Главные вопросы обязательные для запоминания выделены отдельно. Именно эти вопросы встретятся вам на входной проверке к занятию
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Для понимания: Клинически может появляться либо гемипарез, либо кома, которая его маскирует. Диагностика: • более молодой возраст; • типичная клиническая картина; • наличие факторов риска (возраст, артериальная гипертония, злоупотребление алкоголем); • офтальмоскопия - иногда выявляются кровоизлияния в сетчатку глаз, признаки гипертонической ретинопатии; • общий анализ ликвора - обнаруживается примесь крови; • ангиография - смещение интрацеребральных сосудов или наличие бессосудистой зоны, аневризмы мозговых сосудов; • нейровизуализация (КТ и МРТ) - наличие в полости черепа характерной для геморрагического очага зоны повышенной плотности тканей уже в острейшей стадии геморрагического инсульта, определение локализации и размера гематомы. Прогноз: • при больших гематомах неблагоприятный, при небольших благоприятный; • при медиальных гематомах неблагоприятный (близость ядер и желудочков, следовательно, увеличение риска и частоты осложнений), при латеральных благоприятный; • летальность – высокая, колеблется в пределах 60-90 % (от осложнений). Субарахноидальное кровоизлияние - кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). Эпидемиология – возраст 25-50 лет. Этиология: • разрыв аневризмы сосудов основания мозга (чаще всего); • гипертоническая болезнь; • атеросклероз сосудов головного мозга. Клиническая картина: Предвестники: • приступы ассоциированной мигрени в виде острых болей в лобно-глазничной области в сочетании с признаками пареза глазодвигательного нерва; • головокружение, «мелькание» в глазах, шум в голове. Начало - острое на фоне физического напряжения или стресса: • резкая интенсивная внезапная головная боль («удар в затылок», «распространение в голове горячей жидкости») - вначале может быть локальной (в области лба, затылка), затем становится разлитой, иррадирует в шею и межлопаточную область; • тошнота, рвота; • кратковременное или длительное расстройство сознания; • светобоязнь; • нарушение сознания; • эпилептический припадок; • психомоторное возбуждение, возможны эпилептические припадки; • быстрое развитие менингеальных симптомов: - ригидность шейных мышц; - симптомы Кернига, Брудзинского; - светобоязнь; • очаговая симптоматика - на начальном этапе кровоизлияния выявляется не всегда, однако при разрыве базальных артериальных аневризм возможны признаки поражения черепных нервов, особенно глазодвигательных, иногда зрительного нерва или зрительного перекреста; • повышение температуры тела; • возможны дыхательные и сердечно сосудистые расстройства. Диагностика: • нейровизуализация (КТ, МРТ) – на МРТ ликвор чёрного цвета, кровь белого; • люмбальная пункция – выполняется через несколько часов, при внутричерепном кровоизлиянии (например, субарахноидальном) - цереброспинальная жидкость вытекает под повышенным давлением и с кровью, ликвор центрифугируется – жидкость над осадком из форменных элементов крови оказывается ксантохромной. Система этапной неврологической помощи – реализуется в медицинском кластере (комплексная структура, объединяющая территориально сконцентрированные взаимосвязанные учреждения, сочетающие медицинские образовательные и исследовательские возможности для производства и продвижения в практическое здравоохранение современных конкурентоспособных видов специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи): Поликлиника (выделение групп риска и первичная профилактика) → бригада скорой медицинской помощи (в дневное время по территориальному принципу, в ночное время в дежурное первичное отделение) → отделение нейрореанимации и блок интенсивной терапии → неврологическое сосудистое отделение → реабилитационное отделение → амбулаторное лечение (реабилитация, вторичная профилактика). Параллельно отделения нейрохирургии и сосудистой хирургии. Лечение – успех зависит от раннего начала, желательно в промежутке «терапевтического окна» - в первые 3-6 часов с момента развития заболевания: Сортировка: • госпитализация в реанимационное отделение – при подтверждении диагноза ОНМК сроком не менее 24 часов (с консультацией кардиолога и со скорейшим решением вопроса о возможности нейрохирургического лечения); • госпитализация в неврологический или нейрососудистый стационар – после реанимации, при острой гипертонической энцефалопатии, тяжелого гипертонического криза, повторных ТИА (обязательно), отсутствии эффекта от проводимой в амбулаторных условиях терапии и обострении сопутствующих заболеваний (например, ИБС); • госпитализация нецелесообразна - в состоянии глубокой комы с расстройствами витальных функций, тяжелой органической деменцией, некурабельными онкологическими заболеваниями; • постельный режим (длительность определяется типом инсульта, общим состоянием больного, стабильностью неврологических нарушений и жизненно важных функций): - до окончания острого периода и стабилизации состояния при ПНМК: - 3-5 дней - при ишемическом инсульте в случаях удовлетворительного общего состояния, не прогрессирующих неврологических нарушениях и стабильной гемодинамике; - 1-2 недели – при геморрагическом инсульте; - 4-6 недели – при субарахноидальном кровоизлиянии для предупреждения повторного кровоизлияния, после клипирования аневризмы продолжительность существенно снижается и определяется общим состоянием больного; - при активизации больного необходимо постепенное увеличение физических нагрузок. Недифференцированное лечение (базисное) - направленно на поддержание витальных функций и коррекцию гомеостаза: • контроль и коррекция артериального давления - поддержание на 15-25 мм. рт. ст. больше привычного для больного, избегание резкого снижения артериального давления во избежание развития синдрома обкрадывания (в первые дни инсульта нарушена ауторегуляция мозгового кровотока, поэтому при снижении артериального давления не происходит адекватного расширения артерий мозга и падает перфузионное давление в ишемизированной ткани, что способно привести к дополнительной гибели нейронов в зоне ишемической полутени), при невозможности или неэффективности перорального приема препараты вводят внутривенно капельно под контролем артериального давления: - гипотензивная терапия – проводится в острейшем периоде при сАД более 220 мм.рт.ст при ишемическом, 170 мм.рт.ст. при геморрагическом инсультах: * бета-адреноблокаторы (пропранолол, анаприлин, атенолол, эсмолол); * блокаторы кальциевых каналов (краткосрочного действия нифедипин, пролонгированного амлодипин); * диуретиков (фуросемид); * ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл); * лабеталол (2 мг в минуту) или нитропруссид натрия (0,3-0,5 мкг/кг в минуту) – для экстренного снижения АД; - гипертензивная терапия: * кардиотонические средства (мезатон, кордиамин); * внутривенное введение кортикостероидов (гидрокортизон, дексаметазон) - при неэффективности кардиотоников; * инфузионная терапия альбумином, крахмаллами, полиглюкином, низкомолекулярными растворами декстрана, крахмалов и солевые растворы; * допамин в начальной дозе 5 мг/кг/мин – при отсутствии эффекта инфузии; • коррекцию нарушений коронарного кровообращения, остро возникших нарушений сердечного ритма и проводимости и сердечной недостаточности; • контроль за функцией органов дыхания: - обеспечение проходимости дыхательных путей - туалет полости рта и носа, удаление секрета и рвотных масс из верхних дыхательных путей при помощи отсоса; - поддержание сатурации не менее 95% - ингаляция кислородом 2-4 л/мин; - интубация и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (при асфиксии); • профилактика пневмонии при тяжёлом инсульте: - антибиотики широкого спектра действия (синтетические пенициллины, цефалоспорины) с первых суток; - активная и пассивная (включая переворачивание с бока на бок) дыхательная гимнастика в максимально ранние сроки с целью профилактики застойных явлений в легких; • поддержание водно-электролитического обмена - введение адекватного количества растворов: - солевые - Рингера-Локка, изотонического раствора хлорида натрия (2-3 л в сутки в 2–3 приема); - раствор бикарбоната натрия 5%, раствор трисамина 6% - для коррекции ацидоза под контролем показателей КОС; - контроль диуреза и экспираторных потерь жидкости. - коррекция в крови ионов калия и хлора – под контролем биохимического анализа крови; • коррекция нарушения обмена глюкозы - поддержание нормогликемии: - раствор глюкозы 10% - при гипогликемии ниже 3,58 ммоль/литр; - инсулин короткого действия – при гипергликемии более 10 ммоль/л; • диета в остром периоде: - питание в вертикальном положении; - богатая витаминами и белками пища, с низким содержанием глюкозы и животных жиров; - при нарушениях глотания пища вводится через назогастральный зонд; - если глотание не восстанавливается через 1-2 недели, то решается вопрос о наложении гастростомы для дальнейшего питания больного; • отек легких: - сердечные гликозиды (коргликон, строфантин); - диуретики; • отек головного мозга: - профилактика - подъем