Патфиз ч.2. Патфиз ч. Гл. 11 Нарушения водного обмена Гл. 12 Нарушения ионного обмена
 Скачать 7.84 Mb.
|
|
ГИПОКСИЯ И НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССОВ ЭНЕРГООБЕСПЕЧЕНИЯ Расстройство кислородного обеспечения тканей и органов является или причиной комы и/или её патогенетическим звеном. Наблюдающееся при этом нарушение субстратного обеспечения клеток обусловливает недостаточность биологического окисления в них. • Ресинтез АТФ в нейронах мозга обеспечивается в основном за счёт энергии окисления глюкозы в реакциях тканевого дыхания. Нейроны головного мозга, являющиеся и в норме наиболее кислородзависимыми структурами, в условиях гипоксии становятся самым уязвимым объектом в организме. † На массу мозга, составляющую около 2% от массы тела, приходится примерно 20% (!) сердечного выброса крови. В связи с этим уменьшение доставки к мозгу кислорода и/или субстратов метаболизма с кровью исключает возможность его нормального функционирования. † Прекращение мозгового кровообращения уже через 8–10 с приводит к критическому дефициту кислорода и нарушениям энергетического обеспечения нейронов. В результате происходит потеря сознания. † Наступающее в течение последующих 4–7 мин истощение глюкозы, а также подавление (в связи с нарастающим ацидозом) анаэробного метаболизма сопровождается невосполнимым расходованием энергии АТФ. В связи с этим угнетается специфическая деятельность нейронов, утрачивается сознание и начинают развиваться быстро прогрессирующие дистрофические процессы. † Распад в нейронах крупномолекулярных органических соединений, а также накопление в них избытка Na+ и некоторых других ионов ведёт к значительному повышению внутриклеточного осмотического и онкотического давления. Это в свою очередь приводит к гипергидратации нервных клеток, сочетающейся с выходом жидкости из сосудов в интерстиций (т.е. к отёку мозга), венозной гиперемией и кровоизлияниями в вещество мозга. • Нейроны головного мозга в большей мере повреждаются в условиях ишемии, чем гипоксемии. При нормальном перфузионном давлении в сосудах мозга, даже при снижении pаО2 до 30 мм рт.ст. и ниже, не обнаруживается признаков деструкции нейронов. • Нарушение энергообеспечения клеток в конечном итоге обусловливает их дисфункцию, развитие дистрофии и расстройство пластических процессов в них . В наибольшей мере это выражено в мозге и сердце. В связи с этим у пациентов, находящихся в коме, утрачено сознание, снижена выраженность или отсутствуют рефлексы; развиваются аритмии и недостаточность сократительной функции сердца, а также артериальная гипотензия; нарушается частота и периодичность работы нейронов дыхательного центра, уменьшается объём альвеолярной вентиляции, что приводит к дыхательной недостаточности и усугублению гипоксии. ИНТОКСИКАЦИЯ Кома любого происхождения характеризуется накоплением в организме токсичных веществ. Они попадают в организм извне (при комах экзогенного генеза) и образуются в нём самом (при эндогенных комах). Ряд коматозных состояний вызывают нейротропные токсины, алкоголь и его суррогаты, этиленгликоль, токсины грибов; ЛС при их неправильном применении (например, наркотики, барбитураты, транквилизаторы). • Токсичные вещества, а также продукты их метаболизма оказывают наибольшее патогенное действие на нейроны ствола и больших полушарий мозга, железы внутренней секреции, сердце, печень, почки, клетки крови. Токсины повреждают мембранные структуры и ферменты клеток. В связи с этим подавляется функция нейронов корковых и подкорковых структур. Это в свою очередь ведёт к нарушениям деятельности ССС, дыхательной, эндокринной и пищеварительной систем, почек, печени, систем крови, гемостаза и др. • Интоксикацию организма продуктами метаболизма усугубляет нарушение дезинтоксикационной функции печени и экскреторной деятельности почек. Так, при диабетической коме в крови значительно увеличиваются уровни КТ, молочной и пировиноградной кислот. При этом, например, избыток ацетоуксусной кислоты существенно подавляет активность нейронов мозга и вегетативных ганглиев. • При печёночной коме в крови значительно повышается содержание путресцина, кадаверина, производных фенола, индола, скатола (образующихся в толстом кишечнике при распаде белка), аммонийных соединений (углекислого и карбаминовокислого аммония, гидроокиси аммония).