Главные вопросы обязательные для запоминания выделены отдельно. Именно эти вопросы встретятся вам на входной проверке к занятию
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Микробиология: • Neisseria meningitidis - палочка Вейксельбаума; • Грамм-отрицательный диплококк; • путь передачи - воздушно-капельный. • инкубационный период – от 2 до 10 дней (чаще 3-7 дней) • от человека человеку инфекция передается при контакте с больным или бактерионосителем. Стадии (фазы течения): 1) эйфория, гиперестезия, менингококкемия (наличие геморрагической сыпи на коже и слизистых, содержащей возбудитель); 2) пониженное артериальное давление, акроцианоз, ацидоз, гипоксемия; 3) тотальный цианоз, тахикардия, одышка, олиго и анурия, полиорганная недостаточность. Клинические формы: Локализованные формы: • менингококконосительство; • острый назофарингит. Генерализованные формы: • менингококцемия (вариант сепсиса); • менингит; • менингоэнцефалит; Смешанные формы - несколько различных форм одновременно; Редкие формы: • менингококковый эндокардит; • менингококковая пневмония; • менингококковый артрит; • менингококковый иридоциклит. Диагностика: • типичная клиническая картина; • люмбальная пункция - общий анализ ликвора (картина гнойного менингита): - мутно-желто-зеленый цвет; - вытекает под повышенным давлением; - нейрофильный плеоцитоз - 10 тыс. в 1 мкл и более; - повышение белка более 1 г/л; - снижение уровня глюкозы менее 50% от содержания в крови; - в дебюте бактериальных менингитов и у 10% больных на протяжении всего периода болезни преобладание лимфоцитарного цитоза; - ацитозные формы могут встречаться у новорожденных и детей до 4 лет; • бактериоскопия мазка ликвора – диплококки; • экспресс-методы диагностики: - встречный иммуноэлектрофорез; - ко-агглютинация; - латекс-агглютинация; - ПЦР-диагностика; • культурологический метод - долгое время был «золотым стандартом», но имеется недостаток - ликвор становится стерильным в течении от 24 до 48 часов от начала антибактериальной терапии, до 25% случае ликвор стерильный, в 15-20% случаев возбудитель из ликвора не совпадает с возбудителем из предполагаемых очагов, кровь стерильна в 50%, что объясняет ложноотрицательные результаты. Прогностически неблагоприятные факторы (в общем анализе ликвора): • низкий цитоз до 20 клеток; • высокая концентрация бактерий; • повышение белка в СМЖ до 5 г/л и более; • снижение глюкозы менее 0,31 от содержания в крови. Лечение: Принципы антибактериальной терапии: • антибактериальную терапию начинают после постановки предварительного диагноза; • антибиотики вводятся парентерально; • назначают максимально переносимые дозы антибиотиков; • антибиотики, плохо проникающие в СМЖ не применяются; • люмбальная пункция и забор крови для микробиологического исследования выполняют до введения антибиотиков; • этиотропная антибактериальная терапия. Стартовая эмпирическая терапия: • цефалоспорины IV (цефметазол,цефокситим) и III (цефриаксон(роцефин), цефотаксим (клафоран) поколения • меропенем (β-лактам); • ампициллин + амикацин. Другие схемы:
Показания для смены антибиотиков: • отрицательная клиническая и лабораторная динамика, в том числе и ликворологическая; • при отсутствии эффекта замену антибиотика проводят через 72 часа; • появление признаков токсического действия антибиотика, появление гиперчувствительности; Критерии отмены антибиотиков: • исчезновения менингеального синдрома, системных инфекционных осложнений и активных очагов инфекции; • стойкая нормализация температуры тела (не менее 7 суток); • санация ликвора (цитоз менее 100 клеток, 75% и более лимфоцитов). Патогенетическая