Патфиз ч.2. Патфиз ч. Гл. 11 Нарушения водного обмена Гл. 12 Нарушения ионного обмена
 Скачать 7.84 Mb.
|
|
РАЗВИТИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ПСИХОАКТИВНОМУ ВЕЩЕСТВУ Патогенетическая основа феномена толераньности — модифицирующее влияние психоактивных веществ на клеточные мембраны, рецепторные структуры клеток и ферменты. Механизм развития толерантности приведён на рис. 18–3.  Рис. 18–3. Основные звенья формирования толерантности организма к психоактивным веществам. • Оптимальное функционирование нейрона (согласно мембранной гипотезе развития толерантности к веществу) определяется физикохимическим состоянием мембран, их ионных каналов, связанных с ними рецепторов и ферментов. • Повторный приём наркотиков, токсичных веществ, алкоголя увеличивает вязкость мембран клеток, в том числе — нейронов. Возрастает их ригидность (в определённой мере это связано с накоплением в мембранах избытка холестерина и/или пальмитиновой, других ВЖК). • Повышение жесткости биомембран увеличивает их устойчивость к действию психоактивных веществ. Формируется состояние толерантности к данному (и подобным) веществу. В эксперименте доказано, что подавление синтеза холестерина и блокирование повышения вязкости биомембран (например, с помощью диазохолестерина) препятствует развитию толерантности к этанолу. • Возрастание жесткости мембран препятствует подвижности в них рецепторов, что делает их менее доступными для нейромедиаторов системы подкрепления чувства комфорта при отсутствии психоактивного вещества. Это потенцирует состояние зависимости от психоактивного вещества, оказывающего на мембрану «разжижающий» (нормализующий) эффект. СТАДИИ НАРКО И ТОКСИКОМАНИЙ В механизме развития нарко и токсикоманий выделяют три закономерно развивающиеся стадии: начальную, физической зависимости и финальную. В каждом конкретном случае нарко и токсикомании они могут иметь разное название и даже содержание. Однако имеются и общие, закономерные явления. Именно они характеризуются ниже. НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ Начальная стадия (психического влечения к психоактивному веществу; адаптивная; психической зависимости; психастеническая, неврастеническая) характеризуется развитием комплекса синдромов (рис. 18–4).  Рис. 18–4. Основные синдромы начальной стадии нарко и токсикоманий: стадия психической зависимости. • Неврастенический и психастенический синдромы Проявления Повышенная раздражительность, несдержанность, быстрая физическая и умственная утомляемость, ухудшение памяти, расстройства чувствительности (например, парестезии, гипо и гиперестезии), нарушения сна. • Психическая зависимость от психоактивного вещества Проявления Психический дискомфорт, депрессия, чувство неудовлетворённости при снижении в крови дозы психоактивного вещества, ликвидация этих ощущений при поступлении вещества в организм. Возможный механизм † Приём психоактивного вещества постепенно истощает запасы нейромедиаторов в нейронах и их терминалях. † Дефицит дофамина и других катехоламинов сопровождается снижением активности «системы подкрепления», обеспечивающей поддержание состояния комфорта. † Развивается психоэмоциональный дискомфорт, озлобленность, упадок физических и умственных сил. † Формируется потребность повторно стимулировать организм приёмом психоактивного средства (психическая зависимость). † Адаптивные механизмы временно компенсируют дефицит дофамина. Это достигается благодаря активации тирозин гидроксилазы, декарбоксилазы дигидроксифенилаланина и дофамин- • Повышение толерантности к веществу Для поддержания комфортного состояния пациенту требуется постоянное увеличение дозы вещества. • Адаптация к негативным эффектам психоактивного вещества Появляются нивелирование и исчезновение неприятных реакций (тошноты, рвоты, псевдоаллергических реакций, головной боли и др.), возникавших ранее при приёме наркотиков, алкоголя, других веществ. СТАДИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ Стадия физической зависимости (наркоманическая, токсикоманическая, субкомпенсации, средняя) характеризуется формированием своеобразного комплекса патогенных синдромов (рис. 18–5).  Рис. 18–5. Основные синдромы средней стадии нарко и токсикоманий — стадии физической зависимости. • Физическая зависимость от вещества На этой стадии организм адаптирован к наличию в нём определённого уровня психоактивного вещества. При снижении его концентрации или прекращении поступления в организм развивается абстинентный синдром. Возможный механизм абстинентного синдрома † Накопление дофамина и других биогенных аминов в ткани мозга при прекращении приёма или существенном снижении содержания психоактивного вещества в организме. ‡ Именно избыток катехоламинов в ткани мозга (особенно в структурах «системы подкрепления») является одним из ключевых факторов развития абстинентного синдрома. ‡ Уровень дофамина в крови прямо коррелирует с тяжестью абстинентного синдрома: повышение его в два раза по сравнению с нормой сопровождается развитием тяжёлой картины синдрома, а в три раза — приводит к острому психозу и расстройствам жизнедеятельности организма. † Изменения активности (обычно понижение) других медиаторных систем мозга: опиоидергической, серотонинергической, холинергической, ГАМКергической. • Прогрессирующее повышение толерантности к психоактивному веществу Больные постоянно увеличивают дозу вещества, вплоть до токсической. † Последствия: развитие вторичных патогенных синдромов. К ним относятся: ‡ Прогрессирующая деградация личности. ‡ Расстройства