Государственный научноисследовательский центр профилактической медицины основы доказательной
 Скачать 1.39 Mb.
|
|
ГЛАВА 1. Значение доказательной медицины для клинической практики 3. Best Evidence (www.acronline.org) содержит отдельные исследования и сис- тематизированные обзоры более 100 медицинских журналов, отличаю- щихся высоким научным качеством и клинической значимостью. 4. Medline – самая большая в мире база данных фундаментальных и приклад- ных исследований. Основа для поиска специализированных баз данных. 1.2. Значение эпидемиологических исследований в получении доказательств «Чем эпидемиолог отличается от клинициста? Когда клинициста спраши- вают, как здоровье его жены, то он обычно отвечает хорошее, удовлетвори- тельное, плохое. Когда эпидемиологу задают этот же вопрос, то он отвечает «А по сравнению с кем?» Доказательная медицина развивалась во многом на основе эпидемиоло- гических исследований и многие термины и методы, используемые в доказа- тельной медицине, взяты из эпидемиологии. В России, часто под термином эпидемиология понимают эпидемиологию инфекционных заболеваний, хотя уже не одно десятилетие основной причиной смерти, в том числе и «сверх- смертности», являются неинфекционные заболевания (НИЗ), в первую оче- редь сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Поэтому в нашей стране необходимо интенсивно развивать эпидемиологию НИЗ, как при обучении на преддипломном и последипломном уровнях, так и при проведении эпиде- миологических исследований и использовании полученных результатов для принятия политических, финансовых и организационных решений, конечно, если мы хотим поставить правильный, полный диагноз российскому обще- ству и рекомендовать научно-обоснованные действия по лечению, профилак- тике заболеваний и укреплению здоровья. Проведение эпидемиологических исследований это практически постанов- ка диагноза на популяционном уровне. Их значение не ограничивается изуче- нием распространенности заболеваний и их осложнений, а позволяет выявлять факторы, способствующие возникновению и прогрессированию заболеваний, оценивать количественный вклад этих факторов риска в развитие заболеваний и их дальнейшее течение, стратифицировать популяцию по степени риска и оп- ределять прогноз, мониторировать уровень факторов риска и оценивать эффек- тивность профилактических программ, не дожидаясь изменений заболеваемости или смертности (конечных точек), планировать клинические исследования, фор- мулировать и проверять гипотезы. Именно во многом благодаря эпидемиологи- ческим исследованиям, было показано значение дислипидемии, артериальной гипертонии, курения и сахарного диабета в развитии среди населения эпидемии атеросклероза и связанных с ним заболеваний, были выполнены клинические исследования и разработаны рекомендации по лечению и профилактике этих заболеваний, как на популяционном, так и индивидуальном уровнях. Плохое знание основ эпидемиологии приводит к тому, что в нашей стра- не нередко эпидемиологические исследования отождествляют с массовыми 10 ОСНОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ обследованиями. Однако далеко не все массовые обследования являются эпи- демиологическими, так же как не все эпидемиологические исследования должны быть массовыми. Можно выделить следующие минимальные требования к эпи- демиологическим исследованиям: выборка должна быть случайная и репрезен- тативная (например, для региона или какой-либо популяции, которую мы хотим изучать), отклик обследуемой популяции должен быть не менее 70% (первыми на приглашение к участию в исследовании чаще приходят лица, уже имеющие симптомы заболевания, что может привести к неправильному заключению о распространенности заболевания среди всего населения), методы обследова- ния должны быть четко определены и стандартизованы (особенно, если в ис- следовании принимают участие различные группы врачей), анализ полученных результатов должен проводиться по единой заранее определенной методологии, лучше в одном центре и независимыми экспертами. Но даже эти минимальные требования часто не выполняются в нашей стра- не при проведении исследований, претендующих на роль эпидемиологических. Например, в одном из рецензируемых медицинских журналов публикуется ста- тья о лечении артериальной гипертонии в различных регионах России. При этом авторы указывают, что объектом