Главные вопросы обязательные для запоминания выделены отдельно. Именно эти вопросы встретятся вам на входной проверке к занятию
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Особенности корковой иннервации ядер черепных нервов: • аксоны 1 нейрона (тела в коре) совершают неполный перекрест (часть аксонов идут на свою сторону, часть на противоположную) на пути к двигательному ядру ЧМН - III, IV, V, VI, IX, X, XI, часть VII пары – при поражении одного ядра иннервация сохраняется от второго и клинической картины нет; • аксоны 1 нейрона (тела в коре) совершают полный перекрест на пути к двигательному ядру ЧМН - XII, часть VII пары – при поражении одного ядра иннервация от второго отсутствует и клиническая картина есть. Для понимания: Чувствительные пути всегда совершают полный перекрест, двигательные неполный, кроме нижней части ядра 7-го нерва и всего ядра 12-нерва. Для понимания – общее правило для чувствительных путей: • при раздражении коры – галлюцинации; • при разрушении коры – агнозия. I пара = обонятельный нерв – нерв специальной чувствительности (обоняние). Строение обонятельного анализатора: Проводящий отдел: 1 нейрон - тело и дендриты (рецепторы) в слизистой оболочке обонятельной области (верхняя носовая раковина) полости носа, аксон проходит через решетчатую пластинку в полость черепа, совокупность аксонов первого нейрона составляют обонятельные нити и в совокупности обонятельный нерв; 2 нейрон - тело в обонятельной луковице, аксон составляет обонятельный тракт; 3 нейрон - тело в подкорковых центрах обоняния (обонятельный треугольник, переднее продырявленное вещество, рядом лимбическая система, поэтому формируется эмоциональная окраска запахов), аксоны совершают неполный перекрест (часть аксонов идут на свою сторону, часть на противоположную). Корковый отдел: 4 нейрон – извилина (крючок) гиппокампа височной доле головного мозга. Исследование обоняния - проводят с помощью наборов ароматических веществ. Поражение: • проводящий отдел: - аносмия – отсутствие обоняния; - гипосмия – снижение обоняния: * двустрононняя гипосмия – риногенный характер (насморк при вирусных заболеваниях) или метаболические нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз); * односторонняя гипосмия (аносмия) – при поражении проводников (нить, тракт, треугольник); • корковый отдел: - поражение - не вызывает расстройств обоняния в связи с двусторонней иннервацией; - раздражение - возникают обонятельные галлюцинации. - обонятельная агнозия (нарушение узнавания ранее известного запаха) – при разрушении коркового центра. II пара = зрительный нерв - нерв специальной чувствительности (зрение). Строение зрительного анализатора: Сетчатка – является инвертированным органом, поэтому счёт слоёв идёт снаружи внутрь: 1 нейрон (фоторецепторы – палочки и колбочки) – рецепторные сегменты (видоизменённые дендриты) в 1-ом слое (фотосенсорный), тела лежат в 4-ом слое (наружный зернистый), аксоны образуют синапсы в 5-ом слое (наружный сплетениевидный) сетчатки глаза; 2 нейрон (биполярные) – дендриты образуют синапсы в 5-ом слое (наружный сплетениевидный), тела лежат в 6-ом слое (внутренний зернистый), аксоны образуют синапсы в 7-ом слое (внутренний сплетениевидный) сетчатки глаза; 3 нейрон (ганглионарные) – дендриты образуют синапсы в 7-ом слое (внутренний сплетениевидный), тела лежат в 8-ом слое (ганглионарных клеток), аксоны лежат в 9-ом слое сетчатки глаза, не покрытые миелином для беспрепятственного пропускания через себя света на пути к фоторецепторам. Далее через область слепого пятна в сетчатке выходят в обратном направлении из глазного яблока. Зрительный нерв: 1) Орбитальная часть – от глазного яблока до входа в канал зрительного нерва; 2) Внутриканальная часть - проникает в полость черепа через канал зрительного нерва; 3) Внутричерепная часть: • оптическая хиазма - кпереди от турецкого седла оба нерва образуют частичный зрительный перекрест, где волокна из медиальных (назальных) половин сетчаток переходят на противоположную сторону, а из латерального (височного) продолжают идти по своей стороне; • зрительный тракт – образуется после перекреста и идёт к подкорковым зрительным центрам (латеральное коленчатое тело, подушка таламуса (зрительного бугра), ядра верхних бугров четверохолмия; Подкорковые зрительные центры: 4 нейрон – тело в латеральном коленчатом теле, аксон идёт через заднее бедро внутренней капсулы и далее в виде оптической лучистости (пучок Грациоле) в корковый отдел; Корковый отдел анализатора: 5 нейрон - затылочная доля коры: • шпорная борозда; • язычная борозда. Поражения: • зрительного нерва – амавроз на стороне поражения с потерей реакции зрачка на свет (полная потеря зрения на один глаз); • внутренняя частя хиазмы (где проходят перекрещивающиеся волокна от