Главные вопросы обязательные для запоминания выделены отдельно. Именно эти вопросы встретятся вам на входной проверке к занятию
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Клиническая картина – преобладание объективных расстройств стойкого характера: Стадия 1 – аналогично НПНМК, но возрастает частота и выраженность, реже появляется головную боль и слабость, отчетливой становится очаговая симптоматика, выражен особенно 1 синдром (снижение внимания и памяти на текущие события): • интеллектуально-мнестические расстройства – при нейропсихологическом тестировании умеренное нарушение когнитинвых функций: - снижается внимание (уменьшение объема восприятия); - затрудняется усвоение новой информации (выраженные затруднения формирования ассоциативных связей); - постепенно сужается круг интересов; - прогрессирует снижение памяти (способность и качество запоминания и удержания информации) вплоть до деменции; - затрудняется переключение с одного вида деятельности на другой, при умственной работе все чаще допускаются ошибки, появляется замедленность мышления, снижаются активность и инициативность; - повышение утомляемости и снижение трудоспособности; • выраженные изменения в эмоционально-волевой сфере: - слабоволие; - скудность эмоций или агрессивность; - недостаточность критики к своему состоянию; - эмоциональная лабильность; • постепенно появляется очаговая неврологическая симптоматика: - признаки пирамидной недостаточности; - псевдобульбарный синдром; - синдрома паркинсонизма (амиостатический синдром); - координаторные нарушения; - усиления рефлексов орального автоматизма; - центральная недостаточность лицевого и подъязычного нервов; - глазодвигательные расстройства; • постепенно появляется стойкий неврологический дефицит с нарушением моторных и сенсорных функций; • неврологический статус: - оживление сухожильных рефлексов; - анизорефлексия; - нет изменения мышечной силы; - патологические рефлексы Россолимо и Маринеску-Радовича; • головные боли усиливаются при физическом и умственном напряжении; • периодические головокружения; • по мере прогрессирования заболевания отмечается снижение работоспособности, больные еще могут выполнять свои привычные обязанности, но новый стереотип вырабатывается с трудом: - существенно снижается профессиональная и социальная адаптация больных, уже требуется некоторая помощь при выполнении трудовых обязанностей; - более частое использование записей, помощи секретаря у лиц умственного труда; - уменьшения объема работы и ее интенсивности у лиц физического труда; • возможны эпизоды острых нарушений мозгового кровообращения. Стадия 2 – уменьшается объем жалоб, что сочетается с деменцией, снижением критики больных к своему состоянию, выражены несколько синдромов: • сохраняются жалобы на плохую память, неустойчивость при ходьбе, шум и тяжесть в голове, нарушение сна; • вязкость мышления, сложно переключаются с темы на тему; • раздражённость и обидчивость; • сужение круга интересов; • усиление интеллектуально-мнестических расстройств (способность к абстрагированию и обобщение); • головная боль и головокружение усиливаются; • неврологический статус - более выраженными оказываются объективные неврологические расстройства, формирование многоочаговой симтпоматики: - псевдобульбарный синдром; - анизорефлексия; - акинетико-ригидный синдром; - вестибуло-мозжечковая атаксия; • чаще наблюдаются пароксизмальные состояния - падения, обмороки, эпи-лептические припадки; • оказываются чаще всего нетрудоспособными, резко нарушается их социальная и бытовая адаптация из-за неврологического дефекта или когнитивных нарушений. Больные часто не способны осуществлять даже простые функции, требуется постоянная помощь. Стадия 3: • снижение критики к своему состоянию; • деменция – выраженные когнитивные расстройства; • выраженные головные боли и головокружения; • эпилептические припадки; • неврологический статус: - псевдобульбарный синдром; - центральные парезы и параличи; - акинетико-ригидный синдром; - мозжечковая атаксия; - гиперкинезы. Итого: 1 стадия – жалобы на лёгкие когнитивные расстройства; 2 стадия – присоединяется неврологическая