Кишечные инфекции часть 2. Гоу впо тюмгма кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии

• Название: Гоу впо тюмгма кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии
• Дата: 23.01.2022
• Размер: 1.3 Mb.
• Имя файла: Кишечные инфекции часть 2.doc
• Тип: Методическое пособие; #339934
• страница: 14 из 19

7. Задания на усвоение темы занятия:

1. Контрольные вопросы:

1. Причины токсикозов при инфекционных заболеваниях.

2. Периоды инфекционного токсикоза.

3. Патогенез и клиника общеинфекционного токсикоза.

4. Нейротоксикоз.

5. Токсикоз с эксикозом.

6. Общие принципы лечения токсикозов.

7. Определение понятий: физ.потребность в жидкости, патологические потери.

8. Принципы составления программы инфузионной терапии

9. Принципы расчета количества необходимой жидкости в зависимости от возраста ребенка, вида токсикоза. Регидратация и дезинтоксикация.

10. Коррекция метаболических и электролитных нарушений.

11. Симптоматическая терапия в зависимости от вида токсикоза.

2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Люда Л,,I год 4 мес, заболела накануне госпитализации, остро; температура тела повысилась до 38.2°С. После приема парацетамола температура снизилась до 37°С, самочувствие девочки улучшилось, она стала активней. Через 5 ч температура тела вновь повысилась до 39.1°С. Однократно была рвота. Появился жидкий стул до 6 раз со слизью. На высоте лихорадки был кратковременный приступ тонико-клонических судорог. Доставлена в больницу.

Объективно: Сознание угнетено до сомноленции, девочка очень вялая. Кожа бледная, периоральный цианоз. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхания 42 в мин, тоны сердца значительно приглушены, ЧСС 230 в I мин, пульс ритмичный, на а, риlmoпаlisпрактически не определяется. АД 75/50 мм рт. ст. Живот мягкий, чуть вздут. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна при пальпации. Анус податлив. Стул скудный в виде небольших порций ржавой слизи, прожилок крови. Диурез сохранен.

Кровь: эритроциты 4.2x10¹²/л, гемоглобин 132 г/л, гематокрит 0.40, лейкоциты 15.4x10⁹/л, палочкоядерные 22%, сегментоядерные 49%, лимфоциты 24%, моноциты 5%, эозинофилы 0%. СОЭ 4 мм/ч. Токсическая зернистость эритроцитов.

Моча: прозрачная, соломенно-желтая, лейкоциты 2-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 0-1 в поле зрения, белок 0.066 г/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура Shigellasonnae.

Вопросы:

1. 
   Поставить диагноз.
   
2. 
   Написать программу терапии.
   

Эталон ответов к задаче 1.

1. 
   Диагноз: Шигеллез, тяжелая форма, нейротоксикоз II степени, синдром нейрогенной тахикардии.
   

2. Лечение:

1. Кислородотерапия 40-60% в палатке (маска, катетер) постоянно.

2. 
   Нейровегетативная блокада: седуксен, оксибутират натрия, дроперидол, пипольфен в комбинации.
   
3. 
   Срочно ликвидировать тахикардию: АТФ 0.5 мг/кг (можно повторить через 5 мин), изоптин 0.1 мг/кг внутривенно на 20% глюкозе (можно повторить через 10-15 мин) или индерал (обзидан) 0.05-0.10 мг/кг в 20 мл 10% глюкозы внутривенно медленно (повторное введение в половинной дозе через 15-30 мин). При достижении эффекта назначаются сердечные гликозиды, лучше дигоксин в дозе насыщения из расчета 0.03-0.05 мг/кг.
   
4. 
   Антипиретики (анальгин с димедролом), мягкие физические методы охлаждения.
   
5. 
   Для коррекции метаболизма внутривенно струйно 20% раствор глюкозы 10 мл, ко карбоксилаза 50 мг, 5% аскорбиновая кислота 2-5 мл, панангин 1 мл/год жизни, рибоксин 1 мл/год жизни.
   
6. 
   Инфузия поляризующей смеси (10% глюкоза 100 мл, 7.5%КС1 4 мл, инсулин 2 ЕД, реополиглюкин 10 мл/кг в сутки).
   

7. Антибиотикотерапия (гентамицин, амикацин, цефтриаксон, цефепим) и иммунотерапия (пентаглобин).

8. Кормление после ликвидации критической тахикардии (более 200 уд/мин) молочной смесью или кефиром, дробно.

Задача 2.