внутренних участков сетчатки - битемпоральная гемианопсия (выпадение наружных полей зрения); • наружный угол хиазмы (где проходят не перекрещенные волокна от наружных частей сетчатки) - биназальная гемианопсия (выпадение внутренних полей зрения; • зрительный тракт - возникает гомонимная гемианопсия; • кора затылочной доли - квадрантная гемианопсиям. Исследование зрения – в ходе офтальмологического осмотра: • острота зрения; • взор – содружественное движение глазных яблок и мышц, обеспечивает медиальный пучок; • поля зрения; • состояние глазного дна. III пара = глазодвигательный нерв – нерв смешанный (двигательно-вегетативный). Строение: 1) Ядра – в ножках мозга (с иннервируемыми органами): • крупноклеточное парное (двигательное) – верхняя, нижняя и медиальная прямые мышцы глаза, нижняя косая мышца глаза (движение глаза внутрь и вверх), мышца, поднимающая верхнее веко; • мелкоклеточное парное Якубовича (парасимпатическое) - мышца, суживающая зрачок, ресничная (цилиарная) мышца (аккомодация); • мелкоклеточное непарное Перлиа (двигательное конвергенционное) - медиальная прямая мышца глаза (одновременное приближение к срединной плоскости); 2) Нерв - выходит из полости черепа и входит в орбиту через верхнюю глазничную щель. Поражение: • расходящееся косоглазие – латеральная прямая мышца, сохраняющая иннервацию, тянет в свою сторону; • птоз – деиннервация мышцы, поднимающей верхнее веко; • расширение зрачка – деиннервация мышцы, суживающей зрачок; • экзофтальм (выстояние глаза из орбиты). IV пара = блоковый нерв – нерв двигательный. Строение: 1) Ядро - в ножке мозга: • двигательное ядро - верхняя косая мышца глаза (движение глаза вбок и вниз); 2) Нерв - выходит из полости черепа и входит в орбиту через верхнюю глазничную щель. Поражение: • диплопия только при взгляде вниз (в основном при спуске по лестнице). V пара = тройничный нерв – нерв смешанный (чувствительно-двигательный). Строение:
Ядра – в мосту: • двигательное ядро – жевательные мышцы; • ядро спинального тракта (чувствительное) – поверхностная чувствительность лица; • ядро глубокой чувствительности (чувствительное) – глубокая чувствительность лица. Ветви: • 1-ая ветвь - глазная ветвь (r. ophthalmicus): - иннервирует кожу лба, передней волосистой части головы, верхнее веко, внутренний угол глаза, спинку носа, глазное яблоко, слизистую носовой полости, лобную и решетчатую пазухи и мозговые оболочки; - в полость черепа входит через верхнюю глазничную щель; • 2-я ветвь - верхнечелюстная ветвь (r. maxillaris): - иннервирует кожу щеки, нижнего века, верхней губы, крыла и преддверия носа, зубы верхней челюсти, десны, кожу латеральной части лица, слизистую оболочку полости носа, небо, слизистую носоглотки, слезную железу; - в полость черепа ветвь входит через круглое отверстие; • 3-я ветвь - нижнечелюстная ветвь (r. mandibularis): - чувствительные ветви - иннервирует слизистую оболочку щеки и десна, зубы нижней челюсти, кожу височной области, часть ушной раковины, кожу подбородка и нижнюю губу; - двигательные ветви – жевательные мышцы; - в полость черепа проходит через овальное отверстие. Поражение: • ветви - анестезия области иннервации; • узел и корешок на основании головного мозга - расстройства чувствительности во всей половине лица; • двигательная ветвь - паралич жевательной мускулатуры на стороне поражения и отвисание челюсти. • ядро - выпадения чувствительности по сегментарному типу на лице; • поражение может протекать по типу невралгии тройничного нерва, проявляющейся интенсивными простреливающими болями в области иннервации. Невралгия тройничного нерва - характеризуется приступами сильной молниеносной (стреляющей, пронзающей или режущей) боли в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Клиническая картина - боль: • приступообразная, сильная, стреляющая; • соответствует зоне иннервации ветви тройничного нерва; • может быть спровоцирована даже прикосновением к лицу в одной или нескольких особенно чувствительных зонах (триггерные, курковые точки) при жевании, разговоре, бритье, поэтому в период обострения больные зачастую избегают умываться, чистить зубы и даже разговаривать; • часто сопровождаются болезненностью при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва. Классификация (по этиологии): • первичная (эссенциальная, идиопатическая, типичная); • вторичную (симптоматическая). Идиопатическая невралгия тройничного нерва – возникает без влияния другой болезни. Эпидемиология - возникает в среднем и пожилом возрасте. Этиология: • сдавление (ущемление) ветви в патологически суженном костном канале - чаще всего поражаются проходящие через длинные и узкие костные каналы черепа 2-я (круглое отверстие) или 3-я (овальное отверстие) ветви тройничного нерва: - основная причина суживания костных