Главные вопросы обязательные для запоминания выделены отдельно. Именно эти вопросы встретятся вам на входной проверке к занятию
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Введение Данное пособие является теоретической частью единого курса неврологии и относится к тем курсам, которые имеют смысл примирить все клинические дисциплины в обучении специалиста широкого спектра в медицине. Так пособие содержит необходимые знания по неврологии для любого врача, чтобы он был компетентен для большинства пациентов неврологического профиля. Основной целью было обучение будущего доктора топической диагностике, которая происходит по общей схеме ведения неврологического больного: неврологический статус (симптомы) → синдромы → определение очага. Пособие направлено на подготовку как к текущему занятию, так и к экзамену без чтения многих источников информации. Так вы найдёте здесь всю необходимую информацию как для подготовки к текущему занятию, так и в целом к экзамену на «отлично». Особое внимание авторы уделили экзаменационным вопросам. Текст пособия представляет собой структурированную информацию, позволяющую студенту получить осознанные и цельные знания. Таким образом, авторы стремились максимально сократить объём глав и увеличить их содержательность. Минимизация времени на обучение приводит к освобождению времени, которое может быть использовано на саморазвитие (спорт, творчество и науку). Основной идеей при написании было патофизиологическое и анатомическое обоснование каждого утверждения, чтобы задействовать в процессе обучения механизмы понимания, а не запоминания, что энергетически более эффективно. Главные вопросы обязательные для запоминания выделены отдельно. Именно эти вопросы встретятся вам на входной проверке к занятию. Также пособие имеет справочную функцию для начинающего врача, работающего в первичном секторе. Особое внимание уделено оказанию первой помощи при экстренных ситуациях. Дан пошаговый алгоритм, который поможет не расстеряться в критической ситуации. Равноправной частью курса является «Студенческий атлас по неврологии», который содержит необходимый иллюстративный материал и помогает натурально представить описываемую в данном пособии информацию. Предполагается их совместное применение при изучении курса неврологии. Неврология как наука и дисциплина Неврология: • наука; • клиническая дисциплина. Нервная система объединяет и регулирует различные физиологические процессы в соответствии с меняющимися условиями внешней и внутренней среды. Основные неврологические школы: • Чувствительность Чувствительность – способность живого организма воспринимать раздражения из окружающей среды и от собственных тканей и отвечать на них дифференцированными формами реакций. Классификация: • простая – задействуется один рецептор: - поверхностная: * температурная; * болевая; * частично тактильная; - глубокая (проприоцептивная): * мышечно-суставное чувство; * чувство давления; * чувство веса; * вибрация; * кинестезия - определение направления движения кожной складки; * частично тактильная; • сложная – задействуется несколько рецепторов: - дискриминационная – различение двух раздражителей на коже как отдельных; - двухмерно-пространственная – узнавание фигур, начертанных на коже, и их локализации; - стереогноз – узнавание предмета на ощупь; - чувство локализации; • специальная – представлена органами чувств: - зрительный анализатор; - слуховой анализатор; - обонятельный анализатор; - вкусовой анализатор. Анатомо-физиологически чувствительность реализуется посредством анализатора (по И.П. Павлову). Анализатор – сложный механизм, осуществляющий восприятие, анализ и синтез информации. Структура: • рецептор – воспринимает; • путь – проводит; • кора – анализирует. Для понимания - только когда нервный импульс «входит в сознание» возникает ощущение. Виды: • зрительный; • слуховой; • обонятельный; • вкусовой; • вестибулярный; • кожный - обеспечивает температурную и тактильную чувствительность; • двигательный - восприятие сигналов от опорно-двигательного аппарата; • висцеральный – от внутренних органов. Рецептор - чувствительное нервное окончание или специализированная клетка, преобразующее воспринимаемое раздражение в нервные импульсы. Виды: • экстерорецепторы – воспринимают раздражители из внешней среды: - механорецепторы (слуховой и кожный анализаторы) – воспринимают прикосновение и