головного конца кровати 30°, начиная с догоспитального этапа (включая транспортировку больного с инсультом); - кортикостероиды – имеется тенденция к отказу из-за неэффективности: * дексазон (лучше) (16–24 мг в сутки, 4 введения) или преднизолон (60–90 мг в сутки); * противопоказания - некупируемая артериальная гипертензия, геморрагические осложнения, тяжелые формы сахарного диабета; - глицерол 10% - 250,0 внутривенно капельно или per oss – повышает осмотическое давление крови и вытягивает жидкость из ткани; - инфузионная терапия - гипертонический раствор хлорида натрия, низкомолекулярные крахмалы; - диуретики: * осмотические (маннитол 1гр/кг массы тела каждые 3-6 часов, реоглюман , гипертонический раствор хлорида натрия); * петлевые (фуросемид) не применяются, так как выводят жидкость не из тканей, а из сосудистого русла; - хирургическая декомпрессия – при неэффективности консервативной терапии; • эпилептические припадки: - диазепам (реланиум) 10-20 мг; - противоэпилептическая терапия - далее для профилактики противосудорожные средства длительного действия (карбамаземин, окскарбамазепин, депакин); • предупреждение спазма мозговых сосудов - сонливость, очаговая симптоматика появляются после двух-трех суток и чаще всего на седьмые сутки после имевшего места геморрагического инсульта и особенно субарахноидального кровоизлияния, обусловлен высвобождением серотонина, катехоламинов, пептидов и других вазоактивных веществ: - антагонисты кальция - нимотоп (10 мг в/в с помощью инфузионного насоса в течение 10-14 дней) или нимодипин (по 60 мг каждые четыре часа внутрь); - необходима коррекция гипотензивной терапии, так как антогонисты кальция влияют на артериальное давление; • контроль за вегетативными функциями: - регуляция деятельности кишечника: * диета, богатая клетчаткой и молочнокислыми продуктами; * слабительных препаратов, очистительные клизмы – при необходимости; - контроль мочеиспускания: * катетеризация мочевого пузыря – при необходимости; * уросептики с целью профилактики восходящей инфекции мочевыводящих путей; • предупреждение пролежней – проводится с первых суток: - регулярная обработка кожных покровов антисептическими препаратами; - использование функциональных противопролежневых матрасов; - при покраснении и мацерации кожу обрабатывают 2-5 % раствором перманганата калия, маслом облепихи или солкосериловой мазью; - антисептические растворы - при инфицировании пролежней; • предупреждение тромбозов глубоких вен конечностей: - бинтование ног эластичным бинтом или применение специальных (пневматических компрессионных) чулок; - подъем ног на 6-10 градусов; - пассивная гимнастика; - профилактическое его применение низкомолекулярного гепарина; • головная боль - ненаркотические анальгетики (кеторол, дексалгин); • повторяющаяся рвота и упорная икоты - метоклопрамид по 10 мг внутривенно (внутримышечно) или внутрь 2-4 раза в сутки; • психоторное возбуждение - диазепам 10-20 мг внутривенно или внутримышечно, оксибутирата натрия 2-4 г внутривенно, либо галоперидол 5-10 мг внутривенно или внутримышечно; • коррекция гипертермии – применение антипиретиков (анальгетики, НПВС). Дифференцированное лечение - зависит от характера инсульта (геморрагический или ишемический): • ишемический - восстановление проходимости закупоренной артерии (адекватной перфузии) в зоне ишемической полутени и ограничение размеров очага ишемии, нормализация реологических и свертывающих свойств крови, защита нейронов от повреждающего действия ишемии и стимуляция репаративных процессов в нервной ткани: - задачи - восстановление проходимости закупоренной артерии путем лизиса тромба или эмбола, предупреждение дальнейшего тромбообразования или эмболии, сохранение жизнеспособности нейронов в области «ишемической полутени» (нейропротективная терапия); - реперфузионная терапия - тромболизис (тромболитики - урокиназа, стрептаза, стрептокиназа) – только при установленном тромботическом характере инсульта и исключении геморрагического по результату нейровизуализации (КТ, МРТ) в стационаре (показания - возраст 18-80 лет, клинический диагноз ишемического инсульта, время не более 3 часов от начала заболевания до начала тромболизиса, отсутствие значительного клинического улучшения перед началом тромболизиса, противопоказания – геморрагический характер инсульта, судорожный припадок, риск системного кровотечения, использование антикоагулянтов, печёночная недостаточность, гипегликемия более 22 ммоль/л): * системный – препарат вводится в системный кровоток, имеется высокий риск геморрагических осложнений (применяется не более 3-4,5 часов от начала заболевания пока не развился некроз), проводится в специализированных стационарах; * селективный (направленный) - препарат под рентгенологическим контролем вводится непосредственно в зону тромбоза (применяется до 6-12 часов от начала заболевания); + рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (альтеплазе) - мощное фибринолитическое действие (фибринселективное - после введения находится в неактивной форме и активируется только после связывания с фибрином, т.