ГЛАВА 2.
Как правильно сформулировать клинический вопрос?
при четком понимании общих вопросов. К важным навыкам, необходимым для работы в соответствии с принципами доказательной медицины, относится уме- ние разделить любой сложный вопрос на основные компоненты, что сущест- венно облегчает поиск данных.
Клинические вопросы можно подразделить на следующие основные типы, от- носящиеся к лечению, профилактике, диагностике, оценке риска и прогноза.
Лечение. Клинический вопрос посвящен оценке эффективности различных лечебных вмешательств по клиническим исходам – улучшение состояние боль- ного и/или снижение риска развития осложнений.
Профилактика. Клинический вопрос посвящен снижению заболеваемости посредством идентификации и модификации факторов риска, а также ранней диагностики заболеваний.
Оценка риска. Клинический вопрос посвящен оценке возможного неблаго- приятного воздействия, применяемого при данном заболевании, на состояние пациента, заболеваемость и смертность.
Диагностика. Клинический вопрос посвящен оценке информативности (до- стоверности и надежности) того или иного метода диагностики, т. е. точности его положительного или отрицательного результатов, позволяющей установить наличие или отсутствие искомого заболевания.
Скрининг. Клинический вопрос посвящен выяснению ценности тестов, при- меняемых для больших групп людей и позволяющих выявить у них заболева- ние на ранней (бессимптомной) стадии.
Прогноз. Клинический вопрос посвящен оценке дальнейшего течения заболевания.
Оптимальные методы исследований применительно к разным клиническим вопросам
Вопрос
Метод исследования
Диагностика
Одномоментное исследование
Распространенность
Одномоментное исследование
Частота возникновения новых случаев
(заболеваний/исходов)
Когортное исследование
Риск
Когортное исследование
Исследование случай-контроль
Прогнозирование
Когортное исследование
Лечение
Клиническое исследование
Профилактика
Когортное исследование
Причина
Когортное исследование
Исследование случай-контроль
Так, для поиска ответа на клинический вопрос об эффективности лечебно- го воздействия, необходимо провести поиск рандомизированных контролиру- емых клинических исследований (РКИ), в которых распределение пациентов произошло случайным образом на группы вмешательства и контроля. В ходе
26
ОСНОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫтаких РКИ за пациентами обеих групп ведет наблюдения, направленное на вы- явление заранее обозначенных клинических исходов «конечных твердых» то- чек (развитие мозгового инсульта, инфаркта миокарда и т. д.).
Достоверные данных о факторах риска и безопасности медицинских вме- шательств также можно искать в РКИ. Но для решения клинического вопроса по оценке риска можно прибегнуть к поиску исследований, в которых участни- ки подвергались потенциально вредному воздействию добровольно или по об- стоятельствам, не зависящих от них. Однако, данные, полученные в ходе таких обсервационных исследований,
менее достоверны, чем результаты РКИ.
Для ответа на клинический вопрос, посвященный изучению прогноза забо- левания, следует провести поиск когортных исследований. В исходную когорту набираются лица на ранней стадии определенного заболевания или с положи- тельными результатами скринингового теста, а далее эту группу периодически наблюдают для оценки заболеваемости.
Пример. Тактика ведения больного при предполагаемом остром инфаркте миокарда.
Структура сформулированного клинического вопроса, пригодного для по- иска данных.
1. Популяция: молодые мужчины с предполагаемым инфарктом миокарда, с измененными результатами электрокардиограммы и уровней сердечных изо- ферментов в крови.
2. Вмешательство: госпитализация в блок интенсивной терапии, решение о проведении системного тромболизиса или коронарного (непосредственно в ко- ронарной артерии при проведении когонароангиографии) тромболизиса.
3. Сравнение вмешательств: сравнение эффективности проведение коро- нароангиографии с коронарным тромболизисом и постановкой стента у моло- дого пациента с инфарктом миокарда и возможности не применения такого метода воздействия.
