Кишечные инфекции часть 2. Гоу впо тюмгма кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
7. Задания на усвоение темы занятия: 1. Контрольные вопросы: Современное состояние проблемы ОКИ у детей. Эпидемиология ОКИ у детей. Патогенез ОКИ у детей. Патогенез инвазивных, секреторных и осмотических диарей. Клинические проявления ОКИ у детей. Классификация ОКИ у детей. Лабораторная диагностика ОКИ. Лечение ОКИ у детей. Противоэпидемические мероприятия при ОКИ. 2. Ситуационные задачи: Задача 1 Назовите клинические /а,б/ и эпидемиологические /в,г/ показания для госпитализации больных кишечной инфекцией. Задача 2 1. Ребенок Н., 2 лет, 13кг., поступил в кишечное отделение инфекционной больницы с направительным диагнозом: острый гастроэнтероколит. При поступлении отмечается вялость, снижение аппетита, тургор тканей снижен, кожные покровы сухие, слизистые сухие, запах ацетона изо рта, температура 39,5 гр, рвота повторная, диурез сниженный. Со слов матери, в течение 3-х дней температура на фебрильных цифрах, стул водянистый, до 10 раз за сутки, без патологических примесей, ребенок потерял в массе около 3%. Дома ребенку мать самостоятельно давала регидрон, фуразолидон, парацетамол, но без эффекта. Вопросы: 1. Ваш диагноз при поступлении? 2. Какие синдромы можно выделить при данном заболевании? 3. Какой степени эксикоза соответствует данная клиническая симптоматика? 4. Обоснованно ли использование фуразолидона на догоспитальном этапе? 5. Какие специфические исследования необходимо провести данному ребенку для подтверждения диагноза? 6. Показано ли в данном случае проведение инфузионной терапии? 7. Какие препараты следует назначить данному ребенку? Задача 3 Ира К. 2 лет поступила в областную клиническую больницу из района на обследование, с жалобами на периодически жидкий стул до 3-4 раз в сутки, беспокойство, похудание. Из анамнеза выяснено, что жидкий стул у девочки с 3 месячного возраста, когда ей стали давать молоко и кефир. Неоднократно лечилась в районной больнице с диагнозом дизентерия, инфекционный энтероколит, однако многократные бактериологические исследования на кишечную группу были отрицательными. Мать отмечает, что жидкий стул у девочки, как правило, появляется после приема коровьего молока, кефира, манной каши. Эпидемиологический анамнез не ясен. При поступлении: девочка бледноватая, подкожно-жировой слой развит слабо. Кожа и зев чистые. Со стороны сердца, легких без патологии. Живот слегка вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень – край, селезенка не определяется. Анус сомкнут. Стул на приеме полужидкий, пенистый, желтого цвета без патологических примесей. Копроскопия – без особенностей. Бактериологическое обследование на кишечную группу отрицательное. 1. О каком заболевании можно думать? 2. Какие данные против кишечной инфекции? 3. Принципы лечения? Эталоны ответов: Задача 1. а) тяжелые и среднетяжелые формы с отягощенным преморбидным фоном; б) резко ослабленные и отягощенные сопутствующими заболеваниями лица; в) невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного; проживание в семейных общежитиях (при наличии детей, посещающих ДДУ и первые 2 класса школы); г) острые кишечные заболевания или носительство у работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных. Задача 2. Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит, токсикоз с эксикозом I степени. Общеинфекционный, кишечный, синдром осложнения (токсикоз с эксикозом) 1 степени. Не обосновано, так как диарея водянистого характера. Бакпосев кала на дизентерию, сальмонеллез. Кал на вирусы (ИФА, ПЦР). Учитывая эксикоз 1 степени, начать с оральной регидратации – объем жидкости на первичную регидратацию 50мл/кг, поддерживающую 80-100 мл/кг. При неэффективности парентеральная регидратация. КИП, сорбенты, ферменты, пробиотики, антипиретики, прокинетики. Задача 3. О врожденной энтеропатии – непереносимости коровьего молока Эпидемиологический анамнез, длительность заболевания, нормальная копроскопия, отрицательное бактериологическое исследование, связь дисфункции кишечника с приемом коровьего молока Диетотерапия – ограничение молока и молочных продуктов, общеукрепляющая терапия, ферментотерапия. 3. Тестовый контроль (один вариант ответа): 1. Острые кишечные инфекции имеют единый для всех механизм инфицирования: а) трансмиссивный б) воздушно-капельный в) фекально-оральный г) парентеральный 2. Подъем заболеваемости в летне-осенний период года имеет: а) ротавирусная инфекция б) шигеллез Зонне и Флекснера в) иерсиниоз кишечный 3. Инфицирование детей, находящихся на грудном вскармливании, чаше всего происходит при острых кишечных инфекциях бактериальной этиологии: а) пищевым путем б) водным путем в) контактно-бытовым г) воздушно- капельным 4. Дети в возрасте 2-7 лет чаще всего болеют: а) кампилобактериозом б) кишечной инфекцией стафилококковой этиологии в) шигеллезами Зонне и Флекснера г) кампилобактериозом 5. По типу развития диарейного синдрома относятся к «инвазивным» следующие кишечные инфекции: а) шигеллез, сальмонеллез, клостридиоз б) сальмонеллез, ротавирусная инфекция в) клостридиоз перфрингенс, холера г) холера, ЭГЭ Эталоны ответов: 1-в;2-б;3-в;4-в;5-а. 2.1.