исследования были пациенты с артериальной гипертонией, обратившиеся к врачам-терапевтам, кардиологам поликлиник, диагностических и консультативных центров, диспансеров, стационаров, науч- но-исследовательских институтов, военных госпиталей и других медицинских учреждений. Во-первых, авторы не указывают, насколько эта выборка была случайной, а во-вторых, она не может быть репрезентативной, потому что непо- нятно – по отношению к чему она является репрезентативной, так как лечение в поликлинике и в научно-исследовательской институте или госпитале может значительно различаться, и при общем анализе все будет зависеть от того, какое число этих учреждений было включено в исследование в различных регионах. Сегодня в России полноценные эпидемиологические исследования НИЗ проводятся сравнительно редко, главным образом в связи с отсутствием фи- нансирования: лишь в редких регионах администрация выделяет финансы на подобные исследования, фармацевтические компании не заинтересованы в их проведении, международные организации выделяют средства в основ- ном на реформы здравоохранения и не хотят финансировать эпидемиологи- ческие исследования. 1.3. Значение клинических исследований и руководств для врачебной практики «Иные врачи двадцать лет к ряду делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом» Н. Фэбрикант Автор этого высказывания очень хорошо подметил суть медицины, основан- ной на мнении экспертов и личном опыте. К сожалению, и сегодня наши врачи 11 ГЛАВА 1. Значение доказательной медицины для клинической практики при принятии решений о выборе лечения часто основываются на личном опыте. Так, в исследовании АРГУС, проведенном в России в 2002 году (В.С. Моисеев и Ж.Д. Кобалава) на вопрос об обосновании первого выбора гипотензивного препарата 69% врачей ориентировались, прежде всего, на личный опыт. В то же время, основой доказательной медицины являются клиничес- кие исследования, которые служат материалом для систематизированно- го обзора, мета-анализа и разработки на их основе клинических руководств (рекомендаций). Значение клинических исследований заключается в поиске эффективных и безопасных методов диагностики, лечения и профилактики и, на этой основе, создании рекомендаций для широкого клинического применения. Отмечают следующие ценности и ограничения клинических рандомизиро- ванных исследований. Ценности: – рандомизация – самая надежная процедура, позволяющая избежать ошиб- ки при формировании групп лечения и контроля; – большое число пациентов гарантирует выявление различий в первичных ко- нечных точках; – большинство случаев, используемых как конечные точки, являются опреде- ленными клиническими событиями (смерть, инфаркт миокарда, инсульт). Ограничения: – отбор пациентов с четко определенными показаниями и противопоказани- ями. Чаще всего отбираются больные с высоким риском, так как это позво- ляет сравнительно быстро получить статистически достоверные результа- ты. Поэтому экстраполяция на пациентов с другим уровнем риска является сомнительной; – большинству исследований не хватает силы для получения различий между вторичными конечными точками. Поэтому, нередко при лечении артериаль- ной гипертонии или гиперхолестеринемии удается получить достоверное снижение смертности от ССЗ (первичная конечная точка), при отсутствии такой достоверности в отношении общей смертности (вторичная конечная точка); – лечебные программы в исследованиях часто отличаются от таковых в ре- альной клинической практике; – приверженность (комплайнс) к лечению, вследствие более высокой мотива- ции больных в исследованиях, выше, чем в клинической практике; – контролируемые рандомизированные исследования продолжаются 4-5 лет, в то время как ожидаемая продолжительность жизни больного, например, гипертонией среднего возраста, составляет 20-30 лет. Поэтому, побочные эффекты, которые не проявились в период клинического исследования, мо- гут появиться позднее, аналогичная ситуация может наблюдаться и в отно- шении благоприятных эффектов лечения. Исходы заболеваний в клинических исследованиях часто называют конеч- ные точки. Важно, чтобы они были четкими клиническими событиями (смерть, 12 ОСНОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ инфаркт миокарда, инсульт). Однако для их получения нередко требуется мно- го времени, поэтому в сравнительно небольших и непродолжительных