давление; - терморецепторы (кожный анализатор) - воспринимают тепло и холод; - фоторецепторы (зрительный анализатор) - воспринимают световую энергию; - хеморецепторы (обонятельный и вкусовой анализаторы) – воспринимают химический состав растворимых и летучих веществ; • интерорецепторы - воспринимают раздражители из внутренней среды (реагируют на изменения во внутренней среде организма): - осморецепторы (супраоптическое и паравентрикулярные ядра гипоталамуса); - хеморецепторы (дыхательный центр реагирует на концентрацию СО2); - барорецепторы (рефлексогенные зоны сосудистого русла – правое предсердие, аорта, синокаротидный узел, легочной ствол); • проприорецепторы (ткани опорно-двигательного аппарата (связки, фасции мышц) и перепончатого лабиринта) - обеспечивают организм информацией, относящейся к движению тела и расположению его частей в пространстве. Сегмент спинного мозга – участок спинного мозга, которому соответствует пара спинномозговых корешков (передних и задних) и пара спинальных ганглиев: • C1-C4 – шейные сегменты, располагаются на уровне соответсвующих позвонков; • C5-C8 – шейные сегменты, располагаются на 1 позвонок выше; • Th1-Th4 – грудные сегменты, располагаются на 1 позвонок выше; • Th5-Th8 – грудные сегменты, располагаются на 2 позвонок выше; • Th9-Th12 – грудные сегменты, располагаются на 3 позвонок выше; • L1-L5 – посничные сегменты, располагаются на уровне тел позвонков ThX-ThXI; • S1-S5, Co1 – крестцовые и копчиковый сегменты, располагаются на уровне тел позвонков ThXII-LI. Утолщения: • шейное – C4-Th1 – иннервация верхних конечностей; • поясничное – L1-S2 – иннервация нижних конечностей; На уровне середины L2 заканчивается спинной мозг – ниже возможно безопасное проведение пункции спиномозгового канала. Проводящие пути поверхностной чувствительности - восходящий, 3-х нейронный, перекрещенный: 1 нейрон – псевдоуниполярные нейроны спинальных ганглиев, аксоны которых через задний корешок входят в серое вещество спинного мозга; 2 нейрон – задний рог спинного мозга (ядро), аксоны, направляясь косо вверх на 1-2 сегмента выше плоскости одноимённого сегмента, через переднюю серую спайку переходят на противоположную сторону (перекрест – дальнейший ход на противоположной стороне): • путь болевой и температурной чувствительности - располагаясь в боковых столбах, аксоны формируют латеральный спинно-таламический путь; • путь тактильной чувствительности - располагаясь в передних столбах, аксоны формируют передний спинно-таламический путь; + в стволе мозга (продолговатый мозг, мост, ножки мозга) аксоны, проходя транзитом, формируют спинномозговую петлю; 3 нейрон – таламус (латеральные ядра), аксоны через заднюю ножку внутренней капсулы направляются к коре постцентральной извилины. Закон эксцентрического расположения длинных проводников (соматотопическое распределение волокон в боковых столбах спинного мозга) - волокна, иннервирующие нижние конечности, в боковых столбах расположены более латерально, а волокна, иннервирующие верхние конечности, расположены медиально. Эта закономерность имеет значение для топической диагностики спинальных опухолей: • при экстрамедуллярной опухоли поверхностная чувствительность раньше нарушается в дистальных отделах ноги, по мере роста опухоли расстройства чувствительности поднимаются вверх – восходящий тип нарушения чувствительности; • при интрамедуллярной опухоли расстройства чувствительности распространяются сверху вниз – нисходящий тип расстройств чувствительности. Проводящие пути глубокой чувствительности - восходящий, 3-х нейронный, перекрещенный: 1 нейрон – псевдоуниполярные нейроны спинальных ганглиев, аксоны которых через задний корешок входят в спинной мозг в задние столбы (канатики) и по ним поднимается до продолговатого мозга: - медиальный тонкий пучок Голля – от нижней конечности (тонкий); - латеральный клиновидный Бурдаха – от верхней конечности (толстый); 2 нейрон – ядра продолговатого мозга (тонкое и клиновидное), аксоны переходят здесь на противоположную сторону (перекрест), формируя внутренние дугообразные волокна, и поднимаются к таламусу транзитом, образуя бульботаламический путь (медиальную петлю); 3 нейрон – таламус (латеральные ядра), аксоны через заднюю ножку внутренней капсулы направляются к коре постцентральной извилины. Соматотопическое распределение чувствительности в постцентральной извилине - в коре постцентральной