Главные вопросы обязательные для запоминания выделены отдельно. Именно эти вопросы встретятся вам на входной проверке к занятию
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Рефлексы с конечностей:
Рефлексы с туловища:
Клиническое значение – зная уровень замыкания рефлекса, невролог может установить локализацию пересечения (поражения) корково-спинального пути. Наличие рефлекса означает, что выше уровня его замыкания путь точно цел. Пирамидная система Пирамидная система - осуществляет произвольные движения. Состав – два нейрона: • центральный – тело в прецентральной извилине (гигантские клетки Беца – нейроны 5-го слоя коры); • периферический – тело в двигательных ядрах черепных нервов и ядрах передних рогов спинного мозга (только в утолщениях спинного мозга). Для понимания – начало в прецентральной извилине. Соматотопическое распределение - в коре прецентральной извилины проекция тела представляет собой перевернутого вниз головой человека с непропорциональными по размеру частями тела: • верхняя треть - нога; • средняя треть - туловище, рука; • нижняя - голова, лицо. Проводящие пути: • корково-спинальный (пирамидный) - проводит импульсы произвольных движений от двигательной зоны коры головного мозга в спинной мозг: - прецентральная извилина - верхние 2/3 (тело центрального нейрона); - внутренняя капсула - задняя ножка, передние 2/3 (волокна, идущие к сегментарному аппарату спинного мозга); - транзит волокна через структуры головного мозга, в продолговатом мозге образует пирамиду; - на границе со спинным мозгом пирамидный путь подвергается неполному перекресту; * боковой корково-спинномозговой путь – перекрещенный (более мощный) путь спускается в спинной мозг по боковому канатику, иннервируют мышцы верхних и нижних конечностей; * передний корково-спинномозговой путь - неперекрещенный путь спускается в спинной мозг по переднему канатику, иннервируют мышцы шеи, туловища, промежности; - волокна обоих пучков заканчиваются посегментно в спинном мозге, входя в контакт с мотонейронами передних рогов спинного мозга; • корково-нуклеарный - проводит импульсы произвольных движений от двигательной зоны коры головного мозга в двигательные ядра черепных нервов: - прецентральная извилина - нижние 1/3 (тело центрального нейрона); - внутренняя капсула - колено (волокна, идущие к двигательным ядрам черепных нервов); - волокна перекрещиваются непосредственно при подходе к двигательным ядрам черепно-мозговых нервов. Для понимания - для осуществления движения необходимо чтобы двигательный импульс был проведен из коры головного мозга к мышце. Двигательные нарушения (при поражении пирамидного пути возникает нарушение произвольных движений): По харктеру: • парез – ограничение объема движений, снижение мышечной силы (снижение двигательной функций):
• паралич (плегия) – полное отсутствие активных движений. По локализации нарушения: • моно – одна конечность; • геми – поражение стороны тела (две конечности с одной стороны); • пара – поражение пояса конечностей (верхний или нижний). Балльная система оценки степени пареза: • 5- мышечная сила сохранена; • 4- сила мышц несколько снижена, объем движений полный (легкий парез); • 3- сила мышц значительно снижена, объем движений умеренно ограничен (умеренный парез); • 2- сила мышц резко снижена, объем движений резко ограничен (глубокий парез); • 1- движения едва возможны (глубокий парез); • 0 – паралич. Патологические рефлексы (обнаруживаются на стопе при центральном парезе): • Бабинского (симптом разгибания большого пальца) - извращенный подошвенный рефлекс, разгибание большого пальца стопы изолированное или с одновременным разведением остальных пальцев («знак веера»); • Россолимо - рефлекторное сгибание II-V пальцев стопы в результате короткого удара по кончикам названных пальцев пальцами исследующего или молоточком; • Оппенгейма - разгибание большого пальца стопы в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца исследующего по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз; • Гордона - разгибание большого пальца стопы в результате сжатия рукой исследующего массы икроножных мышц; • Шеффера - разгибание большого пальца стопы в результате щипкового раздражении или сильного сдавления ахиллова сухожилия; • Пуссепа - извращенный подошвенный рефлекс, отведение V пальца при штриховом раздражении наружного края стопы (часть «знака веера»). Клиническое значение – наличие патологического рефлекса свидетельствует о нарушении целости пирамидного пути в головном или спинном мозге выше сегментов соответствующей рефлекторной дуги, например, для рефлекса Бабинского (аналог подошвенного - выше LV-SI). Для понимания: Патологические рефлексы являются нормой до 2-3 лет, пока нет миелинизации нейронов кортико-спинального пути. Походка Вернике-Манна – походка при центральном гемипарезе, мышцы на конечности распределены неравномерно, поэтому при тонусе антагонистов коненчотсь тянет в одну сторону: • рука просит – сгибательная контрактура; • нога косит – разгибательная контрактура. Поражение спинного мозга: • полное пересечение - выше поражения всё работает, ниже центральный паралич, при пересечение на уровне утолщения происходит поражение второго нейрона в переднем ядре, следовательно, вялый паралич; • синдром Броун-Секара клиника – нога на