е. непосредственно около тромба, вызывает превращение плазминогена в плазмин, что ведет к разрушению фибрина), введение целесообразно только в первые часы заболевания; - гемодилюция – введение препаратов, уменьшающих уровень гематокрита (до 30–35 %), по мере стабилизации состояния больного внутривенное введение препаратов заменяется пероральным приемом: * низкомолекулярный декстраны (реополиглюкин, реомакродекс) - суточный объем и скорость введения определяются показателями гематокрита, уровнем артериального давления и наличием признаков сердечной недостаточности (обычно 200-500 мл внутривенно капельно); * солевые изотонические растворы – добавляют при невысоком артериальном давлении; * растворы эуфиллина, пентоксифиллина (трентал), ницерголина (сермиона), при отсутствии нарушений сердечного ритма винпоцетин (кавинтон); - коррекция микроциркуляторного русла (улучшение реологии крови): * ацетилсалициловая кислота (1–2 мг/кг массы тела); * пентоксифиллин по 200 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки; * циннаризин; - антитромботическая терапия (предупреждение тромбообразования) – назначается с момента инсульта: * антиагреганты - ацетилсалициловая кислота в дозе от 80 до 1300 мг/сут, клопидогрель (плавикс) по 75 мг/сут, дипиридамол (курантил) по 75 мг 3 раза в день, тиклопидин по 250 мг 2 раза в день под контролем общего анализа крови из-за возможности лейкопении; * непрямые антикоагулянты – варфарин; - антикоагулянтная терапия – при нарастающем тромбозе мозговых артерий, прогредиентном течении, кардиогенной эмболии, расслоение артерий: * гепарин (фраксипарин) - внутривенно в суточной дозе 10–24 тыс. ЕД или подкожно по 2.5 тыс ЕД 4-6 раз в сутки, необходим обязательный контроль коагулограммы и времени кровотечения, противопоказаниями являются наличие источников кровотечений различной локализации (язвенная болезнь желудка, геморрой), стойкая некупируемая гипертензия (систолическое давление выше 180 мм рт.ст.), тяжелые расстройства сознания, объём инсульта более 50 % бассейна средней мозговой артерии; * введение нативной или свежезамороженной плазмы крови - при развитии ДВС синдрома, в связи со снижением уровня антитромбина III; * антикоагулянты непрямого действия (фенилин, синкумар) - после прекращения введения гепарина с контролем показателей свертывающей системы крови; - препараты, оказывающие антиагрегантное и вазоактивное действие - блокаторы кальциевых каналов (нимотоп, флунаризин), вазобрала, танакана; - ангиопротекторы – продектин (ангинин), после прохождения острой фазы заболевания, а также у больных с ТИА; - для предупреждения геморрагии в зону ишемии при обширных инфарктах назначается дицинон (этамзилат натрия) внутривенно или внутримышечно; - ранняя (первичная) нейропротекция (нейротрофическое и нейропротективное действие на мозговую ткань) – направлена на прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных нейротрансмиттерных систем и активации естественных тормозных процессов, может и должен быть начат с первых минут ишемии и продолжаться первые 3 дня инсульта, особенно активно в первые 12 часов, способствует более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций (но нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода инсульта, не существует), использование особенно эффективно в первые часы инсульта (в период «терапевтического окна»), не позволяет пренумбре умереть: * препараты магния - сернокислая магнезия 10,0-20,0 25% вводится внутривенно медленно в разведении в 0,9% физиологическом растворе; * глицин - естественный активатор тормозных нейротрансмиттерных систем (1 г в сутки сублингвально при сохранённом сознании); - вторичная нейропротекция - направлена на прерывание отсроченных механизмов смерти клеток: избыточного синтеза оксида азота, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера, а также трофической дисфункции и апоптоза, желательное использование лекарственных средств с комплексным, многосторонним механизмом действия, способных эффективно