извилины проекция тела представляет собой перевернутого вниз головой человека с непропорциональными по размеру частями тела: • верхняя треть – нога; • средняя – туловище, рука; • нижняя – голова, лицо. Расстройства чувствительности: По характеру: • боль; • гипестезия – снижение чувствительности; • анестезия – полная утрата чувствителности; • гиперестезия – повышенная чувствительность; • алодиния – повышение порога восприимчивости боли (неболевой раздражитель вызывает боль); • парестезия – спонтанно возникающее или вызванное необычное, неприятное ощущение без нанесения раздражения (онемение, покалывание, ползание мурашек); • дизестезия – извращенное восприятие (прикосновение воспринимается как боль, холод как тепло); • гиперпатия – повышение порога возбудимости, раздражение приобретает неприятный характер, отсутствует четкая локализация, длительное последействие (становится больно только на 5-6 укол одинаковой интенсивности). По локализации нарушения: • моно – в одной конечности; • ди – в двух конечностях; • три – в трёх конечностях; • тетра – во всех конечностях; • геми – в конечностях половины тела; • полная – во всём теле. По локализации поражения: • корковый – кора; • проводниковый - всё остальное. По количеству типов поражённой чувствительности: • диссоциированная – выпадение одной чувствительности (поверхностной или глубокой); • тотальная – выпадение обеих чувствительностей. Топическая диагностика – определение по расстройству чувствительности локализации поражения: • периферический нерв; • сплетение; • задний чувствительный корешок; • задний рог спинного мозга – сирингомиелитический синдром; • передняя серой спайки – симптом «бабочки»; • задний столб спинного мозга – сенситивная атаксия; • боковой столб спинного мозга; • половина спинного мозга – синдром Броун-Секара; • весь поперечник спинного мозга; • таламус; • внутренняя капсула; • постцентральной извилины. Типы нарушения чувствительности - синдромы нарушений чувствительности различаются в зависимости от локализации патологического процесса: • периферический – локализуется в периферической нервной системе (повреждаются всегда обе чувствительности): - невральный (мононевротический) - при поражении периферических нервов: * причина – травма, тунельный синдром, токсическое поражение; * клиническая картина - боль, гипо- или анестезия всех видов чувствительности в зоне иннервации периферического нерва, симптомы натяжения нервных стволов); - полиневральный - множественное поражение периферических нервов: * причина – сахарный диабет, синдром Гийена-Барре; * клиническая картина - боль, парестезии, гипо- или анестезия всех видов чувствительности в дистальных отделах конечностей «носки», «перчатки»; - плексалгический - при поражении сплетения: * причина – ущемление (вывывих близлежащего сустава), травма, опухоль, токсическое поражение; * клиническая картина - боль, гипо- или анестезия всех видов чувствительности в зоне иннервации, симптомы натяжения нервных стволов, двигательные расстройства во всей конечности; - радикулярный (корешковый) - при поражении задних корешков: * причина – остеохондроз позвоночника, грыжи позвоночника; * клиническая картина - боль, гипо- или анестезия в соответствующих дерматомах (зона иннервации корешка – сегментарное поражение в виде полоски с нарушение чувствительности), болезненность в паравертебральных точках и в области остистых отростков (при остеохондрозе), синдром натяжения корешка; • спинальный – локализуется в спинном мозге: - сегментарный – поражение менее половины спинного мозга: * диссоциированный: - заднероговой синдром (сирингомиелитический синдром) – поражение задних рогов и передней серой спайки – происходит выпадение поверхностной чувствительности на стороне поражения при сохранности глубокой (причина - интрамедуллярная опухоль, сирингомиелия (дегенерация чувствительных ядер в задних рогах спинного мозга из-за неправильной закладки в эмбриогенезе, приводящая к формированию кист)); - заднестолбовой синдром (сенситивная атаксия – не может ходить из-за потери глубокой чувствительности) – выпадение глубокой чувствительности на стороне поражения, клиническая картина - высокий марширующий шаг, как по снегу, не может пройти в темноте по лестнице, потому что не чувствует и не видит где нога (причина - экстрамедуллярная опухоль заднего столба, B12-дефицит (фуникулярный миелоз), нейросифилис