Тема занятия: Дизентерия. 2. Значение изучения темы: Клиническое понятие “дизентерия” введено Гиппократом. Произошедший, к настоящему времени, патоморфоз дизентерии обусловлен изменениями в этиологии заболеваний и увеличением прослойки детей, имеющей иммунодефицитные состояния. Ведущим типом возбудителя болезни стала шигелла Флекснера 2а с доминированием антибиотикорезистентных штаммов. Произошло увеличение тяжелых форм дизентерии. Удельный вес детей в общей заболеваемости шигеллезами составляет 60-70%, при этом основная заболеваемость падает на детей в возрасте 2-7 лет и, особенно, посещающих ДДУ и школы. Дети первого года шигеллезом болеют значительно реже. 3. Цель занятия:научиться на основании анамнестических, эпидемиологических, клинических данных ставить диагноз дизентерии, выявлять осложнения, проводить этиопатогенетическую терапию, использовать для уточнения диагноза методы лабораторной диагностики, организовывать профилактические мероприятия. 4. Перечень обязательных знаний: А) Студент должен знать: Дизентерия - это острая кишечная инфекция с преимущественным поражением толстого кишечника. Клиника этой инфекции в типичном варианте складывается из: проявлений интоксикации с динамичной лихорадкой; кишечного синдрома по типу колита, дистального колита; классификацию дизентерии; методы лабораторной диагностики дизентерии; показания к обязательной госпитализации; принципы лечения и профилактики дизентерии; эпидемиологические особенности, определяющие методы противоэпидемический мероприятий. Б) Студент должен уметь: собрать анамнез, эпид.анамнез и провести осмотр больного с дизентерией; диагностировать дизентерию (провести дифференциальный диагноз); оценить тяжесть заболевания и сформулировать диагноз в соответствии с классификацией; назначить и интерпретировать данные лабораторного обследования; лечить больного в соответствии с формой, тяжестью заболевания, преморбидным фоном; проводить противоэпидемические мероприятия в очаге. В) Студент должен иметь представление о: современных и региональных особенностях клиники, эпидемиологии дизентерии; возрастных особенностях заболевания; последствиях дизентерии. 5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы: Микробиология - свойства возбудителей, методы лабораторной диагностики кишечных инфекций. Пропедевтика детских болезней - методика осмотра и оценка состояния органов жкт. Фармакология - характеристика, механизм действия и дозы препаратов, используемых для лечения. 6. Структура содержания темы: Дизентерия или шигеллез (Dysenteria bacterialis)- острое инфекционное заболевание, вызываемое микробами рода Shigella, с фекально-оральным механизмом распространения, протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки. Возбудитель - грамотрицательные микробы рода Shigella. В соответствии с международной классификацией различают виды: S. dysenteria, S. flexnera, S. boydii, S. sonnei. Инкубационный период - от нескольких часов до 7 дней (чаще 2-3 дня). Классификация шигеллезов (Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф., 1990)
Пример формулировки диагноза: Острая дизентерия Зонне, типичная, среднетяжелая форма. Острая дизентерия Флекснера (Sh. flexnera 2А), тяжелое течение. Осложнение: кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия. Критерии тяжести: Выраженность интоксикации (лихорадка, менингоэнцефалитический синдром, сердечно-сосудистые нарушения, метаболические изменения) Местные изменения (характер и частота стула, наличие патологических примесей, болевой синдром, зияние ануса, выпадение слизистой прямой кишки). 1. ЛЕГКАЯ ФОРМА- рвота однократно или отсутствует, частота стула- 3-6 раз в сутки, диарея по инвазивному типу- стул каловый с примесью слизи, температура тела не превышает 38 С. 2. СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ ФОРМА. Температура тела повышается до 38-39С, рвота повторная, стул до 10-15 раз в сутки. В начале болезни стул каловый, жидкий, затем скудный в виде небольших порций со слизью, кровью. 3. ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ с преобладанием токсических явлений характеризуются симптомами нейротоксикоза (внезапное начало, температура тела 40С и выше, многократная рвота, судорожный синдром, менингеальные симптомы, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, токсическое дыхание, колитический синдром слабо выражен). При тяжелой дизентерии с преобладанием местных явлений кишечные симптомы определяют тяжесть заболевания. Стул “без счета”, выраженные явления гемоколита, эксикоза. Осложнения. А) Обусловленные шигеллезной инфекцией: кишечные кровотечения, прободение кишечника с последующим развитием перитонита, выпадение прямой кишки. Б) Обусловленные присоединением вторичной бактериальной флоры. В) При затяжном течении: гипотрофия, гиповитаминоз, анемия, дисбиоз кишечника. Диагностика. Диагноз шигеллеза устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных, с обязательным бактериологическим подтверждением. “Клиническая дизентерия”- единственная нозологическая форма из ОКИ, которую предполагается возможным формулировать как диагноз до получения результатов лабораторного исследования, на основании характерной интоксикации, синдрома дистального колита или гемоколита. Этот диагноз может быть поставлен при соответствующих эпидемиологических данных, при указании на контакт с больным дизентерией. Опорные диагностические признаки типичной дизентерии: Острое начало заболевания. Повышение температуры от субфебрильных до фебрильных цифр. Развитие интоксикации разной степени выраженности. Дистальный колит: боли в животе, спазмированная и болезненная при пальпации сигмовидная кишка, тенезмы и их эквиваленты у грудных детей, сфинктерит, податливость или зияние ануса, диарея по инвазивному типу- частый, скудный, жидкий стул с примесью слизи, зелени и прожилок крови, отсутствие каловых масс в стуле, стул в виде “ректального плевка”. В периферической крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный и палочкоядерный сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. Диагностические критерии транзиторного бактерионосительства шигелл: - инфекционный процесс не развивается, стул оформленный; - выделение шигелл с калом через 1-2 сут. после заражения; -отсутствие измений в копрограмме, при ректороманоскопии и противошигеллезных антител в сыворотке. Диагностические критерии субклинической формы острого шигеллеза: - Высев из испражнений возбудителя; - Нарастание противошигеллезных антител в динамике. Диагностические критерии субклинической формы острого шигеллеза: - Отсутствие симптомов интоксикации; - Легкой степени, кратковременная (1-2 сут.) дисфункция кишечника в виде кашицеобразного стула; - Умеренно болезненная сигмовидная кишка; - ректороманоскопия- катаральный или катарально-фолликулярный проктосигмоидит; - Копроскопия- слизь, небольшое количество лейкоцитов. Особенности шигеллеза у детей первого года жизни: Острое или подострое и постепенное начало заболевания. Синдром дистального колита слабо выражен, чаще наблюдается развитие энтероколита и энтерита. Тяжесть заболевания обусловлена нарушениями гемодинамики, водно-электролитного и белкового обменов. Примеси крови в стуле встречаются реже. Течение болезни более затяжное, особенно при шигеллезе Флекснера. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. 1. Бактериологический метод. Исследуются испражнения ( не следует брать кровь), рвотные массы, промывные воды желудка, остатки пищи. Материал забирают до начала лечения антибиотиками. Посев производится на селективные среды- Плоскирева, Левина и др. Результат на 3-5-е сутки. 2. Серологический метод используют при отрицательных результатах бактериологического исследования. - для обнаружения специфических противошигеллезных антител: РНГА, РА, РПГА. Диагностический титр в РПГА- 1:200; в РНГА- 1:100 для дизентерии Зонне, 1:200 для дизентерии Флекснера. Реакции рекомендуется ставить дважды в динамике заболевания с интервалом в 10-14 дней. - в качестве экспресс-диагностики: метод люминисцирующих антител, РУА для выявления шигелл. 3.Копрологическое исследование- при микроскопии обнаруживают слизь, нейтрофилы, эритроциты, что является свидетельством воспалительного процесса в кишечнике. 4.Ректороманоскопия. Метод не специфичен, позволяет судить о характере морфологических изменений слизистой толстого кишечника. 5.Проба Цуверкалова. Вспомогательный метод диагностики (сейчас не используется)- внутрикожно в правое предплечье вводят 0,1 мл дизентерина или аллергена Цуверкалова, у больных дизентерией через 24-48 часов развивается инфильтрат с зоной гиперемии 10-30 мм (положительная реакция). У детей первых месяцев жизни проба чаще отрицательная. 7. Задание на уяснение темы занятия: 1. Контрольные вопросы: Определение дизентерии. Эпидемиология дизентерии у детей. Патогенез дизентерии у детей. Клинические проявления дизентерии у детей. Классификация дизентерии у детей. Лабораторная диагностика дизентерии. Лечение дизентерии у детей. Противоэпидемические мероприятия в очаге дизентерии. 2. Ситуационные задачи: Задание 1. Назовите клинические и эпидемиологические показания для госпитализации больных дизентерией. Задание 2. В детском саду одновременно в разных группах заболело 20 детей. У всех детей отмечалось повышение температуры, рвота 1-2 раза, жидкий стул со слизью, зеленью и кровью, сигма спазмирована, болезненна. При бактериологическом обследовании у половины детей обнаружены дизентерийные микробы Зонне. 1.Гду следует искать источник инфекции? 2. Каков путь заражения? 3. Каковы доказательства в пользу данного пути заражения? (а..., б...). |