и симптоматическая терапия – лечение ДВС-синдрома и инфекционно-токсического щока: • дезинтоксикационная терапия (введение плазмы, альбумина,); • противосудорожная терапия (фенобарбитал, дифенин, сибазон); • витаминотерапия; • при развитии отека головного мозга - маннитол, глицерин, фуросемид в тяжелых случаях применяют глюкокортикоиды. Особенности течения других форм гнойного менингита: • пневмококк (Грам+, чаще внеклеточный): - эпидемиология - чаще дети до 1 года и взрослые старше 50 лет; - обязателен поиск экстаменингиальных очагов инфекции (пневмония, отиты, синуситы, эндокардиты); - факторы риска – иммунодефицит (алкоголизм, сахарный диабет, спленэктомия, злокачественные опухоли, миеломная болезнь, гипогаммаглобулинемия, хроническая почечная и печёночная недостаточность, состояние после трансплантации); • гемофильная палочка (Грам-, неподвижная, палочка Пфайффера): • эпидемиология - дети до 1 года; • резидуальная неврологическая симптоматика; • у детей старше 1 года менингит носит вторичный характер на фоне риносинусита, фарингита, эпиглотита. Для понимания: При подозрении на гнойный менингит необходимо (алгоритм): • без очаговой симптоматики – эмпирическая терапия и сделать люмбальную пункцию и гемокультуру; • при очаговой симптоматики - эмпирическая терапия и сделать нейровизуализацию и гемокультуру. После получения результатов перейти к этиологической терапии (менингококк, пневмококк или гемофильная палочка). Эмпирическая антимикробная терапия: Возраст 0-4 недели: • в/в: - ампициллин 200-300мг/кг/сут. каждые 6 часов +; - цефотаксим 200 мг/кг/сут каждые 6—8 ч; - ампициллин 200—300 мг/кг/сут + ; - амикацин 20—30 мг/кг/сут каждые 8 ч.; • в/в и эндолюмбально: - ампициллин в/в 200—300 мг/кг/сут. каждые 6ч +; - гентамицин в/в 7,5 мг/кг/сут. каждые 8ч ±; - гентамицин эндолюмбалъно 4—8 мг каждые 24 ч; - ампициллин в/в 200—300 мг/кг/сут. +; - тобрамицин в/в 7,5мг/кг/сут. каждые 8ч ±; - тобрамицин эндолюмбалъно 4—8 мг каждые 24 ч. Возраст 4-12 недель (в/в): • ампициллин 200-300мг/кг/сут. каждые 6 часов +; • цефотаксим 200 мг/кг/сут. каждые 6—8 ч; • ампициллин200-300мг/кг/сут. каждые 6 часов +; • цефтриаксон 80—100 мг/кг/сут. каждые 12 часов. Возраст 3 месяца-18 лет (в/в): • цефотаксим 200 мг/кг/сут. каждые 6—8 ч. (старше 14 лет — 2 г/сут. каждые 6—8 ч.); • цефтриаксон 80—100 мг/кг/сут. (старше 14 лет — 4 г/сут.) каждые 12 ч.; • ампициллин 200—300 мг/кг/сут. (старше 12 лет —12 г/сут.) каждые 6ч +; • хлорамфеникол 75—100 мг/кг/сут. каждые 6 ч. Возраст 18 — 50 лет (в/в): • цефотаксим 8—12 г/сут. каждые 4—6 ч.; • цефтриаксон 4 г/сут. каждые 12 ч. Возраст старше 50 лет (в/в): • ампициллин 12 г/сут. каждые 4 ч. +; • цефотаксим 8—12 г/сут. каждые 4—6 ч.; • цефтриаксон 4 г/сут. каждые 12ч. Пациенты с нарушениями иммунитета: • ванкомицин в/в 2—3 г/сут. каждые 8-12 ч.; • ванкомицин эндолюмбалъно 5—20 мг каждые 24 ч. +; • цефтазидим в/в 6 г/сут. каждые 8ч. +; • ампициллин в/в 12 г/сут. каждые 4 ч. Этиотропная антимикробная терапия: Н. influenzae: • при выявлении штаммов, чувствительных к ампициллину: - лекарственные средства выбора (схема лечения): * ампициллин в/в 12 г/сут. через 4 ч. - альтернативные лекарственные средства (в/в): * хлорамфеникол 4—6 г/су т каждые 6 ч; * цефепим 6 г/сут. каждые 8 ч; * цефотаксим 8—12 г/сут. каждые 4—6 ч; * цефтриаксон 4 г/сут. каждые 12 ч. • при выявлении штаммов, устойчивых к ампициллину: - лекарственные средства выбора (в/в): * цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч; * цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч. - альтернативные лекарственные средства (в/в): * азтреонам 