функций органов и тканей организма (является результатом повторения эпизодов абстинентного синдрома и наращивания дозы вещества). ‡ Включение психоактивных веществ и/или их метаболитов в реакции обмена веществ в организме и процессы их регуляции. † Возможные механизмы ‡ Повторное применение психоактивных веществ обусловливает ряд сдвигов в мембранах нейронов, включая синаптические. Обычно происходит накопление избытка холестерина и ВЖК в липидной фазе мембран. ‡ Это может привести к уменьшению подвижности рецепторов в плоскости мембран. Не исключено, что именно это обстоятельство повышает толерантность к психоактивным веществам и требует увеличения их дозы. ФИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ Финальная стадия (энцефалопатическая, соматическая, декомпенсации, истощения) представляет собой комплекс патогенных синдромов (рис. 18–6):  Рис. 18–6. Основные синдромы финальной стадии нарко и токсикоманий. • Синдром физической зависимости от вещества. Является следстаием того, что сихоактивное средство и/или его метаболиты становятся компонентами и регуляторами обмена веществ в нервной ткани и многих органах. • Синдром сниженной толерантности к психоактивному веществу. Причины: † Потребление этого вещества становится более редким, но обязательным. † Доза препарата уменьшается. † Употребление препарата не сопровождается устранением дискомфорта и развитием эйфории. Оно лишь позволяет избежать абстинентного синдрома или уменьшить тяжесть его течения. • Синдром полиорганной недостаточности Причины: † Грубые метаболические и циркуляторные расстройства в организме. † Структурные изменения в органах и тканях (хотя и выраженные в разной степени). Проявления † Прогрессирующие диспептические расстройства (отсутствие аппетита, рвота, поносы, запоры). † Синдромы мальабсорбции с развитием кахексии. † Недостаточность кровообращения. † Дыхательная недостаточность. † Нарушение синтетической, дезинтоксикационной и метаболической функций печени. Развитие её жировой дистрофии и цирроза. † Почечная недостаточность. † Невропатии, энцефалиты. • Синдром деградации личности Проявления † Утрата индивидуальных личностных черт. † Снижение интеллекта. † Изменение психики. † Утрата интереса к окружающей действительности. Финальная стадия токсико и наркомании характеризуется высокой смертностью. Основные причины: сердечная недостаточность, почечная недостаточность, инфекционные заболевания (как правило, на фоне иммунодефицита). ПРИМЕРЫ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ Синонимы • Злоупотребление лекарствами • Лекарственная зависимость • Наркотизм • Эйфорикомания МКБ • F11 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов • F12 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов • F13 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств • F14 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина • F15 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов • F16 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов • Психоактивное вещество — любое химическое вещество, способное при однократном приёме изменять психофизическое состояние, а при систематическом приёме вызывать психическую и физическую зависимость. • Психоактивное токсическое вещество — психоактивное средство, обладающее всеми психотропными свойствами наркотиков, имеющее общие с ними закономерности формирования зависимости, но не включённое в список наркотиков. Частота. В США 74 млн людей применяли психоактивные вещества, по крайней мере, однократно. 13 млн человек применяют психоактивные вещества ежемесячно. Генетические аспекты. Варианты аллелей D2-рецептора дофамина могут способствовать развитию предрасположенности разных индивидуумов к злоупотреблению лекарствами. Факторы риска • Случаи злоупотребления психоактивными веществами в семейном анамнезе. • Молодой возраст. • Сопутствующие соматические и неврологические заболевания. • Психические расстройства, особенно депрессия. Проявления • Синдром изменённой реактивности организма на действие данного психоактивного вещества (исчезновение защитных реакций, изменение толерантности, формы потребления и формы опьянения). • Синдром психической зависимости (обсессивное влечение, ощущение психического комфорта при наркотическом опьянении). • Синдром физической зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт при наркотическом опьянении). • Синдром отмены (абстиненция, абстинентный синдром) — cпецифический синдром, возникающий в результате прекращения интенсивного употребления психоактивных веществ (характерны толерантность и признаки зависимости). Вещества с более короткой продолжительностью действия вызывают более непродолжительную и более интенсивную абстиненцию, а вещества с более длительным действием вызывают пролонгированную, но менее тяжёлую абстиненцию. 1. Производные опия (морфин, диацетилморфин [героин], метадон, кодеин, оксикодон, гидроморфон, леворфанол, пентазоцин, меперидин, пропоксифен). • Признаки наркотического опьянения † Субъективные симптомы: эйфория (интоксикацию героином пациент описывает как переживание оргазма), иногда тревожная дисфория, дремотное состояние, снижение способности к концентрации внимания и запоминанию, психомоторная заторможенность. † Объективные симптомы: угнетение деятельности ЦНС, снижение перистальтики ЖКТ, угнетение дыхания, аналгезия, анорексия, снижение полового влечения и общей активности, изменение личности, миоз (или мидриаз вследствие передозировки), зуд, тошнота и рвота, артериальная гипотензия, брадикардия, запор, следы от инъекций на верхних и нижних конечностях, в паховой области. • Синдром отмены развивается через 6–8 ч после приёма последней дозы, достигает максимального развития на 2–3 день и продолжается следующие 7–10 дней. Проявления: настойчивые поиски препарата, тошнота, рвота, мышечные боли, слезотечение, ринорея, расширение зрачков, пилоэрекция (симптом гусиной кожи), потливость, диарея, лихорадка, бессонница, зевота. 