Кишечные инфекции часть 2. Гоу впо тюмгма кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
По степени тяжести I. Легкая форма Критерии: преобладание анаэробов, титр бифидофлоры не снижен или снижен незначительно, условно - патогенная флора представлена не более чем 2 видами в титрах не более 10". Клинически проявляется в виде стертых или бессимптомных форм. II. Среднетяжелая форма Критерии: количество аназробов равно количеству аэробов, титр бифидофлоры снижен, появление атипичных форм кишечных палочек, повышение титров кокковых форм и других условно-патогенных микроорганизмов. Клинические проявления отмечаются у 20 % больных с дисбактериозом кишечника II степени. Ш. Тяжелая форма Критерии: количество аэробов превышает количество анаэробов, резкое снижение титров бифидо - и лактобактерий вплоть до полного исчезновения, увеличение титров условно-патогенных микроорганизмов до 107 и выше, большое количество атипичных форм кишечной палочки. Клинические проявления дисбактериоза III степени имеют место у большинства больных. По степени компенсации: Компенсированная форма (бессимптомная) Субкомпенсированная форма (стертая) Декомпенсированная форма (манифестная) Лабораторная диагностика: 1. Копрологическое исследование Бродильная диспепсия – количество кала значительно увеличено, характер – кашецеобразный, пенистый, реакция – резко кислая, в кале определяются мышечные волокна и жирные кислоты, увеличено количество выделяемых органических кислот. Реакция на крахмал, переваренную, непереваренную клетчатку и йодофильную флору резко положительные. Гнилостная диспепсия – количество кала увеличено, реакция – щелочная, резкий гнилостный запах, характер стула жидкий, много мышечных волокон и соединительной ткани. Рекция на крахмал, непереваренную клетчатку, йодофильную флору и слизь положительные. Резко увеличено количество выделяемого аммиака (10-14 усл.ед.) Дисбактериозы, клинически проявляющиеся воспалением слизистой оболочки кишечника и сопровождающиеся запорами – количество кала уменьшено, характер «в виде овечьего кала», реакция – щелочная, оределяется слизь, много лейкоцитов, клеток кишечного эпителия. 2. Биохимическое исследование кишечного содержимого отмечается увеличение ферментативной активности, связанной с изменением обменных процессов в энтероцитах и метаболизмом микрофлоры. Характерно появление в кале ферментов щелочной фосфатазы и энтерокиназы, которые у здоровых детей в норме инактивируются в толстой кишке. увеличивается количество фруктозы, при симптомах вторичной дисахаридной недостаточности – лактозы. изменение количества ароматических веществ в фекалиях: индола, фенола, крезола, скатола. Методы биохимического исследования: Хроматографические методы (узкое применение, ограниченная доступность, высокая эффективность); Казеинолитический тест (простота метода) –определяет протеолитическую активность фекалий. 3. Бактериологическое исследование соскоба со слизистой оболочки двенадцатипестной кишки при эндоскопическом исследовании, а так же кишечного содержимого и желчи: позволяет выявить дисбактериоз проксимальных отделов кишечника. показателями являются увеличение степени микробной обсемененности свыше 104 КОЕ/мл или г (при биопсии слизистой) и редукция лактобацилл. Бактериологическое исследование соскоба со слизистой оболочки прямой кишки при ректороманоскопии, колоноскопии: позволяет оценить пристеночную микрофлору. Бактериологическому обследованию на дисбактериоз подлежат: дети с длительной дисфункцией кишечника неясной этиологии; реконвалесценты дизентерии и сальмонеллеза при затяжном течении заболевания или бактериовыделении; пациенты после перенесенных прочих заболеваний инфекционной этиологии и расстройствами деятельности кишечника, возникшими вследствие длительного лечения антибиотиками и сульфаниламидами; дети, часто болеющие респираторными вирусными заболеваниями; дети, страдающие детской экземой, аллергическим конституциональным дерматитом, крапивницей, отеком Квинке; дети с пищевой аллергией, манифестированной бронхоспастическим синдромом; недоношенные и новорожденные дети с неблагоприятным соматическим фоном, получавшие ранее искусственное вскармливание; больные с иммунодефицитными состояниями; пациенты с хроническими расстройствами питания; больные с паразитарной инвазией; дети после абдоминальных хирургических вмешательств (или прочих операций в случаях, когда в послеоперационном периоде длительно назначались антибактериальные лекарственные средства). 4. Анализ кала на дисбактериоз. Для проведения бактериологического анализа кала на дисбактериоз забор фекалий в количестве от 0,1 до 1,0 грамма производится в стерильную посуду стерильным инструментом. Срок доставки материала в лабораторию с момента забора – не более 2 часов. При невозможности доставки материала в указанный срок, допустимо его хранение в холодильнике при 4°C не более 6 часов. Диагностические критерии дисбиоценоза (дисбактериоза) кишечника (по Шадрину С.