Главные вопросы обязательные для запоминания выделены отдельно. Именно эти вопросы встретятся вам на входной проверке к занятию
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Нормы ВЧД - при люмбальной пункции в положении лежа: • взрослые и подростки 10-15 мм рт.ст.; • дети 3-7 мм.рт.ст.; • 1-й год жизни 1,5 -6 мм.рт.ст. КТ-признаки ВЧГ: • сдавление боковых желудочков; • сдавление базальных цистерн; • сглаженность борозд, извилин; • смещение срединных структур > 5 мм. Опухоль - патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки. Эпидемиология: • соотношение опухолей спинного мозга и опухолей головного мозга выражается примерно 1:6. Опухоли головного мозга – локализуются в черепной коробке. Классификация (гистологическая): • нейроэпителиальные: - эпендимома; - глиома; - олигодендроглиома; • оболоченные: - менингиома; • метастатические; • гипофиза: - аденома; • черепных нервов: - невринома слухового нерва; • сосудистые; • дизэмбриогенентические. Понятие злокачественности в отношении к опухолям головного мозга: • по характеру клинического течения – все опухоли головного мозга злокачественные, так как приводят к смерти вследствие гипертензии и дислокации головного мозга. Есть быстрорастущие опухоли (глиомы, метастазы, глиобластомы, аденокарциномы) и относительно медленно растущие (менингиомы, аденомы). Это деление опухолей головного мозга достаточно условно, так как немаловажное значение имеет и место роста опухоли; • по гистологическому строению – в зависимости от гистологических признаков, выявляемых при микроскопии. Метастазирование - только в пределах ЦНС из-за барьера. Локализация (по отношению к намёту мозжечка – разная клиническая картина): • супратенториальные - опухоли больших полушарий; • субтенториальные - опухоли мозжечка и ствола мозга. Патогенез: • рост в жестко ограниченном пространстве полости черепа → поражение прилежащих к опухоли и отдаленных от нее отделов головного мозга; • сдавление или разрушение за счет инфильтрации опухолью прилежащей к ней ткани головного мозга → отека, местных нарушений гемодинамики → появление очаговых (первичных, локальных, местных, гнездных) симптомов за счёт дисфункции относительно близко лежащих к опухоли мозговых структур; • прогрессирование процесса → диффузный отек мозга, генерализация нарушений гемодинамики и появление внутричерепной гипертензии → общемозговые симптомы. Клиническая картина: Общемозговые симптомы: • головная боль - чаще является общемозговым симптомом, но может быть и очаговым при опухолях головного мозга, связанных с богато иннервированной чувствительными волокнами твердой мозговой оболочкой; • рвота - чаще является общемозговым симптомом. • нарушение зрения – встречается часто при аденомах гипофиза. • нарушение функции черепных нервов – нарушение обоняния, нарушение движений глазных яблок, боль или онемение на лице, парез лицевой мускулатуры, снижение слуха, нарушение равновесия, нарушения глотания, вкуса. Очаговые симптомы - выраженность и характер очаговых симптомов во многом определяется функциональной ролью зоны поражения: • нарушение движений, параличи; • нарушение чувствительности; • эпилептические припадки; • нарушение речи; • интеллектуальные и психические расстройства; • различные галлюцинации; • нарушение зрения; • гиперкинезы; • боль; • вегетативные и гормональные расстройства; • нарушение координации). При локализации опухоли в «немой», функционально малозначимой, зоне мозга такой последовательности возникновения симптомов может не быть, а заболевание дебютирует с общемозговых симптомов, при этом очаговые симптомы могут отсутствовать вообще. Синдром внутричерепной гипертензии – патогенетически возникает нарушения кровообращения, заключающееся в венозном застое: • при медленном нарастании: - неопределенные, чаще утренние головные боли, нередко на высоте головной боли отмечается рвота; - удлинение венозной фазы кровообращения при флюоресцентной ангиографии глазного дна (капиллярная и артериальная фазы изменяются лишь при выраженном повышении давления в полости черепа), полнокровие вен, начальный отек диска зрительного нерва - самые ранние симптомы у взрослых; • при прогрессии: - нарушения психики, снижение памяти; - нарастают изменения на глазном дне - определяется резко выраженный застой с проминированием дисков зрительных нервов в стекловидное тело, кровоизлияния, плазморрагии и белые очаги (вторичная атрофия) на глазном дне; - могут наступить пароксизмальные ухудшения состояния, приводящие к гибели больных. Одной из причин этих ухудшений является смещение отделов мозга под влиянием роста опухоли, быстрое нарастание внутричерепного давления с образованием внутричерепных грыж - вклинений участков мозга под край отрогов твердой мозговой оболочки или в затылочное отверстие; • далеко зашедшая стадия: - обнубиляций зрения - периодическое затемнение зрения при изменении положения головы, небольших физических нагрузках; - декомпенсация внутричерепной гипертензии завершается симптомами прогрессирующего нарушения сознания (вплоть до комы) и витальными нарушениями, одной из причин которых являются дислокации и вклинения мозга; • при прогредиентном течении опухолей. Дислокационные синдромы (симптомы смещения - при синдромах вклинивания необходима срочная хирургическая помощь): • верхний - развивается при локализации объемного процесса супратенториально: - опасность ущемления гиппокамповой извилины в тенториальном отверстии (тенториальная грыжа), сопровождающегося сдавлением промежуточного мозга, ножек и орального отдела ствола; - клиническая картина - резкая головная болью, рвота, анизокария, псевдобульбарный синдром (при вклинении височной доли с другой стороны); • нижний - возникает при опухоли задней черепной ямки: - опасность ущемления мозжечковых миндалин в большом затылочном отверстии с последующим сдавлением бульбарной части мозга (мозжечковая грыжа); - клиническая картина - приступы головной боли, рвоты, затемнения сознания, брадикардия, тонические судороги. Диагностика: • тщательное неврологическое обследование, включая развернутое офтальмологическое исследование остроты, полей зрения и глазного дна; • основное значение для выявления опухоли, ее топики, а порой и гистоструктуры имеют современные методы нейровизуализации: - компьютерная томография; - магнитно-резонансная томография; - ангиография; - радиоизотопные методы; - специальные нейрохирургические операции (стереотаксическая биопсия, вентрикулоскопия); • электроэнцефалографии (ЭЭГ) - применяется для выявления очаговых нарушений биопотенциалов мозга и оценки тяжести нарушений деятельности мозга в целом; • рентгенография - позволяет выявить вторичные признаки внутричерепной гипертензии и иногда вызванные опухолью локальные изменения костей черепа. Существенного диагностического значения и используется редко; • ультрасонография - применяется у детей с незакрытыми родничками. Обеспечивает хорошее качество диагностики, в том числе внутриутробной. Возможности применения лимитированы возрастом больных (обычно до 1 года); • люмбальная пункция - используется для измерения давления и лабораторного анализа ликвора, но с диагностической целью практически не применяется. Следует помнить, что при многих опухолях и повышенном внутричерепном давлении люмбальная пункция может вызвать дислокацию и вклинение мозга (при резком снижении давления мозг может уйти в большое затылочное отверстие, что приведёт к сдавлению дыхательного центра и смерти от асфиксии) и поэтому, без особых показаний, ее лучше не делать. Перед каждой люмбальной пункцией нужно проверять глазное дно на отёк (симптом ВЧГ). Кома и возраст – не являются противопоказаниями. Лечение: • преимущественно хирургическое и нередко сочетается с лучевой и химиотерапией (кома и возраст не являются противопо): - многие внемозговые опухоли (менингиомы, невриномы, аденомы гипофиза) могут быть удалены полностью; - при внутримозговых опухолях сделать это в большинстве случаев не удается, поэтому проводят частичное ее удаление, уменьшая сдавление вещества мозга, а в дальнейшем прибегают к лучевой и химиотерапии. • при неоперабельных и метастатических опухолях применяется лучевая терапия и противоопухолевые средства; • при наличии отека мозга проводится дегидратационная терапия - дексаметазон или маннитола; • нежелательно назначение сильнодействующих седативных, нейролептических и наркотических средств, которые могут замаскировать ухудшение состояния больного; • при интенсивной боли используются ненаркотические анальгетики в сочетании с дексаметазоном. Учитывая тот факт, что наркотические анальгетики повышают внутричерепное давление, их целесообразно использовать только в терминальных стадиях заболевания и в рационально подобранных дозах. Прогноз - зависит от гистологического строения и локализации опухоли: • благоприятный - наиболее эффективно хирургическое лечение менингиом и неврином; • неблагоприятный - при малодифференцированных опухолях (глиобластомах) и метастазах в мозг прогноз. При одиночном метастазе в головной мозг хирургическое лечение увеличивает продолжительность жизни больного. Опухоли спинного мозга: • с патологоанатомической точки - новообразования, исходящие из вещества спинного мозга; • с клинической точки - включают и первичные и метастатические опухоли, исходящие из мягких тканей и локализующиеся в эпи- и субдуральном пространстве. • не являются - первичные или метастатические опухоли позвонка, врастающие в позвоночный канал, расположенные в пределах позвоночного канала гранулемы (туберкуломы, гуммы, лимфогранулемы, неспецифические гранулемы), холестеатомы и вызванные цистицерками