2. Стимуляторы ЦНС (фенамин и другие симпатомиметики, включая кокаин). • В отличие от других наркоманий, для наркомании стимуляторами ЦНС характерна перемежающаяся форма приёма наркотика, когда периоды систематической наркотизации (обычно многодневные) сменяются периодами воздержания (по типу истинных запоев при алкоголизме). В России наиболее распространены самодельные препараты — эфедрон, получаемый из лекарств, содержащих эфедрин (капли и мази для носа, глазные капли, препараты для лечения бронхиальной астмы) и первитин. • Признаки наркотического опьянения. † Субъективные симптомы: возбуждение, болтливость, эйфория, гиперактивность, раздражительность, агрессивность, ажитация, паранойяльность, зрительные и тактильные галлюцинации. † Объективные симптомы: импотенция, мидриаз, тремор, неприятный запах изо рта, сухость во рту, тахикардия, гипертензия, снижение массы тела, аритмии, лихорадка, конвульсии, прободение носовой перегородки (вследствие вдыхания веществ через нос). • Синдром отмены: дисфория, утомляемость, расстройство сна, ажитация, настойчивые поиски препарата. 3. Производные каннабиса (марихуана, гашиш, анаша, план, дурь, паль, травка и др.). • Признаки наркотического опьянения. † Субъективные симптомы: эйфория, безудержное веселье (приступы хохота по малейшему поводу), речевое возбуждение и оживлённая жестикуляция, искажение восприятия пространства и ощущение необычайной лёгкости тела и движений, дисфория, тревога, подозрительность, дезориентация во времени, в более глубокой интоксикации — отрешённость от окружающего мира с грёзоподобными фантазиями. † Объективные симптомы: инъецированность конъюнктивы, повышенный аппетит, сухость во рту, тахикардия, гипотермия и лёгкий седативный эффект. • Синдром отмены не характерен. 4. Галлюциногены (ЛСД [диэтиламид лизергиновой кислоты], псилоцибин [некоторые виды грибов], мескалин [содержится в кактусе пейот]). • Признаки наркотического опьянения. † Субъективные симптомы: зрительные галлюцинации, бред, суицидальные тенденции, деперсонализация, дереализация. Панические реакции могут встречаться даже у наркоманов со стажем, при которых пациент испытывает чувство, что он сходит с ума, повредил мозг и никогда не поправится. † Объективные симптомы: мидриаз, атаксия, гиперемия конъюнктивы, тахикардия, гипертония, потливость, нечёткость зрения, тремор и нарушение координации. • Синдром отмены не характерен. 5.Фенциклидин и сходные с ним по действию вещества (включая кетамин). • Признаки наркотического опьянения. † Субъективные симптомы: галлюцинации, бред, неустойчивость настроения, ажитация, разорванность мышления (может напоминать шизофрению), кататония, агрессивное поведение, импульсивность, непредсказуемость. † Объективные симптомы: конвульсии, нистагм, мидриаз, нечёткость зрения, атаксия, тахикардия, усиление рефлексов, потливость, гипертония, аналгезия, дизартрия, мышечная ригидность, судорожные припадки, гиперакузия. Высокие дозы фенциклидина вызывают ажитацию, лихорадку, нарушения движений, острый некроз скелетных мышц, миоглобинурию и почечную недостаточность. • Синдром отмены не характерен. 6. Препараты, угнетающие ЦНС (барбитураты, метаквалон, мепробамат, бензодиазепины, глутетимид). • Признаки наркотического опьянения. † Субъективные симптомы: сонливость, спутанность сознания, нарушение внимания. † Объективные симптомы: амнестический синдром, профузный пот, атаксия, артериальная гипотензия, судороги, делирий, миоз. • Синдром отмены: тошнота, рвота, общий дискомфорт, слабость, вегетативные реакции, тревога, раздражительность, повышенная чувствительность к свету и звуку, крупноразмашистый тремор рук, языка и век, выраженная бессонница, большие судорожные припадки. 7. Летучие углеводороды и нефтепродукты (клей, бензол, бензин, растворители лака, жидкости для заправки зажигалок, аэрозоли). • Признаки наркотического опьянения. Наркотическое опьянение: † Субъективные симптомы: эйфория и яркие зрительные галлюцинации устрашающего характера (в 50% случаев), страх, ужас и в то же время любопытство, помрачение сознания по типу оглушения или онейроида. † Объективные симптомы: невнятная речь, атаксия, психотические состояния, дезориентация, подавление рефлексов, нистагм, характерный запах при дыхании, тахикардия с возможной фибрилляцией желудочков, поражение печени, костного мозга, периферическая невропатия и угнетение иммунной системы. • Синдром отмены не характерен. • Наиболее тяжёлые последствия хронической интоксикации — психоорганический синдром и токсическая энцефалопатия, возникающие уже через несколько месяцев (иногда недель) регулярной интоксикации. Ухудшается память, нарушается внимание, усвоение нового материала, снижается сообразительность, появляется пассивность, безразличие ко всему, что не связано с интоксикацией, злобность, агрессивность. В последующем наблюдаются постоянная головная боль, головокружение, нарушения сна, другие неврологические и вегетативные нарушения. 