влиять на разные звенья «ишемического каскада» (для исключения полипрагмазии): Препараты с нейротрофическими и нейромодуляторными свойствами: * семакс (по 6–9 мг 2 раза в сутки интраназально); * церебролизин в больших дозах (20-50 мл/сут), вводимых 1 или 2 раза на 100-200 мл физиологического раствора; Антиоксиданты и антигипоксанты: *мексидол; * эмоксипин; * цитофлавин; Препараты с ноотропным эффектом: * пирацетам; * глиатилин; Препараты улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови: * кавинтон; * танакан; Другие: * ноотропил (до 10–12 г в сутки); * аплегин (по 5,0 мл в 200,0 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно 1–2 раза в сутки); * цитиколин (цераксон) 4,0-8,0 мл; * цитофлавин по 10 мл (1 ампула) + 400 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 3-3,5 мл/мин 2 раза в сутки(в течении 10 суток) - комплекс двух метаболитов - янтарная кислота(1000мг – естественный субстрат клетки, предотвращение развития лактоацидоза - важного фактора повреждения нейронов, повышение уровня тканевого потребления кислорода, активации функций митохондрий), рибоксин(200мг - нормализация гликолиза и энергетического метаболизма, активация синтеза NO, следовательно, обеспечение реакции вазодилятации, ослабление реакций эксайтотоксичности) и двух коферментов витаминов - рибофлавин(20мг - обеспечивает реализацию функций естественной антиоксидантной системы и тканевого дыхания), никотинамид (100мг - обладает способностью ингибировать индуцируемый ишемией процесс апоптоза нейронов); * противопоказаны в остром периоде инсульта пирацетам, ноотропил, инстенон, пикамилон (приводит к истощению головного мозга подверженного ишемии); - снижения энергетических потребностей мозга в условиях ишемии (при глобальной ишемии мозга) - барбитураты (тиопентал натрия), широкое применение данного метода ограничивается выраженным кардиодепрессивным и гипотензивным действием препарата; - для снижения энергетических потребностей мозга в условиях ишемии; - препараты, ингибирующие процессы перекисного окисления липидов: * унитиол; * витамин Е; * аевит; - хирургическое лечение – пластика поражённого сосуда, стентирование; • геморрагический инсульт - уменьшение проницаемости сосудистой стенки и предупреждение лизиса сформировавшегося тромба: - эпсилон, аминокапроновая кислота – 50-100 мл внутривенно 5 % раствора препарата 1-2 раза в сутки 3–5 дней (угнетение фибринолиза и активирование выработки тромбопластина); - ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол (контрикал, гордокс)) - в начальной дозе 400–500 тыс. ЕД в сутки, затем – по 100 тыс. ЕД 3–4 раза в день внутривенно капельно; - дицинон (этамзилат натрия) - гемостатический препарат, с низким риском тромбообразования; - номотоп (антагонист кальция) - профилактика вазоспазма, осложняющего течение субарахноидального кровоизлияния, потому что излившаяся кровь вызывает рефлекторный спазм окружающих очаг сосудов; - применение хлористого кальция, викасола при подозрении на геморрагический инсульт противопоказано; - хирургическое лечение – оперативное удаление внутримозговых гематом при размере более 20-30 cм3: * показания - локализация в белом веществе больших полушарий латерально по отношению к внутренней капсуле; * противопоказания - локализация в подкорковых узлах, внутренней капсуле, таламусе (кроме больных относительно молодого возраста при нарастании общемозговых и очаговых симптомов после периода относительной стабилизации состояния) – не улучшает состояния и прогноза; * краниотомия – при поверхностном расположении (доступ определяется расположением гематомы в мозге): - латерально от внутренней капсулы - трепанация проводится в лобно височной области, доступ через латеральную (сильвиеву) борозду, при этом; - в области зрительного бугра – доступ через разрез в мозолистом теле; - в мозжечке - резекционная трепанация задней черепной ямки, последовательно вскрывается твердая мозговая оболочка и рассекается ткань мозжечка, скопившаяся кровь удаляется путем аспирации и промывания раны; * стереотаксическая аспирация (минимальная травматичность) – при глубоком расположении, по результатам КТ исследования определяются координаты гематомы, с помощью стереотаксического аппарата, фиксированного на голове больного, через фрезевое отверстие вводится специальная канюля, подключенная к аспиратору, в просвете канюли находится так называемый винт Архимеда, вращение которого приводит к разрушению и удалению гематомы; * клепирование аневризмы – выключение из кровотока; * удаление мальформации. |