Кишечные инфекции часть 2. Гоу впо тюмгма кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Задача 2: Ребенок Д., 1г.1 мес., поступил в кишечное отделение инфекционной больницы с диагнозом: кишечная инфекция неясной этиологии. Объективно: на осмотре ребенок вялый, капризный, аппетит сниженный, температура 38,5 гр., рвота двухкратная в течение дня, стул жидкий, со слизью, зловонный, до 5 раз за сутки. С оральной регидратацией ребенок справился, было назначено адекватное лечение и в течение нескольких дней состояние улучшилось. Общий анализ крови при поступлении – лейкопения, нейтрофилез. В копрограмме – слизь – значительное количество, Лц. 15-20 в поле зрения. В 2 бак. анализах кала выделяется Proteus mirabilis, методом ИФА определяется антиген ротавируса (ОП 2,010/0,204). Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Поставьте диагноз с учетом лабораторных исследований 3. Выделите основные синдромы 4. Назначьте лечение 5. Обосновано ли в данном случае использование антибиотиков? Задача 3: Ребенок Д., 11 мес., находился в стационаре в течение 3 дней с диагнозом: острый гастрит. На 4 день на фоне хорошего самочувствия отмечается повышение температуры тела до фебрильных цифр, повторная рвота, стул разжиженный, с небольшим количеством слизи, до 5-6 раз за сутки. В течение нескольких дней состояние прогрессивно ухудшилось, температура фебрильная, стул водянистый, до 10 раз за сутки, ребенок вялый, аппетит сниженный, запах ацетона изо рта, симптомы эксикоза 2 степени (большой родничок западает, черты лица заострены, тургор тканей снижен, потеря массы 5%). На фоне проводимой интенсивной терапии (инфузионная терапия, энтеросорбция) состояние улучшилось, через 4 дня ребенок выписан из стационара с отрицательными бактериологическими анализами кала. Ребенок находился в отдельном боксе со здоровой матерью, у которой бак. анализы кала также отрицательные. Вопросы: 1. Возможная этиология заболевания? 2. Возможные пути передачи возбудителя? 3. Что такое нозокомиальная инфекция? 4. Какое осложнение определяло тяжесть состояния данного ребенка? 5. Что необходимо для составления программы инфузионной терапии? 6. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, какой вид детских смесей в питании ребенка предпочтителен? Задача 4: Ребенок К., 4 лет, массой 20 кг., поступил в кишечное отделение инфекционной больницы с диагнозом: ротавирусная инфекция, гастроэнтерит. Диагноз выставлен участковым педиатром на основании наличия у ребенка рвоты, жидкого водянистого стула, лихорадки. На приеме состояние ребенка средней степени тяжести, температура субфебрильная, стул разжиженный со слизью, не переваренными комочками, рвота однократно. Назначена оральная регидратация, смекта. В общем анализе крови – лимфоцитоз, СОЭ 12 мм\час. В копрограмме – слизь – небольшое количество, лейкоциты 5-7 в поле зрения. Вопросы: 1. Диагноз при поступлении? 2. Можно ли поставить диагноз ротавирусной инфекции, основываясь только на клинических данных? 3. Какие исследования следует назначать данному ребенку с приема? 4. Назначьте лечение данному больному. 5. Какие особенности диеты у данного ребенка? Эталоны ответов: Задача 1: Ротавирусная инфекция, гастроэнтерит. Токсикоз с эксикозом. Лечение - госпитализация, дробное питание, оральная регидратация, сорбенты, ферменты, пробиотики. Задача 2. Острая кишечная инфекция. Смешанная кишечная инфекция (Proteus mirabilis, ротавирус), гастроэнтероколит, средней степени тяжести. Общеинфекционный, кишечный синдром по типу гатроэнтероколита. Диета, оральная регидратация, этиотропная терапия (интестибактериофаг или энтерофурил), смекта, мезим-форте, аципол, парацетамол при температуре выше 38,5, при повторной рвоте мотилиум. Задача 3. Вирусы, вероятно ротавирус. Воздушно-капельный, контактный, пищевой, водный. Внутрибольничная инфекция. Развитие осложнения – токсикоз с эксикозом 2 степени. Для составления программы инфузионной терапии необходимо: 1) Определение суточного количества жидкости (на кормление, питье, инфузию). 2) Определение количество в/венно вводимой жидкости. 3)Определение качественного состава регидратационных растворов, стартовый раствор. 4)Коррекция основных электролитов. 5)Коррекция КЩР. 6)Определение этапов регидратации. На острый период безлактозные, низколактозные. Задача 4. Острый гастроэнтерит. Диагноз ротавирусной инфекции клинически не ставится. Бак. посев кала на дизентерию, сальмонеллез. Кал на ротавирусы (ИФА или ПЦР). Оральная регидратация, сорбенты, ферменты, пробиотики. Механически, термически, химически щадящая с ограничениями и исключениями. Уменьшение объема, увеличение кратности кормлений. 