8. Алкалоиды красавки (содержатся в некоторых отпускаемых без рецепта лекарственных средствах и в семенах вьюнка) — гоматропин, атропин, скополамин, гиосциамин. • Признаки интоксикации Наркотическое опьянение: † Субъективные симптомы: общая слабость, нечёткость зрения, повышенная чувствительность к свету, состояние спутанности сознания, возбуждение, жар, сухость во рту и в горле. † Объективные симптомы: мидриаз, судороги, дисфагия, эритема, гипертермия, артериальная гипертензия, задержка мочи, делирий, ступор, кома (антихолинергический делирий). 9. Никотин • Зависимость к никотину развивается быстро, 85% лиц после выкуривания всего одной сигареты продолжают курить. Зависимость подкрепляется психологическими факторами (курение часто ассоциируется с приятными событиями, например вечеринками, сексом). Курильщики, в отличие от некурящих, чаще разводятся или покидают семью, более импульсивны, экстравертированы, раздражительны, склонны к употреблению алкоголя. • Синдром отмены развивается через 90–120 мин после выкуривания последней сигареты и достигает максимума через 24 ч, длится несколько недель. Проявления: сильное желание закурить сигарету, напряжённость, раздражительность, беспокойство, тревога, нарушение концентрации внимания, сонливость, бессонница, повышение аппетита, увеличение массы тела. ЛЕЧЕНИЕ Общая тактика • Госпитализация в тяжёлых случаях, при осложнениях и суицидальных тенденциях. • Полное воздержание от приёма психоактивного вещества. • Лечение сопутствующих соматических и психических расстройств с последующей поддерживающей терапией. • Психотерапия. Лекарственная терапия. Проводят по жёстким схемам для каждого заболевания. Течение и прогноз. Течение варьирует от хронического рецидивирующего до полного выздоровления. При своевременно начатом лечении, длительной поддерживающей терапии (не менее 6 мес), широких реабилитационных мероприятиях, желании пациента излечиться прогноз благоприятный. Рецидивы после лечения связаны с психическими травмами или социальными проблемами. Преморбидные расстройства личности резко ухудшают прогноз. Смертность (завершённый суицид, несчастные случаи, смерть от передозировки) среди наркоманов и токсикоманов выше, чем в общей популяции того же возраста, вследствие чего средняя продолжительность жизни наркоманов на 25 лет короче. 10. АЛКОГОЛИЗМ Алкоголизм — разновидность токсикомании. Характеризуется выраженным нарушением социальной, психологической и физиологической адаптации вследствие регулярного употребления алкоголя. Заболевание ведёт к физической, интеллектуальной, эмоциональной деградации и распаду личности. Распространённость. До 20% взрослого населения России страдает алкоголизмом. МКБ • F10 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя • F10.0 Острая интоксикация, вызванная употреблением алкоголя • F10.1 Пагубное употребление алкоголя • F10.2 Синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя • F10.3 Абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя • F10.4 Абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя • F10.5 Психотическое расстройство, вызванное употреблением алкоголя • F10.6 Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя • F10.7 Резидуальные и отсроченные психотические расстройства, вызванные употреблением алкоголя • F10.8 Другие психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением алкоголя • F10.9 Психическое расстройство и расстройство поведения, вызванное употреблением алкоголя, неуточнённое Зависимость от возраста • У детей и подростков зависимость от алкоголя отрицательно влияет на развитие и созревание, приобретение социальных, образовательных и профессиональных навыков. Основные признаки и симптомы: депрессия, суицидальные мысли или попытки, уход из семьи, антисоциальное поведение, жестокость и стремление к разрушению, низкая успеваемость в школе, беспорядочная половая жизнь, скудость интересов и увлечений, неустойчивость настроения • Пожилые более чувствительны к влиянию алкоголя. Алкоголизм у них часто не диагностируют; симптомы крайне вариабельны. Их часто относят на счёт хронических заболеваний или деменции. Факторы риска • Повторное употребление алкоголя и других психотропных веществ, в т.ч. никотина • Алкоголизм в семейном анамнезе (риск развития алкоголизма у детей алкоголика — 50%) • Принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым возрастом, отсутствием семьи • Систематическое употребление алкоголя в количестве 5 и более алкогольных доз (60 мл чистого этилового спирта), пребывание в состоянии опьянения по крайней мере 1 раз в неделю • Семейный или социокультурный фон, благоприятствующий злоупотреблению алкоголем; восприятие злоупотребления алкоголем как нормального явления • Повышенная чувствительность к алкоголю • Неблагополучие общества (экономическое, идеологическое, нравственное). Метаболизм этанола • После приёма этанол быстро всасывается из желудка и тонкой кишки в кровь и циркулирует в ней, легко проникая клетки. 5–10% этанола выделяется с мочой, калом, потом, молоком, выдыхаемым воздухом. 