4. Исходы: развитие серьезных сердечно-сосудистых осложнений в тече- ние первых суток после госпитализации.
В данном примере, если врача в первую очередь интересует сравнительная эффективность двух подходов (применение или не применение эндоваскуляр- ного вмешательства) лечения пациента, то нужную информацию следует ис- кать в отчетах о РКИ. Если врача интересует вероятность развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений, включая смерть у молодого мужчины с ин- фарктом миокарда без проведения тромболизиса и инвазивного вмешатель- ства, то необходимую информацию он может найти в материалах исследова- ний, посвященных изучению прогноза (когортное исследование).
Таким образом, составляющие сформулированного клинического вопроса определяются, исходя из потребностей в информации, и формируют основу по- иска доказательства. При этом сам клинический вопрос является проводником в оценке значимости найденных доказательств. Прежде чем начинать поиск ответа на вопрос, нужно быть уверенным, что результат будет стоить потрачен- ного на него времени.
27
ГЛАВА 2. Как правильно сформулировать клинический вопрос?
2.4. Как найти наилучшие доказательства и как доказательства находят нас? Источники информации по доказательной медицине. Поиски доказательств для решения клинической проблемы. Стадии поиска ответа«Знания бывают двух типов – мы сами знаем данную темуили мы знаем, где найти информацию о ней»С.Джонсон2.4.1. Как найти наилучшие доказательства и как доказательства находят нас?В современных условиях для поиска оптимальных подходов в реше- нии клинических вопросов следует основываться на принципах доказа- тельной медицины. Доказательства эффективности тех или иных вмеша- тельств – есть итог проводимых многоцентровых двойных слепых ран- домизированных исследований. Конечный результат таких исследова- ний – оценка влияния изучаемого вмешательства на «жесткие конечные точки» – общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболе- ваний, возникновение тяжелых осложнений, таких как инфаркт миокарда и мозговой инсульт.
Иногда доказательства эффективности того или иного метода воз- действия базируются по его влиянию на «суррогатные» точки.Растущий интерес к суррогатным точкам можно объяснить возможностью значи- тельно уменьшить размер выборки, продолжительность и стоимость кли- нических исследований. Суррогатные точки в оценке эффекта лечения возможны в ситуациях, когда использовать основные показатели исходов сложно и неэтично.
При оценке эффективности лекарственной терапии наиболее часто при- меняются следующие суррогатные конечные точки:
при артериальной гипертонии – снижение АД
при хронической сердечной недостаточности – увеличения фракции выброса
при мозговом инсульте – улучшения неврологического статуса или интеллекта
при атеросклерозе – снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности
при сахарном диабете – снижение глюкозы в крови и гликированного гемоглобина
при остеопорозе – увеличение минеральной плотности кости.
Но надо помнить, что по изменению суррогатной конечной точки не пред- ставляется возможным ответить на такие важные клинические вопросы так:
Какова цель лечения у данного пациента? Какое лечение, согласно досто- верным и надежным клиническим исследованиям является лучшим при этом
28
ОСНОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫпатологическом состоянии? Применение единственной суррогатной точки как основного критерия эффективности лечения отражает лишь «узкие» клини- ческие представления, поскольку другие параметры игнорируются.
При получении достоверной информации при поиске ответа на сформулиро- ванные клинические вопросыследует помнить о том, что раз личные типы ис- следований имеют различную ценность («иерархия доказательств»).
Доказательства располагаются в следую щем порядке:1. Систематические обзоры и мета-анализы.
2. РКИ с определенными результатами (доверительные интервалы не выходят за рамки клинически значимого эффекта).
3. РКИ с неопределенными результатами (доверительные интервалы выходят за рамки клинически значимого эффекта).
4. Когортные исследования.
5. Исследования «случай – контроль».
6. Поперечные исследования.
7. Сообщения о случаях «серия случаев».
