Кишечные инфекции часть 2. Гоу впо тюмгма кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Пример формулировки диагноза: Эшерихиоз, О124, типичный, гастроэнтероколит, тяжелой степени. Осложнение: Токсикоз с эксикозом по изотоническому типу, 2 степени. При эксикозе вода и соли могут теряться в разных соотношениях. Клиническая дифференциальная диагностика эксикозов.
Основным и наиболее достоверным критерием степени эксикоза является острый дефицит массы тела, но часто необходимо учитывать и другие симптомы обезвоживания жажду, тургор мягких тканей, состояние кожных покровов и слизистых, сердечно-сосудистой системы, олигоанурию, особенно с учетом частого незнания родителями веса ребенка к началу заболевания. Первые клинические симптомы обезвоживания появляются при потере жидкости в объеме 40-50 мл/кг массы тела. С дефицитом жидкости до100 мл/кг организм справляется за счет компенсаторных механизмов гемодинамики (централизация кровообращения, тахикардия и др.). Декомпенсация наступает при потере 110-150мл/кг, а дефицит более 200 мл/кг (20% массы тела) ведет к летальному исходу. Эксикоз I степени - потеря до 5% массы тела (до 50 мл/кг жидкости) -компенсированная дегидратация без нарушения периферической микроциркуляции. Признак перехода к зксикозу II -появление олигурии. Эксикоз II степени - потеря 6-10% массы тела (60-100 мл/кг) - субкомпенсированная дегидратация с нарушением периферической микроциркуляции, синоним - компенсированный гиповолемический (дегидратационный) шок. Признак перехода к эксикозу III степени - нарушение центральной гемодинамики. Эксикоз III степени - потеря более 10% массы тела (110-150 мл/кг) - декомпенсированная дегидратация с нарушением центральной гемодинамики, синоним - декомпенсированный гиповолемический (дегидратационный) шок. Лабораторные критерии. Для конкретизации патогенетической ситуации при токсикозе с эксикозом, помимо учета клинических данных, необходимо иметь результаты лабораторных исследований. 1. Клинический анализ крови с подсчетом эритроцитов, тромбоцитов и определением гематокрита. 2. Анализ мочи с определением относительной плотности. 3. Определение осмолярности плазмы. 4. Исследование кислотно-щелочного состояния крови. 5. Определение ионов калия и натрия в плазме крови. 6. Определение креатинина и мочевины крови. 7. Определение общего белка и белковых фракций крови. 8. Определение показателей коагулограммы и тромбоцитарного гемостаза. Удельный вес мочи. Должен контролироваться в первые двое суток регидратации не реже 3-4 раз в сутки, в дальнейшем - не менее 2 раз в сутки. При олигурии высокий удельный вес свидетельствует о том, что больному назначено недостаточное количество жидкости и много солевых растворов, которые за счет осмоса удерживают воду в кровеносном русле. При низком удельном весе можно сделать вывод о том, что много дается жидкости и мало солей или у пациента развилась ОПН. Гемоглобин, гематокрит, общий белок. Эти три показателя являются классической триадой сгущения или разведения крови. При эксикозе I их можно контролировать 1 раз в сутки, при эксикозе II—III желательно 2 раза в сутки. Эти показатели должны снижаться в случае правильно проводимой при дегидратации инфузионной терапии. Натрий, калий. Проводя коррекцию гипокалиемии, нельзя забывать о возможности передозировки калия. ЭКГ необходимо делать не менее 1 раза в сутки, а при подозрении на гипо- или гиперкалиемию немедленно. Осмолярность плазмы и мочи. Определяется в лабораторных условиях при помощи осмометра. Кислотно-щелочное состояние. Является четким критерием тяжести состояния пациента и эффективности проводимой терапии. При правильном лечении показатели КЩС нормализуются, кроме того они позволяют рассчитывать необходимое количество щелочных растворов для коррекции метаболического ацидоза. КЩС определяется не реже 1 раза в сутки. Регидратационная терапия. Патогенетическая терапия синдрома токсикоза с эксикозом направлена на восстановление ОЦК, проведение детоксикации, коррекцию электролитного баланса и КОС. В зависимости от характера и тяжести нарушений регидратацию осуществляют 2 способами: перорально парентерально.  Оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (цитроглюкосолан, регидрон) в сочетании с нейтральными растворами (кипяченая вода, отвары) в соотношении 1:1, 1:2. Количество необходимой жидкости на 1 этапе – Первичная регидратация (первые 6 часов от начала лечения) – 50-80 мл\кг при 1 степени эксикоза и 100 мл\кг при 2 степени. 