Кишечные инфекции часть 2. Гоу впо тюмгма кафедра инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
Дефицит ионов магния восполняется введением 25% р-ра сульфата магния из расчета 0,1 мл/кг/сутки; магния сульфат также вводят в 10% растворе глюкозы. Для восполнения потребности калия и магния (при отсутствии раствора калия хлорида) используют раствор панангина из расчета 0,1 мл/кг/сутки детям до года, детям старше 1 года 1 мл/год жизни, но не более 5 мл. Дефицит ионов кальция восполняется введением 10% раствора хлорида кальция из расчета 0,1 мл/кг/сутки, который также вводят в 10% растворе глюкозы. Коррекция метаболического ацидоза Используют 4% раствор бикарбоната натрия при лабораторных признаках метаболического ацидоза (РН снижается до 7,1 и ниже) или клинических (мраморность кожных покровов, шумное токсическое дыхание, спутанное сознание) в суточной дозе (мл) под контролем показателей КОС, по формуле: ВЕ*м* 0,5 При отсутствии возможности определения показаний КОС не более 4 мл/кг/сут в 2 приема на 10% глюкозе 1:3. 6. Этапы регидратации Большинство авторов рекомендует несколько этапов регидратационной терапии:
Темп инфузии инфузии рассчитывается по формуле: число капель в минуту = расчетному объему жидкости в л*14 Другой подход к распределению объема жидкости на сутки: при II степени эксикоза - за первые 6 часов вводится 50% от рассчитанного объема, за вторые б часов - 25% и последующие 12 часов - 25%; при состоянии гиповолемического (ангидремического) шока инфузионные сутки делятся на три периода: I период (фаза экстренной коррекции) - 1-й час с момента поступления: требует введения жидкости 20-40 мл/кг; период - со 2-го по 8-й час: требует введения 1/2 расчетного суточного объема жидкости, включая перелитый объем за I период; период - с 9-го по 24-й час: требуется ввести остальную расчетную жидкость, а также дополнительно коррегировать продолжающиеся потери. В.Н. Тимченко с соавт (2005) предлагают следующий подходят к инфузионной терапии. Первые сутки. Цель лечения: восстановление водно-электролитного баланса во внутрисосудистом секторе, которое достигается экстренной внутривенной регидратацией в течение 5— 8 ч. частичная ликвидация исходного дефицита жидкости и полная ликвидация продолжающихся потерь с диареей и рвотой. Катетеризируется центральная или периферическая вена. Общее количество жидкости на первые сутки составляет: V жидкости =ФП+ 1/2Д (50 мл/кг) + ПП (30 мл/кг). Суточный объем включает ФП, дефицит жидкости к началу лечения и ПП (диарея, рвота). Исходный дефицит жидкости при эксикозе II может достигать 100 мл/кг, но компенсируется он не сразу, а в течение 2 дней. Поэтому при подсчете дефицита на первые сутки лечения берется 50 мл/кг, на вторые сутки также 50 мл/кг. Половина рассчитанного объема вводится в первые 5-8 ч от начала лечения, другая половина - в оставшееся до конца суток время. Для подбора соотношения инфузионных растворов и скорости их введения необходимо определить вид дегидратации. При гипотоническом(соледефицитном) варианте половина рассчитанного объема вводится в течение 5-6 часов. Соотношение растворов 10% глюкозы к кристаллоидным растворам = 1:3 (у детей до 6 мес = 1:1). При изотоническом варианте половина объема инфузируется 6-7 ч. Соотношение растворов 10% глюкозы к кристаллоидам 1:1 (у детей до 6 мес = 2:1). При гипертоническом (вододефицитном) варианте половина рассчитанного объема вводится 7-8 ч. Соотношение растворов 5-10% глюкозы к кристаллоидам = 3:1 (у детей до 6 мес = 4:1). Соотношение растворов глюкозы и кристаллоидов подобрано исходя из ориентировочных потерь натрия и калия с диареей и рвотой. Однако следует отметить, что приведенная схема является ориентировочной и по ходу терапии на 2-3-й день может меняться в зависимости от динамики электролитного баланса. Применение одних кристаллоидов, без глюкозы, может вызвать гипернатриемию, если у больного гипертоническая дегидратация и отсутствует возможность лабораторного контроля электролитов. Кроме того, глюкоза как энергоноситель улучшает нарушенную трофику тканей. Критерии эффективности экстренной регидратации: восстановление периферической микроциркуляции; достаточный диурез - не менее 50% возрастной почасовой нормы. До конца первых суток терапии внутривенно вводится оставшаяся от первого этапа жидкость, т.