Главные вопросы обязательные для запоминания выделены отдельно. Именно эти вопросы встретятся вам на входной проверке к занятию
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Основные причины боли в спине (с процентами): • опухоли, воспалительные, метаболические заболевания позвоночника, «отраженная» боль (<5%); • растяжение/травма мышечно-связочного аппарата (20%); • болезненная дисфункция позвоночно-двигательного сегмента (15%) ; • протрузия/грыжа межпозвонкового диска с ирритацией рецепторов заднего кольца, задней продольной связки, мозговых оболочек (25%); • синдром фасеточных суставов (20%); • ирритация/компрессия спинномозгового корешка/спинального ганглия (<10%); • компрессия/ишемия корешков при стенозе позвоночного канала (5%). Классификация (боль в спине): По происхождению: • неспецифическая (90-95%) = дорсопатия, доброкачественные скелетно-мышечные боли (при нарушении ортопедического режима при физической нагрузке): - миофасциальный болевой синдром (МФБС); - мышечно-тонический синдром; - радикулопатия; - корешковый синдром; - фасеточный синдром (спондилоартроз); - дисфункция крестцово-подвздошного соединения; • специфическая (5-10%) = симптоматическая – их нужно сразу исключить: - опухоли спиннного мозга (или метстазы других опухолей); - отражённые боли при соматических заболеваниях (аневризма брюшного отдела аорты, заболевание ЖКТ, мочевыделительной системы, малого таза); - воспалительные заболевания (спондилолистез, спондилоартрит); - инфекционные заболевания (костный туберкулёз); - болезнь Бехтерева – аутоиммунный анкилозирующий спондилит; - ревматоидные заболевания (СКВ, полиартрит); - компрессионный перелом; - радикулопатия (5-10%); - метаболические заболевания (остеопороз). По течению: • острая – до 6 нед; • подострая – до 3-6 месяцев; • хроническая – свыше 6 мес (сверх обычного периода заживления мягких тканей). Для понимания: 90% пациентов с болью в спине выздоравливают 6-12 недель в результате самоизлечения. Задачи первичного приёма пациента с болью в спине: 0) Исключить неотложные состояния; 1) Первым определить характер болевого синдрома (доброкачественная скелетно-мышечная или симптоматическая); 2) На основании оценки жалоб, анамнеза, соматического состояния, выявить признаки симптоматического характера (красные флаги – знаки угрозы) или радикулярного. Красные флаги: • злокачественные образования: - возраст старше 40 лет; - сохранение боли в покое; - резкое беспричинное снижение веса; - онкопатология в анамнезе; • воспалительные процессы (спондилит): - лихорнадка; - гипергидроз; - внутривенное употребление наркотиков; - локальная болезненность при пальпации остистых отростков; • компрессионный перелом позвоночника: - возраст старше 60 лет; - травма позвоночника в анамнезе; - длительный приём кортикостероидов; - женщина в менопаузе; + локализация боли в грудном отделе (остеохондроза здесь не бывает!); + женщина в менопаузе; + ранний возраст; + отсутствие улучшения через один месяц от начала лечения. Дифференциальный диагноз: При неспецифической боли в спине боль проходит в покое (лёжа), так как снижается нагрузка на позвоночник. Остеохондроз – расплата за прямохождение. Дегенеративные изменения в позвоночнике – причина неспецифической боли в спине: 1) Фасеточный сустав – спондилоартроз: Разрушение хряща, остеофиты → изменение связачного аппарата → сужение спиномозгового канала (позвоночный стеноз); 2) Межпозвоночный диск – спондилёз (остеохондроз): Снижение высоты межпозвоночного диска (трещины, протрузии, оссификация) → хроническое напряжение мышц → мификсация → остеофиксация => остеохондроз должен отболеть к старости. Миофасциальный болевой синдром - хроническое состояние, связанное с формированием в мышечной ткани локальных уплотнений в виде триггерных (болевых) точек. Этиология: • чрезмерное физическое напряжение; • длительное статическое напряжение, однообразная поза; • травма; • ассоциация с болезнями суставов или остеохондрозом; • переохлаждение; • психоэмоциональное