Главные вопросы обязательные для запоминания выделены отдельно. Именно эти вопросы встретятся вам на входной проверке к занятию
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Эпидемиология: • могут наблюдаться в виде спорадических форм, групповых заболеваний и довольно значительных эпидемических вспышек (как и все энтеровирусные заболевания); • летний и осенний период; • источник инфекции – больные (содержат в зеве возбудитель в большом количестве в первые дни заболевания, но он может определяться до конца 2-й недели) и здоровые (содержат в кишечнике) носители; • путь передачи - воздушно-капельный (ведущий) и фекально-оральный. Патогенез: Катаральное воспаление миндалин и носоглотки → фаза гематогенной диссеминации возбудителя: → поражение ряда органов; → участие в воспалительном процессе лимфатической системы с реактивным увеличением лимфатических узлов; → общеинфекционные симптомы (нарушение самочувствия, лихорадка); → фиксация вируса в мозговых оболочках с развитием серозного менингита и энцефалита → вирус, паразитируя внутриклеточно, приводит к разрушению рибонуклеиновой кислоты в клетках головного и спинного мозга, что сочетается с накоплением фермента рибонуклеазы. Клиническая картина - течение, как правило, благоприятное, рецидивы возникают довольно редко (3,3%): • начинается остро с повышения температуры до значительных цифр (38-39°), головной боли, повторной рвоты, нарушения общего состояния (больные вялы, сонливы, отказываются от еды), иногда с самого начала заболевания выявляются приступообразные боли в животе; • менингеальный симптомокомплекс – в патогенетической основе лежит повышение внутричерепного давления (выявляется при исследовании глазного дна в виде легких застойных явлений): - положение больных в постели вынужденное - лежат на боку со слегка запрокинутой головой и подтянутыми ногами либо на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. При переворачивании в постели щадят голову. Голова пациента фиксирована в определенном положении, с некоторым напряжением шейных мышц. Движения глазных яблок болезненны. Выражение лица больного - напряженное, с болевой гримасой. Сознание остается ясным; - головная боль - чаще всего в лобных, реже в затылочных областях; - неукротимая рвота; - менингеальные симптомы - ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского; • нестойкие полиневритические симптомы или симптомы органического поражения мозга в виде слабости отведения глазных яблок кнаружи (поражение VI пары), сглаженности носогубной складки (поражение VII пары), отклонения языка в сторону (поражение XII пара); • отек мозга и сосудистые изменения (у больных с выраженной клинической симптоматикой, обычно в начале заболевания) - сухожильные рефлексы повышаются, особенно коленные, часто с расширением рефлексогенных зон. У отдельных больных наблюдаются пирамидные знаки, обнаруживаются клонусы стоп, симптомы Бабинского; • сопутствующие клинические проявления - гастроинтестинальные симптомы, экзантемы (сыпь на коже ладоней и подошв), энантемы (сыпь на слизистых), герпангина, миокардит; • тяжелое течение у новорожденных и лиц с иммунодефицитом. Диагностика – общий анализ ликвора: • первый вариант - увеличение клеточных элементов и белка (44% больных); • второй вариант - увеличение клеточных элементов при нормальном количестве белка (56%). Исход - как правило, благоприятный, через 2-3 недели болезнь заканчивается полным выздоровлением. У подавляющего большинства больных нет никаких остаточных явлений. Лимфоцитарный хориоменингит - острая вирусная зооантропонозная инфекция, вызванная ареновирусом (РНК-), характеризующаяся серозным воспалением мозговых оболочек, а в некоторых случаях и вещества головного мозга (лимфоцитарный менингоэнцефалит), с доброкачественным течением: • природный резервуар – серые домашние мыши, хомячки, лабораторные животные; • эпидемиология: - осенне-зимний период (из-за миграции грызунов в дома), болеют взрослые молодого возраста; - спорадические случаи (непостоянные, случайные); - источник инфекции – грызуны и больные люди; - путь передачи – алиментарный и воздушно-капельный; • патогенез: Входные ворота - слизистые оболочки верхних дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт и повреждённые кожные покровы → вирус размножается в регионарных лимфоузлах → проникает в кровь и уже с током крови проникает через гематоэнцефалический барьер в ЦНС → вирус обладает тропностью к мягким мозговым оболочкам, сосудистым сплетениям желудочков мозга → в поражённых клетках развиваются дистрофические и некротические изменения, в мягких мозговых оболочках возникает гиперемия и лимфоцитарная инфильтрация; • лабораторная диагностика: - общий анализ ликвора - высокий лимфоцитоз, повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы, вытекает под давлением; - общий анализ крови - лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения, повышение печёночных ферментов; • клиническая картина - часто 2-волновое течение: - инкубационный период - от 5 до 12 дней - лимфаденопатия; - 1-я волна (лихорадочный период до 2-3 недель) - начинается остро, с лихорадки 39-40°C, озноба, сильной головной боли, общей слабости, повторной рвоты, в первые дни болезни появляется гиперестезия, полимиалгия, нарушение сна, ригидность затылочных мышц, положительные менингеальные симптомы, эритематозная сыпь на лице и туловище; - 2-я волна - на высоте заболевания могут появиться энцефалитические симптомы, которые быстро проходят (парезы лицевого, глазодвигательного, отводящего нервов, оглушённость, редко судорожный синдром или потеря сознания); • осложнения - миокардоперикардит, артрит, орхит, алопеция; • исход - протекает благоприятно и заканчивается полным выздоровлением. Менингеальные знаки могут сохраняться длительное время. Лишь при крайне тяжёлом течении и осложнениях возможны летальные исходы. Серозный менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита - острое инфекционное заболевание, с серозным поражением железистых органов (слюнные железы, поджелудочная железа, семенники) и ЦНС, вызванное вирусом семейства парамиксовирусов. Эпидемиология: • в связи с проведением профилактических прививок против эпидемического паротита в настоящее время встречается реже, в основном у непривитых детей; • источник инфицирования – больной человек; • зимне-весенний период; • у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Клиническая картина - отличается благоприятным течением: • возникает на 3-5-й день с припухания слюнных желез, но может начаться и в более отдаленные сроки, а также за 3-5 дней до появления отека или одновременно с ним. У 8 % больных менингит протекает без клинически определяемых симптомов воспаления слюнных желез; • начинается остро - повышается температура тела (держится 3-5 дней), отмечаются интенсивная головная боль, повторная рвота. Менингеальный синдром обычно четко выражен. Однако наблюдаются и малосимптомные, ликвороположительные формы; • наличие припухания слюнных желез, панкреатита, орхита; • менингеальные симптомы определяются в течение 5-7 дней; • чаще других поражается VIII пара черепных нервов, особенно ее вестибулярная часть - появление системного головокружения, нистагма, рвоты. Слуховая часть нерва страдает реже, однако ее поражение может привести к стойкой тугоухости, обычно с одной стороны; • появление на 3-5-й день менингита таких симптомов, как легкий гемипарез, атаксия или гиперкинез, свидетельствует о наличии менингоэнцефалита (исчезают полностью в течение 4-6 дней). Диагностика: • общий анализ ликвора (изменения обнаруживаются как при клинически выраженных, так и при бессимптомных формах): - тяжесть течения зависит от уровня давления цереброспинальной жидкости, которое повышается до 18-30 мм.рт. ст.; - высокий лимфоцитарный плеоцитоз, в первые 2 дня в цереброспинальной жидкости могут быть нейтрофилы; - нормальное содержание сахара; - санация спинномозговой жидкости у большинства наступает к 12-14 дню (быстрая санация); • серологическое исследование: - нарастание титра противопаротитных антител в парных сыворотках крови в 4 и более раза; - задержка гемагглютинации и связывания комплемента. Менингит при герпетической инфекции – серозный менингит, возникающий при инфицировании вирусами семейства герпесвирусов.
Осложнения (при опоясывающем лишае): • поражение глазного яблока; • постгерпетическая невралгия; • параличи черепных нервов; • миелит; • менингоэнцефалит; • симптомокомплекс - контралатеральный гемипарез, связанный с офтальмическим герпесом: - эпидемиология - большинство больных старше 40 лет; - патогенез - некротизирующий, гранулематозный ангиит менингеальных и мозговых артерий, вызывающий инфаркт мозга. Чаще всего поражаются средняя мозговая артерия и ее ветви. Описано развитие инфаркта мозжечка и затылочной доли при офтальмическом герпесе и инфаркта мозгового ствола при шейной локализации герпеса; - патологическая анатомия - вирусы определяются в адвентициальной оболочке артерий, куда они могли попасть контактным путем из тройничного (гассерова) узла; - клиническая картина - средний интервал между появлением офтальмического герпеса и контралатеральным гемипарезом около 7 недель, иногда этот промежуток сокращается до 1 недели, а в некоторых случаях возрастает до 6 месяцев. Развитие гемипареза чаще острое, однако возможно и медленно прогрессирующее нарастание моторного дефекта. У половины больных отмечается тяжелое течение заболевания: сопор, спутанность сознания. Летальность достигает 20 %. У части пациентов заболевание протекает доброкачественно с удовлетворительным восстановлением. В единичных случаях гемипарез дополняется гемианестезией, гемианопсией