Главные вопросы обязательные для запоминания выделены отдельно. Именно эти вопросы встретятся вам на входной проверке к занятию
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Направления: • подавление синтеза и выделения альгогенов, повреждающих ткани (НПВС); • устранение болезненного мышечного напряжения (миорелаксанты); • ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС (местные анестетики); • активация структур антиноцицептивной системы (опиоиды, α2-блокаторы, антидепрессанты, бензодиазепины). Для понимания: Длительность ремиссии зависит напрямую от регулярности и качества ЛФК (массаж, мануальная терапя, физиотерапия, остеопатология). Консервативное лечение: • цели: - устранить боль или снизить её эффективность; - улучшить качество жизни - снизить влияние заболевания на повседневную активность; • методы: - иммобилизация (разгрузка позвоночника) – покой, постельный режим (2 недели), использовать подкладные подушки для приданяи удоьного положения, избегать сидения, опираться на руки, палку, пользоваться посторонней помощью при передвижении; - ортопедические средства – используются в остром периоде и при повышенных нагрузках (поднятие тяжестей, езда в транспорте): * корсеты - поддерживают живот, исправляют осанку и таким образом снижают нагрузку на спину, однако устранение нагрузки может приводить к утрате функции мышц (происходит их атрофия), поэтому нежелательно использовать корсеты более нескольких часов в день; * пояс штангиста; * воротник Шанца; * вытяжение (тракция) позвоночника - приводит к увеличению межпозвонкового отверстия, уменьшает венозный застой, обеспечивает декомпрессию корешка, положительно влияет на обменные процессы и способствует лечению спондилоартрозов. Вытяжение можно осуществить на наклонной плоскости, проще всего кровати, головной конец которой приподнят с образованием угла наклона от 15 до 20°. Вытяжение происходит за счет тяжести тела при фиксации верхней части туловища лямками через подмышечные впадины за верхнюю спинку кровати. Эффект скольжения обеспечивается гигиенической клеенкой или целофановой пленкой, которые настилаются поверх матраца, уложенного на щит. Поверх клеенки расстилаются две простыни таким образом, чтобы одна из них находилась под верхней частью туловища. Под крестцово-ягодичную область и далее под ноги помещается вторая простыня. Так обе простыни состыковываются на уровне верхне¬го поясничного отдела позвоночника. Нижняя простыня под тяжестью тела больного скользит по наклонной плоскости, что обеспечивает тракции позвоночника. Длительность процедуры определяется субъективным ощущением больного и продолжается в среднем 1-2 часа, повторяется до 3 раз в день в течение 10-12 дней. Вытяжение поясничного отдела позвоночника может осуществляться также с помощью грузов на специально оборудованном горизонтальном столе или в воде. Тракции шейного отдела позвоночника выполняются в положении сидя на специальном стуле с помощью петли Глиссона при легком наклоне головы на 15-20°; - лекарственные препараты - подбор производит врач, в зависимости от клинической ситуации могут применяться следующие препараты: * купирование острой боли - аминазин 2,5% р-р 2,0 мл (или диазепам 2,0 мл), димедрол 1% - 2,0 мл, анальгин 50% - 2,0 мл (или новокаин 2,5% - 5,0 мл; 10,0 мл серной магнезии в 20% р-ре) на ночь внутримышечно. Так же возможно проведение блокады 0,25% - 0,5% ратсвором новокаина; * нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен, кеторолак, нимесулид, целекоксиб) - устраняют боль и купируют воспаление, возможен как приём внутрь, так и местное применение; * миорелаксанты (сирдалуд, баклосан, мидокалм) – снимают спазм с мышц; * местные средства с отвлекающим действием (мази и кремы с ментолом, раздражающими веществами и другими компонентами - Бенгей, Финалгон) -с целью активации локальной мышечной фиксации на область кожи, соответствующую пораженному ПДС; * потивосудорожные средства (прегабалин, габапентин) - для лечения нейропатической боли; * антидепрессанты (наиболее эффективны трициклические антидепрессанты) - могут уменьшать уровень тревожности и напряжение мышц, а также действовать и посредством других механизмов; * наркотические анальгетики (опиоиды) — вызывают серьёзные побочные эффекты однако в исключительных случаях, возможно их кратковременное использование; * саногенная миофиксация - введение средств, стимулирующих репаративный процесс (стекловидное тело, алоэ, румалон, плазмол, полибиолин); * анаболические препараты - оротат К, метанандростенолон, нерабол; * ядов пчел, змей; * комплексоны - унитиол, тиосульфат натрия; * сосудистые препараты - способствуют улуч¬шению трофики мышц, костно-связочного аппарата, гемодинамики в межпозвоночных