Кишечные инфекции часть 2. Гоу впо тюмгма кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Б. Эпидемиологические: ОКИ у детей из закрытых детских учреждений, а также из семей, члены которых работают на пищеблоках или в ДДУ; невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного. Вопрос о госпитализации или оставлении больного дома решается участковым педиатром при установлении первичного диагноза и районным эпидемиологом. Лечение ОКИ 1.Лечебное питание Голодные диеты и водно-чайные паузы не рекомендуются. У детей раннего возраста в период разгара рекомендуется уменьшение объема пищи (в 1-ый день лечения не более, чем на 50%) и увеличения кратности кормления до 6-8 р. в сутки (через 2-3 часа). В течение 3-4-х дней должен быть восстановлен нормальный объем питания. При легких формах ОКИ сохраняется возрастная диета с дополнительным введением кисло-молочных смесей. Детей, находящихся на естественном и смешанном вскармливании, следует продолжить кормить грудным молоком в перерывах между оральной регидратацией. Детям, в том числе 1-х мес. жизни, находящимся на искусственном вскармливании предпочтительно назначать низколактозные смеси: В-кефир, Биолакт, Детолакт, Малютка, Бифилин, Балбобек, Линолак, Бона-соя, Пилтти, Туттели, наринэ. Детям старше 6 мес. смеси сочетают с назначением овощных пюре, 5-10% рисовой, гречневой каш. Разгрузка необходима при неукротимой рвоте, после прекращения рвоты дают обычную пищу. Детей старше 1 года следует кормить с учетом аппетита, отдается предпочтение кислым молочным смесям, высококалорийным продуктам: яйца, мясо, рыба в виде фарша, суфле, паровых котлет, пище, богатой витамином А: печень, тыква, морковь, шпинат. Исключаются лишь продукты с высоким содержанием сахара, сырые фрукты, овощи с высоким содержанием клетчатки, продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, черный хлеб), бульоны с низким калоражем. 2. Регидратационная терапия. В зависимости от характера и тяжести нарушений регидратацию осуществляют 2 способами: перорально парентерально. Оральная регидратация проводится в 2 этапа. Показания: 1. Водянистая диарея / если стул частый, но скудный, то применяют обычные растворы и это уже не регидратация/; 2. Профилактика развития эксикоза; 3. Эксикоз 1-2 степени. Противопоказания: 1. Гиповолемия /развитие шока/; 2. Парез кишечника. Рвота не является противопоказанием для проведения оральной регидратации. Методика проведения ОР. (Приказ МЗ СССР №998 от 26.06.86г. и Методические рекомендации по проведению пероральной регидратации у детей с ОКИ). При выявлении у ребенка диареи (даже при отсутствии клинических признаков обезвоживания) необходимо сразу же приступить к оральному введению жидкости (чай, изюмный отвар, рисовый отвар, глюкозо-солевой раствор и др.). Субъективным показателем требуемого количества лечебного раствора является жажда у ребенка. Не следует бояться чрезмерного введения жидкости, т.к. на ранней стадии заболевания нормальное функционирование почек обеспечивает экскрецию излишнего количества воды и солей. ОР проводится в 2 этапа. 1. Первичная регидратация: (первые 6 часов) начинается с момента поступления больного под наблюдение врача и направлена на коррекцию водно-солевого дефицита. Расчет общего количества жидкости для проведения 1 этапа ОР проводится по формуле: Количество жидкости, мл= М*Р*10 М- масса тела ребенка, кг Р- дефицит массы тела по причине обезвоживания, % Ориентировочные объемы глюкозо-солевого раствора (в мл) для первичной ОР детей с ОКИ
При 1 степени обезвоживания больной получает (в среднем) 50 мл/кг, при 2 степени- 80 мл/кг. Жидкость дается дробно (каждые 5-10 мин.) малыми порциями (по 1-2 ч.л., в старшем возрасте по 1-2 ст.