симптоматика (появление неврологического статуса); 3 стадия – деменция. Диагностика: • клиническая картина (проявления) - мнестические, клинические, инструментальные неврологические проявления поражения головного мозга с обязательным наличием в статусе органических знаков в 1 стадии и неврологических синдромов (стойких выраженных расстройств) в 2 стадии; • установление характера основного патологического процесса, поражающего сердечно-сосудистую систему (подтверждение сосудистого генеза): - исследование липидного спектра; - уровень глюкозы в крови; - свертывающие и реологические свойства крови; - визуализация миокарда, аорты и крупных сосудов (УЗДГ, Эхо-КГ); - ЭКГ; - офтальмоскопия (глазное дно); - биомикроскопическое исследование сосудов конъюнктивы; • установление характера поражения мозга (подтверждение многоочагового и прогрессирующего характера, характер сопутствующих процессов): - нейровизуализация (КТ, МРТ): * атрофия мозга – наружно-внутренняя гидроцефалия (место мозга занимает ликвор); * перивентрикулярный лейкоареоз; - психологические исследования; - электроэнцефалография. Формулировка диагноза: • основное заболевание (гипертоническая болезнь, атеросклероз); • характер течения - определяется быстротой формирования выраженного клинического дефекта: - стабильный – благоприятный; - неблагоприятный: * без острых дисгемий; * с острыми эпизодами дисгемии; • стадия течения; • имеющиеся синдромы синдромы и их выраженность (лёгкий, умеренный, тяжёлый). Лечение - комплексное, длительное (по существу, пожизненное), с учетом возраста больных, индивидуальных реакций на лечение: Консервативное – проводится совместно неврологом, терапевтом и психиатром, амбулаторно при компенсации и стационарно при декомпенсации: • устранение факторов риска; • когнитивный тренинг (заучивание стихов, задачи, кроссворды, мозаика, тесты); • медикаментозная терапия – 2 раза в год: - вазоактивные (кавинтон, никотиновая кислота, инстенон); - ангиопротекторы (продектин, доксиум); - антиагреганты (аспирин (ацетилсалициловая кислота – необратимое ингибирование циклооксигеназы тромбоцитов, что способствует снижению синтеза в них тромбоксана-2, мощного проагреганта и вазоконстриктора), тиклопедин (тиклид), клопидогрель (плавикс), дипиридомол, трентал, стугерон) - профилактика ОНМК; - метаболические средства: * церебролизин – по 5-20мл внутривенно струйно или капельно; * актовегин – аналогично; * глицин - 0,1 под язык 2 раза в сутки 7 дней, затем 0,1 1 раз в день 15 дней; * глютаминовая кислота - внутрь 8 таблеток по 0,25 в 2 приема; * липоевая кислота - внутрь 1 таблетка в сутки по 0,6 курсом 30 таблеток; - церебральные вазодилататоры: * нейротропного механизма действия (альфа-адренергические блокаторы): - ницерголин (сермион) - внутривенно по 1 ампуле 1-2 раза в сутки или внутрь 0,01 по 3 раза в день до еды в течение 2-3 недель; * миотропного механизма действия: - алкалоиды малого барвинка (винпоцетин, винкамин); - блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, флунаризин, нимодипин); - препараты с многокомпонентным механизмом действия (бенциклан (Галидор, Флудилат), пентоксифиллин (трентал)); - ноотропы (пирацетам, семакс, глицин, церебролизин) - улучшение церебральной циркуляции, метаболических процессов в мозге, оказывают благоприятное воздействие на наиболее «подвижные» составляющие когнитивной деятельности (концентрация внимания, скорость обработки информации, в несколько меньшей степени память): * пирацетам (ноотропил) - по 0,8 3 раза в день в течение 4-6 недель; * пиритинол (энцефабол) - по 0,1 3 раза в день после еды в течение 4-6 недель; * глиатилин - по 0,4 3раза в день до еды в течение 4-6 недель; * солковерил - от 2мл до 10 мл внутримышечно или внутривенно; * таксофит - поливитамины по 1 таблетке в сутки; * препараты группы ноотропила - по 4-12 г в сутки улучшают когнитивные функции при дисциркуляторной энцефалопатии и способствует более быстрому восстановлению после инсульта; * церебролизин - пептидэргический препарат, гидролизат белка головного мозга животных по 10-30 мл на физиологическом растворе; * стандартизованный экстракт