На вершине иерархия закономерно располагаются вторичные исследо- вания (мета-анализ и систематический обзор РКИ), в которых обобщены результаты всех первичных исследований по данному клиническому вопро- су с учетом их критической оценки на основе жестких критериев. В основе высококачественного систематического обзора или мета-анализа лежит правильно сформулированный клинический вопрос, на который можно по- лучить ответ.
Данные, полученные с помощью современных научно-обоснованных мето- дов в крупных контролируемых клинических исследованиях, использующих рандомизированный, контролируемый метод изучения эффективности ле- карственных препаратов и составляют основу доказательной медицины.
Однако следует помнить, что и некачественный мета-анализ, и РКИ с серь- езными методологическими недостатками уступают по значимости крупному и хорошо организованному когортному исследованию. Исследование назы- ваемое «
серия случаев» рассматривается как самый низкий уровень в иерар- хии доказательств. Это, на самом деле,
даже не доказательство, а подозре- ние, поэтому при поиска ответа на клинический вопрос пользоваться такими исследования не желательно.
2.4.2. Источники информации по доказательной медицинеИсточники доказательной медицины включают в себя:
–
материалы отдельных исследований: публикации по интересующей про- блеме или близкой к изучаемой; отбираются материалы только тех ис- следований, структура которых обеспечивает минимальную вероятность систематических ошибок и наибольшую достоверность полученных результатов;
–
систематические обзоры: представляют собой обобщенные доступные до- казательства исследований; в них используются подходы, уменьшающие
29
ГЛАВА 2. Как правильно сформулировать клинический вопрос?
возможность систематических и случайных ошибок и предназначенные для распространения в клинической медицине;
–
краткие обзоры: их основа – основные методологические характерис- тики, а также результаты отдельных исследований или систематических обзоров, позволяющих применить эти данные при выборе тактики лече- ния конкретного пациента;
–
системные источники информации: статьи, подготовленные на основа- нии нескольких обзоров по определенной проблематике; практические руководства, в которых представлены алгоритмы клинических реше- ний; справочники доказательной медицины, содержащие максимум необходимой информации для выбора стратегии ведения конкретного пациента.
2.4.3. Поиски доказательств для решения клинической проблемы. Стадии поиска ответаПрежде чем воспользоваться доказательной информацией ее следует найти. Как и где ее можно найти?
В настоящее время любую научную информацию можно найти в Интернете. Существующие источники доказательств прошли критичес- кую оценку и большинство из них доступны в электронном виде. Постоянно обновляемые компьютерные базы данных позволяют осуществлять опера- тивный поиск необходимой информации.
Какую электронную базу данных можно считать наилучшей? Это, глав- ным образом, определяется типом
интересующего вас клинического воп- роса и временем, которое вы можете затратить на поиск информации.
При поиске ответа на правильно сформулированный клинический воп- рос следует начинать с тех баз данных, в которых включаются только ма- териалы, отвечающие определенным критериям методологического качес- тва. К ним в первую очередь относятся MEDLINE, Best Evidence, Clinical
Evidence,EMBASE, Cochrane Library.
