Главные вопросы обязательные для запоминания выделены отдельно. Именно эти вопросы встретятся вам на входной проверке к занятию
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Лечение: Период обострения - цель лечения сократить продолжительность обострения и за счет этого добиться возможно более раннего улучшения состояния больного, для чего используются противовоспалительные средства, так как в основе обострения лежит воспалительный процесс: • глюкокортикостероиды (преднизолон 1250 мг, метипред (солу-медрол) 1000 мг, метилпреднизолон, дексаметазон 187,5 мг): - противовоспалительное действие - снижение проницаемости эндотелия капилляров и ГЭБ за счет торможения синтеза простогландинов → улучшается микроциркуляция и уменьшается экссудация лейкоцитов и других клеток в очаге воспаления; - противоотечное действие – аналогично; - мебраностабилизирующее действие; - антиоксидантное действие - подавление перекисного окисления липидов → стабилизация мембран миелиновой оболочки и клеток микрососудистого русла; - противопоказания - непереносимость кортикостероидов, активная язва желудка, кишечника или пищевода, выраженный иммунодефицит (туберкулез, герпес и другие инфекции в активных стадиях), тяжелая форма сахарного диабета, остеопороз, миастения, глаукома, психические расстройства, миелопролиферативные заболевания с анемией и тромбоцитопенией; • пульс-терапия: 1) Метилпреднизолон (метипред, солюмедрол) 1-2 г в/в капельно в 200 мл р-ра в течение 2 часов, ежедневно 5 суток; 2) Переход на таблетированные формы преднизолона из расчета 1 мг на кг веса, учитывая циркадные ритмы; 3) Коррекция побочных эффектов (гастропротекторы за 12 ч до первого введения КС, отмена через 1 нед после последнего введения; контроль АД, ритма cor, водно-электролитного баланса); • дозирование препаратов per os - после 5 дней в/в введения метипреда, переходим на таблетированные формы с постепенным понижением дозы, общее количество таблеток делится на три приема (8.00, 10.00, 12.00), отменяем с последнего приема: - 6-8 день преднизолон 80 мг; - 9-11 день преднизолон 60 мг; - 12-14 день преднизолон 40 мг; - 15-17 день преднизолон 20 мг; - 18-20 день преднизолон 10 мг • устаревшие методы - обладают столь слабым противовоспалительным действием, что не могут быстро снять обострение болезни: - витамин В в/м; - р-ры кальция в/в; - антигистаминные препараты в/в; - длительное соблюдение щадящего и строгого постельного режима тоже нежелательно, поскольку в противном случае в результате бездействия выполнение функций поврежденными нервными волокнами дополнительно ухудшается, и дефекты, возникающие по окончании обострения, труднее поддаются компенсации или восстановлению. Уже через несколько дней после начала обострения необходимо делать специальные упражнения; • коррекция побочных эффектов: - артериальная гипертензия; - раздражение желудка связанное с приёмом глюкокортикоидов; - задержка жидкости и гипокалемия; - остеопороз; - инфекция (туберкулёз) из-за иммуносупрессорного действия глюкокортикоидов; - нарушение сна, психоз; • диета - продукты, богатые калием. Период ремиссии – цель предупредить обострение, используются препараты изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС): Первая линия - INF β (уменьшают число активированных клеток иммунной системы, вызывают сдвиг провоспалительного ответа в сторону противовоспалительного, подавляют миграцию Т-клеток через ГЭБ, в ЦНС ингибирует образование воспалительных медиаторов): • высокодозные интерфероны (ребиф, бетаферон); • низкодозные интерфероны (авонекс, глатирамера ацетат (копаксон - снижает активацию Т-клеток в периферической крови)); • экставиа (INF β -1b); • генфаксон (INF β -1а); • ронбетал (INF β -1b); • синновекс (INF β -1а). Иммуносупрессия – назначаются при высокой активности заболевания (более 2 обострений в год), агрессивном течении (вторичное прогрессирование с обострениями), низкой эффективности препаратов ПИТРС 1 линии, непереносимости ПИТРС 1 линии, низкой приверженности к ПИТРС 1 линии (из-за инъекционного введения):
Ведется активный поиск новых препаратов для лечения рассеянного склероза: • моноклональные антитела - даклизумаб, алемтузумаб, ритуксимаб; • статины; • инсулиноподобный фактор роста-1; • вакцинация Т-клетками; • блокаторы фосфодиэтеразы (циломиласт); • лаквинимод; • фумарат; • иммуносупрессоры (терифлюнамид); • дозозависимый эффект копаксона; • ингибиторы каспаз (апоптоз, нейропротекция); • заместительная терапия аутологичными мезенхимальными стволовыми клетками. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) - редкое прогрессирующее, в основном фатальное, демиелинизирующее заболевание ЦНС, вызванное реактивацией существующего в латентном состоянии JC вируса при иммунодефиците. Этиология – вирус JC (в плазме крови антитела выявляются у детей старше 11 лет в 50%, у лиц старше 30 лет в 80%, методом ПЦР выделяется у здоровых лиц в моче у 30%, в ткани миндалин 39%): • ВИЧ/СПИД 80%; • злокачественные опухоли 13%; • трансплантация органов и тканей 5%; • аутоиммуные заболевания (СКВ, склеродермия) 2%; • иммуносупрессивная терапия; • на терапии натализумабом риск 0.9 на 1000 пациентов. Клиническая картина - течение вариабельно, летальный исход наступает в течение 6-12 месяцев: • когнитивные поведенческие нарушения (50%) • двигательные нарушения (40%) • нарушения речи (30%) • нарушения зрения (26%) • судороги (17%) • в конечной стадии наблюдается глубокая деменция, кома и гибель больного. Лечение: • противовирусные препараты (ВААРТ, IL-2); • цитостатики; • антогонисты серотониновых рецепторов (атипичные антипсихотики); • противомалярийные средства (мефлокин); • трансплантация стволовых клеток костного мозга. Острый рассеянный энцефаломиелит – острое воспалительное заболевание центральной нервной системы (головного и спинного мозга), вызванное обычно нейротропными вирусами и другими агентами с развитием аутоиммунной агрессии, характеризующееся остро развивающимся диссеминированным демиелинизирующим поражением нейронов, их проводников и глии. Этиология: • вирусные инфекции: - корь; - краснуха; - ветрянка; - грипп; - опоясывающий герпес; - паротит; - прививки от бешенства, гриппа, дифтерии, кори, краснухи, коклюша; • бактерии: - риккетсии; - спирохеты; • грибы; • паразиты; • токсические факторы, проникающие через гематоэнцефалический барьер. Течение: • монофазное (протекает остро без перехода в хронический процесс) - быстрое нарастание симптомов и дальнейший их регресс или подострое в течение нескольких недель – благоприятный прогноз (полное выздоровление, иногда остаются парезы, расстройства чувствительности, снижение зрения); • в редких случаях отмечено прогрессирующее течение; • в тяжелых случаях возможно молниеносное течение с быстрым нарушением сознания, выраженными бульбарными расстройствами и летальным исходом. Патогенез: Этиологический фактор + предрасположенность → • острая аутоиммунная реакция на различные антигены миелина → первичная демиелинизация; • воспаление стенки сосуда (+ токсическое дейтсвие) → вторичная демиелинизация; → разрешение процесса. Патологическая анатомия: • макроскопическая картина в острой фазе - отек головного мозга или отсутствие изменений; • микроскопическая картина: - распространённые периваскулярные (особенно вокруг мелких и средних вен) множественные очаги демиелинизации; - строение очагов как при рассеянном склерозе, но воспалительные изменения, отек выражены в большей степени, чем реактивная пролиферация астроглии; - очаговая сосудисто-воспалительная (периваскулярная или перивентрикулярная) реакция (лимфоцитарная инфильтраци) с участием микроглии; - меньше поражаются (дегенерация) олигодендроциты; - нейроны остаются интактными; • локализация (разнообразна) - преимущественно белое вещество полушарий, мозгового ствола, спинного мозга, могут выявляться изменения в корешках и периферических нервах (демиелинизация аксона). • выделить возбудитель из пораженных отделов нервной системы обычно не удается. Формы – при всех ведущая симптоматика парезы и параличи: • энцефалитическая (90—96 %); • поперечный миелит (3-4%); • острая мозжечковая атаксия Вестфаля-Лейдена: - эпидемиология - возникает преимущественно у детей 2-5 лет, часто через 2 недели после перенесенного неспецифического инфекционного заболевания (обычно ветряной оспы); - клиническая картина - связана исключительно с поражением мозжечка или его связей. У больного остро или подостро возникает атаксия в конечностях, которая нарастает в течение нескольких дней, присоединяются туловищная атаксия, нистагм, интенционный тремор; • стволовой энцефалит Биккерстафа: - эпидемиология - проявляется преимущественно в подростковом и молодом возрасте, за несколько недель до заболевания у больных часто отмечаются признаки неспецифической вирусной инфекции; - клиническая картина - подостро (на протяжении нескольких дней или недель) развивается дисфункция мозгового ствола, включающая офтальмоплегию, слабость мимической мускулатуры, дизартрию, снижение слуха, мозжечковую атаксия, нарушения чувствительности, иногда угнетение сознания; • острый геморрагический лейкоэнцефалит Харста; • сочетание энцефаломиелита с полирадикулоневритом - особенно часто после вакцинировании от бешенства или после перенесенной кори; • неврит зрительного нерва – может быть изолированным или сочетанным с другими признаками (например, оптикомиелит - сочетание признаков поражения зрительного нерва и спинного мозга). Клиническая картина: • продромальный период (за 3-15 суток до появления неврологической симптоматики) - имитирует острую респираторную или кишечную инфекцию: - лихорадка (значительное повышение температуры и озноб); - недомогание (головная боль); - миалгия; • острое начало: - психомоторное возбуждение, беспокойство или апатия, сонливость, вялость, спутанность или угнетения сознания вплоть до комы; - могут наблюдаться симптомы ВЧГ (общемозговые) - головная боль, рвота, вегетативные кризы, тонико-клонические судороги, различная выраженность (чаще умеренная) менингеального