Витя, 2 года, заболел остро; съел пирожок с мясом, купленный у частного продавца, и через сутки появились многократная рвота, жидкий стул со слизью и неприятным запахом, частотой до 16 раз. Температура тела повысилась до 38.6"С. Ребенок стал отказываться от еды. Объективно: Ребенок в сознании, вялый, периодически беспокоится. Воду пьет с жадностью. Аппетит снижен. Кожа бледная, чистая. Слизистые ротовой полости сухие, глазные яблоки умеренно запавшие. Дыхание жестковатое, хрипов нет. Частота дыхания 36 в 1 мин, тоны сердца умеренно приглушены, ЧСС 120 в 1 мин, пульс ритмичный. Живот мягкий, не вздут. Печень пальпируется на 1.5 см ниже края реберной дуги. Определяется грубое урчание по ходу толстой кишки, сигмовидная кишка при пальпации умеренно болезненная. Анус сомкнут. Стул жидкий, зловонный, с комками мутной слизи. Диурез сохранен.

Кровь: эритроциты - 4.2х10¹²/л, гемоглобин - 144 г/л, гематокрит - 0.45, лейкоциты - 11 х 10⁹/л, палочкоядерные - 12%, сегментоядерные - 48%, лимфоциты - 30%, моноциты - 10%. СОЭ - 5 мм/ч. Содержание мочевины – 4,4 ммоль/л, аммиака - 108 мкмоль/л, натрия - 140 ммоль/л, калия – 4,1 ммоль/л, осмолярность 296 мосмоль/л, рН 7.34, BE 6,5 ммоль/л. Моча: прозрачная, светло-желтая. Лейкоциты - 1-2 в поле зрения, белок - 0.033 г/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура протея (Рг. mtrabilis).

Вопросы:

1.Поставить диагноз.

2.Написать программу терапии.

Эталон ответов к задаче 2:

1. 
   Диагноз: Острая кишечная протейная инфекция, тяжелая форма, Токсикоз с эксикозом I степени по изотоническому типу.
   
2. 
   Лечение:
   

• 
  Промывание желудка раствором Рингера, физиологическим раствором или 2% раствором бикарбоната натрия.
  
• 
  Оральная регидратация (регидроном, оралитом, глюкосоланом) внутрь из расчета 40 мл/кг в первые 6 ч терапии, дробно (ложками или из стакана, давая пить через 5-10 мин или через назогастральный зонл, капельно). В дальнейшем адекватно компенсировать глюкозо-солевыми растворами продолжающиеся патологические потери, учитывая их объем за прошедшие 6-12 ч.
  
• 
  Симптоматическая терапия.
  
• 
  Антибиотики, (амикацин, амоксициллин/клавулановая кислота, цефтазидим, цефотаксим, цефепим и др.)
  
• 
  Кормление: в 1-е сутки кефир или стол № 16. Суточный объем пиши уменьшить на 1/4-1/3 по сравнению с возрастной потребностью в пище, Кормление дробное — меньшими порциями, через меньшие промежутки времени. Желателен ночной перерыв в кормлении.
  

Задача 3.

Зоя Т.,10 мес, больна в течение 3 дней; снизился аппетит, появилась рвота частотой до 3 раз, жидкий стул до 8раз за сутки. За последние сутки повысилась температура тела до 38.4°С, девочка стала вялой, отказывается от еды, осунулась.

Объективно: Сознание угнетено до сомноленции. Ребенок вялый, но при виде бутылки с водой возбуждается, жадно пьет воду. Мышечный тонус повышен. Кожа резко бледная со стойким мраморным рисунком на конечностях, периоральный цианоз. Слизистая ротовой полости сухая, глазные яблоки ввалились. Кожная складка расправляется медленно. Дыхание жесткое с обеих сторон, прослушиваются рассеянные сухие хрипы. Частота дыхания 54 в 1 мин, тоны сердца приглушены, ЧСС 156 в 1 мин, АД 80/55 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул обильный водянистый, бледно-желтого цвета с небольшой примесью комочков мутной слизи. Анус сомкнут. Диурез снижен, самостоятельного мочеиспускания не было в течение последних 6 ч.

Кровь: эритроциты4.6хЮ'²/л, гемоглобин 142 г/л, гематокрит 0.48, лейкоциты 8.4х10⁹/л, эозинофилы 0%, палочкоядерные 16%, сегментоядерные 39%, лимфоциты 37%, моноциты 7%, базофилы 1 %. СОЭ 6 мм/ч.

Содержание мочевины 10.2 ммоль/л, натрия 152 ммоль/л, калия 3.9 ммоль/л, осмолярность 324 мосмоль/л, ПСМ 0.450 усл. ед., аммиака 154 мкмоль/л, рН 7.28, BE 10.4 ммоль/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура энтеропатогенной Escherichia coli O-l19.