6—8 г/сут. каждые 6—8 ч; * меропенем в/в 6 г/сут. каждые 8 ч; * хлорамфеникол 4 —6 г/сут. каждые 6 ч; * цефепим 6 г/сут. каждые 8 ч. N. meningitidis • лекарственные средства выбора: - бензилпенициллин в/в 24 млн. ЕД/сут. через 4 ч. • альтернативные лекарственные средства (в/в): - хлорамфеникол 4—6 г/сут. каждые 6 ч.; - цефотаксим 8—12 г/сут. каждые 4—6 ч.; - цефтриаксон 4 г/сут. каждые 12 ч. S. pneumoniae: • пенициллиночувствительные штаммы: - лекарственные средства выбора (в/в каждые 4 ч): * ампициллин 12 г/сут.; * бензилпенициллин 24 млн. ЕД/сут.; - альтернативные лекарственные средства (в/в): * хлорамфеникол 4—6 г/сут. каждые 6 ч.; * цефотаксим 8—12 г/сут. каждые 4—6 ч.; * цефтриаксон 4 г/сут. каждые 12 ч.; • штаммы с промежуточной резистентностью к пенициллину: - лекарственные средства выбора (в/в): * цефотаксим 8—12 г/сут. каждые 4—6 ч.; * цефтриаксон 4 г/сут. каждые 12 ч.; - альтернативные лекарственные средства: * ванкомицин в/в 2—3 г/сут. каждые 8— 12 ч. ±; * ванкомицин эндолюмбалъно 5—20 мг каждые 24 ч.; * меропенем в/в 6 г/сут. каждые 8 ч.; • штаммы с высокой резистентностью к пенициллину: - лекарственные средства выбора: * ванкомицин 2—3 г/сут. каждые 8—12 ч ±; * ванкомицин эндолюмбалъно 5—20 мг каждые 24 ч.+; * цефотаксим 8—12 г/сут. каждые 4—6 ч; * ванкомицин 2—3 г/сут каждые 8—12 ч ±; * ванкомицин эндолюмбалъно 5—20 мг; * цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч; - альтернативные лекарственные средства: * ванкомицин в/в 2—3 г/сут через 8—12 ч (± эндолюмбалъно 5—20 мг через 24 ч); * меропенем в/в 6 г/сут через 8 ч +; * рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут через 12ч ±; * линезолид в/в 1,2 г/сут через 12 ч. Осложнения: Внутричерепные: • отек головного мозга: - сдавливание ствола мозга (дислокационный синдром); - нарушение функции дыхания, сердечно-сосудистой деятельности; - изменение сознания; - кома; - генерализованные судороги; • повышение ВЧД: - прогрессирующее ухудшение неврологического статуса, необъяснимое внечерепной патологией; - одно- или двустороннее расширение зрачков с вялой реакцией на свет; - децеребрационная или декортикационная ригидность; - сочетание брадикардии с артериальной гипертензией; • судорожный синдром; • субдуральный выпот (серозный) и эмпиема (гнойный); • нарушение мозгового кровообращения (артериальные и венозные); • гидроцефалия (окклюзионная, неокклюзионная); • вентрикулит; • церебрит (серозный) и абсцесс мозга (гнойный); • гнойный эпендиматит; • эпилептические припадки; • нейросенсорная тугоухость. Внечерепные: • инфекционно токсический шок; • ДВС-синдром; • пневмония; • язвы и эрозии ЖКТ; • мочевая инфекция; • синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ) – проявляется гипернатриемией: - клиническая картина - нарушение сознания, рвота, головная боль, судороги; - лабораторная картина - гипонатриемия < 134 ммоль\л, осмолярность < 280 мОсм\л, увеличение Na в моче > 18 мэкв\л, нормальная функция почек, нормальная функция щитовидной железы, нормоволемия; - коррекция - ограничение введения жидкости, гипертонические растворы NaCl; • сепсис; • синдром полиорганной недостаточности (СПОН); • пролежни, контрактуры. Неотложная помощь: Отек головного мозга: • неоднократная люмбальная пункция; • дегидратация (глицерол, манитол); • противосудорожная терапия (фенобарбитал, седуксен, ГОМК); Повышение ВЧД: • общие мероприятия: - подъем головного конца 30-45 градусов, держать шею выпрямленной, избегать внешнего сдавления яремных вен; - избегать артериальной гипотензии (объемвозмещающие препараты, вазопрессоры); - контроль АГ (нитропруссид