было бы единственно правильным решением еще и потому, что каждый грамм натрия, принятый «сверх нормы», задерживает, как известно, примерно 250—300 мл воды. Понятно, однако, что теоретическое требование строгого ограничения натрия сталкивается с реальной жизнью. Даже компромисс, предполагающий ограничение поваренной соли до 3 г вдень, тяжело переносится больными (в плане вкусовых качеств пищи), если вообще переносится. Практически мы назначаем диету со строгим ограничением натрия на начальном этапе лечения в клинике. Если диурез нормализуется (и, соответственно, достигается требуемый гомеостаз натрия), то мы после выписки рекомендуем больным продолжение диетотерапии с ограничением поваренной соли. Практический врач должен знать содержание натрия в отдельных продуктах питания (табл. 126), а также помнить, что многие лекарственные препараты, особенно пенициллин, часто назначаемые антациды и человеческий альбумин, содержат значительное количество натрия. Не каждому известно, что шоколад и минеральная вода имеют натрий в высокой концентрации. Таблица 125 Общие лечебные мероприятия у больных декомпенсированным циррозом печени, имеющих асцит.
Ограничение потребления жидкости. Больные с асцитом жалуются на уменьшение количества выделяемой мочи. С позиций патофизиологии уменьшение экскреции воды можно объяснить повышением выработки АДГ. Возникает уже описанная выше «гипонатриемия разведения» (натрия в сыворотке меньше 125 мэкв/л), которая ведет к появлению у некоторых больных неврологических симптомов, нередко смешиваемых с симптомами портосистемной энцефалопатии. Принципиальную необходимость ограничения жидкости у больных с выраженным асцитом признают не все авторы. Мы придерживаемся этой рекомендации в случае падения концентрации натрия ниже 130 мэкв/л (т.е. при признаках нарушения экскреции воды) и, естественно, при лечении тех больных, масса тела которых при ежедневном взвешивании увеличивается, несмотря на ограничение натрия в пище. Какими должны быть практические действия? Дисциплина, необходимая для употребления (не очень вкусной) пищи, содержащей мало поваренной соли, а также для уменьшения приема жидкости (да еще и не содержащей алкоголя!), многим больным дается нелегко. В таких случаях важно найти разумный компромисс, который при сопоставлении необходимости ограничения поваренной соли и жидкости сделает более важным уменьшение содержания поваренной соли в пище. Здесь следует указать на частую ошибку, которая допускается врачами при проведении базисной терапии у больных с асцитом: при обнаружении сниженного уровня натрия в сыворотке крови больному с целью восстановления нормальной концентрации натрия рекомендуют прием поваренной соли. Можно с уверенностью предсказать результат: концентрация натрия в сыворотке возрастет очень мало, а асцит, напротив, увеличится очень значительно. В указанной ситуации, связанной со снижением уровня натрия в сыворотке, следует рекомендовать ограничение потребления жидкости. Хлорид натрия не показан, поскольку общее содержания натрия в организме и так значительно повышено. Как уже говорилось, в таких случаях количество жидкости, принимаемой больными без лихорадки, ограничивается до 750-1000 мл в день. Целесообразность назначения постельного режима основывается на том, что горизонтальное положение влияет на выработку ренина-ангиотензина и тонус симпатической нервной системы. Вертикальное положение ведет к стимуляции симпатической нервной системы, уменьшению гломеруляр-ной фильтрации и увеличению абсорбции натрия в канальцах. Как контролировать эффективность базисной терапии? Начальный эффект общих мероприятий можно адекватно оценить нередко только после 4-го дня лечения. Больного ежедневно взвешивают, измеряют его диурез. Примерно у 10—20% пациентов уже в результате общих мероприятий восстанавливается удовлетворительный спонтанный диурез. При таком способе лечения можно избежать нежелательных нарушений функции почек и электролитных сдвигов, свойственных терапии диуретиками. Только если через 4 дня не удается достичь потери массы тела (не менее 1,2 кг), осторожно приступают к лечению диуретическими препаратами. Б) ЛЕЧЕНИЕ ДИУРЕТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ Терапия диуретиками также проводится по ступенчатому принципу (табл. 127). Ее можно начинать только тогда, когда нет тяжелых электролитных сдвигов и нарушений функции почек. Цель диуретической терапии портального асцита заключается в подавлении факторов, вызывающих задержку натрия, и повышении, таким образом, экскреции натрия и воды. Из множества диуретических препаратов в лечении больных с асцитом особенно хорошо зарекомендовали себя 2 группы диуретиков. Фуросемид — одно из торговых названий препарата «лазикс» — или торасемид (Torasemid) — одно из торговых названий препарата «унат» (Unat) — тормозит всасывание натрия и хлоридов в восходящем колене Таблица 127 Ступенчатая терапия асцита Базисная терапия Постельный режим, Диуретическая терапия
