Главные вопросы обязательные для запоминания выделены отдельно. Именно эти вопросы встретятся вам на входной проверке к занятию
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Для понимания – во сне проходят большинство гиперкинезов. Возникают чаще всего при волнениях. Лечение – чаще всего симптоматическая терапия, направленная на снятие гиперкинеза: • медикаментозное: - противосудорожные; - антидепрессанты; • немедикаментозное: - психотерапия; - аутотренинг; • ботулинотерапия - действует 4-6 месяцев, затем требуется повторное введение препарата. Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия, гепатолентикулярная дегенерация) – генетически обусловленное заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена меди с избыточным накоплением ее преимущественно во внутренних органах (печень, почки) и центральной нервной системе, вызывающим их поражения. Этиология - аутосомно-рецессивный тип передачи, патологический ген (ATP7B), расположен в длинном плече 13 хромосомы. Эпидемиология: • встречается в среднем в популяции 3:100000; • распространённость выше среди народностей, где распространены близкородственные браки; • чаще болеют мужчины; • средний возраст дебюта 11-25 лет. Метаболизм меди в организме человека: Содержание меди в обычной диете составляет 2–5 мг в день. К продуктам с высоким содержанием меди относятся: необработанная пшеница, бобы, горох, фасоль, моллюски, шоколад, печень, почки. Попав в желудочно-кишечный тракт, медь активно транспортируется в эпителий проксимальной части тонкой кишки с помощью белка переносчика CMT1, где ее большая часть (до 75%) остается связанной с белком на поверхности аппарата Гольджи (металлотионейном) и экскретируется с фекалиями при десквамации эпителия. Оставшаяся часть попадает сначала в аппарат Гольджи энтероцита за счёт АТФ-азного протеина Р-типа (его детерминирует ген ATP7B), а затем абсорбируется в систему воротной вены, где медь, связанная с белками и аминокислотами, транспортируется в печень, где практически полностью и остается (около 90%). Лишь небольшая часть связанной с альбумином меди, минуя печень, попадает в системный кровоток и экскретируется почками. В гепатоците медь включается в специфические металлоэнзимы как кофактор (супероксиддисмутаза, цитохромоксидаза, моноаминоксидаза). В аппарате Гольджи гепатоцитов белок ATP7B связывает медь с церулоплазмином, относящимся к фракции глобулинов, и высвобождает его в кровь, а также удаляет избыток меди с выделяющейся жёлчью путём лизосомальной экскреции меди в желчь. С желчью экскретируется до 80% всей поступившей в печень меди. В желчи медь связана с крупномолекулярными белками, которые препятствуют ее реабсорбции в тонкой кишке. Этим предотвращается энтерогепатическая циркуляция меди, а ее поступление и выделение становятся практически равными. Патогенез: Основным звеном является снижение экскреции меди, которая связывается с дефицитом или полным отсутствием транспортирующего медь АТФ-азного протеина Р-типа (его детерминирует ген ATP7B), который в норме способствует транспорту меди в аппарат Гольджи энтероцита и гепатоцита и его высвобождению лизосомами в желчь. Недостаточная экскреция меди ведет к ее накоплению в органах и системах в определенной последовательности. После рождения ребенка с дефектным геном болезни Вильсона-Коновалова медь начинает накапливаться сначала в печени. Поэтому у детей болезнь обычно манифестирует одним из вариантов поражения печени, которое клинически проявляется в возрасте старше 4–5 лет, хотя практически с рождения может отмечаться умеренно повышенный уровень печеночных аминотрансфераз. Когда меди в печени становится больше, чем белков её связывающих, происходит их окислительное повреждение за счёт реакции Фентона (реакция пероксида водорода с ионами железа, которая используется для разрушения многих органических веществ). Это приводит к воспалению печени, её фиброзу и в итоге к циррозу. После того как печень насыщается медью, что в ряде случаев происходит бессимптомно, накопление меди происходит в других органах и системах, прежде всего в центральной нервной системе (базальные ганглии, зубчатое ядро мозжечка, чёрная субстанция), что ведет к нейропсихическим проявлениям, которые