Важным патогенетическим звеном коматозных состояний является накопление избытка аммиака (который ингибирует Na-K-АТФазу, образует токсические метаболиты, повреждает бензодиазепиновые рецепторы, оказывает другие патогенные эффекты). В норме названные выше соединения инактивируются в печени и выделяются почками из организма. Однако при печёночной и/или почечной недостаточности названные токсичные соединения и их дериваты потенцируют повреждение мозга и других органов, усугубляя состояния пациента. РАССТРОЙСТВА КЩР Отклонение показателей КЩР — закономерное явление при коме любого происхождения. • В большинстве случаев развивается ацидоз. Причины † Гипоксия циркуляторного, респираторного, гемического и тканевого типа. † Нарушение функций почек (угнетение ацидо и аммониогенеза, снижение экскреторной её функции). † Расстройство функций печени (подавление процесса инактивации КТ). Это увеличивает степень ацидоза. • Значительно реже и, как правило, временно регистрируется развитие алкалоза (например, в период гипервентиляции лёгких или при печёночной коме, сопровождающийся значительным увеличением содержания в крови ионов аммония). ДИСБАЛАНС ИОНОВ И ВОДЫ Нарушение содержания и соотношения между отдельными ионами в цитозоле, межклеточной и других биологических жидкостях является важным звеном патогенеза комы, особенно при её тяжёлом течении. Проявления: • Потеря клетками K+.• Развитие гиперкалиемии.• Увеличение в клетках [H+].• Увеличение внутриклеточного [Na+].• Гипонатриемия.Указанные изменения являются следствием снижения активности Na+,K+АТФазы плазмолеммы и повреждения мембран клеток.• Уменьшение [Cl–] и/или [HCO–3]• Некоторые варианты комы, (например, почечная или печёночная), характеризуются иными изменениями ионного баланса. Названные варианты коматозных состояний могут сопровождаться увеличением в крови уровня альдостерона (в связи с его повышенным синтезом в надпочечниках или снижением инактивации в печени), обусловливающего реабсорбцию Na+ и выведения K+ в канальцах почек с развитием гипернатриемии и гипокалиемии соответственно.• Гиперосмия и гиперонкия. Являются результатом гидролиза крупномолекулярных соединений (ЛП, протеогликанов, гликогена и других) до молекул среднего и малого размера (протеинов, аминокислот, глюкозы, МК). Последствия: • Гипергидратация клеток мозга и других органов (при гиперосмолярной диабетической коме, напротив, развивается гипогидратация клеток, потенцирующая их повреждение).• Увеличение содержания жидкости в межклеточном пространстве.• Возрастание объёма жидкости в сосудистом русле (гиперволемия).• Отёк мозга и лёгких.• Диарея, рвота, полиурия (например, при гипохлоремической, диабетической, гиперосмолярной коме). Они могут вызвать прогрессирующую вначале внеклеточную, а затем и тотальную гипогидратацию.• Значительное повышение вязкости крови.• Нарушение органнотканевой и микрогемоциркуляции.• Диссеминированная агрегация форменных элементов крови, её гиперкоагуляция и тромбоз (ДВС–синдром). НАРУШЕНИЯ ЭЛЕКТРОГЕНЕЗА Проявления Расстройство процессов энергообеспечения клеток, повреждение их мембран и ферментов при коме закономерно обусловливает нарушения:• формирования МП и ПД.• возбудимости (снижение, повышение).• проведения возбуждения. В наибольшей мере это проявляется в структурах мозга и сердца. Последствия: • Нарушения сознания, вплоть до его потери.• Расстройства функций нервных центров (прежде всего дыхательного и кардиовазомоторного).• Развитие сердечных аритмий, включая фибрилляцию желудочков. ДИСБАЛАНС БАВ И ИХ ЭФФЕКТОВ Проявления: • Нарушение синтеза и высвобождения клетками БАВ различных классов: нейромедиаторов, гормонов, цитокинов и др.• Расстройство процессов активации, инактивации, доставки БАВ к клеткаммишеням.• Нарушение взаимодействия БАВ с их клеточными рецепторами.• Расстройство ответа клеток–мишеней. Последнее обусловлено повреждением мембран клеток и внутриклеточных посредников реализации эффектов гормонов, медиаторов и цитокинов.• Распад физиологических и функциональных систем.• Минимизация функций органов и тканей, энергорасходов и пластических процессов.• Переход на так называемое метаболическое регулирование функций органов и тканей. Обычно это предшествует развитию терминального состояния. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА НЕКОТОРЫХ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ Специфика отдельных видов комы выявляется обычно на ранних этапах её развития. На этих этапах ещё проявляются особенности причины комы, а также инициальных звеньев её патогенеза. По мере нарастания тяжести коматозных состояний их специфика уменьшается и всё более проявляются общие их черты. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ КОМА Причина: травма, сопровождающаяся тяжёлым сотрясением головного мозга и потерей сознания. Бессознательное состояние при травматической коме может продолжаться от нескольких минут до суток и более. Проявления: • Двигательные ответы и открывание глаз на болевой раздражитель отсутствуют или значительно снижены.• Речь отсутствует или пациент издает нечленораздельные звуки.• Гипо или арефлексия.• Дыхание и ритм сердца нарушены.• АД и ОЦК снижены, даже если не было кровопотери. • Непроизвольное мочеиспускание.• В связи с ушибом мозга, очаговыми кровоизлияниями в него и отёком выявляются невропатологические признаки: параличи (чаще гемипарезы), патологические рефлексы, локальные расстройства чувствительности, судороги.• В ликворе, как правило, обнаруживается кровь.• При переломе костей основания черепа появляются специфические признаки: † симптомы повреждения нейронов ядер VII и VIII пар черепно-мозговых нервов, † кровоподтёки в области орбит (симптом «очков»), † кровотечение и истечение ликвора из ушных проходов, носа, рта. АПОПЛЕКСИЧЕСКАЯ КОМА Причины: • Кровоизлияние в мозг. • Острая локальная ишемия мозга с исходом в инфаркт (при тромбозе или эмболии крупной артерии мозга). Последнее состояние называют инсультом (в связи с быстро нарастающими изменениями в мозге и расстройством жизнедеятельности организма). Факторы риска: • Артериальная гипертензия (особенно — периоды гипертензивных кризов). • Атеросклеротические изменения стенок сосудов мозга. Патогенез Ведущими патогенетическими факторами апоплексической комы являются: • ишемия и гипоксия мозга (в результате локального или обширного расстройства кровообращения в нём),• значительное повышение проницаемости стенок микрососудов,• быстро нарастающий отёк вещества мозга.• Для инсульта характерны вторичные расстройства кровообращения вокруг зоны ишемии мозга с быстро нарастающими признаками потери чувствительности и движений. Проявления • При апоплексической коме в результате кровоизлияния в мозг:† пациент внезапно теряет сознание,† лицо его (в типичных случаях) багровое,† видимые сосуды расширены и заметно пульсируют,† зрачки не реагируют на свет,† сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют (гипорефлексия), наблюдаются патологические рефлексы (Бабинского и др.),† в связи с повреждением и раздражением вещества мозга интенсивно нарастают расстройства дыхания (оно шумное, хриплое), † отмечаются гипертензивные реакции и брадикардия. • При апоплексической коме в результате ишемического инсульта обычно наблюдаются: † расстройства сознания, вплоть до его утраты,† артериальная гипотензия,† брадикардия,† сердечные аритмии,† редкое поверхностное дыхание,† бледные и холодные кожные покровы и слизистые, Последствия кровоизлияния в мозг или ишемического инсульта. Они различны и зависят от:• масштаба и топографии повреждения,• степени гипоксии и отёка мозга,• количества очагов повреждения,• тяжести артериальной гипертензии,• выраженности атеросклероза,• возраста пациента. Апоплексическая кома относится к наиболее неблагоприятно протекающим коматозным состояниям, чреватым смертью или инвалидизацией пациента. ГИПОХЛОРЕМИЧЕСКАЯ КОМА Причина гипохлоремической (хлоргидропенической, хлоропривной) комы — значительная потеря организмом хлорсодержащих веществ. Это наблюдается при:•длительной повторной рвоте (у пациентов с эндогенными интоксикациями, пищевыми отравлениями, токсикозом беременности, стенозом привратника, кишечной непроходимостью);• неправильном лечении диуретиками,• продолжительной бессолевой диете,• почечной недостаточности на её полиурической стадии,• свищах тонкого кишечника.Учитывая, что при названных выше состояниях относительно медленно теряются Cl–, Na+ и K+, а также компенсирующие эффекты адаптивных механизмов, кома в типичных случаях развивается постепенно. Проявления: • Нарушение формирования МП и ПД вследствие снижения в плазме крови, межклеточной и других биологических жидкостях содержания Na+, K+, Cl– и некоторых других ионов.