Методичка Лечебное питание 2016 (изменения). Гигиены и экологии человека
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Общие требования, предъявляемые к построению диет Диетическое (лечебное и профилактическое) питание строится на основе общих требований, предъявляемых к построению того или иного варианта диеты. При этом учитываются особенности химического состава и энергетическая ценность диеты, количественные пропорции пищевых веществ, физические свойства продуктов и блюд, способы кулинарной обработки пищи, режим питания (количества приёмов пищи, время приёма пищи, распределение суточного рациона между отдельными приёмами пищи) и др. Для определения оптимальной калорийности лечебного рациона, помимо учёта возраста, пола, общего состояния больного, патогенетических особенностей болезни, необходимо учитывать энерготраты больных, находящихся на постельном, палатном и общем режиме, в соответствии с которыми рассчитываются оптимальные размеры суточного потребления продуктов и определяются химический состав и энергетическая ценность применяемых диет. Рекомендуемые суточные наборы продуктов являются основной для построения диетических рационов в ЛПУ. При составлении лечебного рациона, особенно больным, страдающим хроническими заболеваниями, когда требуется длительное соблюдение диетического режима, следует всегда обеспечивать достаточное введение белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, микроэлементов, воды. Соотношение пищевых веществ в рационе считается оптимальным, если 10-15% калорийности компенсированы белками, 30% жирами и 55-60% углеводами при средней калорийности 2200-2400 ккал/сут. В лечебном рационе обеспечивается достаточное количество белка, так как его дефицит особенно отрицательно сказывается на репаративных процессах. Нижняя граница нормы белка составляет 1 г на 1 кг массы тела больного, что следует учитывать при назначении вегетарианских и молочно-растительных диет. Примерно 50% белка должно быть животного происхождения. В приказе Минздрава России №330 от 05.08.2003г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января 2006 г., 26 апреля 2006 г.) представлена рекомендуемая потребность в белке для различных групп больных, определённая на основании результатов исследований, установивших оптимальные белково-энергетические соотношения. Соответствие между характером принимаемой пищи, её химическим составом и возможностью больного организма её усваивать достигается целенаправленным назначением того или иного количества пищевых веществ, подбором продуктов и методов их кулинарной обработки, режимом питания на основе данных об особенностях обмена веществ, состояния органов и систем больного человека и других факторов, влияющих на усвоение пищи. Таким образом, при назначении диеты необходимо: индивидуализировать питание (учитывать рост, массу тела, результаты исследования обмена веществ у конкретного больного), обеспечивать пищеварение при нарушении образования пищеварительных соков; при заболеваниях органов пищеварения возможно ухудшение образования многих пищеварительных ферментов, тогда более полное усвоение пищи достигается при помощи подбора определённых пищевых продуктов и методов их кулинарной обработки, учитывать взаимодействия пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте и в организме, стимулировать восстановительные процессы в органах и тканях путём подбора необходимых пищевых веществ (аминокислот, витаминов, микроэлементов, незаменимых жирных кислот); при заболеваниях печени диету обогащают липотропными веществами, нормализующими жировой обмен в печени, улучшающими её функцию, компенсировать пищевые вещества, теряемые организмом больного, например, при анемиях, после кровопотерь в диете должно быть увеличено содержание железа, меди, ряда витаминов и полноценных белков животного происхождения, направленно изменять режим питания в целях своеобразной тренировки биохимических и физиологических процессов в организме. Во всех ЛПУ устанавливается минимум 4-разовый приём пищи, однако при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, нарушениях обмена веществ оптимальным является 5-6 разовый приём пищи с равномерным распределением её в течение дня. Рекомендуемые приёмы пищи: завтрак в 8-9 ч (30% общей калорийности), обед в 14-15 ч (40%), ужин в 18-19 ч за 3-4 часа до сна (20-25%) и последний приём пищи (поздний ужин) в 21 ч (5-10%). Перерывы между отдельными приёмами пищи не должны превышать 4 часа. При 5-разовом питании вводиться 2-й завтрак (в 11-12 ч), при 6-разовом – полдник (в 16-17 ч). Калорийность второго завтрака и полдника не должна быть большой, в эти приёмы пищи чаще всего используются фрукты, соки, отвар шиповника, овощные салаты, а при необходимости белковое блюдо (сыр, творог, отварное мясо или рыба), учитывать местное и общее воздействие пищи на организм. При местном воздействии пища влияет на органы чувств и непосредственно на желудочно-кишечный тракт, что предполагает использование разрешённых специй, зелени, овощных и фруктовых соков для улучшения вкусовых качеств, так как привлекательный вид, вкус и аромат имеет особое значение при строгих диетах с ограничением набора продуктов. Общее действие пищи определяется изменением состава крови в процессе её переваривания и всасывания пищевых веществ, что ведёт к изменениям функционального состояния нервной и эндокринной системы, а затем всех органов и систем человека, использовать в питании методы щажения, тренировки, разгрузки и «контрастных дней». Щажение сочетают с тренировками: постепенным расширением строгих диет за счёт новых, менее щадящих блюд и продуктов. На фоне основной диеты иногда применяют «контрастные дни» с включением в рацион ранее исключённых продуктов (клетчатка, соль и т.д.). «Разгрузочные дни» кратковременно облегчают функции органов и систем, способствуют выделению из организма продуктов нарушенного обмена веществ. Полное голодание кратковременно применяют при некоторых острых состояниях (острых воспалительных процессах в брюшной полости, интоксикациях, сердечной астме и др.), разнообразить питание за счёт ассортимента блюд в каждом приёме пищи, исходя из семидневной нормы продуктов по определённой диете. Составление меню диетического рациона следует начинать с определения первого блюда обеда, как наиболее объёмного, не повторяя его в последующие дни недели. Если рецепт первого блюда содержит крупу, гарнир второго блюда должен быть овощным. Подбор белкового блюда, включаемого в завтрак, обед и ужин, проводится в соответствии со среднесуточными нормами продуктов (мясо, рыба, птица, творог и т.д.). В течение дня в диетическом рационе не должны повторяться белковые, овощные, фруктовые блюда одного наименования, блюда из одной и той же крупы, а продукты, используемые в меню в ужин, не должны включаться в завтрак следующего дня, учитывать медицинские показания для назначения той или иной диеты, обеспечивать соответствие денежным нормам расхода на питание, принятым в стране. Значительные сдвиги секреторной и двигательной функции органов пищеварения при назначении диет возможны в силу изменения механических, химических и температурных влияний пищи: механическое действие пищи определяется её объёмом, консистенцией, степенью измельчения, характером тепловой обработки, качественным составом, химическое действие пищи обусловлено веществами, которые входят в состав продуктов или образуются при их кулинарной обработке и в процессе пищеварения, температурное (термическое) действие пищи возникает при её контакте со слизистыми оболочками полости рта, пищевода и желудка. Температура горячих блюд не должна превышать 55-60˚С, холодных блюд – 15˚С. Минимальное влияние оказывает пища с температурой, близкой к температуре тела. При назначении диеты нужно принимать во внимание климатические условия, местные и национальные традиции в питании, личные безвредные привычки или непереносимость отдельных видов пищи, состояние жевательного аппарата, особенности труда и быта, материальные возможности для использования некоторых продуктов. Лечебное питание невозможно без активного участия больного в выполнении диетических предписаний, без его убежденности в пользе диеты. В связи с этим необходима постоянная разъяснительная работа о роли питания в комплексе лечебных мероприятий, а также рекомендации по составу диет, методам кулинарной обработки. Для составления семидневного (или десятидневного) меню необходимо иметь картотеку диетических блюд, включающую все варианты диетических рационов, используемых в конкретном ЛПУ с учётом его профиля. После составления меню того или иного диетического рациона проводится оценка адекватности его химического состава, количества белков, жиров, углеводов, калорийности каждого дня недели и, с учётом содержания белков, жиров, углеводов и калорийности «буфетной продукции» (хлеба, сахара, масла и др.), определяется среднесуточное количество белков, жиров, углеводов и калорийность того или иного варианта диеты. Внесение изменений в основные диеты может быть вызвано следующими причинами: использование некоторых диет