или мозжечковыми симптомами; - диагностика – в ликворе изменения могут отсутствовать, но иногда выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Лечение (серозные вирусные менингиты): • организация правильного режима для больного - в начале заболевания необходимо создать абсолютный покой. Лишний осмотр, шум, крик, яркий свет раздражают их. Больных желательно помещать в маленькие палаты и создавать для них охранительный режим; • ранняя госпитализация больных, установление карантина, для лиц имевших контакт с ними, обработка очагов. Необходимо провести противоэпидемические мероприятия, установленные для детских кишечных инфекций; • этиотропная терапия: - противовирусные препараты - зовиракс, ацикловир, неовир, реальдерон, рибонуклеаза, ДНК-азу; - плеконарил 200-400 мг/сут. в течение 7 дней при энтеровирусном менингите; - ацикловир 5 мг/кг внутривенно капельно 3 раза в день в течение 5 дней -при ВПГ-2 и вирусе опоясывающего лишая; • антибиотикотерапия для профилактики микст-инфекций; • кортикостероиды - показано в исключительно редких случаях, когда можно предположить интенсивный экссудативный воспалительный процесс не только в мозговых оболочках, но и в мозге с симптоматикой диффузного энцефалитического процесса; • симптоматическая терапия; - дезинтоксикация; - дегидратация; - противорвотные; - анальгетики; - люмбальная пункция - при выраженных гипертензионном синдроме и менингеальных явлениях. Туберкулезный менингит – вторичный серозный менингит, вызываемый туберкулёзной палочкой. Клиническая картина: • развивается постепенно, с продромой (от нескольких дней до нескольких месяцев, в среднем около 2 недель); • субфебрильная температура, недомогание, общая слабость, вялость, раздражителность; • бледность; • гиперестезия; • тошнота, рвота; • менингеальный синдром медленно нарастает; • чаще поражается отводящий нерв, потому что он самый длинный; • позднее появляется очаговая симптоматика (косоглазие, птоз, амимия). Диагностика – общий анализ ликвора: • прозрачная или опалесцирующая, бесцветная; • давление повышено; • общий белок увеличен до 5-10 г/л; • умеренный плеоцитоз (в среднем 100—500 клеток в 1 мкл), который вначале может быть нейтрофильным, но затем становится лимфоцитарным, при стоянии ликвора в пробирке в течение суток фибриновая плёнка не образуется; • сахар по мере развития болезни прогрессивно снижается (особенность); • хлориды уменьшаются; • при стоянии ликвора в пробирке в течение суток в ней образуется нежная паутинообразная сеть-сгусток фибрина, лучше видимая на черном фоне. + ПЦР ликвора на туберкулёзную палочку. Для понимания: Имеется клиническая диссоциация - умеренный плеаритоз в ликворе, а пациент в коме. Лечение - комбинации 3 противотуберкулезных средств длительностью от полугода до года: • изониазид; • рифампицин; • пиразинамид; • этамбутол; • стрептомицин; + возможно примнение компбинрованных препаратов, напрмиер, изосорб имеет 5 компонентов + перодоксин. От препаратов побочный эффект полинейропатия - вялый парез, слепота, глухота. Заболевания, при которых сходные с менингитами изменения в СМЖ: • многие бактериальные, грибковые, паразитарные инфекции; • острый рассеянный энцефаломиелит; • параменингиальные инфекции (синусит, отит, абсцесс); • внутричерепные опухоли и кисты; • леченные антибиотиками бактериальные менингиты; • внутричерепные кровоизлияния (особенно в стадии санации); • метаболические, токсические энцефалопатии; • применение некоторых лекарственных препаратов (НПВП, антибиотики, иммуномодуляторы, антиконвульсанты). Энцефалит - воспалительное заболевание головного мозга, обусловленное инфекцией и сопровождающееся развитием иммунопатологических реакций. Классификация: По локализации: • панэнцефалит - процесс диффузно поражает мозговую ткань; • полиоэнцефалит - преимущественно поражение серого вещества; • лейкоэнцефалит - поражение белого вещества. По течению: • острые; • подострые; • хронические энцефалиты; • медленные энцефалиты. По происхождению: • первичные: - вирусные: * арбовирусные, сезонные, трансмиссивные; * вирусные без четкой сезонности (полисезонные): - энтеровирусные, вызванные вирусом Коксаки и ЕСНО; - герпетический; - при бешенстве; - комариный (Японский); - острый геморрагический энцефалит (лейкоэнцефалит) – этиология неизвестна, но развитию предшествует острая респираторная или вирусная инфекция; * вызванные неизвестным вирусом: - эпидемический (экономо); - микробные и риккетсиозные: * нейросифилис; * при сыпном тифе; • вторичные: - вирусные: * при кори * при ветряной оспе * при краснухе * гриппозный; - поствакцинальные: * АКДС; * осповакцина; * антирабическая вакцина; - микробные и риккетсиозные: * стафилококковый; * стрептококковый; * малярийный; * токсоплазмозный; - энцефалиты, вызванные медленными инфекциями; * подострые склерозирующие панэнцефалиты. |