спинного мозга (сухотка)); - переднероговой; * недиссоциированный - утрата поверхностной и глубокой чувствительности; - синдром Броун-Секара - поражение половины поперечника спинного мозга - на стороне очага (опухоль, травма) выпадение глубокой чувствительности (страдает задний столб), а на стороне, противоположной очагу, выпадает поверхностная чувствительность (страдает боковой столб) (ещё раз - глубокая выпадает на стороне поражения, поверхностная на противоположной стороне); - проводниковый (полный) - при полном поперечном поражении спинного мозга утрата всех видов чувствительности ниже уровня поражения (полная анестезия); • корковый (церебральный) – локализкется в головном мозге: - корковый синдром (поражение постцентральной извилины): * симптомы выпадения (геми- чаще моноанестезия - выпадение всех видов чувствительности на противоположной стороне в зависимости от очага в постцентральной извилине). При поражении теменной доли возникают расстройства сложных видов чувствительности; * симптомы раздражения (опухоль, гематома, киста, аневризма, инородное тело) - приступы парестезий в соответствующих участках иннервации противоположной половины тела – сенсорный тип парциальной эпилепсии (сенсорная Джексоновская эпилепсия). Приступ парестезий может заканчиваться общим судорожным припадком (фокальный вариант переходит в генерализованный); - капсулярный синдром (проводниковый тип) – поражение задней ножки внутренней капсулы: * тотальная гемианестезия; * центральный гемипарез - походка Вернике-Манна (ручка просит, ножка косит); * гемианапсия – выпадение половины поля зрения. Сирингомиелия - хроническое заболевание, характеризующееся появлением полостей, расположенных в шейном или грудном отделе спинного мозга и нередко в продолговатом мозге (сирингобульбия). Болезнь обычно проявляется в позднем детстве и тянется многие годы. Эпидемиология: • частота 8–9 на 100 000 населения; • чаще встречается у мужчин. Этиология: • редко возникает de novo или изолированно, чаще как результат сопутствующей аномалии. Более 2/3 случаев связано с синдромом Арнольда–Киари - опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавливанием продолговатого мозга и блокированием оттока ликвора от головы из-за опережающего роста мозга по сравнению с костями черепа или анормального натяжение спинного мозга из-за напряженной концевой нити; • позднее осложнение травмы спинного мозга; • известно не менее двух наследуемых, но редко встречающихся форм сирингомиелии, также связанных с «тесной» черепной ямой. Патогенез: Выделяют две разновидности сирингомиелических полостей: • сообщающиеся; • ненесообщающиеся. Клиническая картина: • в типичном случае проявляется болями и парестезиями, возникающими вслед за мышечной атрофией на ладонях, аналгезией с термоанестезией ладоней и рук (но с сохранением глубокой чувствительности), спастическим параличом нижних конечностей и сколиозом; • чувствительные нарушения - симптомы куртки (на 2-ух сторонах), полукуртки (на 1-ой стороне) - диссоциированное расстройство болевой и температурной чувствительности на туловище и конечностях при сохранности глубокой чувствительности, обусловленное локальным разрушением патологическим процессом задних рогов спинного мозга и белой спайки на уровне нижних шейных и верхних грудных сегментов. Иногда встречаются выпадения чувствительности проводникового типа ниже уровня полости. При двусторонней потере поверхностной чувтсвительности следует ожидать сирингомиелию с 2-ух сторон или поражение единственной кистой передней спайки серого вещества, потому что в ней пути пересекаются; • двигательные нарушения - симптомы сегментарного поражения периферического мотонейрона, иногда в сочетании с симптомами поражения центрального мотонейрона каудальнее сирингомиелической полости; • трофические нарушения: - сустав Шарко (нейрогенная артропатия) - быстро прогрессирующая деструктивная артропатия, возникающая при нарушениях болевой или проприоцептивной чувствительности; • кожа - цианоз, гиперкератоз, утолщение подкожной клетчатки (особенно на руках); • позвоночник - сколиоз, кифоз, кифосколиоз; - при сирингобульбии возможны тригеминальная боль, головокружение, атрофия языка, параличи мягкого нёба, глотки, гортани, нистагм; • сирингомиелии обычно сопутствуют аномалии развития (так называемые дизрафические признаки): непомерно длинные руки, полимастия; |