реликтового растения гинкго билоба (танакан) - по 40-80 мг по 3 раза в день с курсами по 2-3 месяца, обладает дополнительно умеренным антидепрессивным эффектом; * кавинтон (винпоцетин) - этиловый эфир аповинкаминовой кислоты, синтетическое производное винкамина, естественного алкалоида Барвинка малого - лицам молодого и среднего возраста, капельно по 2 мл на физ. растворе 1-2 раза в сутки или нутрь 0,005 по 3 раза в день до 3-4 месяцев, не назначают больным с острой каронарной патологией, больным с нарушением ритма сердца, при беременности, при геморрагическом инсульте ранее 7 дня; * стугерон (циннаризин) - кроме пациентов с паркинсонизмом 0,025 по 3 раза в день в течение 4-6 недель; * трентал (пентоксифиллин) - внутривенно капельно по 5 мл или внутрь 0,1 по 2 раза в день в течение 4-6 недель; * танакан (препарат гинкго билоба) - 40-80мг по0 3 раза в день в течение 2-3 месяцев; * производные никотиновой кислоты (порошки, таблетки, иньекции, внутривенные вливания) в индивидуальной дозе; * инстенон - внутривенно капельно 10-12 раз по 1-2 раза в сутки по 2 мл, затем 2 драже по 3 раза в день, в течение 2-3 месяцев; - ингибиторы АПФ (периндоприл) - препятствуют развитию структурного ремоделирования сосудов; - коррекция липидного обмена – при нарушении липидного обмена (статины); - гипотензивная терапия (диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ) – при артериальной гипертензии, но без избыточного снижения АД, которое может привести к нежелательной гипоперфузии мозга; - антиоксидантная терапия - танакан, налоксон, цитохром С (цито-мак) внутрь до 8 табл. по 0,01 в 4 приема в сутки, или в/в, в/м 4-8мл 0,25% раствора; - нимодипин (нимотоп) - антогонист кальциевых каналов, действующий преимущественно на церебральном уровне; - инстенон (Никомед, Австрия) = комбинации церебрального метаболита гексабендина + церебрального стимулятора этамивана +вазоактивного производного теофиллина эгофиллина – комбинированный препарат, применяется при энцефалопатиях различного генеза, приводит к улучшению психомоторных функций, улучшается функция внимания, более коротким становится время реакции; - против деменции – демантин; - седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты – при наличии психоэмоциональных расстройств; - в стационаре - растворы декстранов (реополиглюкин, реомакродекс), кокарбоксилаза, АТФ, вазоактивные препараты (эуфиллин, кавинтон, ноотропил) с постоянным расширением режима от постельного до активного с использованием ЛФК, при возможности гипербарическая оксигенация (ко-роткие курсы по 3 сеанса с давлением не более 1,2-1,25 атмосфер); - синдромальный подход: * вестибулотаксический - курсовое лечение вит.В(6), седуксеном, беллойдом или белласпоном; * астено-вегетативный (с низкими цифрами АД, снижением уровня бодрствования) - в утренние часы кофеин, сиднокарб и друние психостимуляторы, комплекс витаминов В6 и В12, аскорбиновая кислота, анаболические гормоны в сочетании с никотиновой кислотой; * психоорганический - ноотропы (семакс 0,1% раствор интраназально по 2-3 капли в каждый носовой ход 2-3 раза в сутки 3-5 дней), антихолинэстеразные, вазопрессин (35 ед) интраназально не более 15 мкг на одно закапывание (естественный стимулятор механизма памяти); * диссомния - дормикум (мидазолам) 0,015, лендормин (бротизолам) 0,000125, хальцион (триазолам) 0,000125, эстазолам 0,002; - лечение основного заболевания: * сердечная недостаточность - венопрессоры (эуфиллин), направленные на ликвидацию застоя крови, дегидрированные алкалоиды спорыньи, кавинтон, блокаторы или стимуляторы адренэргических рецепторов (бета-блокаторы (анаприлин) уменьшают сердечный выброс и ЧСС, потребность миокарда в кислороде, поэтому назначаются при тахиаритмии, бета-стимуляторы (изадрин), наоборот, учащают и усиливают сокращения, поэтому назначаются при нарушении анатрио-вентрикулярной проводимости) + должны спать с высоким положением головы, противопоказаны препараты, обладающие расширяющим действием на вены (компламин, папаверин, никотиновая кислота), не показана работа, связанная с физическим напряжением, согнутым положением туловища, нагибанием; * фибрилляция