• Расстройства возбудимости клеток.• Нарушения специфических и неспецифических функций клеток. В результате этого развиваются:† мышечная слабость, † гипогидратация. В связи с потерей организмом жидкости:‡ кожные покровы и слизистые сухие,‡ тургор ткани снижен,‡ черты лица заострены,‡ язык сухой,‡ развивается олигурия,‡ Ht значительно повышен,‡ АД обычно снижено,‡ ОЦК уменьшен,‡ ионный дисбаланс,‡ нарушение кровоснабжения мозга. Нарастающая по масштабу и степени ишемия мозга обусловливает прогрессирующие расстройства сознания: состояние оглушённости переходит в психомоторную заторможенность и завершается потерей сознания. МЕТОДЫ ТЕРАПИИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ • Этиотропное лечение является основным. Оно в значительной мере определяет прогноз состояния пациента. В связи с этим принимают меры для прекращения или ослабления патогенного действия причинного фактора. † При травматической коме: ‡ устраняется повреждающий фактор, ‡ применяются обезболивающие, местные анестетики, ‡ при необходимости — наркоз. † При коме, вызванной интоксикацией организма применяют: ‡ специфические антидоты, ‡ антитоксины, ‡ промывание желудка, ‡ диуретики. † При диабетических комах: ‡ вводят расчётную дозу инсулина, ‡ при необходимости одновременно с раствором глюкозы (для профилактики гипогликемической комы). † При коме инфекционного происхождения: применяют антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды, а также антисептики, действующие на флору кишечника и мочевыводящих путей). • Патогенетическая терапия является ключевой при лечении любого пациента в состоянии комы. Она включает мероприятия, направленные на блокаду, устранение и/или снижение повреждающих эффектов основных звеньев патогенеза комы: гипоксии, интоксикации, расстройств КЩР, дисбаланса ионов и жидкости, БАВ и их эффектов. † Антигипоксическая терапия ‡ ИВЛ. ‡ Дыхание газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода. ‡ Гипербарическая оксигенация. ‡ Введение антиоксидантов (например, препаратов глутатиона, селена, СОД, каталазы, убихинона и других). ‡ Нормализация работы сердца и тонуса сосудов. † Устранение или уменьшение степени интоксикации организма путём: ‡ Переливания крови, плазмы и плазмозаменителей, физиологического раствора хлористого натрия. ‡ Введения растворов, содержащих крупномолекулярные органические соединения — полиглюкина, реопопиглюкина и других. Эти препараты сочетают с диуретиками для стимуляции выведения из организма жидкости и находящихся в ней токсичных веществ. ‡ В тяжёлых случаях, а также при почечной недостаточности, уремической коме — гемодиализа и перитонеального диализа. † Нормализации показателей КЩР, баланса ионов и жидкости посредством: ‡ Контролируемого введения в организм буферных растворов с необходимым (для каждого пациента это подбирается индивидуально с учётом данных лабораторных исследований) содержанием и соотношением различных ионов. ‡ Переливания крови, плазмы, плазмозаменителей. † Нормализация уровня БАВ и их эффектов. С этой целью используют: ‡ гормоны надпочечников (глюко и минералокортикоиды, андрогенные стероиды, катехоламины), ‡ гормоны поджелудочной железы (инсулин, глюкагон), ‡ нейромедиаторы (ацетилхолин, норадреналин) и др. Указанные препараты нормализуют функции сердца, почек, мозга и других органов, показатели гомеостаза, активируют специфические и неспецифические адаптивные реакции организма. • Симптоматическая терапия направлена на оптимизацию функций органов и их систем, устранение судорог, боли, тягостных ощущений в пре и посткоматозном состояниях. С этой целью применяют: † противосудорожные средства, † болеутоляющие вещества (включая наркотические), † кардиотропные и вазоактивные препараты, † дыхательные аналептики. Учитывая, что кома характеризуется тяжёлыми расстройствами функций органов, их систем, механизмов регуляции организма, эффективность терапевтических мероприятий должна контролироваться постоянной регистрацией состояния жизненно важных функций (сердечной деятельности, дыхания, экскреторной функции почек и др.), сознания и параметров гомеостаза. ОТРАВЛЕНИЯ Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, возникающее при воздействии на организм химического соединения (яда), вызывающего нарушения жизненно важных функций и создающего опасность для жизни. |