отверстиях, эффективны при радикулопатиях, компрессионно-игаемических процессах: - активирующие микроциркуляцию (кавинтон, трентал, компламин, актовегин, сермион, теоникол); - облегчающие венозный отток (эуфиллин, эскузан, троксевазин, венорутон); - немедикаментозные методы: * лечение теплом или холодом - могут уменьшать выраженность боли, расслаблять мышцы; * ЛФК (физические упражнения): - признанный метод лечения боли в спине, позволяют снизить интенсивность боли, натренировать слабые мышцы и расслабить напряжённые, исправить осанку. Повышение физической формы способствует профилактике последующих приступов, а в случае их возникновения позволяет быстрее справиться с болезнью. По этой причине упражнения занимают центральную роль в лечении боли в спине; - является естественной иммобилизацией (мышечный каркас позвоночного столба). Заинтересованный позвоночный отдел должен быть неподвижен, а больной не должен испытывать дополнительных болей в области пораженного ПДС. Поэтому на первых порах упражнения нужно выполнять лежа, чтобы включались поясничные (или шейные) мышцы в порядке содружественной активности; * физиотерапия: - УФО - активирует биологически активные вещества в месте облучения, гуморальным путем улучшает микроциркуляцию в очаге, снимает отек тканей, действует обезболивающе, повышает неспецифическую иммунорезистентность организма, осуществляет микромасаж мышц; - импульспые токи низкой частоты (диадинамические, синус модулированные, флюктуирующие) - в период обострения снимают сосудистый и мышечный спазм, улучшают метаболизм в пораженных тканях, оказывают обезболивающее, трофическое и рассасывающее действие. Действие прерывистых (импульсных) токов состоит в ритмичном перемещении и накоплении на мембране заряженных частиц, при этом под электродами возникает сокращение мышц; - электрофорез новокаина, анальгина, стекловидного тела, алоэ, лидазы - метод обеспечивает введение электрическим током неорганических частиц из водных растворов через неповрежденную кожу и рефлекторные аффекторы; * чрезкожная электростимуляция; * массаж - в области пораженных позвоночных сегментов, в проекциях болевых ощущений, включая триггерные зоны. Он положительно влияет на кровообращение и трофику мышц; * иглорефлексотерапия – стимуляция сокращения заинтересованной мышцы (естесственная иммобилизация); * психотерапия; - рентгентерапия – при выраженном болевой синдрмое в противовоспалительном и рассасывающем режимах; - мануальная терапия - приемы мануальной терапии оказывают механическое и рефлекторное воздействие на дегенеративно измененные ткани, межпозвонковые суставы, капсулы суставов, связочный аппарат позвоночника, мышцы, нервные структуры. Занятие мануальной терапией требует глубоких знаний анатомии, физиологии и биомеханики опорно-двигательного аппарата и одновременно знания определенных разделов неврологии. Хирургическое лечение: • показания: - абсолютные - острое сдавление спинного мозга и корешков конского хвоста, проявляющееся тазовыми расстройствами, парезами (парез стопы, анестезия в аногенитальной области, нарушение функции тазовых органов). Эффективность при этом во многом зависит от сроков операции. Она проводится в срочном порядке (консультация нейрохирурга → проведение МРТ/КТ → операция); - отосительные - выраженность и стойкость корешковых синдромов при отсутствии эффекта от адекватной консервативной терапии, проводимой на протяжении более 3-4 месяцев. Общие принципы терапии болевых синдромов – воздействие на: • источник боли; • рецепторы боли и периферические волокна; • задние рога спинного мозга; • проводящие системы боли; • мотивационно-аффективную сферу и регуляцию поведения. Терапия болевого синдрома: • адекватная анальгезия: - НПВС: * механизм действия – блокада ферментов ЦОГ: - ЦОГ 1 (конститутивная) - защитный фермент, снижение активности которого сопровождается развитием побочных реакций со стороны ЖКТ и почек; - ЦОГ 2 (индуцибельная) - принимает участие в воспалении, умеренное подавление её активности способствует устранению воспалительных реакций, чрезмерное ведёт к снижению тромборезистентности; * лечебные эффекты – противовоспалительный, жаропонижающий, анальгетический; * побочные эффекты - поражение ЖКТ, нарушение функции почек и печени, подавление агрегации тромбоцитов, повышение давления, периферические отеки; * препараты: - неселективные ингибиторы ЦОГ 2 (индометацин, диклофенак, пироксикам) - высокий риск желудочно-кишечных и гиперволемических сердечно-сосудистых осложнений (задержка натрия и воды, отёки, повышение АД); - специфические ингибиторы ЦОГ 2 (коксибы - рофекоксиб, целекоксиб, вальдекоксиб) - низкий риск желудочно-кишечных и высокий риск тромботических сердечно-сосудистых осложнений (ишемический