иссле- дованиях при оценке эффективности используют так называемые суррогатные конечные точки. Например, при лечении артериальной гипертонии оценивают уровень снижения артериального давления или у какого числа пациентов уда- лось достигнуть целевого уровня. Однако суррогатные точки можно считать на- дежными предсказателями конечных событий, если установлено: – наличие сильной, независимой биологически вероятной связи между клини- ческой и суррогатной конечной точкой; – наличие доказательств из рандомизированных клинических исследований с тем же классом и с другими классами лекарств, что улучшение суррогат- ной конечной точки привело к улучшению целевого исхода. Использование принципов доказательной медицины предполагает сочета- ние индивидуального клинического опыта и оптимальных доказательств, полу- ченных путем систематизированного анализа клинических исследований. Не все клинические исследования обладают одинаковой доказательнос- тью. В России пока довольно часто проводятся клинические исследования, имеющие низкий доказательный уровень. Основная причина – это практичес- кое отсутствие финансирования независимых клинических исследований, по- этому большинство клинических исследований выполняется при финансовой под держке фармацевтических компаний, которые не всегда заинтересованы в проведении дорогих высоко-доказательных исследований. Доказательность клинических исследований в порядке убывания достовер- ности следующая: – рандомизированное двойное слепое контролируемое (используется плаце- бо или сравнение с другим стандартным препаратом); – нерандомизированное контролируемое; – нерандомизированное с историческим контролем; – типа «случай-контроль»; – перекрестное; – наблюдательное без группы сравнения; – описание отдельных случаев. Эффективность какого-либо терапевтического или профилактического вме- шательства часто изучается в многочисленных клинических исследованиях, результаты которых могут быть неоднородными. Обычно результаты этих ис- следований обобщаются в описательных обзорах, что позволяет быстро полу- чить представление об интересующем вопросе. Однако, на содержание таких обзоров, могут оказывать влияние мнение автора, а также неполный подбор анализируемых исследований, что может привести к неправильному представ- лению о лекарственном препарате или методе лечения. Избежать этих недо- статков позволяют систематизированные обзоры. Систематизированный (систематический) обзор. Это практически научное исследование, материалом для которого являют- ся результаты клинических исследований. Его целью является взвешенное 13 ГЛАВА 1. Значение доказательной медицины для клинической практики и беспристрастное изучение результатов ранее выполненных исследований. Основным требованием является анализ всех качественных оригинальных ис- следований, посвященных определенной проблеме. Количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех изученных исследований проводиться с помощью мета-анализа. Этапы систематизированного обзора. 1. Планирование исследования, в процессе которого определяются цель пред- полагаемого мета-анализа; критерии отбора исследований; метод статисти- ческого анализа; методология поиска информации; показатель эффектив- ности лечения. 2. Поиск информации, задача которого состоит во включении всех адекватных исследований, посвященных изучаемой проблеме, для чего используются различные базы данных (Medline, Cochrane Controlled Trials Register и дру- гие), а также статьи и списки литературы в различных публикациях. 3. Отбор исследований проводится на основе заранее определенных основопо- лагающих критериев, изменения которых в последующем не допускаются. Мета-анализ. Существуют различные, мало различающиеся, определения мета-анализа. Мета-анализ – статистический синтез количественных результатов несколь- ких исследований, посвященных одному и тому же вопросу. Мета-анализ – это статистический метод, позволяющий объединить резуль- таты независимых исследований, которые, по мнению исследователя, могут быть объединены. – мета-анализ чаще всего используют для оценки клинической эффективнос- ти терапевтических вмешательств, для чего объединяют результаты двух и более рандомизированных, контролируемых исследований; – мета-анализ позволяет дать точную оценку эффекта лечения, которая зави- сит от размера включенных исследований; – информативность мета-анализа зависит от качества систематизированного обзора, на основании которого он приводится; – хороший мета-анализ предполагает изучение всех исследований, посвящен- ных соответствующей проблеме, оценку неоднородности и определение ин- формативности основных результатов путем анализа чувствительности; – результаты мета-анализа обычно представляются в виде графика и отноше- ния шансов (odds ratio) – суммарного показателя выраженности эффекта. Достоинства мета-анализа 1. Более четкая картина, благодаря систематизированному обобщению исследований. 