3.Тестовый контроль: 1. Источником инфекции при ротавирусной инфекции является: (1) а) только человек б) крупный рогатый скот в) птицы г) человек и животные 2. Заболеваемость детей в первом полугодии жизни кишечными инфекциями чаще всего обусловлена инфицированием: (1) а) сальмонеллой энтеритидис б) иерсинией энтероколитика в) условно-патогенной микрофлорой г) шигеллами Бойда д) лептоспирами. 3. Входные ворота кампилобактериозной инфекции: (1) а) раневая поверхность б) слизистые дыхательных путей в) желудочно-кишечный тракт г) пупочная ранка д) урогенитальная система 4. Клиническими симптомами, позволяющими заподозрить протейную этиологию кишечной инфекции, являются: (2) а) боли в правой подвздошной области б) жидкий, пенистый с примесью слизи, крови, с резким гнилостным запахом стул в) жидкий стул с большим количеством слизи, зелени, типа «болотной тины» г) боли в эпигастрии 5. Протеолитические ферменты (трипсин и др.): (1) а) усиливают инфекционную активность ротавируса б) замедляет или полностью нейтрализуют репродукцию вируса Эталоны ответов: 1-а; 2-в; 3-в; 4- а,б; 5-а 6.1.Тема занятия: Токсикозы при ОКИ у детей. 2. Значение изучения темы: Токсические синдромы (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом и ИТШ) значительно утяжеляют течение острых кишечных инфекций. В самостоятельные нозологические формы у детей чаще всего выделяют кишечный токсикоз с эксикозом и нейротоксикоз. Токсический синдром в большинстве случаев развивается у сенсибилизированных детей с гиперергической реакцией, хотя иногда возникает и у детей с ослабленной реакцией. В обоих вариантах происходит расстройство нейрогуморальной и эндокринной регуляции, нарушаются основные виды обмена. Наиболее часто кишечный токсикоз с эксикозом развивается у детей грудного и раннего возраста с кишечными инфекциями, вызываемыми шигеллами, иерсиниями, коли-бактериями, сальмонеллами и стафилококками. 3. Цель занятия:Научиться выявлять тяжелые формы ОКИ, осложнения при кишечных инфекциях, проводить этиопатогенетическую терапию, использовать для уточнения диагноза методы лабораторной диагностики, организовывать профилактические мероприятия. 4. Перечень обязательных знаний: А) Студент должен знать: Инфекционный токсикоз (ИТ) - неспецифический клинический симптомокомплекс, развивающийся в ответ на действие инфекционного патогена, характеризующийся быстро наступающим срывом компенсторных механизмов, направленных на поддержание гомеостаза, нарастающим расстройством кровообращения, самоповреждением органов и систем, токсемией. Интоксикация - нарушение внутриклеточных обменных процессов в сочетании с компенсированной функциональной недостаточностью физиологических систем элиминации токсинов, токсических продуктов обмена веществ печенью, почками, РЭС и легкими ребенка. Ведущая роль возбудителей ОКИ в развитии токсикозов у детей принадлежит - шигеллам, эшерихиям, УПФ (протей, клебсиелла, стафилококк, синегнойная палочка, клостридии, кампилобактеры), ротавирусам. Клинические формы ИТ: нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия), токсикоз с эксикозом (дегидратация), инфекционно-токсический шок (ИТШ). Степени (стадии) ИТ: I - начальные проявления, II - функциональное напряжение (стресс), III - функциональная дезорганизация (дистресс) Основные клинико-патогенетические синдромы, выявляемые в процессе лечения: острые циркуляторные расстройства, эндогенная, экзогенная или смешанная токсемия, органная (полиорганная) недостаточность, Патогенез токсических синдромов: метаболические нарушения (активация медиаторного каскада, тотальная стимуляция обмена веществ, накопление метаболитов при относительной недостаточности кислорода и АТФ в клетках, развитие белково-энергетический и полиорганной недостаточности), гипоксия , эндогенная токсемия. Ведущие синдромы нейротоксикоза - гипертермический синдром, судорожный синдром, синдром нейрогенной тахикардии, гипервентиляционный синдром. Общие принципы коррекции нейротоксикоза - этиотропное лечение, восстановление и поддержка витальных функций, коррекция гипоксии мозга, нейровегетативная блокада, борьба с отеком мозга, дезинтоксикация. Клиническую картину токсикоза с эксикозом (дегидратации) в зависиимости от степени тяжести и типа (изо-, гипо- и гипертонического). Общие принципы терапии токсикоза с эксикозом - лечебное питание, методику оральной регидратации, парентеральной инфузионной терапии, коррекцию электролитных нарушений. Клинические критерии инфекционно-токсического шока (ИТШ) в зависимости от стадии