Ограничение жидкости при гипонатриемии Ограничение поваренной соли (3 г в день) Возможна заместительная терапия препаратами калия (в дополнение к базисной терапии) 150 мг спиронолактона в сутки 300—400 мг спиронолактона в сутки Дополнительно 40-80 мг фуросемида в сутки (или торасемид) Дозы фуросемида повышаются (до 120 мг/сут) (торасемид) Возможность применения альтернативных методов лечения (парацентсз, T[PS, трансплантация печени) Монотерапия фуросемидом (торасемидом) больным с циррозом печени и асцитом не показана из-за имеющихся у них патофизиологических изменений. Переход к следующей, более высокой ступени терапии целесообразен только тогда, когда потеря массы тела на фоне лечения составляет менее 1,5 кг за 4 дня петли Генле. Спиронолактон (торговые названия препаратов «озирол» (Osyrol), «альдактон» (Aldacton)], являясь антагонистом эндогенного аль-достерона, угнетает всасывание натрия в собирательных трубочках. Рациональный принцип диуретической терапии у больных циррозом печени с асцитом заключается в применении спиронолактона, который назначается в виде монотерапии или в комбинации с петлевыми диуретиками, например, с фуросемидом или торасемидом. Последний имеет больший период полураспада по сравнению с фуросемидом, что обусловливает более плавный и продолжительный диурез. Необходимо хорошо знать механизм действия и побочные эффекты некоторых диуретических лекарственных средств, чтобы целенаправленно применять их в лечении больных декомпенсированным циррозом печени с асцитом. В табл. 127 показано, что диуретическая терапия начинается с небольших доз спиронолактона. Спиронолактон сравнительно слабый диуретик, поэтому мы используем его на начальных этапах терапии. Целесообразность его назначения связана еще и с тем, что фармакокинетика спиронолактона в отличие от фармакокинетики петлевых диуретиков не изменяется при циррозе печени. Доза спиронолактона, необходимая для получения диуретического эффекта, зависит от концентрации альдостерона в плазме. Это означает, что в отдельных случаях для достижения диуретического эффекта могут потребоваться дозы 300—400 мг/сут. Мы считаем спиронолактон диуретиком первого выбора влечении больных с портальным асцитом. Решающее преимущество этого препарата заключается не только в его постепенно развивающемся («мягком») диуретическом действии, но и в том, что антагонисты альдостерона благоприятно влияют на гипокалиемию, имеющуюся у большинства пациентов. Относительный недостаток данного препарата связан с поздним возникновением диуретического эффекта (через 48-72 ч), а также с возможностью очень выраженного снижения концентрации натрия в сыворотке, что иногда требует прекращения лечения или, по крайней мере, уменьшения дозы. Монотерапия фуросемидом (торасемидом) больным циррозом печени с асцитом не показана в связи с имеющимися у них патофизиологическими изменениями (см. ниже). Как часто монотерапия спиронолактоном оказывается эффективной у больных циррозом печени? Сравнительно немногочисленные контролируемые клинические исследования, посвященные оценке эффективности диуретиков, в том числе и спиронолактона, показывают, что монотерапия спиронолактоном вызывает удовлетворительный диурез в 50—90% случаев. При применении препарата в дозе 150-300 мг/сут хороший диурез был отмечен у 18 из 19 пациентов; при проведении монотерапии фуросемидом (в дозе 80-160 мг/сут) такой эффект был достигнут у 11 из 21 больного. Как осуществляется контроль диуретической терапии и какие осложнения могут возникнуть в ходе ее проведения? Диуретики небезопасны! Уже в 60-е годы при анализе результатов диуретической терапии у 112 больных циррозом печени было отмечено, что в ходе лечения в трети случаев возникает азотемия, более чем у четверти пациентов наблюдаются признаки энцефалопатии, у 41% больных развивается гипонатриемия и у 38% — гипокалиемия! Гепаторенальный синдром нередко возникает в результате слишком массивной диуретической терапии и неконтролируемого диуреза. Чтобы избежать этого опасного для жизни осложнения, нужно дать соответствующее патофизиологическое обоснование понятию «контролируемый диурез». Диуретики ведут в уменьшению объема плазмы. Этому соответствует потеря жидкости с мочой. Объем плазмы восполняется, поскольку жидкость переходит из интерстициальной ткани (отеки) и брюшной полости (асцит) в кровеносное русло. В результате ступенчатым образом все время устанавливается новое равновесие. Однако слишком высокие дозы диуретиков могут легко привести к тому, что объем жидкости, теряемой с мочой, не будет восполняться в результате возврата жидкости из интерстициальной ткани и брюшной полости. Это приведет к последовательному снижению объема плазмы, в результате чего возникнут опасные нарушения функции почек как отражение дефицита объема плазмы. С учетом этого обстоятельства уже приводившееся выше требование (см. раздел о патогенезе) о том, что больной с асцитом и отеками должен терять не более 1 кг массы тела в день (а больной с асцитом, но без отеков — не более 500 г), имеет