2. Устранение ошибок, возникающих при описательных обзорах. 3. Точность в результате большого числа обследованных больных. 4. Прозрачность, благодаря открытости методологии получения ответа на пос- тавленный вопрос. Ошибки при мета-анализе. 1. Связанные с выявлением и отбором исследований: 14 ОСНОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ – неполное выявление исследований по интересующей проблеме; – низкое качество и адекватность исследований; – преобладание публикаций преимущественно положительных результатов. 2. Связанные с неоднородностью объединяемых исследований. Избежать невозможно, поэтому важно определить, насколько имеющаяся неодно- родность может отразиться на выводах. 3. Утрата важной информации. Так как обычно изучаются бинарные показа- тели (например, жив/умер, эффект/отсутствие эффекта), то другие иногда важные данные отбрасываются. 4. Неадекватный анализ подгруппы. Данные, полученные при субанализе, могут быть использованы при планировании новых исследований, но не для объяснения результатов мета-анализа, так как рандомизация, исполь- зованная в исследовании, не распространяется на подгруппы. 5. Неадекватный анализ чувствительности, который определяется путем оценки, насколько изменение подходов к объединению данных может от- разиться на главных результатах. 6. Противоречия с новыми данными. Сравнение результатов мета-анализа с результатами хорошо организованных, рандомизированных, контроли- руемых исследований («мега-исследований»). Например, использование сульфата магния при остром инфаркте миокарда (ISIS-4) дало отрицатель- ный результат, в то время как проведенный до этого мета-анализ, дал по- ложительную оценку препарату. Как относиться к результатам мета-анализа: – качественный, основывающийся на систематизированном обзоре дает до- статочно надежную оценку эффективности вмешательства или возмож- ность сформулировать вопросы для дальнейших исследований; – не гарантирован от ошибок и зависит от качества изучавшихся клиничес- ких исследований; – позволяет получить ответ лишь на один четко сформулированный вопрос; – отрицательный результат не означает, что данное вмешательство вообще бесполезно. Оно может оказаться эффективным при лечении других групп больных. Результаты клинических исследований и заключение мета-анализа, сде- ланного на их основе, обычно используются при написании клинических руко- водств (рекомендаций). Клинические руководства (рекомендации). Клиническое руководство – это систематически разрабатываемые поло- жения, помогающие практическому врачу и пациенту принять правильное решение относительно заботы о здоровье в специфических клинических условиях. В монографии Т. Гринхальх цели клинических рекомендаций сформулиро- ваны следующим образом: – сделать доказательные рекомендации ясными и доступными; 15 ГЛАВА 1. Значение доказательной медицины для клинической практики – упростить и сделать более объективными процессы принятия клинических решений у постели больного; – служить критерием для оценки профессиональной деятельности; – обеспечить разделение обязанностей (например, между врачом общей практики и специалистом); – обучить пациентов и врачей лучшим на данный момент способам медицин- ской помощи; – повысить экономическую эффективность медицинских услуг; – служить инструментом внешнего контроля. Недостатки клинических руководств заключаются в том, что они могут: ос- новываться на мнение экспертов, а не на доказательствах; ограничивать выбор медицинской помощи, способствуя достижению среднего, а не лучшего уровня медицинской практики; сдерживать внедрение новых технологий диагностики и лечения. Критерии включения клинических исследований в руководства. 