натрия, бета-блокаторы); - предотвращение гипергликемии, гипертермии; - ИВЛ при респираторном дистрессе и ШКГ <8 до нормокарбии (СО2 35-40); - незначительная седация; • специализированные мероприятия: - выраженная седация (Фентанил, Мидазолам, Миорелаксанты, Фентобарбитал, MgSO4); - осмодиуретики (маннитол в минимальной эффективной дозе 1 г\кг болюс за 20 мин, затем 0, 25 г\кг 1 раз в 6 часов, можно в сочетании с Лазиксом 10-20 мг в\в перед введением Маннитола 1 раз в 6 часов) при осмолярности > 320 мОсм\л противопоказаны; - гипервентиляция рСО2 30-35 мм рт.ст. агрессивная < 25 мм рт.ст.; - вентрикулярное дренирование; • резервные мероприятия: - тиопентал 5 мг\кг в\в за 30 мин, затем 5мг\кг\час –сутки, затем снижение до 2,5 мг\кг\час; - гипотермия; - гипертензивная терапия; • инфекционно-токсический шок: - инфузионная терапия (альбумин, реополиглюкин, плазма крови); - сердечные гликозиды (строфантин, коргликон); - кортикостероиды: * преднизолон (5-10 мг/кг); * гидрокортизон (20-25 мг/кг). Последствия: • эпиприступы; • гидроцефалия; • церебрально-очаговые синдромы; • синдромы нарушения высших психических функций; • нейроэндокринные синдромы. Серозные менингиты – группа заболеваний, включающая различные по этиологии поражения мозговых оболочек, характеризующиеся серозным типом их воспаления. Классификация: По происхождению: • первичные: - менингиты, вызванные вирусами ЕСНО и Коксаки; - острый лимфоцитарный хориоменингит (Армстронга); • вторичные - синдром острого серозного менингита, возникший на фоне какого-либо заболевания и обусловленный вирусом, вызвавшим эту болезнь (вирус гриппа, кори, краснухи, герпеса, паротита, полиомиелита). По возбудителю: • бактериальные: - туберкулезный; - микоплазменный; - нейроборрелиоз; • вирусные. Вирусные менингиты – серозные менингиты, вызываемые вирусами. Патогенез (первичные): Место проникновения в организм (тонкий кишечник или другие слизистые (реже)) → виремия → проникновение в эндотелий, размножение в эндотелиальных клетках и клетках сосудистых сплетений → иммунный ответ. Диагностика – общий анализ ликвора: • лимфоцитарный плеоцитоз 10 - 300, редко до 1000 в 1 мм3; • умеренное увеличение содержания белка (0,5-1,0 г/л); • нормальное содержание глюкозы и хлоридов. • СМЖ прозрачная или опалесцирующая; • давление СМЖ повышено; • в дебюте может быть нейтрофильный цитоз; • гипогликорахия (чаще транзиторная) – снижение уровня сахара в ликворе. Клиническая картина - благоприятное течение и прогноз. Энтеровирусный менингит – серозный менингит, вызванный группой энтеровирусов. Этиология – энтеровирусы (выделены из кишечника больных и здоровых человека) около 70 серотипов, из них 40 могут вызывать менингит, семейство делится на 2 группы по антигенной структуре: • вирусы Коксаки - вирусы Коксаки А типов 1, 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 14, 16 и 23 являются возбудителями серозного менингита (доказано выделением этих вирусов из крови и ликвора больных). В большинстве случаев вирусы Коксаки типа А вызывают легкие формы серозного менингита, однако вирусы типа А-7 и А-14 могут вызвать и тяжелые формы менингоэнцефалита со смертельными исходами; • вирусы ЕСНО (Enteric Cytopathogen Human Orphans, кишечные цитопатогенные человеческие вирусы-сироты) - вызывают острые заболевания, проходящие с экзантемой («бостонская экзантема»), кишечные формы, катаральные формы и паралитические формы заболевания. Особенно велика роль таких вирусов в возникновении серозного менингита. В этом отношении патогенными свойствами обладают почти все штаммы вирусов ECHO (I-IX, XI-XVIII, XXI, XXII). | ||||||||||||||||||||||||||||||