90% окисляются в конечном итоге до воды и CO2 со скоростью 5–10 мл/ч (в перерасчёте на чистый этиловый спирт). • Алкоголь дегидрогеназы (АлДГ, КФ 1.1.1.1) † АлДГ1 (*103700, • Ацетальдегид дегидрогеназа (АцДГ, КФ 1.2.1.3) † Цитозольная форма (*100640, 9q21, АцДГ1) крайне чувствительна к ингибирующему эффекту дисульфирама. Активность значительно подавлена у алкоголиков. При генетически дефектной или ингибированной активности после приёма рюмки водки происходит значительное увеличение содержания ацетальдегида (средние значения 37,3 мкмоль/л против 2,1 мкмоль/л у неалкоголиков), что часто сопровождается сосудистой вегетативной реакцией — вазодилатация (быстрое покраснение кожи лица) † Митохондриальная форма (*100650, 12q24.2, АцДГ2) нечувствительна к дисульфираму. Проявления • Общие признаки † Больные выглядят старше своих лет † Лицо пастозное, розоватого цвета; в последующем — гиперемия. † Тургор кожи снижен † Тонус мышц восстанавливается при приёме спиртного. • Изменение поведения † Психологическая и социальная дезадаптация † Волевая распущенность, небрежность в одежде, нечистоплотность † Проблемы в семейной жизни (разводы, раздельное проживание супругов) † Тревога, депрессия, бессонница † Социальная изоляция † Обусловленные приёмом алкоголя правонарушения † Психологический и физический дискомфорт, исчезающий после приёма алкоголя. † Неоднократные, но безуспешные попытки прекратить или ограничить употребление алкоголя † Потеря интереса к ситуациям, не связанным с употреблением алкоголя † Проблемы на работе (пассивность, прогулы, снижение работоспособности, конфликты с коллегами, частая cмена места работы) † Ретроградная амнезия на период алкогольного опьянения † Жалобы членов семьи или друзей на изменения поведения, связанные с употреблением алкоголя, возникающие и вне состояния алкогольного опьянения. • Поражение внутренних органов † ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, проявления хронического поражения печени (жировая инфильтрация и цирроз печени), пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, симптомы панкреатита † Злоупотребление алкоголем нарушает способность тонкой кишки всасывать различные вещества, включая витамины и аминокислоты † ССС: умеренная артериальная гипертензия, аритмии или тахикардия (наджелудочковая), симптомы алкогольной кардиомиопатии † Дыхательная система: симптомы аспирационной пневмонии, бронхита, часто связанные с сопутствующим курением † Импотенция, атрофия яичек † Эндокринная система и обмен веществ: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, кушингоидное телосложение, гинекомастия; часто развивается гипогликемия, в бессознательном состоянии (часто сопутствует опьянению) приводящая к смертельному исходу † Кожа: признаки повреждений вследствие несчастных случаев и травм, ожоги (особенно от сигарет), кровоподтёки на различных стадиях заживления, неудовлетворительное гигиеническое состояние кожи † Опорно-двигательная система: костные мозоли и переломы на различных стадиях заживления, миопатии † Нервная система: снижение познавательных способностей (например, ухудшение памяти на последние события), периферическая невропатия, синдром Вернике–Корсакова † Органы головы и шеи: гиперемия лица, гипертрофия околоушных слюнных желёз, неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. Cиндромы • Синдром изменённой реактивности — изменение переносимости спиртных напитков, исчезновение защитных реакций при передозировке алкоголя, способность к систематическому употреблению спиртного и извращение его действия, амнезии на период опьянения (палимпсесты). На начальных стадиях алкоголизма переносимость спиртного значительно возрастает (синдром толерантности к алкоголю), в дальнейшем она резко снижается. • Синдром психической зависимости. — навязчивое влечение к опьянению, психический дискомфорт (дезорганизация психической деятельности, неспособность к умственной работе) в трезвом состоянии и улучшение психических функций в состоянии опьянения. • Синдром физической зависимости. — физическая (неудержимая) потребность в опьянении, потеря контроля за количеством выпитого спиртного, проявления абстиненции, улучшение физических функций в состоянии опьянения. • Синдром последствий хронической интоксикации † Психические последствия: астения, психопатизация, деградация личности, расстройства настроения часто с агрессивным поведением и суицидальными попытками; острые (делирий, галлюцинаторно-параноидный синдром) и хронические (бред ревности, корсаковский психоз) психозы; в далеко зашедших случаях — алкогольная деменция † Неврологические последствия: острые мозговые синдромы: эпилептиформный, Гайе–Вернике, мозжечковый, стриопаллидарной недостаточности; периферические невриты; атрофия зрительного, слухового нервов. • Синдром алкогольного идиосинкразического опьянения (патологического опьянения) возникает редко и характеризуется внезапным появлением выраженных отклонений в поведении после употребления небольшого количества алкоголя † Наблюдают спутанность сознания, дезориентацию; возможны бред и зрительные галлюцинации, психомоторное возбуждение, агрессивное поведение, депрессия с суицидальными тенденциями † Обычно продолжается несколько часов, оканчивается длительным сном с последующей амнезией на эпизод патологического опьянения. • Абстинентный синдром. Развивается обычно через 12–24 ч после последнего приёма алкоголя. † На начальных стадиях — симпатикотоническое перевозбуждение. гиперемия верхней части туловища, отёчность лица, потливость, тремор пальцев и кистей рук, тошнота, рвота, жидкий стул, задержка мочи, отсутствие аппетита, бессонница, головокружение и головная боль, мидриаз, боли в области сердца, животе. Часто возникают эпилептиформные припадки † На финальных стадиях — вегетативные расстройства: вялость, падение сосудистого тонуса, бледность, цианоз, холодный пот, заострение черт лица, мышечная гипотония, атаксические нарушения (вплоть до невозможности самостоятельно передвигаться). • Делирий алкогольный — позднее проявление алкогольного синдрома отмены. Проявления: возбуждение, беспокойство, агрессивное поведение, бессонница, тремор, бред, галлюцинации, атаксия, лихорадка, атоническая