Постоянно обновляемые медицинские электронные базы данныхБаза данных
Адрес в Интернете
АСР Journal Club www.acponline.org/journals/acpjc/jcmetui.htm
Best Evidence www.acponline.org/catalog/electronic/best _evidence.htm
Cochrane Library www.update-software.com/ cochrane/cochrane-frame.html
UpToDate www.update.com
MEDLINE
PubMed www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed (бесплатная)
Internet Grateful Med igm.nlm.nih.gov
Другие базы данных www.niedmatrix.org/info/medline-table.asp
Scientific American Medicine www.samed.com
Clinical Evidence www.evidence.org
Harrison’s Online www.harrisonsonline.com
30
ОСНОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫeMedicine www.emedicine.com (бесплатная)
Medscape www.medscape.com/Home/Topics/homepages.html
(бесплатная)
Medical Matrix www.medmatrix.org/index.asp (бесплатная)
ScHARR Netting the Evidence www.shef.ac.uk/scharr/ir/neiiing (бесплатная)
Medical World Search www.mwsearch.com (бесплатная)
Journal Listings www.nthames-health.ipmde.ac.uk/connect/journuls.htm www.pslgroup.com/dg/medjournals/htm (бесплатная)
Clinical practice guidelines www.guidelines.gov www.cma.ca/cpgs (бесплатная)
MD Consult www.mdconsult.com
Evidence -bused Medicine Reviews
(OVID) www.ovid.com/products/clinical/ ebmr.cfm (доступна во многих медицинских библиотеках)
SUM Search http;//SUM Search.uthscsa.edu
Чаще всего исследователи обращаются к электронным базам данных, таким как MEDLINE или EMBASE, обеспечивающим относительно быст- рый доступ к большому объему информации. MEDLINE, например, индек- сирует приблизительно 4000 из 16 000 биомедицинских журналов, но не учитывает издания, выпущенные до 1966г, материалы конференций, кни- ги и диссертации. Чтобы восполнить этот пробел, можно обратиться к дру- гим базам данных, позволяющий увеличить охват журналов (в EMBASE, например, включены более 1000 журналов, неучтенных в MEDLINE).
Кроме того, существует много других общих и тематических баз данных, например BIOSIS, CINAHL, PsychLit, CancerLit. Некоторые базы данных включают публикации на других языках (кроме английского), материалы конференций (International Scientific and Technical Proceedings database), диссертации (Index to UK Theses Dissertation Abstracts), неопубликован- ные материалы исследования (SIGLE– System for Information on the Grey
Literature). Однако, эти базы данных не всегда доступны или доступ к ним слишком дорог, и для каждой требуется разработать свои методы поиска.
Следует убедиться, что в той базе данных, которую вы выбрали, мож- но найти самый полный ответ на интересующий клинический вопрос. При поиске ответа на частный, правильно сформулированный клинический вопрос лучше всего начинать с тех баз данных, в которых включены толь- ко материалы, отвечающие определенным критериям методологического качества, например, Best Evidence, Clinical Evidence или Cochrane Library.
Обращение к данным электронным базам позволяет осуществить быст- рый и эффективный поиск систематических обзоров. Систематические обзоры содержат информацию, необходимую для ответа на частный кли- нический вопрос, и
проводятся таким образом, чтобы уменьшить веро- ятность возникновения систематической ошибки. Использование специ- альных критериев («фильтров») обеспечивает включение в базу данных исследований высокого методологического качества.
31
ГЛАВА 2. Как правильно сформулировать клинический вопрос?
При поиске ответа на вопросы общего характера лучше обратиться к пос- тоянно обновляемым учебным базам данных, включающим в себя большой объем информации. Примером таких информационных ресурсов являются базы данных UpToDate и Scientific American Medicine, постоянно пополняю- щиеся новыми научными данными. Статьи в этих электронных базах содер- жат подробные библиографические списки, позволяющие определить время написания того или иного раздела учебника, более того при желании можно ознакомиться с текстом оригинальной статьи. Появились также медицинские учебники, существующие только в Интернете (например, eMedicine). По мере увеличения объема доказательной информации, которая быстро обновля- ется, электронные информационные ресурсы становятся все более важным источником информации для поиска ответа, как на частные, так и на общие вопросы.