при различных заболеваниях, наличием у больного нескольких заболеваний, лекарственной терапией, оказывающей нежелательное побочное воздействие на обмен веществ и состояние органов и систем или требующей для своего эффекта соответствующего питания, непереносимостью отдельных продуктов, ожирением (чаще всего) как сопутствующим заболеванием. СОВЕТ ПО ЛЕЧЕБНОМУ ПИТАНИЮ Номенклатура постоянно действующих диет в каждом ЛПУ устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. Совет по лечебному питанию – основной орган, координирующий лечебное питание в ЛПУ. Его деятельность описана в приложении №3 Приказа №330 МЗ РФ от 05.08.2003г. и включает следующее: совет по лечебному питанию является совещательным органом и создается в ЛПУ с количеством коек от 100 и выше; число членов Совета по лечебному питанию и его персональный состав утверждается приказом главного врача учреждения. в состав Совета по лечебному питанию входят: главный врач (или его заместитель по лечебной работе) – председатель; врач-диетолог – ответственный секретарь, заведующие отделениями и врачи (анестезиолог-реаниматолог, гастроэнтеролог, терапевт, трансфузиолог, хирург, как члены бригады нутритивной поддержки) – члены Совета, заместитель главного врача по хозяйственной части, сёстры медицинские, диетические, заведующий производством (или шеф-повар). К работе Совета при необходимости могут привлекаться и другие специалисты лечебно-профилактического учреждения. задачи Совета по лечебному питанию: совершенствование питания в ЛПУ; внедрение новых технологий профилактического, диетического и энтерального питания; утверждение номенклатуры диет, смесей для энтерального питания, биологически активных добавок, подлежащих внедрению в данном учреждении здравоохранения; утверждение семидневных меню, картотек блюд и набора смесей для энтерального питания; усовершенствование системы заказов диетических наборов и смесей для энтерального питания; контроль над организацией лечебного питания и анализ эффективности диетотерапии при различных заболеваниях. Совет по лечебному питанию проводит заседание по мере необходимости, но не реже одного раза в три месяца. ПУТИ КОРРЕКЦИИ ХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ РАЦИОНА При организации диетического (лечебного и профилактического) питания мы сталкиваемся с необходимостью ограничивать объём потребления пищи с целью достижения соответствия между калорийностью диетических рационов и фактическими энерготратами пациентов, получающих лечение в условиях стационара. Необходимость оптимизации химического состава стандартных диет определяется тем, что энерготраты больных, находящихся на постельном, палатном и общем режиме, колеблются от 1400 до 2400 ккал в сутки. Такое снижение энерготрат сопровождается снижением потребности в энергии, а значит и в пище, как её единственном источнике. Потребность в жизненно необходимых (эссенциальных) пищевых веществах, а также в минорных биологически активных компонентах, при этом изменяется незначительно или увеличивается с учётом особенностей патогенеза, клинического течения, стадии болезни, выраженности метаболических нарушений, факторов риска развития алиментарно-зависимых заболеваний. При применении диетических рационов с энергетической ценностью, соответствующей энерготратам в условиях стационара, пациент не может получить из традиционных продуктов многие пищевые вещества в тех количествах, которые абсолютно необходимы для обеспечения адаптационного потенциала организма. Таким образом, целью диетического (лечебного и профилактического) питания является полное удовлетворение потребности пациента в энергии, эссенциальных макро- и микронутриентах, а также минорных биологически активных веществах с учётом индивидуальных клинико-патогенетических факторов риска развития за счёт повышения пищевой плотности рационов питания. Достижение поставленной цели осуществляется тремя путями: во-первых, на этапе производства сельскохозяйственного сырья, используют традиционную селекцию или создание генно-инженерно-модифицированных организмов с изменённым химическим составом, позволяющих повысить пищевую плотность сельскохозяйственного сырья; во-вторых, на этапе переработки сырья в пищевой и фармацевтической промышленности создают функциональные пищевые продукты с заданными химическими и органолептическими свойствами, готовые к употреблению в качестве дополнительного питания, обогащённые эссенциальными пищевыми веществами и микронутриентами, позволяющие повысить пищевую плотность конкретного пищевого