диспепсия и расстройства сердечной деятельности; характерны светлые интервалы с прояснением сознания, чаще наблюдаемые днём, продолжительность — от нескольких минут до нескольких часов. Синоним: белая горячка. МКБ. F10.4 Абстинентное состояние с делирием, вызванные употреблением алкоголя. • Алкогольный галлюциноз — органический галлюциноз с красочными и устойчивыми галлюцинациями (слуховыми или зрительными) чаще неприятного содержания. обычно начинается через 48 ч после выхода из состояния хронического опьянения; иногда сопровождается бредом при отсутствии симптомов аффективных расстройств или органического психосиндрома. Расстройство наблюдают в любом возрасте (у мужчин в 4 раза чаще); ему предшествует период достаточно длительного чрезмерного пьянства, в течение которого у субъекта вырабатывается зависимость от алкоголя. В одних случаях галлюцинации продолжаются несколько недель, в других (редко) — могут быть постоянными. • Алкогольный амнестический синдром (корсаковский синдром) — необратимые нарушения краткосрочной памяти при отсутствии поражения сенсорной сферы. наступает вслед за длительным периодом сильного пьянства; отсутствует связь с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством. • Алкогольная энцефалопатия (*277730, 3p14.3, дефект гена транскетолазы [КФ 2.2.1.1], • Деменция. • Гиперлипидемия типа V (238400, Стадии развития • Начальных признаков. На фоне бытового пьянства уменьшаются признаки интоксикации; и в опьянении, и в трезвом состоянии поднимаются жизненный тонус, двигательная активность, настроение; аппетит, сон, половые отношения не нарушены. † Приём алкогольных напитков в светлое время суток не вызывает дискомфорта; рвота при передозировке возникает, но наутро после передозировки исчезает отвращение при мыслях о спиртном † Подъём жизненного тонуса часто сменяется периодами раздражительности, конфликтности. • I стадия (длительность 1–4 года). Развиваются синдромы изменённой реактивности и значительное возрастание переносимости спиртного, рвоты при передозировке нет, палимпсесты † Синдром психической зависимости. постоянные мысли о спиртном, чувство дискомфорта в трезвом состоянии † Синдром физической зависимости отсутствует † Синдром последствий интоксикации: астения, преходящие соматоневрологические нарушения. • II стадия (длительность 5–15 лет). Наблюдаются синдромы изменённой реактивности, максимальная переносимость спиртного; ежедневное пьянство. Периодичность приёма алкоголя может быть связана только с внешними причинами, например отсутствием денег (псевдозапои). Седативный эффект алкоголя исчезает, наблюдают только активирующий. Палимпсесты сменяются полной амнезией при внешней упорядоченности поведения (амнезия у неалкоголиков возникает при сопорозном состоянии с обездвиженностью) † Синдром психической и зависимости, психическое благополучие зависит от постоянства приёма алкоголя; в трезвом состоянии — дезорганизация психической деятельности, неспособность к умственной работе † Синдром физической зависимости, неудержимое влечение к алкоголю, диктующее поведение, искажающее представления о нравственных ценностях, взаимоотношениях. В трезвом состоянии больной подавлен, неработоспособен, раздражителен. Приём спиртного восстанавливает физические функции † абстинентный. синдром в форме симпатико-тонического перевозбуждения † Синдром последствий интоксикации ‡ Психическая сфера — потеря творческих способностей, снижение интеллекта, расстройства личности, аффективные расстройства. Бредовые идеи (например, ревности), возникающие сначала только в состоянии опьянения, в дальнейшем могут перейти в стойкий бред, что создаёт опасность для близких больного. Любое заболевание, травма, оперативное вмешательство могут осложниться острым алкогольным психозом, а толерантность к алкоголю приводит к возникновению перекрёстной толерантности к некоторым средствам для наркоза ‡ Нервная система — невриты, скотомы, сужение полей зрения, снижение слуха на определённые частоты, атаксия, нистагм, нарушение координации движений ‡ Поражение ССС, печени и др. • III стадия (длительность 5–10 лет) † Синдром изменённой реактивности: снижение переносимости спиртного. Многодневное пьянство (запои) приводит к физическому и психическому истощению с последующим воздержанием в течение некоторого времени, глубокое опьянение достигается малыми дозами. Активирующее действие алкоголя исчезает, он лишь поддерживает тонус; практически каждый эпизод опьянения заканчивается амнезией † Синдром психической зависимости: симптомы незаметны на фоне грубых психических изменений † Синдром физической зависимости: неудержимое влечение определяет жизнь больного; отсутствие количественного контроля и низкая переносимость часто приводят к смертельному исходу † Абстинентный синдром в форме вегетативных расстройств † Синдром последствий интоксикации ‡ Психика истощена, практически отсутствуют эмоции (за исключением самых примитивных — жестокость, злоба). Больной не способен к продуктивной деятельности, нуждается в постоянном контроле ‡ Деменция нередко представлена псевдопаралитическими проявлениями ‡ Возможны хронический галлюциноз, бред ревности ‡ При неврологическом исследовании — энцефалопатии и полиневриты; до 20% алкоголиков страдают алкогольной энцефалопатией с эпилептическим синдромом ‡ Поражены практически все органы и системы; характерно сочетание кардиомиопатии и пора 11.ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ Острые отравления наркотическими анальгетиками (опиоидами) в России занимают второе место после отравлений алкоголем и его суррогатами. Препараты этой группы (героин, кодеин, меперидин, метадон, морфин, опий, пропоксифен, омнопон, промедол, дионин, текодин, фенадон) обычно называют общим термином «наркотики». • МКБ. T40 Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами] • Метаболизм; Наркотические анальгетики быстро всасываются из ЖКТ. Детоксикация происходит в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой (90%), 75% выводится с мочой в первые сутки в виде конъюгатов. Смертельная доза морфина при приёме внутрь — 0,5–1 г, при в/в введении — 0,2 г. Смертельная концентрация в крови — 0,14 мг/л. • Патогенные эффекты: психотропный; нейротоксический, обусловленный угнетающим влиянием наркотических анальгетиков на таламические области; понижение возбудимости дыхательного и кашлевого центров, возбуждение центра блуждающего нерва. Проявления • Острое отравление. Стадии: такие же, как и при отравлении cнотворными средствами и транквилизаторами (см. ниже «Отравление cнотворными средствами и транквилизаторами»). † I стадия (лёгкое отравление): ‡ Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен. ‡ Гиперемия кожных покровов.‡ Миоз, вялость или отсутствие реакции зрачков на свет.‡ Нарушение дыхания даже при сохранении сознания (угнетение дыхательного центра продолговатого мозга).‡ Повышение или сохранность сухожильных и периостальных рефлексов.‡ Снижение или отсутствие реакции на болевое раздражение, нарушение терморегуляции. † II стадия — коматозная: ‡ Потеря сознания.‡ Миоз (85%).‡ Снижение реакции на болевые раздражения (68%).‡ Центрогенные нарушения дыхания (100%).‡ Выраженное снижение АД (60%) ‡ Тризм жевательных мышц, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, опистотонус, судорожные припадки. † III стадия (тяжёлое отравление): ‡ Нарушения дыхания вплоть до апноэ.‡ Резкий цианоз кожи и слизистых оболочек.‡ Расширение зрачков.‡ Брадикардия, коллапс, гипотермия. • Хроническое отравление (см. раздел: «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ»). Лечение • Общая тактика: госпитализация: при нарушениях дыхания и сознания в токсикологический центр; при стадии I —в наркологический стационар. • Патогенетическая терапия: † Обеспечение адекватной вентиляции лёгких (вплоть до ИВЛ), оксигенотерапия. † Повторное промывание желудка через зонд (даже при парентеральном введении морфина), активированный уголь, солевое слабительное (рвотные средства противопоказаны). † Форсированный диурез. † Нормализация КЩР. † Детоксикационная гемосорбция, перитонеальный диализ. † Согревание тела. • Cимптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного cиндрома, устранение осложнений. • Специфическая лекарственная (антидотная) терапия — налоксон от 5 мкг/кг до 2–20 мг,при необходимости введения повторяют 10–20 раз); налорфин. • Возрастные особенности. Все препараты особенно токсичны для детей младшего возраста. Смертельная доза для детей до 3 лет: кодеина — 400 мг, фенадона — 40 мг, героина — 20 мг. 12.ОТРАВЛЕНИЕ НЕЙРОЛЕПТИКАМИ Нейролептики (например производные фенотиазина — аминазин, промазин, левомепромазин, прохлорперазин, трифтазин) относят к группе психоседативных средств. Детоксикация их происходит в печени, выделение через кишечник и с мочой (не более 8% принятой дозы в течение 3 сут.). В последние годы число случаев передозировки и отравлений ЛС этой группы растёт. МКБ. T43.3 Отравление антипсихотическими и нейролептическими препаратами. • Токсическая доза более 500 мг. Смертельная доза 5–10 г. Токсическая концентрация в крови — 1–2 мг/л, смертельная — 3–12 мг/л. • Патогенные эффекты: психотропный, нейротоксический (ганглиолитический, адренолитический; угнетение ретикулярной формации мозга; поражение таламокортикальной системы). • Признаки ишемии мозга и дистрофических изменений в нейронах, образования гомогенных коагулятов в сосудах, дистрофических изменений астроцитов. Проявления: Основные стадии те же, что и при отравлении cнотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление cнотворными средствами и транквилизаторами). • Характерны Резкая слабость, головокружение, выраженная сухость во рту, тошнота. • Снижение или отсутствие реакции зрачков на свет при относительной сохранности роговичных рефлексов (у 70–80%), нарушение конвергенции. • Неврологические расстройства: атаксия, cнижение сухожильных и периостальных рефлексов, мышечный спазм, тризм жевательных мышц, судороги, акинетико-ригидный синдром (особенности: диссоциация симптомов — выраженная гипомимия и гипокинезия без значительного повышения мышечного тонуса; мышечную гипотонию наблюдают в 50% случаев). гиперкинетический синдром., — сочетание нескольких видов гиперкинезов (оральные гиперкинезы, тремор кистей рук) или смена одного гиперкинеза другим (хореиформного ознобоподобным или крупноамплитудным тремором рук). Сохранены реакции на болевые раздражения (у 75%). • Учащение пульса, снижение АД. • При приёме внутрь — гиперемия и отёк слизистой оболочки рта. • Кожные аллергические реакции. • Коматозное состояние. — неглубокое, гипотермия, сухожильные рефлексы повышены; по выходе из комы возможны паркинсонизм, ортостатический коллапс. • В некоторых случаях возможно развитие нейролептического злокачественного синдрома: гипертермия с экстрапирамидными и вегетативными нарушениями, способными привести к смерти (Делея–Деникера синдром). Лечение Общая тактика (см. ниже «Отравление cнотворными средствами и транквилизаторами»). Этиотропная терапия Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства. Патогенетическая терапия † вливание плазмы, плазмозаменителей, физиологического раствора NaCl и др.; диуретики. † гемосорбция (в 2–3 раза сокращает длительность коматозного периода). Cимптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного cиндрома, устранение осложнений. Лекарственная терапия † Димедрол 2–3 мг/кг в/в или в/мдля подавления экстрапирамидных симптомов. † Аналептики (камфора, кордиамин, кофеин, эфедрин) — только при лёгкой (поверхностной) коме. В всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений). 