2 этап- Поддерживающая регидратация в количестве продолжающихся потерь жидкости, в среднем 80-100 мл\кг в сутки. Критерии эффективности оральной регидратации Уменьшение объема потерь жидкости Прибавка массы тела Исчезновение клинических признаков обезвоживания Нормализация диуреза Улучшение общего состояния ребенка Показания для парентеральной регидратации: Эксикоз II, III. Гиповолемический шок, ИТШ. Сочетание эксикоза любой степени с тяжелой интоксикацией. Неукротимая рвота Олигурия, анурия, не исчезающие в ходе первого этапа регидратации. Неэффективность оральной регидратации в течении суток. Врожденные или приобретенные формы нарушения всасывания глюкозы (сопровождается резким увеличением объема испражнений на фоне оральной регидратации). Программа проведения парентеральной регидратационной терапии. Цели инфузионной терапии: Регидратация. Дезинтоксикация. Восстановление гемодинамики и водно-электролитного обмена. Коррекция обменных нарушений - электролитных сдвигов, КОС, тканевого метаболизма. Восстановление гемореологии. При проведении инфузионной терапии необходимо определить: 1) Определение суточного количества жидкости (на кормление, питье, инфузию). 2) Определение количество в/венно вводимой жидкости. Определение качественного состава регидратационных растворов, стартовый раствор. Коррекция основных электролитов. Коррекция КЩР. Определение этапов регидратации. 1) Определение суточного количества жидкости (на кормление, питье, инфузию). а) рассчет по Вельтищеву: Общий объем (мл) = ФП + Д + ПП, где ФП - суточная физиологическая потребность в жидкости, Д - дефицит массы тела в мл, ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией). Физиологическая потребность Для новорожденных расчет согласно возрасту в сутках: 1-е сутки – 30-40 мл/кг 2-е сутки - 50-60 мл/кг 3-е сутки – 65-75 мл/кг 4-е сутки – 80-90 мл/кг 5-е сутки – 95-100 мл/кг 6-е сутки – 100 – 110 мл/кг 7-е сутки – 110-120 мл/кг 8-14 день – 120-140 мл/кг старше 14 дней – 140-160 мл/кг Удетей более старшего возраста по номограмме Абердина: До 1 года – 120-130 мл/кг 1-5 лет – 100-110 мл/кг 5-10 лет 70-80 мл/кг Продолжающиеся потери - на каждый градус температуры тела выше 37 + 10 мл/кг - на каждые 10 дыханий выше нормы + 10 мл/кг - на рвоту – 20 мл/кг - диарея легкая – 20 мл/кг, умеренная – 30 мл/кг, выраженная 40-50 мл/кг - парез кишечника 1 степени 10 мл/кг, 2 степени 20 мл/кг, 3 степени – 30 мл/кг Дефицит массы тела Если неизвестен вес
б) расчет по Денису таблица L. Denis (1962)
Из рассчитанного объема в/венно вводится
Определение качественного состава регидратационных растворов Соотношение бессолевых (глюкоза) и солевых (кристаллоиды и коллоиды) растворов при эксикозе
Коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, реомакродекс) при всех типах дегидратации любой степени тяжести не должны превышать 1/4 части расчетного количества инфузионной жидкости и должны вводиться после восполнения ОЦК из расчета 10-20 мл/кг. Состав стартового раствора в зависимости от вида обезвоживания
При вододефицитном виде обезвоживания стартовым раствором является 5% глюкоза. При изотоническом и соледефицитном видах обезвоживания после введения дезагрегантов вводят жидкости, увеличивающие объем циркулирующей крови и улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин 10-20 мл/кг массы тела, альбумин 5% 10 мл/кг массы тела). Коррекция основных электролитов. В основной раствор вводится расчетное количество главных электролитов (суточная потребность и коррекция имеющегося дефицита). Суточное количество электролита (К, Na) = СП+Д СП Для К+ = 2-3 мэкв/кг Дефицит иона в ммолях = (ионнормя-ионб.ого) х М х к, где М — масса больного, к — коэффициент объема внеклеточной жидкости (к= новорожденные 0,4, до 1 года 0,3: старше 1 года 0,2). СД делим на 2 – 3 порции в/ венно капельно в составе поляризующей смеси; Применяются глюкозо-электролитные растворы, содержащие 10% глюкозу, раствор калия хлорида и инсулин (1 ЕД на 4-5 г глюкозы); 1 мл 7,5% Хлорида К содержит 1 ммоль К; 7,5% КС1 (молярный) является концентрированным раствором, который может вызвать нарушение сердечного ритма. В вену К должен поступить не более 1% концентрации в вводимом растворе: на 100 мл 10% глюкозы не более 4-8-10 мл лучше не более 6 мл; максимальное количество суточного калия не должно превышать 3-4 мэкв/кг; контроль уровня калия в плазме осуществляется лабораторным методом. Внутриклеточный калий определяется по содержанию его в эритроцитах или по ЭКГ; Препараты калия противопоказаны при анурии и брадикардии! Угроза для жизни возникает при содержании калия в плазме = 6,5 мэкв/л, при концентрации = 7 мэкв/л требуется гемодиализ. Уровень более 10-12 мэкв/л ведет к летальному исходу! | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||