и эхинококками паразитарные кисты (даже при условии сдавливания корешков нервов). Классификация: • интрамедуллярные - возникают в веществе спинного мозга: - эпендимомы; - другие глиомы (астроцитомы) - реже; - ангиомы и гемангиомы – ещё реже; - саркомы - также; - метастазы (в позвоночник или спинномозговой канал) – в пожилом возрасте; • экстрамедуллярные - развивающиеся из образований, окружающих спинной мозг (корешки, сосуды, оболочки, эпидуральная клетчатка): - менингиомы (арахноидэндотелиомы); - невриномы. Клиническая картина: Экстрамедуллярные опухоли (синдромы): • корешковый: - симптом ликворного толчка - состоит в резком усилении болей по ходу корешков, раздражаемых опухолью, при сдавлении шейных вен в связи с распространением повышения ликворного давления на «смещающуюся» при этом экстрамедуллярную субдуральную опухоль; - при перкуссии или надавливании на определенный остистый отросток возникают корешковые боли, иногда проводниковые парестезии - особенно в случае расположения опухоли на задней и боковой поверхностях мозга; • половинного поражения спинного мозга; • полного поперечного поражения спинного мозга. Интрамедуллярные опухоли: • отсутствие корешковых болей; • появление вначале нарушений чувствительности диссоциированного характера, к которым в дальнейшем по мере сдавления мозга присоединяются проводниковые расстройства чувствительности; • выраженность и распространенность мышечных атрофий при наиболее часто встречающемся поражении шейного и пояснично-крестцового отделов мозга; • позднее развитие блокады субарахноидального пространства; • с течением времени проявляется симптоматика сдавления всего поперечника мозга. Метастатические опухоли: • располагаются, как правило, экстрадурально; • проводниковая симптоматика часто проявляется вначале вялыми парапарезами и параплегиями, что связано с быстротой развития сдавления мозга и токсическими влияниями на него. В дальнейшем появляются элементы спастического пареза. Для понимания: Нисходящий тип нарушения при экстрамедуллярной опухоли спинного мозга, восходящий – при интрамедуллярной. Инфекционно-воспалительные заболевания нервной системы Менингит - полиэтиологическое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением мозговых оболочек. Классификация: По локализации: • пахименингит - твердой мозговой оболочки; • арахноидит – паутинной мозговой оболочки; • лептоменингит – мягкой мозговой оболочки. По этиологии: • бактериальные (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка, стрептококк, стафилококк); • вирусные; • грибковые; • протозойные. По характеру воспалительного процесса: • гнойные; • серозные. По происхождению: • первичный - самостоятельное заболевание; • вторичный - осложнение другого инфекционного заболевания. По течению: • молниеносные; • острые; • подострые; • рецидивирующие; • хронические. Пути инфицирования мозговых оболочек: • гематогенный; • лимфогенный; • периневральный; • контактный (синусогенный, отогенный, одонтогенный, гнойные поражения кожи лица); • посттравматический. Синдромы менингитов: • общеинфекционный (лихорадка, слабость, тахикардия, воспалительные изменения крови); • общемозговой (угнетение сознания, рвота, возбуждение, симптомы локального раздражения или выпадения); • менингеальный; • очаговый (краниобазальные, полушарные, стволовые) – возникает при вовлечении мозговой ткани (абсцесс, энцефалит, энцефаломиелит); • ликворный. Менингеальный смптомокомплекс: • ригидность затылочных мышц; • симптом Кернига; • симптомы Брудзинского: - верхний; - средний; - нижний; • менингеальная поза; • реактивный болевой феномен (симптом Бехтерева); • симптом подвешивания Лессажа у детей. Ликворный синдром – решающее значение в диагностике: • повышение давления; • изменение цвета и прозрачности; • увеличение количества белка; • цитоз - повышение числа клеток; • в ряде случаев изменение количества глюкозы и хлоридов (бактериальный менингит); • положительные глобулиновые реакции. Для понимания – сводная таблица по менингитам:
Общий анализ ликвора:
Первичные менингиты – являются самостоятельными заболеваниями. Варианты: • бактериальные – гнойные (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка); • вирусные - серозные. Патогенез: Воздушно-капельный путь передачи → носительство флоры на слизистой верхних дыхательных путей (бессимптомное) → лимфогенный или гематогенный пути распространения → транс- или межэндотелиальное проникновение через ГЭБ → выделение эндотоксинов → иммунный ответ → эндотоксиновый шок и ДВС-синдром. Менингококковый менингит - первичный гнойный менингит, возбудителем которого является менингококк. Эпидемиология: • болеют преимущественно дети от 1 до 5 лет и взрослые молодого возраста; • вызывает спорадические случаи или «малые» эпидемии; • сезонность инфекции - зимне-весенняя; |