13.ОТРАВЛЕНИЕ CНОТВОРНЫМИ СРЕДСТВАМИ И ТРАНКВИЛИЗАТОРАМИ Острые отравления cнотворными средствами и транквилизаторами — самые частые бытовые отравления ЛС. В связи со сходностью клинической картины и методов лечения отравлений этими препаратами они рассмотрены вместе. МКБ. T42 Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами • Все барбитураты (снотворные средства — производные барбитуровой кислоты) — слабые кислоты, легко всасываются в пищеварительном тракте; алкоголь значительно ускоряет их всасывание, ослабление перистальтики кишечника при коматозном состоянии задерживает барбитураты в желудке до нескольких суток. • Барбитураты и транквилизаторы распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма, жирорастворимы, хорошо связываются с белками плазмы. Чем меньше связь с белками плазмы, тем быстрее препараты выводятся с мочой и калом. Наивысшая концентрация в плазме барбитала — через 4–8 ч, фенобарбитала — через 12–18 ч. • Ацидоз, гипопротеинемия, гипотермия увеличивают активную фракцию барбитуратов, усиливая их токсический эффект • Повторное поступление барбитуратов в организм приводит к развитию к ним толерантности. Патогенные эффекты • Психотропный, нейротоксический (обусловленные торможением ЦНС — коры головного мозга, подкорковых образований, вставочных нейронов спинного мозга — центральная миорелаксация). • Токсико-гипоксическая энцефалопатия с гемо- и ликвородинамическими расстройствами. • Дистрофические изменения нейронов, клеток нейроглии; отёк мягких мозговых оболочек и множественные периваскулярные кровоизлияния. Факторы риска • Употребление алкоголя. • Психические и неврологические расстройства. Проявления острого отравления • Психоневрологические расстройства, последовательность стадий (в зависимости от количества принятого вещества). † I стадия (лёгкое отравление): ‡ Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон. ‡ Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия. ‡ Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и повышением сухожильных рефлексов. † II стадия (отравление средней тяжести): ‡ Кома, обычно с угнетением роговичных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса. ‡ Зрачки обычно узкие, реакция на свет отсутствует. † III стадия (тяжёлое отравление): ‡ Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль. ‡ Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы отсутствуют. ‡ Нарушения дыхания — от поверхностного аритмичного дыхания до его остановки. ‡ Сердечно-сосудистые нарушения — тахикардия, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра).‡ Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия). • Нарушения дыхания (наблюдают в 10–15% случаев). † Обструктивные нарушения, вызванные асфиксией вследствие бронхореи и гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма, аспирации (преобладают при поверхностной коме). † Центрогенные нарушения, вызванные угнетением нейронов продолговатого мозга (преобладают при глубоком коматозном состоянии).• Нарушения функции ССС (тахикардия, артериальная гипотензия, признаки сердечной недостаточности). † Токсическая дистрофия миокарда, обратимая при выздоровлении. Проявления хронического отравления • Абстинентный синдром: † Через 16–20 ч после последнего приёма барбитуратов появляются беспокойство, слабость, нарастающий тремор рук, бессонница.† Через 24–30 ч симптоматика становится более выраженной, присоединяются тошнота, рвота, боль в животе; выявляются признаки респираторного и метаболического ацидоза.† На 2–3-й день воздержания могут появиться клонико-тонические судороги вплоть до эпилептического статуса, зрительные галлюцинации, гипертермия, двигательное возбуждение, синусовая тахикардия, признаки ишемии миокарда, коллапс; возможен летальный исход. • См. также Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Лечение Общая тактика Госпитализация в токсикологический центр • Этиотропная терапия Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства (при сохранении сознания!); обеспечение адекватной вентиляции лёгких. • Патогенетическое лечение Инфузионная терапия; коррекция КЩР; форсированный диурез (при поверхностной коме) • Гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ † Ранний гемодиализ эффективен при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия † Наиболее эффективный метод — гемосорбция (в 2–3 раза сокращает время пребывания больных в коме), особенно при отравлениях барбитуратами короткого действия и бензодиазепинами, плохо выводимыми из организма при гемодиализе • Cимптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного cиндрома, устранение осложнений. Специфическая (антидотная) терапия. Специфический антидот при отравлении бензодиазепинами — флумазенил в/в. Прогноз зависит от количества токсического вещества и своевременности оказанной помощи • Смертельная доза вариабельна. Обычно смертельным считают одномоментный приём около 10 лечебных доз каждого из препаратов или их смеси
|