чаще всего развиваются во втором и третьем десятилетиях жизни. У некоторых пациентов происходит сочетание печеночной с неврологической или психической манифестациями. У 15% больных заболевание проявляется гематологическими синдромами, прежде всего гемолитической анемией. Отложение меди в десцеметовой мембране роговицы проявляется формированием колец Кайзера-Флейшера. В роговице накопление меди наступает практически одновременно с появлением нейропсихической симптоматики (после насыщения медью печени). При болезни Вильсона-Коновалова в результате накопления меди также поражаются другие органы и ткани: почки, кожа, сердце, костно-суставная и эндокринная системы. Для проявления заболевания имеют значение экзогенные воздействия, поражающие печень - интоксикация и инфекция. Клиническая картина: По течению: • острое - манифестирует в раннем детском возрасте, протекает молниеносно. В большинстве случаев заканчивается летально, несмотря на лечение; • хроническое - проявления болезни развиваются медленно, заболевание манифестирует с признаков поражения печени, развиваются цирроз печени, печеночная недостаточность. Постепенно нарастает неврологическая симптоматика: нарушения походки и координации движений, паркинсонизм. В дальнейшем изменяется психика - развиваются параноидальные реакции, истерия. По формам: • брюшная - тяжёлое поражение печени, приводящее к смерти раньше появления симптомов со стороны нервной системы, заболевают дети; • ригидно-аритмогиперкинетическая (ранняя форма) - преобладают мышечная ригидность, приводящая к контрактурам, бедность и замедленность движений, хореоатетоидные или торсионные насильственные движения. Характерно быстрое течение, начинается в детском возрасте; • дрожательно-ригидная - встречается чаще других, начинается в юношеском возрасте, течёт медленнее, порой с ремиссиями и внезапными ухудшениями, сопровождающимися субфебрильной температурой, характеризуется одновременным развитием тяжёлой ригидности и дрожания (очень ритмичное 2-8 дрожаний в секунду); • дрожательная - начинается в возрасте 20-30 лет, течёт довольно медленно, дрожание резко преобладает, тяжёлые изменения психики; • экстрапирамидно-корковая – редкая форма, характерны пирамидные поражения и тяжёлая деменция. Проявления: • печеночные - на начальной стадии изменения в печени неспецифические (жировая дистрофия, некрозы единичных гепатоцитов, перипортальный фиброз) или фульминантная печеночная недостаточность, далее развивается клиника хронического гепатита высокой степени активности с желтухой, при прогрессировании цирроз печени с портальной гипертензией и печеночноклеточной недостаточностью; • неврологические - экстрапирамидные, церебеллярные, псевдобульбарные нарушения, судорожные припадки (усиливается дизартрия, саливация, усугубляются расстройства поведения, нарастают мышечная дистония и атетоз, могут возникать эпилептические припадки); • психиатрические - нарушения в эмоциональной сфере, психоз, нарушения поведения, познавательной деятельности, деменция; • гематологические – гемолиз (обычно временный, проходит самостоятельно, предшествуя ярким клиническим признакам поражения печени в течение нескольких лет. Причина - предполагается влияние больших количеств свободной меди в плазме на мембраны эритроцитов и гемоглобин), анемия, тромбоцитопения, нарушения свертывающей системы крови; • почечные (проявляется периферическими отёками) - канальцевые нарушения (частичный или полный синдром Фанкони), снижение клубочковой фильтрации, нефролитиаз; • офтальмологические - кольцо Кайзера-Флейшера (начинается в верхнем полюсе, потом спускается и замыкается), катаракта (содержащие медь отложения в капсуле хрусталика); • эндокринологические - аменорея, спонтанные аборты, задержка полового развития, гинекомастия, гирсутизм, ожирение, гипопаратироидизм; • сердечно-сосудистые - кардиомиопатия, аритмия; • мышечно-скелетные - остеомаляция, остеопороз, артропатия, артралгии; • желудочно-кишечные - холелитиаз, панкреатит, спонтанный бактериальный перитонит; • дерматологические - голубые лунки у ногтевого ложа, сосудистая пурпура, гиперпигментация кожи. Диагностика: Осмотр – обнаружение колец или обломков (дуги) Кайзера-Флейшера; Лабораторные методы: • суточная экскреция меди с мочой (используется для диагностики и контроля лечения) - в норме и при бессимптомном течении составляет <30-40 мкг/сут, у большинства пациентов превышает 100 мкг/сут, а при фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности составляют 1000 мкг/сут и более; • пеницилламиновый тест - необходимо исследовать мочу, собранную сразу после приема 500 мг препарата пеницилламина и через 12 часов. У пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова суточная экскреция меди будет повышаться более 1500 мкг/дл/сут., у здоровых повышения не будет; • общий анализ крови: - макро- и микрогематурия; - незначительная протеинурией; • биохимический анализ крови: - бессимптомное течение - ↑ АЛТ, ↑ АСТ (воспаление в печени). - всегда ↓ мочевой кислоты; - поражение печени (цирроз) - ↑ общий билирубин, ↓ альбумин, ↓ АЛТ, ↓ АСТ (нет функционирующих гепатоцитов и нет ферментов); - поражение почек - ↑ мочевины, ↑ креатинина; - ↓ церулоплазмина; - ↓ содержания меди. Генетическое тестирование - выявление мутации гена ATP7B (идентифицировано более 200 мутаций). Целесообразно проводить исследование и ближайшим родственникам больного для выявления гетерозиготных носителей патологического гена с бессимптомным течением болезни Вильсона-Коновалова с целью назначения эффективной терапии; Инструментальные методы: • определение уровня включения изотопа меди в церулоплазмин - можно оценить метаболизм меди в печени. Сбор крови производится через 1, 2, 4, 24 и 48 часов после перорального приема изотопа меди (64Cu или 67Cu). У здоровых людей отмечается высокий уровень изотопа меди в крови после прохождения через печень (в течение первых 2 ч после приема препарата). Кроме того, отмечается второй пик включения меди - через 48 часов в результате включения его во вновь синтезированный (в печени) церулоплазмин и поступления в системный кровоток. У пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова (даже имеющих нормальные показатели церулоплазмина) второго пика через 48 часов не наблюдается; • УЗИ органов брюшной полости; • транскраниальное УЗИ головного мозга - можно обнаружить повышенную эхогенность области базальных ганглиев головного мозга даже у пациентов с бессимптомным течением болезни Вильсона-Коновалова; • рентгенологические исследования (КТ головного мозга и органов брюшной полости); • позитронно-эмиссионная томография головного мозга - можно оценить метаболизм глюкозы в головном мозге (в области мозжечка, полосатого тела базальных ганглиев, коры и таламуса). При болезни Вильсона-Коновалова этот метод позволяет обнаружить ↓ активности допа-декарбоксилазы, которое свидетельствует о нарушениях в нигростриарной допаминергической системе; • МРТ головного мозга - визуализируются очаги пониженной плотности в области базальных ганглиев (хвостатое ядро, скорлупа и бледный шар), в таламусе, в области зубчатых ядер и коры мозжечка. Очаги поражения обычно билатеральные, 3-15 мм в диаметре. Желудочки мозга расширены; • МРТ органов брюшной полости - позволяет получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства. Можно диагностировать заболевания печени и других органов - определить уровень блокады портального кровообращения и степень выраженности коллатерального кровотока, состояние отводящих вен печени, снижение плотности печени и наличие асцита; • биопсия печени - выявляются дистрофические изменения клеток, некрозы, слабая воспалительная инфильтрация и фиброз различной степени выраженности; • определение содержания меди в ткани печени - повышение содержания меди более 250 мкг/г сухого вещества (наблюдается также при хронических холестатических заболеваниях печени); • ЭКГ; • ЭхоКГ; • ЭЭГ; Критерии диагностики: • обнаружение кольца Кайзера-Флейшера; • снижение содержания церулоплазмина сыворотки крови (менее 20 мг/дл); • снижение содержания меди в сыворотке крови (менее 12 мкг/дл); • повышение экскреции меди с мочой (более 100 мкг/сут); • положительные результаты пеницилламинового теста; • повышенное содержание меди в ткани печени (более 250 мкг/г сухого вещества); • отсутствие включения изотопа меди в церулоплазмин. Лечение (цель - уменьшение поступления меди с пищей и уменьшение запасов меди в