большое практическое значение. Если пациент выделяет больший объем жидкости, а врач в ответ на снижение диуреза, не зная патофизиологических взаимосвязей, повышает дозы диуретических препаратов, то путь к развитию почечной недостаточности можно считать открытым! Единственной оправданной мерой в такой ситуации является немедленная отмена всех диуретиков, приводящая к восполнению внутрисосудистого объема. В) АСЦИТ, «РЕФРАКТЕРНЫЙ К ЛЕЧЕНИЮ» Термины «рефрактерный к лечению асцит» или «резистентный к диуретикам асцит» применяются тогда, когда, несмотря на терапию, проводимую по всем правилам, масса тела не снижается или когда после первоначального хорошего диуретического эффекта дальнейшего уменьшения асцита не происходит. Истинный резистентный к терапии асцит встречается редко, составляя лишь 5% всех случаев асцита! Значительно чаще бывает мнимая рефрак-терность к лечению. В подобных ситуациях необходимы целенаправленный поиск причин и их последующее устранение. Если причины устраняются, то можно предпринять повторную попытку назначения диуретиков. Если диуретическая терапия, проводимая как минимум в течение 4 нед, оказывается неэффективной и исключаются все причины, способные вызвать мнимую рефрактерность к лечению (табл. 128), можно говорить о действительно рефрактерном асците. Таблица 128 Причины возникновения асцита, рефрактерного к лечению
Быть осторожным при применении индометацина, аминогликозидов, нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов, метоклопрамида
При этом можно принципиально обсуждать применение парацентеза, имплантацию TIPS, трансплантацию печени. В течение нескольких столетий парацентез оставался единственной возможностью лечения асцита у больных с циррозом печени. Попутно заметим, что Бетховен перенес множество таких манипуляций (с известной долей уверенности можно утверждать, что среди них был и эпизод, связанный с бактериальным перитонитом!). Однако после введения в клиническую практику современных эффективных диуретиков этот метод стали применять все реже и реже. Кроме того, серьезную опасность представляют возможные последствия данного вмешательства: почечная недостаточность, электролитные нарушения, печеночная энцефалопатия. В настоящее время парацентез переживает эпоху возрождения. В последние 5 лет были опубликованы 3 контролируемых исследования его эффективности. В первом исследовании у 117 больных сравнивалась терапевтическая эффективность парацентеза (в сочетании с внутривенным введением альбумина) с эффективностью обычной диуретической терапии. Удаляли 4—6 л асцитической жидкости в день, после чего внутривенно вливали 40 г альбумина. Больные контрольной группы получали ежедневно 40—240 мг фуросемида и 100—400 мг спиронолактона. С помощью парацентеза асцит удалось ликвидировать у 96,5% больных, с помощью обычной диуретической терапии — лишь у 72,7%. Такие побочные явления, как гипонатриемия, нарушение функции почек и пор-тосистемная энцефалопатия, наблюдались у больных, у которых проводили парацентез, существенно реже, чем у получавших диуретическую терапию. Второе контролируемое исследование подтвердило эти данные. Третье рандомизированное исследование, проведенное в Испании, касалось вопроса о заместительном применении альбумина при парацентезе. Результаты этого исследования показывают (табл. 129), что введение альбумина имеет решающее значение для предупреждения гипонатриемии и осложнений со стороны почек. Другое исследование свидетельствует о том же. У 13 больных циррозом печени с напряженным асцитом удаляли 8 л асцитической жидкости без заместительного восполнения объема. В этом исследовании также наблюдались изменения активности ренина, снижение концентрации натрия в сыворотке и нарушение функции почек. Недавно рассматривался вопрос о том, может ли применение доступных по цене плаз-мозамещающих растворов заменить заместительную терапию дорогостоящими альбуминами. У 32 больных циррозом печени удаляли 8—9 л асцитической жидкости, 16 больным внутривенно вливали 20% раствор альбумина (из расчета 25 мл на 1 л удаленной асцитической жидкости), 15 пациентов получали синтетический плазмозамещающий 5% раствор гемакцела (Haemaccel) в дозе 125 мл на 1 л удаленной асцитической жидкости. В соответствии с периодом полураспада декстран 70 столь же эффективен, как и синтетический плазмозамещающий раствор типа гемакцела. Значение периода полураспада этих заместительных препаратов заключается в том, что снижение эффективного внутрисосудистого объема происходит после парацентеза, так что лекарственные препараты с коротким периодом полураспада, например, декстран 40 (период полураспада — 9 ч) в отличие от гемакцела (период полураспада 16 ч), декстрана 70 (24 ч) или альбумина (21 день) в указанной ситуации применяться не могут. Обобщая имеющиеся данные, можно заключить, что парацентез с последующим вливанием плазмозамещающего раствора или человеческого альбумина представляет собой эффективный метод лечения асцита, рефрактерного к другой терапии. |