стороне поражения торчит (центральный парез, диссоциированное нарушение глубокой чувтсивтельности), на проивоположной не чувствует (диссоциированное нарушение поврехностной чувтсивтельности); • синдром раздражения передних ядер (боковой амиотрофический синдром) – фасцикулярные поддёргивания и тонус мышц, иннервируемых поражёнными ядрами. Поражение коры – чаще всего парез по моно-типу, потому что очень сложно повредить всю извилину целиком. Для понимания – фасцикуляция мышцы является признаком раздражения её двигательного ядра. Экстрапирамидная система Экстрапирамидная система – осуществляет регуляцию произвольных движений. Функции: • готовность к действию перед быстрым, точным движением; • схема последовательности движений, в том числе формирование автоматизированных действий; • рефлекторные движения защитного характера, возникающие инстинктивно, без участия сознания. Для понимания: Экстрапирамидарная система – это матрица движения, именно она называется в народе «записал в подкорку». Такой вариант двигательной активности энергетически менее затратный. Самый энерготзатратный вариант – работа коры, поэтому так сильно устаёшь, когда каким-то новым движениям учишься (манульный навык, сопрт, езда на автомобиле). Структура: • паллидарная система (цветные шары): - бледные шары (латеральный и медиальный); - черное вещество; - красное ядро; - субталамическое ядро (тело Люиса); • стриарная система: - хвостатое ядро; - скорлупа. Для понимания: Торжество паллидарной системы наблюдается в новорожденность – раскованность, несдержанность при походке, мимике. Паркинсонизм - поражение паллидарной системы. Классификация (по этиологии): • первичный (80%) – имеются генетические дефекты механизма синтеза и обмена дофамина (аутосомно-доминантый): - болезнь Паркинсона; - юношеский паркинсонизм; • вторичный паркинсонизм (10%) - условия проявления патологических генов или поражающие агенты нейронов чёрной субстанции: - лекарственный - нейролептики, резерпин, циннаризин, верапамил, кордарон, флуоксетин, допегит, вальпроевая кислота; - токсический - окись углерода, цианиды, свинец, метанол, марганец, синтетический героин; - сосудистый; - посттравматический; - постгипоксический; - постэнцефалитический – инфекция нервной ткани; - при гидроцефалии; - при объемных процессах головного мозга; - болезнь Вильсона-Коновалова; • паркинсонизм плюс (10%): - прогрессирующий надъядерный паралич; - болезнь диффузных телец Леви; - болезнь Гентингтона; - болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия); - множественная системная атрофия; - оливопонтоцеребеллярная дегенерация; - нормотензивная гидроцефалия. Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич) – прогрессирующее дегенеративное поражение дофаминергических нейронов черной субстанции. Эпидемиология: • болеют старики – процесс дегенеративный; • мужчины болеют чаще. Патогенез: Дегенеративные процессы нейронов чёрной субстанции (фабрика дофамина) → снижение выработки дофамина и норадрена → растормаживание базальный ядер → → активация мотонейронов передних рогов → ригидность мышц. Морфология – в чёрном веществе и бледном шаре: • дегенеративных изменений и гибели нервных клеток, продуцирующих дофамин - тельца Леви; • очаги разрастания глиальных элементов или остаются пустоты на месте погибших клеток. Клиническая картина – гипокинетико-ригидный синдром: • гипокинезия (происходит поетря скорости, а не силы): - замедленная походка; - ахейрокинез - уменьшение размахивания руками при ходьбе; - прилипание руки к туловищу (стадия гемипаркинсонизма); - гипомимия - маскообразное лицо (выглядат моложавыми, потому что морщины не выражены); - эпизоды «застывания» на месте; - микрография; - редкое мигание; • ригидность (гипертонус) мышц по типу "зубчатого колеса" – при пассивном движении конечностей из-за тонуса мышц антагонистов (одновременно тянут в противоположные стороны, поэтому возникает статика): - воображаемая подушка (симптом подушки) – поднятая голова не падает, а плавно опускается или висит в воздухе; - восковая фигура – приданная конечности положение сохраняется без контроля сознания; • постуральная неустойчивость - трудности в поддержании равновесия: - пропульсия - склонность к непроизвольному бегу вперед, если толкнуть больного вперед, он бежит, чтобы не упасть, как бы «догоняя свой центр тяжести»; - ретропульсия - толчок в грудь ведет к бегу назад; - латеропульсия - толчок вбок ведет к бегу в сторону; • тремор покоя по типу «скатывания пилюль» или «счёта монет» крупно- и среднеамплитудный дистальных отделов (конечности, голова) – при активном движении прекращается; • наклоненная кпереди (флексорная или сгорбленная) поза; • походка мелкими шаркаюшими шагами; • монотонная речь; • дисфагия - нарушение глотания; • вегетативные расстройства; - нарушение функции мочевого пузыря; - слюнотечение; • психические нарушения: - брадифрения - поверхностью и медлительностью мышления, утратой инициативы, активности, сужением кругозора и интересов, резким понижением различных эмоциональных реакций и аффектов; - брадипсихия - трудное активное переключение с одной мысли на другую; - акайрия - прилипчивость, вязкость, эгоцентризм; • депрессия. + часто вначале наблюдается стадия гемипаркинсонизма. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||