организме): Немедикаментозное - изменение образа жизни пациента: • отказ от алкоголя; • соблюдение диеты - направлена на уменьшение поступления меди в организм; • отказ от применения гепатотоксических препаратов. Медикаментозное - проводится на протяжении всей жизни больного с момента установления диагноза (необоснованное прекращение лечения чревато развитием необратимых изменений (печеночной недостаточности) и смертью больного): • D-пеницилламин (купренил) - препарат выбора, хелатор меди, связывает ионы меди, ртути, свинца, железа и кальция, усиливает экскрецию с мочой избытка меди, нормализуя ее содержание в тканях. Применяется внутрь, натощак. При адекватном лечении через 3-5 лет после начала терапии у 80% больных происходит полное исчезновение симптомов; • пиридоксин - т.к. D-пеницилламин дает антипиридоксиновый (B6 плохо всасывается) эффект, поэтому к терапии необходимо добавить пиридоксин; • триентин - хелатор меди, используется при невозможности применения D-пеницилламина, тяжелый побочный эффект - сидеробластная анемия; • препараты цинка - способствует абсорбции меди и переводит медь в нетоксическую форму. Цинк рекомендуется назначать пациентам с бессимптомным течением болезни Вильсона-Коновалова на ранних стадиях заболевания. Одновременное назначение цинка и D-пеницилламина не рекомендуется. Прием препаратов цинка относительно безопасен (побочные эффекты - пищеварительные расстройства и головная боль). Хирургическое лечение: • трансюгулярное внутрипеченочное шунтирование - при портальной гипертензии; • иссечение варикозных вен пищевода - при портальной гипертензии; • трансплантация печени - при развившейся фулминантной печеночной недостаточностью или циррозе печени на поздней стадии, с прогрессирующим течением, несмотря на проводимую терапию. Мозжечок Строение: • два полушария - координация движений конечностей; • червь - координацию движений туловища: - статика - сохранение равновесия в пространстве (удержание центра тяжести в пределах площади опоры); - синергия - содружественность движений; • три пары ножек – проводящие пути. Проводящие пути: • собственная мозжечковая проприорецепция (Флексига и Говерса); • от коры (лобно-, височно-, затылочномосто-мозжечковый). Функции: • координация движений; • равновесие; • регуляция мышечного тонуса. Мозжечковая атаксия – беспорядочность движений из-за повреждения мозжечка. Виды (по поражённой структуре): • статическая – червь мозжечка (проверяется позой Ромберга); • динамическая – полушария (проверяется координационными пробами - носо-пальцевая, пяточно-коленная). Клиническая картина: • гиперметрия – избыточные движения; • интенция – теряется плавность движений; • нарушается почерк (угловатые, крупные, размашистые буквы); • невозможность совершать точные движения • скандированная речь; • нистагм (в основе нарушение переключения импульсов); • мышечная гипотония; • нарушение походки (как пьяный), равновесия. Для понимания - мозжечок даёт клинику на своей стороне. Пробы для выявления: • пальценосовая проба; • пяточно-коленная проба; • проба на адиадохокинез; • проба Ромберга; • проба Стюарт-Холмса. Черепные нервы Черепные нервы (черепно-мозговые нервы = ЧМН, но правильнее черепные, потому что все нервы отходят от мозга) - нервы, отходящие от головного мозга или входящие в него. Для понимания: Различают 12 пар ЧМН, которые иннервируют кожу, мышцы, железы (слезные и слюнные) и другие органы головы и шеи, а также ряд органов грудной и брюшной полости. Нумерация - обозначают ЧМН римскими цифрами по парам с I по XII соответственно их расположению на основании мозга по порядку спереди назад от лобной доли до заднего отдела продолговатого мозга. Классификация (по происхождению и составу нервных волокон): • нервы специальных органов чувств - I, II, VIII пары; • двигательные нервы - III ,IV, VI, XI ,XII, VII пары; • нервы, имеющие в составе чувствительные и двигательные волокна - V, IX, X пары. + имеют в составе вегетативные волокна – III, VII, IX, X пары. Расположение ядер черепных нервов в стволе головного мозга – схема 2,4,4: • ножки мозга - III, IV; • мост - V, VI, VII, VIII; • продолговатый мозг - IX, X, XI, XII. + первые два нерва не берутся во внимание, так как являются отростками мозга. |