л.). ОР проводится глюкозо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, гастролит, “Детский Лекарь”) в сочетании с нейтральными растворами (кипяченая вода, слабозаваренный чай с лимоном, компот, рисовый, морковный, изюмный отвары) 2:1 или 1:1. Если у ребенка появились отеки, необходимо переходить на отпаивание нейтральными растворами. Если у ребенка во время ОР возникает рвота, достаточно прекратить прием растворов на 5-10 мин., а затем возобновить небольшими порциями. После первых 4-6 часов ОР нужно осмотреть больного с целью выявления признаков обезвоживания: 1) если признаков обезвоживания нет, можно переходить к поддерживающей регидратационной терапии; 2) если признаки обезвоживания сохраняются, но состояние ребенка улучшается, надо продолжать давать ему раствор в течение последующих 4-6 часов из расчета 50-90 мл/кг и затем приступать к поддерживающей терапии; 3) если признаки обезвоживания сохраняются или нарастают ОР заменяют на парентеральную регидратацию. Эффективность ОР оценивают по исчезновению или уменьшению обезвоживания и по прибавке массы тела. Прибавка массы тела ребенка, составляющая 6-8% в первый день лечения и 2-4% в последующие дни не более 50-100 г/сут.), считается признаком адекватности проводимой ОР. Значительная прибавка массы тела, увеличение частоты и объема испражнений свидетельствует о нарушенном всасывании воды в кишечнике. Осложнения ОР: - отеки / при избыточном введении растворов, содержащих натрий/; - рвота /при слишком быстром введении и в больших количествах жидкости/. 2 этап. Поддерживающая регидратация: (последующие 18 часов) определяется физиологической потребностью ребенка в жидкости и продолжающимися потерями. В среднем объем жидкости составляет 80-100 мл/ кг в сутки или по 50-100 мл детям до 2-х лет, по 200 мл старше 2-х лет на каждый акт дефекации. Эксперты ВОЗ (1993 г.) предлагают ОР проводить в 3 этапа. 1 этап: (первые 4 часа) - фаза регидратации. Расчет жидкости по формуле Количество (мл)= 4/3*М*Р*10 М-масса тела ребенка, кг Р- дефицит массы тела ,%. Коэффициент 4/3- для обеспечения продолжающихся потерь жидкости на 1 этапе ОР. 2 этап: (следующие 8 и ближайшие 12 часов) - поддерживающая терапия. Количество жидкости определяется из расчета: при массе тела ребенка до 6 кг - по 150 мл/кг, при массе тела 7-20 кг- по 50 мл, а более 20 кг- по 20 мл жидкости на каждый последующий кг массы тела свыше 6 и 20 кг соответственно + 10 мл/кг на каждый водянистый стул. 3 этап: (последующие 24 часа и далее)- жидкость из расчета: физиологическая потребность и диета + 10 мл/кг массы тела на каждый водянистый стул. Парентеральная регидратация. Показания: 1. Токсикоз с эксикозом 2-3 ст. 2. Неукротимая рвота. 3. Неэффективность ОР. 4. Признаки гиповолемического, инфекцонно-токсического шока. Для восстановления ОЦК, ликвидации нарушений гемодинамики, коррекции водно-электролитных нарушений необходимо: 1. Определить суточный объем жидкости. Расчет по Вельтищеву. Объем жидкости (мл/сут.)= ФП+ ДМ + ПП. ФП - физиологическая потребность здорового ребенка; ДМ - дефицит массы тела, мл ПП - продолжающиеся потери Суточная физиологическая потребность детей в воде
Объем жидкости для возмещения патологических потерей
3.Этиотропная терапия. При ОКИ достаточно перорального введения антибиотиков, т.к. при нетяжелых формах возбудитель не проникает за пределы ЖКТ. Антибактеральные препараты назначаются обязательно при( ВОЗ, 2000 г.): дизентерии; холере: амебиазе; брюшном тифе; гемоколите у детей до 2-х лет. Принципы проведения антибактериальной терапии: 1. Предпочтительно пероральный путь введения. 2. Монотерапия. 3. Своевременное назначение. 4. Принцип максимальной достаточности. 5. С учетом стоимости препаратов. Препараты 1 ряда (стартовая терапия): 1. Нитрофураны - бактерицидны, антимикробный спектр- грамотрицат., грамположит., простейшие (лямблии). В кишечнике не всасывается. Фуразолидон- 10 мг/кг/сут., запить водой. Фуразолин, фурагин, фурадонин - 5-8 мг/кг/сут. Побочные эффекты - диспепсия, изжога, снижение аппетита (поэтому после еды), аллергические реакции, эозинофилия. Осторожно при нарушении выделительной функции почек, возможна кумуляция препарата. Противопоказания: нельзя сочетать с сульфаниламидами, аскорбиновой к-той, препаратами кальция, при заболеваниях кроветворения и печени. Эрцефурил - форма выпуска- капс. по 200 мг., в сиропе - в 5 мл- 200 мг. 1 мес. -2,5 лет по 100 мг 2-3 раза в сут.; старше 2,5 лет - 200 мг 3 р. в сут. 2. Аминогликозиды - спектр действия- Гр(+)бактерии (стафилококки), Гр(-)бактерии (эшерихии, шигеллы, сальмонеллы, синегнойная палочка, кампилобактерии, протей). При приеме внутрь из кишечника всасывается 2-3%. При парентеральном введении ото- и нефротоксичен. Гентамицина сульфат - 2 поколение, от 5-8 до 10 мг/кг/сут. - per os. Канамицина сульфат - 1 поколение аминогликозидов, доза для детей 30-50 мг/кг/сут. per os. 3. Сульфаниламиды. Ко-тримаксазол (бактрим, бисептол, септрин) – спектр действия - Гр(+) и Гр(-)- м/организмы. Хорошо всасываются в кишечнике, элиминируются почками(рекомендуются при сочетании с ИМВП). Побочные эффекты - диспепсия, аллергические реакции, нефропатия, лейкопения, агранулоцитоз, гепатотоксичность. Доза для детей: от 6 нед. - 6 мес. - 120 мг 2 раза в сут.; 6 мес. - 5 лет - 240 мг 2 раза в сут.; 6-12 лет - 480 мг 2 раза в сут.; с 12 лет - 960 мг 2 раза в сут. 4. Хлорамфеникол (левомицетин). Спектр действия- Гр (-) и Гр(+) возбудители, иерсинии. В РФ 50-90% шигелл и 10% сальмонелл устойчивы к хлорамфениколу. Быстро и полно всасывается в кишечнике, проникает через ГЭБ. Побочные эффекты - гепатотоксичен, угнетает кроветворение, аллергические реакции, задержка репарации кишечника за счет снижения местного иммунитета, диспепсия, глоссит, стоматит, “серый синдром” новорожденных - рвота, вздутие живота, ДН, цианоз (за счет незрелости ферментов печени и токсического действия на миокард, летальность до 40%), дисбактериоз кишечника. Доза для детей: до 1 мес.- 25 мг/кг/сут; старше 1 мес. - 30-40 мг/кг/сут. 5. Оксихинолоны. Интетрикс- при легких формах ОКИ, амебной дизентерии. Назначают детям с 3-х лет по 4-6 капс./сут. Сейчас- нео-интестепан. 7. Макролиды. Эритромицин -макролид 1 поколения. Действует на Гр(+)флору (стафилококковая инфекция, кампилобактериоз, геликобактериоз), меньше на Гр(-)флору. Хорошо всасывается в кишечнике, выводится с мочой, желчью. Малотоксичен, при использовании с эуфиллином дозу эуфиллина необходимо снизить в 2 раза. Побочные эффекты - диспепсия, аллергические реакции. Доза для детей: 5-8 тыс./кг/сут в 3 приема. Препараты 2 ряда (альтернативные): 1. Аминогликозиды 2 поколения. Амикацин, нетромицин - дозы приема внутрь - 10-15 мг/кг/сут. 2. Защищенные аминопенициллины. Амоксициллин/клавулонат, амоксиклав - широкий спектр действия, хорошо всасывается в кишечнике. Возможны аллергические реакции. Доза для детей: до 3 мес. - 30 мг/кг 2 раза в сут.; до 12 лет - 30 мг/кг 3 раза в сут.; с 12 лет -1,2 гр 3 раза в сут. Препараты 3 ряда (резерва). 1. Цефалоспорины 2-3 поколения. Клафоран, цефтазидим (фортум), цефоперазон - при микст-инфекциях, септических формах ОКИ. 2. Макролиды 2 поколения- действует на Гр(+)флору, хламидии, микоплазмы, кампилобактеры. Сумамед (азитромицин) – в 1 сут. доза для детей - 10 мг/кг, 2-5 день- 5 мг/кг. (резерв при иерсиниозе). Ровамицин- доза для детей 1,5 млн. МЕ/10 кг/сут. (клостридии, криптоспоридии). 3. Карбапенемы. Меронем, имипинем - 15 мг/кг. 4. Фторхинолоны. Назначаются с 10-14 лет. Норфлоксацин – 25 мг/кг/сут. Ципрофлоксацин - 7,5 -10 мг/кг/сут. 5.Рифампицин- 15-20 мг/кг/сут. Не рекомедуется применять тетрациклин, стрептомицин, ампициллин из-за выраженного аллергизирующего действия, частого нарушения биоценоза кишечника. Антибиотики не показаны: - при водянистой диарее; - при постинфекционных дисфункциях; - при легких инвазивных формах ОКИ. При тяжелом течении сочетают с парентеральным введением антибиотиков. Оральные иммуноглобулины: КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) 1-2 дозы 1-2 раза в сутки, курс 7-10 дней, до еды. Антиротавирусный иммуноглобулин - по 1 амп. 3 раза в день за 30 мин. до еды. Арбидол – детям с 2-х лет. 50-100 мг \ 3-4 раза в сутки. Рекомбинантные интерфероны- виферон, кипферон. По 1 свече 2 раза в сутки. Курс 4-5 дней. Специфические бактериофаги. Фаги назначают как монотерапию при легких и среднетяжелых формах ОКИ или в комбинации с другими этиотропными средствами при тяжелых формах. 1.Интестибактериофаг. Спектр действия - шигеллы, сальмонеллы группы А и В, ЭПЭ, стафилококки, протеи, энетрококки, синегнойная палочка. 2.Пиобактериофаг. Спектр действия -УПФ (стафилококки, стрептококки, клебсиеллы, синегнойная палочка, протеи, эшерихии). Доза: детям до 3-х лет – по 3-5 мл 4 раза/сут; старше 3-х лет – по 5-10 мл 4 раза в сутки + 10 мл в клизме. У детей 1-го года жизни препаратом выбора может служить комплексный иммуноглобулин (КИП). КИП содержит иммуноглобулины человека (главным образом, классов А и М) к шигеллам (в титре 1:640), сальмонеллам (1:320), эшерихиям (1:640) и ротавирусу (1:16000). Назначают по 1 дозе в сутки в 1-2 приема. Дозы бактериофагов для 1 приема.
4. Коррекция дисбиоциноза кишечника. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||