инсульт, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда); - преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ 2 (мовалис) - низкий риск желудочно-кишечных и сердечнососудистых осложнений (задержка натрия и воды, отёки, повышение АД, не вызывает тромбозы); • миорелаксация: - сирдалуд (производное имидазола, центральный α2-адренергичекий агонист): * механизм действия – (на мышечный тонус) обусловлено торможением высвобождения нейротрансмиттеров из возбуждающих вставочных нейронов в спинальных полисинаптических путях. При этом происходит блокирование передачи возбуждения от вставочных нейронов к мотонейронам, располагающимся в передних рогах спинного мозга, снятие мышечного спазма, чем прерывается «порочный круг», лежащий в основе хронизации болевого синдрома. Клиническим выражением этого процесса является снижение мышечного тонуса; * преимущества – 1) обладает дополнительным обезболивающим эффектом, 2) снижает тонический компонент мышечного сокращения при сохранности фазической реакции (мышечной силы), 3) не вызывает раздражения слизистой желудка + действуя через центральные α-адренергические пути,тормозит выработку желудочного секрета и предотвращает изменения гликопротеинов и повреждение слизистой желудка НПВП; • хондропротекторы - группа препаратов, способствующих замедлению дегенерации хрящевой ткани и восстановлению ее структуры, стимулирующих биосинтез протеогликанов в хондроцитах: - препараты – румалон, артепарон, гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат, глюкозамин, алфлутоп; - лечебный эффект - угнетают активность гиалуронидазы и стимулируют биосинтез гиалуроновой кислоты, предотвращают разрушение макромолекулярной структуры основного вещества соединительной ткани, стимулируют процесс восстановления в хрящевой и околосуставных мягких тканях, оказывают противовоспалительное и анальгезирующее действие; - введние пероральное, внутримышечное, внутрисуставное. Профилактика: • максимальное уменьшение перегрузок позвоночника: - правильный ортопедический режим (стояние, сидение); - разгрузочные перерывы; • создание условий для возможной адаптации трофических систем: - создание мышечного корсета; - закаливание. Черепно-мозговая травма Эпидемиология; • относится к одним из наиболее частых и тяжелых видов травматизма; • является основной причиной смерти среди лиц молодого и среднего возраста; • частота 3-5 случаев на 1000 человек в год. Классификация (повреждения головного мозга по патофизиологии): • первичные – обусловдены прямым воздействием травмариующей силы: - А – повреждения в месте приложения прямой силы (прямой механизм); - Б – возниконовение очага поражения мозга на противоположной от места приложеня силы стороне (противоударный механизм = ускорение + вакуум + кавитация мозговой ткани (так ка она ближе к жидкой по консистенции)); - непосредственно - аксональное повреждение, очаговые ушибы, размозжения мозговой ткани; • вторичные – не связаны непосредственно с травмирующей силой (факторы): - внутричерепные: * цереброваскулярные изменения (нарушения); * нарушение ликворо(динамики)циркуляции; * повычение внутричерепного давления; * дислокация головного мозга; - внечерепные: * артериальная гипотензия; * гипоксия; * гипер- гипокапния; * гипер- гипонатриемия; * гипертермия; * нарушение углеводного обмена; * ДВС-синдром; • аксональные: - механизм – ускорение/торможение с элементом ротации → перемещение больших полушарий относительнофиксированного мозга → натяжение и скручивание аксонов, связывающих кору с подкорковыми структурами ствола → функциоанльное разобщение коры с подкорковыми ядрами и стволом (результат). Классификация (ЧМТ): По структуре травмы: • изолированная – имеется только ЧМТ; • сочетанная - ЧМТ сопровождается повреждением других органов; • комбинированная - на организм происходит воздействие нескольких факторов (физические, термические, химические). По отношению к покровам (тип повреждения): • заркытые – повреждение черепа и мозга, которые не сопровожаются нарушение целостности апоневроза, черепной коробки, мягких тканей головы и повреждением оболочек мозга; • открытые - повреждение апоневроза, черепа и мозга, которые сопровожаются нарушение целостности черепной коробки, мягких тканей головы (не путать с ранением мягких тканей головы, когда нет ЧМТ) и повреждением оболочек мозга: - проникающие – сопровождаются повреждением апоневроза, переломом костей черепа и повреждением оболочек мозга (всех) с возникновением ликворных свищей (ликворреей); - не проникающие – тоже самое, но с сохранением целостности твёрдой мозговой оболочки (ликвореи нет). Практический момент: Отдифференцировать ликворрею из носа со слизистыми выделениями можно поставив пациента на ноги. Ликворрея