синдрома; - очаговая симптоматика – разнообразна вследствие рассеянного множественного поражения, возникает через 2-3 дня от продромы: * кора - парциальные или генерализованные судороги, моно- и гемипарезы, афазии, апраксии; * подкорковые ядра (реже); * ствол мозга (поражаются черепные нервы) - зрительный нерв (чаще), ядра III, IV, VI,VII, IX, X, XII нервов (реже); * мозжечковые расстройства - нистагм, статическая и динамическая атаксия; * спинной мозг – пара- и тетрапарезы, центрального (чаще) или периферического (реже) характера, возможен синдром Броун-Секара; - нарушения функции тазовых органов - задержка, периодическое недержание и истинное недержание мочи и кала; - расстройства чувствительности - по проводниковому, периферическому или смешанному типу + парестезии. Диагностика: • общий анализ крови: - умеренный лейкоцитоз; - повышение СОЭ; • общий анализ ликвора: - лимфоцитарный плеоцитоз (20-100 клеток в 1 мкл); - небольшое повышение содержания белка; - редко отмечается увеличение содержания IgG (отличает от рассеянного склероза); • нейровизуализация (КТ и МРТ): - мультифокальные изменения в белом веществе полушарий большого мозга, мозжечка, мосте, значительно реже - очаги кровоизлияний (очаги более обширные и симметричные изменения, чем при рассеянном склерозе); - вовлечение подкоркового серого вещества (базальных ядер, таламуса), множественные или сливающиеся, накапливающие контраст корковые очаги, отек мозгового ствола или спинного мозга (нехарактерно для рассеянного склероза); - спустя несколько недель отмечается частичное исчезновение очагов и отсутствие новых очагов. Для понимания – в целом ОРЭМ нельзя патоморфологически и клинически отличить от дебюта рассеянного склероза. Лечение: Острый период: • кортикостероиды в высоких дозах (пульс-терапия) - 1 г метилпреднизолона в/в капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 1 ч на протяжении 3-5 дней с последующим быстрым снижением дозы с помощью преднизолона внутрь в дозе 200-120 мг; • препараты АКТГ; • плазмаферез; • антиагреганты, ангиопротекторы; • циклофосфамид - цитостатический противоопухолевый химиотерапевтический лекарственный препарат алкилирующего типа действия; • антибактериальная или противовирусная терапия в зависимости от возбудителя; • препараты α-интерферона – при вирусном возбудителе; • поддержание водного обмена - адекватная гидратация или осмотические диуретики; • ИВЛ в режиме гипервентиляции. Восстановительный (подострый) период: • прозерин, дибазол, никотиновая кислота; • активная метаболическая терапия (ноотропы, церебролизин, аминокислоты, витамины); • алоэ; • активная нейрореабилитация с привлечением методов лечебной физкультуры; • физиотерапия - лечебные ванны (хвойные, йодобромные), парафиновые аппликации, массаж. Период остаточных явлений - санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Одесса). Полинейропатии Симптомы: • периферический парез; • расстройства чувствительности по типу перчаток; • вегтодистрофический синдром; • поражение черепных нервов (часто бульбарный синдром). Нарушения мозгового кровообращения Кровоснабжение головного мозга: • эффективная система анастомозов - обеспечивает стабильность мозгового кровотока в условиях стеноза или даже полной окклюзии одного из крупных экстракраниальных артериальных стволов: - артериальный круг большого мозга (виллизиев круг): * каротидная часть (ветви внутренней сонной артерии) – средние мозговые артерии (питают латеральные части лобных, теменных и височных долей) и передние мозговые артерии (питают медиальные части лобных, теменных и затылочных долей); * вертребробазилярная (ветви позвоночной артерии) - две позвоночные артерии (проходят на продолговатом мозге) сливаются в одну базиллярную (питает ствол мозга и мозжечок), которая разделяется на две задние мозговые артерии (питают затылочные доли и медиальную часть височных долей); + передняя соединительная артерия – соединяет передние мозговые артерии; + две задние соединительные артерии – соединяют две системы виллизиева круга; - малый круг спинного мозга (кольцо Захарченко) – на продолговатом мозге от позвоночных артерий отходят правая и левая спинно-мозговая артерия, которые сливаются в переднюю спинномозговую артерию, нисходящую и питающую спинной мозг, что образует анастомоз в виде ромба, питающий продолговатый мозг; - анастомоз между ветвью внутренней сонной артерии:
• автономность, обеспечиваемая существованием механизма ауторегуляции - реакция констрикции или дилатации мозговых артерий в ответ на: - повышение или снижение системного артериального давления (обеспечивает постоянство и мозгового кровотока при колебаниях систолического артериального давления от 60 до 180 мм рт.ст. = независимость от состояния системной гемодинамики). Нарушение механизма происходит при артериальной гипертензий, черепно-мозговой травме, опухоли мозга (при колебаниях системного артериального давления мозговой кровоток пассивно следует за ним); - уровень метаболизма отдельных областей; - газовый состав крови. |