Вопросы:

1. 
   Поставить диагноз.
   
2. 
   Написать программу терапии.
   

Эталон ответов к задаче 3:

1. 
   Диагноз: Эшерихиоз O1I9, тяжелая форма, токсикоз с эксикозом II степени вододефицитного (гипернатриемического) типа.
   

2. Лечение:

1.Ввести желудочный зонд, промыть желудок водой, физиологическим раствором.

2. Все лечебные мероприятия в 1-2-е сутки проводить на фоне оксигеногерапии 30-40% увлажненным кислородом через маску, назофарингеальный катетер, в палатке.

3. 
   Регидратационная терапия. Объем вводимой жидкости 140 мл/кг. В 1-е сутки ввести примерно ½ объема, т.е. около 1000 мл.
   
4. 
   Инфузионная терапия непрерывно или с перерывами в течение суток в объеме 600-800 мл. Стартовый раствор — 5-10% раствор глюкозы или гипотонический (0.45%) раствор NaCl в объеме 10-15 мл/кг, затем солевые растворы (например, раствор Рингера) чередуют с 10% раствором глюкозы. Растворы солей и глюкозы вводят в соотношении 1:1.5-1:2. Коллоидные растворы вводить, как правило, не нужно, при угрозе развития отека мозга или для его предупреждения можно вводить альбумин, лучше в виде 5% раствора. Для предотвращения отека мозга снижать гипернатриемию следует со скоростью не больше 10 ммоль/л в сутки по ионограмме, а ликвидацию дегидратации производить не быстрее, чем за 36-48 ч (восстановление массы тела).
   

5. Коррекция метаболических нарушений: внутривенно струйно 10-20% глюкоза — 10 мл, преднизолон — 1-2 мг/кг однократно, 5% витамин С — 2-3 мл, кокарбоксилаза — 50 мг, эуфиллин — 2-4 мг/кг 2-3 раза в день (или компламин, нико-шпан, никотиновая кислота).

6. Коррекция гипокалиемии осуществляется после восстановления диуреза до 3-4 ммоль/кг в сутки с конечной концентрацией калия в растворе глюкозы не выше 1% (10% глюкоза — 90 мл, 7.5% КСL — 4-6 мл, инсулин — 2 ЕД).

7. Антибиотикотерапия только препаратами направленного действия (амикацин, цефепим и др.). Желательна иммунотерапия (пентаглобин 5 мл/кг в сутки 1-3 дня).

8. Водно-чайная пауза на 3-6 ч. Затем диета: грудное молоко — без особых ограничений; адаптированная молочная смесь — начиная с дозы 20-30 мл через 2 ч с ночным перерывом, допаивая ребенка водой до расчетного объема жидкости.

9. При контроле нужно стремиться к прибавке массы за сутки в пределах 2-3% от исходной массы тела, диурезу — 1-2 мл/кг в 1 ч, ЦВД — до 2-6 см вод. ст.

Задача 4.

Денис С,5 мес, поступил вОРИТ детской инфекционной больницы в крайне тяжелом состоянии на 4-й день болезни. Заболел остро; появились субфебрилитет, жидкий стул кратностью до 4 раз всутки и рвота — до 2 раз, ухудшился аппетит. Частота стула увеличилась в последние сутки до "без счета".

Объективно: Сознание угнетено до сопора, температура тела 37.4"С, адинамия, мышечный тонус повышен. Слизистые полости рта и склеры сухие. Большой родничок и глазные яблоки ввалились. Кожа серого цвета, акроцианоз, "мраморность", на ощупь дряблая, складка не расправляется. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, частота дыхания 52 в I мин, тоны сердца глухие, ЧСС 182 в мин, АД 60/40 мм рт. ст. Живот вздут, печень на 2.5 см выступает из-под края реберной дуги, селезенка на 1 см. Анус податлив. Стул водянистый с большой примесью слизи зеленого цвета. Диурез отсутствует в течение последних 16 ч.

Кровь: эритроциты — З.6х10¹²/л, гемоглобин — 116 г/л, тромбоциты — 180х10¹²/л, гематокрит — 0.48, лейкоциты 3.4х10⁹/л, эозинофилы — 0%, юные — 1%, палочкоядерные — 25%, сегментоядерные — 36%, лимфоциты — 34%, моноциты — 4%. СОЭ — 13 мм/ч. Содержание мочевины — 16.8 ммоль/л, ПСМ — 0.92 усл. ед., натрия — 129 ммоль/л, калия — 3.4 ммоль/л, осмолярность — 307 мосмоль/л, рН 7.22, BE — -15.6 ммоль/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура S. enteritidis.