рациона; разрабатывают специализированные пищевые продукты, готовые к употреблению в качестве дополнительного питания и биологически активные добавки к пище как дополнительные источники микронутриентов и минорных биологически активных веществ; в-третьих, на этапе кулинарной обработки пищи в её состав включают в качестве компонента приготовления готовых блюд продукты диетического питания – смеси композитные сухие, разработанные с помощью современных технологий, не влияющие на органолептические свойства и вкусовые качества готовых блюд и позволяющие повысить пищевую плотность и биологическую ценность отдельного блюда или рациона в целом. При разработке вышеуказанных направлений необходимо руководствоваться следующими знаниями: функциональные пищевые продукты – это продукты, предназначенные для систематического (регулярного) употребления в составе пищевых рационов в качестве дополнительного питания всеми возрастными группами здорового населения, снижающие риск развития заболеваний, связанных с питанием, сохраняющие и улучшающие здоровье за счёт наличия в их составе функциональных ингредиентов; специализированные пищевые продукты – это пищевые продукты с заданным химическим составом за счёт обогащения, элиминирования или замещения макро- и микронутриентов другими пищевыми компонентами, имеющие определённые органолептические свойства и готовые к употреблению в составе пищевых рационов в качестве дополнительного питания; смеси композитные сухие – это пищевые продукты диетического питания ежедневного потребления, предназначенные для использования в качестве компонентов приготовления готовых блюд и входящие в состав их рецептур, не влияющие на органолептические свойства и вкус готовых блюд, обогащённые макро-, микронутриентами и минорными биологически активными веществами для повышения биологической плотности и биологической ценности отдельного блюда или рациона в целом; биологически активные добавки к пище – это природные (идентичные природным) биологически активные вещества, предназначенные для употребления одновременно с пищей, относясь к пищевым продуктам, служат дополнительным источником дефицитных в питании пищевых аминокислот, витаминов, макро- и микроэлементов, полиненасыщенных жирных кислот, витаминоподобных и других соединений и источников биологически активных веществ. Таким образом, оптимизация диетического (лечебного и профилактического) питания может осуществляться за счёт: использования функциональных пищевых продуктов с заданными химическими свойствами, обогащённых эссенциальными пищевыми веществами и микронутриентами в качестве дополнительного питания; включения в рацион специализированных пищевых продуктов в качестве дополнительного питания и/или применения в диетотерапии биологически активных добавок к пище, как дополнительных источников микронутриентов и минорных биологически активных веществ; включения в состав диетических блюд смесей композитных сухих, позволяющих повысить пищевую плотность диетического рациона, обеспечить адекватное поступление в организм макро- и микронутриентов, а также оптимизировать диетическое лечение, назначаемое каждому конкретному пациенту. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ПРОДУКТЫ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ Специализированные продукты лечебного питания не относятся к категории лекарственных препаратов, а используются как лечебное и профилактическое питание для нормализации функционирования организма. Они могут оказывать свое действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебного питания посредством введения в состав диеты. Специализированными продуктами лечебного питания могут быть натуральные природные источники пищи или продукты, специально созданные путём извлечения или удаления нежелательных компонентов из перерабатываемого сырья и продуктов питания или сочетанием указанных приёмов. Роль специализированных продуктов питания в системе диетотерапии: в качестве специализированных продуктов лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях могут быть использованы смеси, содержащие основные макронутриенты и микронутриенты в оптимальных соотношениях или в количестве, необходимом для коррекции основных компонентов пищи. специализированные смеси ДИСО для лечебного питания, разработанные НИИ питания РАМН и рекомендованные для применения в лечебно-профилактических учреждениях: смесь белковая композитная сухая «Дисо» «Нутринор», смесь белковая композитная сухая «Дисо» «Нутримун», смесь белковая композитная сухая «Дисо» «Нутрифиб». |