каналов - хронические заболевания зубов и верхнечелюстной пазухи. Протекающие здесь воспалительные процессы вызывают реактивные изменения в костной ткани, что приводит к изменению в стенках костного канала, в том числе к его сужению. Костное сужение сохраняется на длительный срок, а невралгия тройничного нерва протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. • сдавление корешка нерва аномальным удлиненным или расширенным сосудом, чаще всего верхней мозжечковой артерией, в области мостомозжечкового угла (в месте вхождения корешка нерва в ствол мозга). Клиническая картина - чаще вовлекаются II и III ветви нерва, поэтому боль чаще локализуется инфраорбитально или в области нижней губы и нижней челюсти. Симптоматическая невралгия тройничного нерва - возникает без влияния другой болезни. Эпидемиология – чаще болеют молодые (до 40 лет). Этиология: • рассеянный склероз - самая частая причина у молодых; • опухоль ствола и основания черепа - при сочетании с лицевым гемиспазмом; • аневризма и артериовенозная мальформация - при сочетании с лицевым гемиспазмом; • сирингобульбия; • ЧМТ; • воспалительные поражения придаточных пазух или височно-челюстного сустава. Клиническая картина: • может вовлекаться I-ветвь – нетипичная локализация болей сверху орбиты; • очаговая неврологическая симптоматика – поражение черепных нервов (чаще лицевого). Диагностика - лучевые методы: • рентгенография – выявляет сужения каналов черепа; • КТ; • МРТ и особенно МР-ангиография - может выявить аномальный сосуд, сдавливающий корешок нерва. Лечение: • фармакологическая терапия: - антиэпилептические средства (базисная терапия); * карбамазепин пролонгированного действия; * клоназепам; * вальпроат натрия; * ламотриджин; - анальгетики (трамадол, залдиар); • физиотерапия, рефлексотерапии - обычно кратковременный эффект; • нейрохирургическое вмешательство - при неэффективности указанных выше средств (боль исчезает на довольно длительный срок, а затем возобновляется вновь, поскольку нерв регенерирует — восстанавливается): - микроваскулярная декомпрессия нерва; - чрезкожная термокоагуляция; - чрескожной микрокомпресии гассерова узла; • хирургическое вмешательство - когда невралгия обусловлена сужением костного канала, производят его расширение, не затрагивая проходящий по нему нерв, следовательно, не нарушая его функцию. VI пара = отводящий нерв – нерв двигательный. Строение: 1) Ядро - в мосту: • двигательное ядро – латеральная прямая мышца глаза; 2) Нерв - выходит из полости черепа и входит в орбиту через верхнюю глазничную щель. Поражение: • сходящееся косоглазие; • диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону. Синдром верхней глазничной щели – возникает при патологическом процессе в верхней щели, поражающем нервы, проходящие через неё. Патологические процессы: • опухоль – невриномы; • воспаление - синус-тромбоз; • аневризмы.
VII пара = лицевой нерв – нерв смешанный (чувствительно-двигательно-парасимпитический). Строение:
Ядра – расположены в мосту: • двигательное ядро – мимическая мускулатура; • ядро (верхняя 1/3) одиночного пути (чувствительное) – вкус на передних 2/3 языка; • верхнее слюноотделительное ядро (парасимпатическое) - слёзная железа, поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы. Нерв - после отхождения из мозга вступает во внутренний слуховой проход: • канальцевая часть: - большой каменистый нерв - иннервирует слезную железу; - стременной нерв - иннервирует стременную мышцу; - барабанная струна - иннервирует передние 2/3 языка (вкус); • внеканальцевая часть - выходит из полости черепа через шилососцевидное отверстие, прободает околоушную железу и иннервирует все мимические мышцы, расходясь радиально. Поражение: • периферический парез - парез всех мимических мышц половины лица на стороне поражения (можно проводить топическую диагностику по симптомам): - сухой глаз – нет иннервации к слёзной железе от большого каменистого нерва; - гипераккузия + металлический оттенок звуков – нет иннервации m. stapedius; - верхние симптомы - нет смыкания век, широкая глазная щель, разный уровень бровей, нет складок на одной половине лба, плотно защурить глаза как попало мыло и видим симптом Белла – белая полоска, симптом ресниц – видно ресницы; - нижние симптомы - сглаженность носогубного треугольника, симптом ракетки при улыбке, при надувании щека парусит; - слезотечение при перерыве нерва после отхождения большого каменистого нерва из-за нарушения динамики слезы, которая сразу вытекает из широкой глазной щели, а не по закону капилляра стекает в носослёзный канал • центральный парез - парез только нижнего этажа, не затрагивает бровь, лоб на противоположной стороне поражения: - только нижние симптомы, потомучто верхняя часть ядра не страдает из-за двойной иннервации. |