воздействие (повышение мышечного тонуса). Клиническая картина: • спазмированная болезненная мышца; • локальное мышечное уплотнение (активный триггерный пункт (точка)); • зоны иррадиации болей (отражённая боль); • симптомы поражения нервной системы отсутствуют - в неврологическом статусе отсутствуют двигательные и чувствительные нарушения (однако больной может предъявлять жалобы на «снижение мышечной силы», ошибочно принимая за парез ограничения движений, обусловленные болью). Критерии диагноза: • «большие» - необходимо наличие всех 5: - жалобы на региональную мышечную боль - чаще на пояснично-крестцовом уровне, но может быть любой локализации (+ колебания в выраженности боли - «хорошие» и «плохие» дни, боли нарушают сон); - пальпируемый «тугой» тяж в мышце; - участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа (болезненные точки в мышце); - характерный типичный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств, узнаваемая пациентом, которые воспроизводятся при давлении на участок локальной болезненности; - ограничение объема движений; • «малые» - необходимо наличие 1 из 3: - воспроизводимость боли или чувствительных нарушений (ощущение покалывания, дизестезия) при стимуляции (раздражении) триггерных точек; - локальное вздрагивание при пальпации триггерных точек заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерных точек; - значительное уменьшение боли при локальном лечебном воздействии на триггерную точку (растяжение, лечебная блокада (введение анестетиков), укол «сухой» иглой, локальный массаж точки). Фибромиалгия - хронический генерализованный болевой синдром, нередко сопровождающийся чувством усталости, нарушениями сна, ощущением скованности в мышцах и суставах. Эпидемиология: • женщины страдают в 10 раз чаще. Критерии диагноза: • наличие распространенной боли в левой или правой половине тела, выше или ниже талии либо аксиальной боли, длящейся не менее 3 месяцев; • боль в 11 из 18 точек, расположенных билатерально, при пальпации с давлением 4 кг. Спондилоартроз = фасеточный синдром. Клиническая картина: • провоцируется разгибательными и вращательными движениями в туловище; • боль локализуется паравертебрально; • провоцируется глубокой пальпацией в области изменённых суставов; • может иррадировать по корешковому типу; • патогномичный признак – положительный эффект введения в больной сустав под контролем КТ анестетика (регресс боли до 90%). Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) - анатомический комплекс, состоящий из межпозвоночного диска и прилегающих к нему двух позвонков с суставами и связками. Иннервация - осуществляется нервом Люшка (синувертебральным нервом), состоящим из симпатических и соматических волокон (наружные отделы фиброзного кольца, задняя продольная связка, надкостица, капсулы суставов, сосуды, оболочки спинного мозга). Межпозвоночный диск - состоит из двух гиалиновых пластинок, пульпозного ядра (водное содержание которого достигает 83%) и фиброзного кольца. Пульпозное ядро обладает значительным тургором и гидрофильностью, ядро, впитывая воду способно увеличиваться в 2 раза. Остеохондроз позвоночника - мультифакториальное заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением ПДС и проявляющееся полиморфными неврологическими синдромами рефлекторными, компрессионными, рефлекторно-компрессионными и компрессионно-рефлекторными. Терминология: Дорсопатия - заболевания, связанные с болью в спине (туловище и конечности), связанные с заболеваниями позвоночника. Этапы развития: 1) Протрузия – выпячивание диска (разрыв фиброзного кольца может отсутствовать); 2) Грыжа – перфорация фиброзного кольца с сохранением задней продольной связки; 3) Секвестрация – часть пульпозного ядра разрывает заднюю продольную связку и секвестрируется в эпидуральное пространство. Далее возможно 2 варианта: • макрофаги съедает секвестрацию - выздоровление; • развивается воспаление в эпидуральном пространстве – боль. Итого: Дегенерация ядра (сушится, крошится) → протрузия (выбухание диска без прорыва фиброзного кольца) → разрыв фиброзного кольца → выход пульпозного ядра (грыжа или пролапс диска). Для понимания: Сначала дегенерация ядра, потом фиброзного кольца. Главные определяющие факторы боли: • напрвление, в которомвыпадает грыжа; • выраженность аутоиммунной реакции на секвестрацию. Для понимания: Вся боль от грыж в позвоничнике – миф. Большинство грыж протекает бессимтпомно. Они имеются с возратсом у большинства людей (по МРТ), но при этом не все они страдают от боли. Топографическая классификация грыж: • передние, боковые - протекают бессимптомно; • задние и заднебоковые - вызывают сдавление спинного мозга и корешков; • центральные (грыжи Шморля) – диск проникает через гиалиновые пластины в тела позвонка, они являются рентгенологической находкой, не проявляясь клинически. Теории, объясняющие причину возникновения остеохондроза: • инволюционная; • гормональная; • сосудистая; • инфекционная; • механическая; • аномалийная; • наследственная; • мультифакториальная - для развития остеохондроза необходима генетическая предрасположенность и воздействие различных средовых факторов, которые делят на экзогенные (физические, биохимические и инфекционные факторы) и эндогенные (конституционные варианты, аномалии позвоночника, особенности функционирования двигательной системы, сопутствующие заболевания). Остеохондроз развивается при наличии двух условий: • декомпенсации в трофических системах; • локальных перегрузок ПДС. Патогенез: Остеохондроз – наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника. В основе этого процесса лежит дегенерация диска с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвоночных суставов и связочного аппарата. Формирование клинических проявлений происходит за счет ирритации рецепторов синувертебрального нерва, возникающего на фоне 4 патогенетических механизмов: 1) компрессионный – при грыжах межпозвоночного диска; 2) дисфиксационный – ослабление фиксации пораженного ПДС; 3) дисциркуляторный – нарушение микроциркуляции, венозный стаз; 4) асептико-воспалительный – реактивное воспаление, при нарушении целостности фиброзного кольца для стимуляции репаративных процессов включаются иммунологические реакции по типу гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Раздражение рецепторов синувертебрального нерва приводит к появлению ноцицептивной импульсации по афферентным путям (задние корешки, задние рога, боковые столбы) которые достигают коры головного мозга с формированием у пациента чувства боли. Патологическая импульсация из пораженных ПДС из задних рогов переключается через интернейроны на моторные клетки передних рогов с формированием мышечно-тонических синдромов и на вегетативные клетки боковых рогов с формированием нейроваскулярных и нейродистрофических синдромов. Спазмированные мышцы становятся источником дополнительной импульсации в клетки задних рогов того же сегмента спинного мозга. Усиленный поток болевой импульсации повышает активность передних рогов, что ведет к еще большему спазму мышц, так создается порочный круг: боль → спазм → боль. Каскад дегенеративных изменений в позвоночнике: Наследственная предрасположенность + микротравматизация + неадаптивный двигательный стереотип + возрастные изменения → дегенерация межпозвонкового диска: → протрузия межпозвонкового диска → дисфункция (нестабильность/блокада) ПДС → артроз фасеточных суставов + разрастание остеофитов → стеноз позвоночного и корешковых каналов; → мышечный спазм → ирритация/компрессия соединительнотканных и/или невральных структур → воспалительные/биохимические изменения → нейродистрофические изменения мягких тканей. Мышечный спазм – базовый патогенетический механизм болевого синдрома, который вызывает его поддержание и усиление, возникает как проявление неврологического нарушения по типу замкнутого круга. Стадии: • обострение: - прогрессирование; - стационарный; - регрессирование; • ремиссия. Варианты характера течения: • хронический – характерно