предсердий – антикоагулянты, при угрозе кардиоэмболий проводится антиагрегантная терапия, но если развивается ОНМК, показан прием антикоагулянтов (фенилин, синкумар), а не антиагрегантов; • образ жизни (особенно при НПНМК): - организация режима дня, труда и отдыха; - ограничение психоэмоциональных перегрузок; - коррекция артериального давления; - рациональное питание - диета с достаточным содержанием витаминов, минеральных солей, с ограничением жиров и поваренной соли, пациентам с избыточной массой тела следует ограничить общую калорийность пищи, практиковать еженедельные разгрузочные дни (исключить переедания и снизить массу тела); - дозированные физические нагрузки – устранить гипокинезию, показаны ЛФК, плавание, оздоровительная ходьба, посильный физический труд в саду, на огороде, занятия в группе оздоровительной гимнастики для пожилых, санаторно-курортное лечение (в местных санаториях); - физиотерапия - лечебные ванны, массаж воротниковой зоны, оксигенобаротерапия (ОГБТ), оказывающая профилактическое действие (положительные сдвиги в биохимических показателях холестерина, бета-липопротеидов), бальнеолечение, гальванический воротник с эуфиллином, магнезией, электросон; • физиотерапия: - УВЧ на область шейного отдела; - элеткросон; - воздействие на воротниковую зону током половинной интенсивности; - лазеротерапия; - рефлексотерапия; - ЛФК; - стабилометрические упражнения; - психотерапия. Хирургическое – при нарушении проходимости экстракраниальных отделов артерий, кровоснабжающих головной мозг (аорта, подключичная и безымянная, сонные и позвоночные артерии) (стеноз более 75% диаметра): • эндартерэктомия (чаще всего) – иссечение атеросклеротической бляшки вместе с пораженной интимой: - в месте вскрытия артерии на стенку накладывается шов; - при наличии обширного дефекта (из-за поражения) стенки или существует опасность послеоперационного стеноза, используется наложение заплаты из стенки поверхностной вены ноги; • при полной окклюзии артерии пораженный участок ее резецируется и замещается венозным трансплантатом или специальным протезом; • эндовазальная дилатация пораженной артерии: - баллонный катетер; - стентирование - введение в суженный участок артерии внутреннего протеза. Профилактика ишемического поражения мозга вследствие «выключения» кровотока по артерии во время операции: • контроль функциональной активности мозга (регистрируются ЭЭГ, соматосенсорные вызванные потенциалы); • поддерживается оптимальный уровень артериального давления; • целесообразно применение барбитуратов, защищающих мозг от гипоксии; • при наличии признаков недостаточности мозгового кровообращения вследствие пережатия артерии во время операции используется обходное шунтирование. Исход - прогрессирование заболевания с нарастанием выраженности неврологического дефицита требует проведения медико-социальной экспертизы и установления группы инвалидности. Скелетно-мышечные нарушения История: • 1960 г – Поплянский на основе работ немецкого морфолога Люшка и Шморля ввёл теорию остеохондроза; • в МКБ 10 заместо введена нозология дорсопатия, скелетно-мышечные боли (доброкачественные) заместо остеохондроза. Эпидемиология - по данным ВОЗ распространенность боли в спине достигла размеров неинфекционной эпидемии: • вторая по частоте причина временной утраты нетрудоспособности; • пятая по частоте причина госпитализации; • дорсопатиями страдают 90% людей; • 90% больных доброкачественными скелетно-мышечными болями выздоравливают в течение 8 недель (самостоятельно при анальгезии). Вертеброневрология – наука, изучающая патологию нервной системы (центральной и периферической), обусловленную заболеваниями позвоночника. Основные причины болей в спине: • вертеброгенные: - дистрофические изменения позвоночника (остеохондроз, спондилез, спондилоартроз); - спинальная травма; - аномалии развития позвоночника; - спондилиты; - остеопороз; • невертеброгенные: - миофасциальный синдром; - психогенные боли; - заболевания внутренних органов; - аневризма брюшного отдела аорты; - первичные и метастатические опухоли; - процессы в забрюшинном пространстве; - артроз тазобедренного сустава. |