и противошоковую терапию. Основные фазы патогенеза, патоморфологические изменения в различных органах и системах; Клиническую симптоматику, особенности клинических проявлений в возрастном аспекте; Основы ранней диагностики; Основные и вспомогательные методы лабораторных исследований, их диагностическую ценность; Особенности клиники, течения и диагностики токсических состояний у детей 1-го года жизни и новорожденных; Лечение токсических состояний на догоспитальном этапе и в условиях стационара; Неотложную терапию на догоспитальном этапе и в стационаре; Б) Студент должен уметь: собрать анамнез, эпиданамнез и провести осмотр больного с токсикозом; определять физиологическую потребность в жидкости, патологические потери; составлять программу инфузионной терапии; рассчитывать количество необходимой жидкости в зависимости от возраста ребенка, вида токсикоза; проводить регидратацию и дезинтоксикацию; проводить коррекцию метаболических и электролитных нарушений; В) Студент должен иметь представление о: современных особенностях токсикоза в зависимости от ведущего этиологического фактора; особенностях токсикоза в зависимости от возраста; исходах и последствиях токсических осложнений; катамнестическом наблюдении и диспансеризации после инфекционного заболевания; этике взаимоотношений с родителями и родствениками больного; задачи здравоохранения в борьбе за дальнейшее снижение заболевемости. 5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы: Микробиология - свойства возбудителей, методы лабораторной диагностики ОКИ. Пропедевтика детских болезней - методика осмотра и оценка состояния органов желудочно-кишечного тракта. Патофизиология – особенности водно-электролитного обмена у детей в норме и при патологических потерях. Фармакология - характеристика, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения. Структура содержания темы: Нейротоксикоз (“токсическая энцефалопатия”, “энцефалическая реакция”) - остротекущая реакция детского организма на внедрение в сосудистое русло микробных и (или) вирусных токсинов с нейротропным действием, способствующих мобилизации биологически активных веществ, повреждающих эндотелий сосудов и приводящих к развитию токсического отека мозга, гипертермии, судорог и своеобразного нейрогенного нарушения функции сердца и легких. Диагноз выставляется преимущественно у детей раннего возраста, у детей старше 2 лет токсическое поражение ЦНС не сопровождается такой резко выраженной нервно-вегетативной реакцией. Анатомо-физиологические особенности детей раннего вораста, обуславливающие развитие нейротоксикоза: физиологическая напряженность обменных процессов, на фоне низкого резерва белков, углеводов, энергоемких веществ; функциональное доминирование в ЦНС ретикулярной формации, незаконченность миелинизации нервных волокон, слабая дифференцировка центров нервной системы, недостаточная координирующая способность коры головного мозга, преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, что обуславливает склонность детей раннего возраста к диффузным общемозговым реакциям, быстрому возникновению судорог; большая ранимость вегетативных центров диэнцефальной области мозга; недостаточность биологических барьеров; повышенная проницаемость капилляров, что способствует отеку тканей и мозга. Кишечный токсикоз с эксикозом - патологическое состояние, являющееся результатом действия на макроорганизм токсических продуктов и сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного обмена и кислотно-основного резерва. Может иметь место практически при всех кишечных инфекциях, однако наиболее часто его можно наблюдать при эшерихиозе, сальмонеллезе, клебсиеллезе, протеозе. Характер и степень эксикоза выявляются по клиническим и лабораторным данным. Клиника кишечного токсикоза характеризуется последовательной сменой ряда патологических синдромов. Первоначально превалирует нарушение функций желудочно-кишечного тракта. По мере увеличения дефицита воды и электролитов на первый план выступают симптомы обезвоживания и поражения ЦНС. Если процесс прогрессирует, появляются признаки недостаточности кровообращения, которые при токсикозе и эксикозе чаще всего имеют клинику гиповолемического шока. Классификация токсикоза с эксикозом Степень тяжести Разновидность 1 степень. Компенсированный. - Гипотонический 2 степень. Субкомпенсированный. /соледефицитный, внеклеточный/ 3 степнень. Декомпенсированный. - Изотонический - Гипертонический /вододефицитный, внутриклеточ. Оценка тяжести эксикоза у детей с кишечными инфекциями.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||