отсутствие полных ремиссий; • рецидивирующий – чередование стадии обострения и ремиссии; • хронически-рецидивирующий - характеризуется появлением нового синдрома или усилением клинических проявлений на фоне обострения. Клиническая картина (неврологические проявления): 1) шейный уровень: • рефлекторные синдромы: - цервикалгия; - цервикокраниалгия; - цервикобрахиалгия; • корешковые синдромы: - дискогенное поражение корешков; • корешково-сосудистые синдромы; 2) грудной уровень: • рефлекторные синдромы: - торакалгия; • корешковые синдромы: - дискогенное поражение корешков; 3) пояснично-крестцовый уровень: • рефлекторные синдромы: - люмбаго; - люмбагия; - люмбоишиалгия; • корешковые синдромы: - дискогенное поражение корешков; • корешково-сосудистые синдромы: - радикулоишемия. Диагностика: • рентгенография позвоночника: - локальное изменение конфигурации позвоночника - уплощение физиологического лордоза, появление кифоза, сколиоза; - уменьшение высоты межпозвоночного диска; - образование краевых костных разрастаний «остеофитов»; - субхондральный остеосклероз; - патологическая подвижность (спондилолистез) - смещение тел смежных позвонков назад (противопоказаны миорелаксанты, так как именно мышцы смещённый позвонок удерживают); • КТ – аналогично. Дифференциальный диагноз: • травма, метастазы, грыжа Шморля - Rg, КТ позвоночника; • грыжа спинного мозга - МРТ позвоночника (спинного мозга). Для понимания – далее приведены синдромы, которые встречаются при остеохондрозе. Вертебральный (вертеброгенный) синдром - характеризуется болевыми проявлениями в области пораженного отдела позвоночника и обусловлен раздражением нерва Люшка. Характеристика: • локальная боль при активных и пассивных движениях; • ограничение движений в позвоночнике при активных и пассивных движениях; • вертебральная деформация - сколиоз, сглаженность лордозов, кифоз; • напряжение паравертебральной мускулатуры; • вынужденные позы; • болезненность выступающих структур, пораженного ПДС при пальпации. Варианты: • цервикаго (шейный прострел) – резкие, очень интенсивные боли, «как удары током», усиливаются при поворотах головы, кашле, чихании, смехе, вынужденное положение головы; • цервикалгия – подострые и продолжительно существующие тупые боли в глубине шеи, проявляются преимущественно по утрам, после сна, сопровождаются напряжением шейных мышц, тугоподвижность шеи, объективно определятся сглаженность шейного лордоза, ограничение подвижности; • торакалгия – ноющие боли в грудной клетки; • люмбаго (поясничный прострел) – остро возникающие сильные боли в пояснице, во время неловкого движения, подъема тяжести: - начало приступа описывают как «разрыв», пронзающую боль в пояснице; - боли могут иррадиировать в подвздошную область, ягодицы; - пациенты застывают в позе, в которой их застал приступ, они не могут разогнуться, если, наклонившись, поднимали тяжесть, встать; - в положении лежа боль уменьшается, усиливается при попытке повернуться в постели, кашле, чихании; - у больных определяется рефлекторное напряжение поясничных мышц, этим напряжением определяютя защитные позы и фиксированные изменения конфигурации позвоночного столба (сколиоз, гиперлордоз). • люмбалгия – подострые ноющие боли в пояснице, чаще возникающие в утренние часы, усиливаются при продолжительном пребывании в положении стоя, сидя, в постели больные принимают позу, облегчающую боль, защитные позы, ограничен объем движений в пояснице, особенно наклон вперед; • кокцигалгия – боли, парестезии, локализующиеся в области копчика, которые усиливаются в положении сидя, дефекации, обострение обычно возникает после травмы. Экстравертебральный синдром - проявляется болями и другими клиническими проявлениями вне позвоночника в области конечностей и тазового пояса. Варианты: • невральные; • мышечные; • нейрососудистые синдромы. Корешковый синдром (радикулопатия) - комплекс симптомов, возникающий в результате сдавливания (компрессии) корешков спинномозговых нервов, проявляющийся в виде болей. |