из носа в положении стоя уссиливается. Периоды: • острый – промежуток времени от момента повреждения, до стабилизации нарушенных вследствие травмы функций нервной системы (от 2 до 10 нед); • промежуточный – промежуток времени от стабилизации функций до их восстановления или компенсации (от 2 до 6 мес); • отдалённый – промежуток времени от окончания промежуточного периода до полного клинического выздоровления (до 2 лет, но при значительной травме срок не ограничен). Клинические формы: • сотрясение головного мозга (степеней тяжести нет, потому что сотрясение головного мозга является единой формой) – отсуствие утраты сознания или кратковременная утрата до 15 мин с кратковременной ретроградной амнезией (не помнит, как получил травму): - жалобы – головная боль, тошнота, реже рвота, головокружение, слабость, болезненность при движении глазных яблок (после восстановления сознания); - объективно в неврологическом статусе (всегда нужно описывать в истории, чтобы не спутать травму с чем-нибудь) – лёгкая асимметрия сухожильных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, преходящая анизокория, ослабление конвергенции, лёгкая ассиметрия лицевой мускулатуры, вегетативные нарушения (гипергидроз стоп, красный дермографизм), отсутствие очаговой симптоматики; - диагностика: * рентгенография черепа – нет нарушения целостности костей черепа; * общий анализ ликвора – нет примеси крови (кроме путевой – свежие эритроциты, не выщелоченные), давление в норме; * КТ, МРТ – без изменений; * Эхо-энцефалография – нет смещения серединных структур; • ушиб головного мозга – повреждение в виде макроструктурной детсрукции с геморрагическим компонентом (по степеням тяжести): - лёгкой – утрата сознания от нескольких минут до 40 минут, ретроградная амнезия до 30 мин: * жалобы – сходны с сотрясением мозга + бради- тахикардия, артериальная гипертензия, ослабление внимания и памяти; * объективно: - в неврологическом статусе - нистагм (чаще горизонтальный), анизорефлексия, лёгкий гемипарез, выраженные менингеальные синдромы (при субарахноидальном кровоизлиянии); - в соматическом статусе - бради- или тахикардия, повышение АД на 10-15 мм.рт.ст.; * диагностика – по КТ и МРТ выявляют очаги отека-ишемии; * прогноз – регресси симтпоматики через 1-3 недели; - средней – утрата сознания от нескольких десятков минут до 2-4 часов: * жалобы – после восстановления сознания наблюдается выраженная головная боль, повторяющаяся рвота, изменение (угнетение) сознания до уровня умеренной (заторможенности) или глубокой оглушнности может сохраняться от нескольких суток до 7-12 дней (дезориентация больного в месте, времени, недооценка тяжести своего состояния); * объективно: - в неврологическом статусе - общемозговая симптоматика, нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, нарушение конвергенции, центральные парезы, нарушения чувствительности, речевые расстройства, менингеальный симтпомы, ретро- и антероградная амнезия, в 1-е сутки могут быть психомоторное возбуждение и эпилептические припадки; - в соматическом статусе - тахи- или брадикардия, субфебрильная температура, тахипноэ; * диагностика: - рентгенография – у большинства больных (62%) перелом; - общий анализ ликвора – примесь крови; - КТ, МРТ – очаги ушиба мозга; - Эхо-энцефалография – смещение срединных структур; - тяжёлой – утрата сознания от нескольких часов до нескольких суток (у части больных сознание может не восстановится (переход в вегетативное состояние)); * жалобы – угнетение сознания до сопора или комы, может быть выраженное психомоторное возбуждение, сменяющееся атонией; * объективно: - в неврологическом статусе - плавающие движения глазных яблок, разностояние их по вертикальной оси, фиксация взора, анизокория, реакции зрачков на свет и роговичные рефлексы угнетены, бульбарный синдром, двусторонние патологические рефлексы Бабинского, имеются изменения мышечного тонуса, выражен менингеальный синдром, выраженные стволовые симптомы (очаговая симтпоматика нивелирует общемозговую); - в соматическом статусе - нарушения дыхания тахи- или брадипноэ, артериальное давление нестабильно; * диагностика – тоже, что и при средней + отёк мозга на МРТ; - диффузное акональное повреждение – особая форма ушиба мозга: * клиническая картина - угнетение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функции, которые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции, у выживших развивается хроническое вегетативное состояние – симптомокомплекс, который иногда возникает после выхода больного из комы и характеризуется восстановлением бодровствования при полной утрате познавательных функций; • сдавление головного мозга (внутричерепная гематома, инородные тела, отломки костей черепа, масс-эффект): |