Организация поиска ответа на правильно сформулированный клинический вопросТип вопроса
Наиболее при- годная структура исследования
Оптимальные базы данных
Ключевой термин для опре- деления типа исследования, принятый в базе данных
MEDLINE
Диагностика
Перекрестное аналити- ческое исследование
Best Evidence,
MEDLINE,
UpToDate
Sensitivity.tw
Оценка риска
Когортное исследова- ние, популяционное исследование случай–контроль
Best Evidence,
MEDLINE, UpToDate
Risk.tw
Прогноз
Когортное исследование
Best Evidence,
UpToDate, MEDLINE
Explode cohort studies
Лечение
РКИ или систематичес- кие обзоры РКИ
Cochrane Library, Best
Evidence, UpToDate,
MEDLINE
Meta-analysis.pt (для систе- матических обзоров) или
Clinical trial.pt (для РКИ)
Поиск в электронных базах данных начинают с определения соответству- ющих теме обзора ключевых слов, далее, в зависимости от объема найден- ной информации, поиск можно конкретизировать, уточнив тип исследований и вмешательства, а затем выбрать только исследования на человеке. Из-за несовершенной индексации заключительный этап поиска должен включать как
ключевые слова из списка индексируемых рубрик, специфичные для каж- дой базы данных, так и ключевые слова, встречающиеся в тексте статей. Для определения наиболее подходящих ключевых слов, предварительно изуча- ют статьи, удовлетворяющие критериям включения. Затем проводят поиск статей, опубликованных в последние годы, и, в соответствии с выявленными данными, ключевые слова изменяют. В идеальном случае нужно проверить полноту электронного поиска, сравнивая его результаты с результатами руч- ного поиска в отобранных журналах.
32
ОСНОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫНекоторые образовательные и информационные Интернет – ресурсы, посвященные доказательной медицине Название ресурсаОписание (перевод)http://www.scardio.ru
Российский ресурс Всероссийского общества Кардиологов
Netting the Evidence database: http://www.shef.
ac.uk/scharr/ir/netting
Интернет-база данных по доказатель- ной медицине
American College of Physicians’ evidence-based medicine resources http://w3.iac.net/mercy/ebm.htm
База данных Американского колледжа врачей
University of Alberta: http://www.med.ualberta.ca/ebm/
ebm.htm
Альбертинский университет
New York Academy of Medicine: http://www.ebmny.org/
teach.html
Нью-Йоркская медицинская академия
TRIP (Turning Research Into Practice) database: http://
www.tripdatabase.com
База данных – «Внедрение исследова- ния в практику»
Clinical Evidence: http://www.clinicalevidence.com
Интернациональный ресурс
Британского медицинского журнала
«Клинические доказательства для эф- фективного здоровья»
The Cochrane Library: www.update-software.com/ cochrane/cochrane-frame.html
Лаборатория Кохрановского сотрудничества
Online rapid reviews of new technologies: http://www.
signpoststeer.org
Обзор новых технологий Он-Лайн
Evidence-based journals (cardiovascular medicine, healthcare, obstetrics and gynaecology, oncology, medicine, mental health, nursing):
http://www.harcourt-international.com/journals/ebcm/ http://www.harcourt-international.com/journals/ebhc/ http://www.harcourt-international.com/journals/ebog/ http://www.harcourt-international.com/journals/ebon/ http://www.acponline.org/journals/ebm/ebmmenu.htm http://www.ebmentalhealth.com http://ebn.bmjjournals.com
Журналы доказательной медицины
(сердечно-сосудистая медицина, здравоохранение, акушерство и гине- кология, медицина, общего здоровья, медицинская сестра)
2.4.4. Медицинские электронные базы данных, в которые включаются только материалы, отвечающие критериям методологического качестваBest EvidenceВ этой базе данных можно быстро найти
систематические обзоры и оригиналь- ные статьи, решающие частные клинические вопросы. База данных доступна как на компакт-дисках, так и в Интернете. Она представляет собой объединенную электронную версию двух печатных журналов АСР Journal Club и Evidence-Based
Medicine, содержащих предварительно обработанную информацию.
АСР Journal Club и Evidence-Based Medicine содержат структурные рефераты высококачественных исследований и комментарии специалистов с обсуждени- ем перспектив практического использования полученных результатов. В разделе базы данных Best Evidence, озаглавленном Other articles noted (Другие статьи) врач может найти данные, полученные в исследованиях достаточно высокого методи- ческого качества, но признанных менее достоверными.
Скачать 1.39 Mb.