А., 1999): Снижение содержания или исчезновение бифидофлоры; Снижение содержания полноценной кишечной палочки; Увеличение содержания штаммов гемолитической кишечной палочки; Изменение общего количества кишечной палочки; Наличие условно-патогенных энтеробактерий; Изменение количества энтерококков. Дисбактериоз подтверждается, когда регистрируется наличие не менее 3 признаков, стойко сохраняющихся при трехкратном анализе. В зависимости от степени выраженности микроэкологических нарушений в кишечнике возможны различные сочетания отдельных представителей микробиоциноза, характеризующие дисбиотические изменения: Нарастание количества условнопатогенных микроорганизмов одного или нескольких видов в кишечнике при нормальном количестве бифидобактерий; нарастание одного или нескольких видов условнопатогенных микроорганизмов при умеренном снижении количества бифидобактерий (на 1-2 порядка); снижение содержания облигатных представителей нормобиоценоза без регистрируемого увеличения количества сапрофитной или условнопатогенной микрофлоры кишечника; умеренное или значительное (менее 107) снижение содержания бифидобактерий, сочетающееся с выраженными изменениями в аэробной микрофлоре – редукцией лактобацилл, появлением измененных форм кишечной палочки, обнаружение одного или нескольких представителей условнопатогенных микроорганизмов в высоких титрах (до 107 -108 КОЕ/г), появлением патогенных бактерий. Лечение дисбактериоза 1.Диета Необходимо проведение коррекции питания, обеспечение его сбалансированности с учетом возрастных групп и нарушенных или секреторных функций пищеварительной системы. Рекомендуемые продукты питания у детей раннего возраста
Детям старшего возраста не рекомендуются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку: черный хлеб, сухари из черного хлеба; цельное молоко, йогурты, ряженка, сливки; каши на цельном молоке (в том числе, овсяная); бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, редька, репа, редис; цитрусовые (мандарины, апельсины и др.), груши, сливы, виноград; мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птиц. 2.Ферментотерапия. Заместительную ферментотерапию у детей следует проводить при наличии клинических и копрологических признаков нарушенного пищеварения с целью коррекции переваривающей и всасывательной функции ЖКТ. Ферментные препараты назначаются: в период расширения диеты после разгрузки в питании; при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии (гастродуоденит, ферментопатия и др.); показаниями может служить также густо обложенный налетом язык, явления бродильной или гнилостной диспепсии (метеоризм), наличие в стуле большого количества зелени и не переваренных комочков пищи, неприятный (зловонный или гнилостный) запах испражнений. Выбор ферментного препарата осуществляется с учетом топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.), результатов копрограммы, а также активности входящих в него панкреатических ферментов (амилазы, липазы и др.). Характеристика ферментативной активности препаратов
Выбор ферментного препарата по результатам копрограммы
При анализе результатов копрограммы следует учитывать, что: крахмал, нейтральный жир, жирные кислоты, соединительная ткань и йодофильная микрофлора в норме отсутствуют; присутствие большого количества (+++) мышечных волокон свидетельствует о снижении протеолитической активности ферментов желудка (гастрит, гастродуоденит) или поджелудочной железы; неприятный гнилостный запах испражнений и большое количество мышечных волокон, кристаллы трипельфосфатов, йодофильная микрофлора (за счет кокковой, а не клостридий) всегда связаны со снижением протеолитической активности ферментов тонкого кишечника – нарушением переваривания белков, которые в толстом кишечнике разлагаются с выделением большого количества аммиака, раздражающего слизистую кишечника; на снижение липолитической активности ферментов поджелудочной железы указывает нейтральный жир, желчи – жирные кислоты, тонкого кишечника – соли жирных кислот (мыла), на снижение амилолитической активности – крахмал и йодофильная микрофлора (за счет клостридий); о недостаточности всасывания в тонком кишечнике (быстрая эвакуация, воспалительный процесс, нарушение пристеночного пищеварения) свидетельствует увеличение количества жирных кислот; о недостаточности переваривания – мышечные волокна, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, крахмал и перевариваемая клетчатка; если причиной нарушенного пищеварения является только быстрая эвакуация химуса из тонкого кишечника – в испражнениях появляется зелень, большое количество мышечных волокон и жирных кислот, если в патологический процесс вовлекаются и верхние отделы толстого кишечника – соли жирных кислот (мыла); при наличии бродильного процесса («осмотическом типе диареи») – много перевариваемой клетчатки и йодофильной микрофлоры (клостридий), пенистый или ноздреватый кал (за счет повышенного газообразования), может быть также большое количество прозрачной слизи в результате гиперсекреции желез толстого кишечника. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||