1. Надежность доказательств, которая подразумевает надежность гипо- тезы исследования, дизайна, статистических методов и бдительность в отно- шении возможных источников ошибок, причиной которых могут быть отбор пациентов, неправильная рандомизация, эквивалентная (кроме испытуемой) терапия в группах, выход пациентов из исследований или переход в группах, определение конечных точек и их анализ после окончания исследования. 2. Несомненный терапевтический эффект, а не только статистическая зна- чимость, например, при одинаковом относительном риске абсолютный риск может значительно отличаться и не иметь заметного клинического значения. Значение клинических руководств (рекомендаций). • Инструмент повышения качества медицинской помощи – информирует об эффективных и безопасных методах диагностики и лечения; способству- ет внедрению новых эффективных технологий; позволяет избегать необос- нованных вмешательств. • Основа разработки индикаторов качества медицинской помощи (контроль). • Основа непрерывного медицинского образования (учебники и последип- ломное образование врачей). • Оптимизация расходов ресурсов за счет отказа от необоснованных вмешательств. • Основа экономических расчетов в здравоохранении (таблицы стоимости ле- чения, перечни госгарантий). От клинических руководств несколько отличаются протоколы, которые пред- ставляют собой инструкцию о действиях в определенных клинических ситуаци- ях и в отличие от руководств оставляют меньше возможностей для клиничес- кого мышления. Они обычно предназначены для менее опытного персонала и для использования в более конкретных ситуациях. Клинические руководства (рекомендации) разрабатываются и утверждают- ся профессиональными медицинскими ассоциациями (обществами). Обычно они содержат: методы диагностики, классификацию, план и условия ведения 16 ОСНОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ больного (продолжительность лечения, этапы, длительность госпитализации и т. д.), алгоритмы ведения больного, уровни достоверности лечебных меропри- ятий и показания к назначению мероприятия, особенности лечения отдельных групп больных, схемы лекарственной терапии с дозами и другую информацию, необходимую врачу для принятия решений в различных клинических ситуациях. Эти рекомендации предназначены врачам и организаторам здравоохране- ния, которые могут их использовать для разработки индикаторов качества и уп- равления качеством лечебно-диагностического процесса, разработки типовых табелей оснащения, непрерывного повышения квалификации врачей, форми- рования объемов медицинской помощи в рамках государственных гарантий. От клинических руководств (рекомендаций) следует отличать стандарты медицинской помощи, которые разрабатываются на основе клинических ре- комендаций и утверждаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Они содержат объемы медицинской помощи (перечень меропри- ятий, их кратность, их частота). Эти стандарты предназначены организаторам и экономистам здравоохра- нения для управления объемами медицинской помощи и расчета тарифов (сто- имость законченного случая). Критериями качества клинических руководств являются: 1. Доверие. Их составителями должны быть признанные эксперты и предста- вители многих субдисциплин. 2. Валидность. Они должны улучшать лечение и исходы заболевания. 3. Репрезентативность. Их составители должны быть независимой элитой. 4. Применимость в клинике и гибкость. Должны касаться основных проблем и особых групп больных в соответствии с научными, медицинскими и эконо- мическими критериями. Должны быть обозначены приоритеты при принятии решений. 5. Ясность (четкость). Следует избегать двусмысленности и неточностей. 6. Надежность. Одинаковая интерпретация различными специалистами в раз- личных ситуациях. 7. Прозрачность. Должно быть описание процесса подготовки: имена экспер- тов и рецензентов, использование информации. 8. Запланированное обновление. Один и тот же председатель совета экспер- тов не должен быть у более 2-х редакций, необходима частичная смена экспертов. Доказательная сила рекомендаций оценивается в соответствии с их клас- сом и уровнем доказательств. Классы рекомендаций. Класс I. Доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагнос- тики/лечения – благоприятные, полезные и эффективные. Класс II. Доказательства противоречивы и/или противоположные мнения от- носительно полезности/эффективности лечения. Класс II-а. Большинство доказательств/мнений в пользу полезности/ эффективности. |