Вопросы:

3. 
   Поставить диагноз.
   
4. 
   Написать программу терапии.
   

Эталон ответов к задаче 4:

1. 
   Диагноз: Сальмонеллез, тяжелая форма, токсикоз с эксикозом III степени по соледефицитному типу, гиповолемический шок.
   

2. Лечение:

1. Все лечебные мероприятия проводить на фоне постоянной оксигенотерапии 30-40% увлажненным О₂ (маска, назофарингеальный катетер, палатка) или ИВЛ (вспомогательный режим).

2. Ввести желудочный зонд, промыть желудок раствором Рингера или 2% бикарбонатом натрия; после промывания оставить зонд в желудке.

3. 
   Внутривенно струйно ввести: 20% глюкоза — 10 мл/кг, аскорбиновая кислота — 150-300 мг, витамин В1 — 0.5-1.0 мг/кг, кокарбоксилаза — 5-10 мг/кг.
   
4. 
   Преднизолон — 10-15 мг/кг в сутки в 4-6 приемов на 2 дня с последующей быстрой отменой (уменьшая каждый день на '/₂ дозы).
   
5. 
   Регидратационная и противошоковая терапия в объеме из расчета 180 мл/кг в сутки. В 1-е сутки ввести ²/з объема, т.е. 1200 мл (800 мл внутривенно, остальное — внутрь).
   
6. 
   Стартовый раствор: 5% раствор альбумина или реополиглюкин (или раствор Рингера) в дозе 10-20 мл/кг ввести внутривенно капельно в течение 1-2-3 ч, можно с гидрокортизоном из расчета 0.5 мг на 1 мл раствора до подъема систолического АД и стабилизации его в пределах 70-80 мм рт. ст. Клинический ориентир — появление диуреза; обязателен катетер в мочевом пузыре.
   

7. Инфузионная терапия с учетом вида и степени дегидратации. Парентерально: ¹/з коллоидные растворы (реополиглюкин, 5-10% альбумин, реже плазма по 8-10 мл/кг), остальные ²/з объема — глюкозо-солевые растворы в соотношении 1:1 непрерывно в течение суток. Обязательно вводить 10% глюконат (хлорид) кальция — 0.5 мл/год жизни, 25% сульфат магния — 0.2-0.4 мл/кг (лучше добавляя в капельницу, но раздельно). Примерная последовательность инфузий:

• 
  реополиглюкин — 60 мл;
  
• 
  10% раствор глюкозы — 90 мл + 0.25% новокаин — 10 мл;
  
• 
  раствор Рингера — 60 мл;
  
• 
  10% раствор глюкозы — 90мл, 7.5% KCI — 5 мл,
  
• 
  инсулин — 2 ЕД, 10% СаСl - 3 мл;
  
• 
  нативная плазма — 60 мл;
  

В сумме; коллоидов — 120 мл, раствора Рингера — 180 мл (следовательно, всего солевых растворов — 300 мл), раствор глюкозы — 450 мл; остальных растворов — 50 мл, скорость введения — 30 мл/ч или 5 мл/кг в 1 ч.

8. 
   Сердечные гликозиды (строфантин, коргликон) назначаются не раньше, чем через 8-12 ч регидратации при сохранении сердечной недостаточности II-III степени.
   
9. 
   После выведения из состояния гиповолемического шока внутривенно можно вводить: дезагреганты (гепарин 100-200 ЕД/кг всутки дробно, курантил 1-2 мг/кг в сутки), микроциркулянты (эуфиллин 2-4 мг/кг, компламин 0.1 мл/кг, трентал 2 мг/кг 2-3 раза в день).
   
10. 
    Антибактериальная терапия назначается с первого дня комбинированно: цефалоспорины (цефепим, цефтазидим, цефтриаксон, цефотаксим и др.) внутривенно, гентамицин, полимиксин М внутрь; в дальнейшем с учетом чувствительности микрофлоры.
    
11. 
    Иммунотерапия (пентаглобин, интраглобин, октагам и др.).
    
12. 
    Ферментотерапия, биопрепараты внутрь при введении диеты, т.е. через 1-2 дня от начала интенсивной терапии.
    
13. 
    Водно-чайная пауза на 6-12 ч с последующим дробным кормлением, начиная с 10-20 мл грудного молока, адаптированной молочной смеси через 2 ч с ночным перерывом. Внутрь в виде питья можно добавить раствор Рингера (регидрон) или воду по 10-20 мл 10 раз в день (всего 100-200 мл за сутки) при отсутствии выраженного пареза кишечника.