е. другая половина рассчитанного по формуле объема. Преследуется цель продолжить ликвидацию еще имеющегося дефицита и покрыть патологические потери с диареей и рвотой. Обязательно корригируется метаболический ацидоз и электролитный баланс, прежде всего натрия и калия. Вторые сутки. Проводится окончательная регидратация, т.е. полностью ликвидируется исходный дефицит жидкости и восстанавливается водно-электролитный баланс во всех водных секторах (межклеточном, внутриклеточном, внутрисосудистом). Жидкость на вторые сутки рассчитывается но прежней формуле, подразумевая, что патологические потери, как правило, сохраняются - диарея, реже рвота. V жидкости =ФП+ 1/2Д (50 мл/кг) + ПП (30 мл/кг). Со вторых суток ребенка начинают поить, кормление через рот не назначается, инфузионная терапия продолжается в течение всех суток. Рассчитанный объем распределяется на четыре 6-часовых промежутка, предварительно исключив жидкость, которую ребенок получит с питьем - через рот. Оральная жидкость определяется на сутки ориентировочно: примерно 1/4 общего количества жидкости или 40-50 мл/кг. Соотношение инфузионных растворов такое же, как при экстренной регидратации. Критерием окончательной ликвидации дефицита жидкости является положительная динамика клинических симптомов (отсутствие признаков обезвоживания) и нормализация лабораторных показателей. Третьи сутки. Основная цель - постепенный переход ребенка к естественному питанию на фоне поддерживающей инфузионной терапии. Кормления дробные, чаще обычного. У детей до 1 года используется разведенное в 2 раза грудное молоко или адаптированная молочная смесь. Старшие дети получают разведенное коровье молоко или кефир. Поскольку дефицит жидкости к третьему дню ликвидирован, то объем на сутки складывается из ФП и возможных патологических потерь с диареей, которые уже меньше, чем в первый и второй дни: ФП + ПП (10-20 мл/кг). Из указанного объема вычитается жидкость, которую ребенок будет получать с кормлением и питьем. Ее объем - примерно 1/2ФП. Инфузионные растворы подбираются из глюкозы и кристаллоидов, соотношение их прежнее. Можно добавить раствор плазмы с целью пассивной иммунизации - 10 мл/кг/сут. Инфузионная терапия проводится в течение трех (реже четырех) 6-часовых промежутков. Со 2-3-го дня терапии в программу инфузии можно рекомендовать растворы аминокислот или плазмозаменители (нативные, синтетические), дозировка этих препаратов - примерно 10-30 мл/кг/сут. Вливание аминокислот осуществляется одновременно с инфузией раствора глюкозы, поскольку их утилизация требует энергии. При дисбалансе электролитов проводится их коррекция с использованием различных кристаллоидных растворов (содержание натрия и калия плазмы определяется ежедневно). Четвертые сутки. Ребенок полностью переводится на естественное питание, кормится дробно, чаще обычного. Если диарея прекратилась, то объем жидкости на сутки соответствует ФП: воду ребенок получает с питьем и пищей. Если сохраняется умеренная диарея, то потери воды и электролитов из кишечника можно компенсировать внутривенной инфузией. Для этого достаточно точно учитываются потери со стулом за 6 или 12 ч (у маленьких детей путем взвешивания сухих и использованных пеленок). В следующие 6-12 ч проводится внутривенная компенсация глюкозо-калиевым раствором. Помимо инфузионной терапии в зависимости от степени эксикоза с токсикозом проводится посиндромная терапия: При РПК вводят сосудорасширяющие препараты (при РПК I степени) и нейролептик – допамин из расчета 2-8 мкг/кг в 1 мин, дроперидол (0,25% р-р 0,1 мл/кг) (при РПК II-III степени). Нейровегетативная блокада уменьшает симпатоадреналовый криз, нормализует сосудистый тонус и гемодинамику, оказывает седативный эффект, обеспечивает фармакологическую блокаду терморегуляции. Для этой цели используют две группы препаратов: нейролептики и сосудорасширяющие препараты периферического действия. Нейролептики: дроперидол, седуксен, пипольфен, ГОМК. Препараты периферического действия: а) непосредственно действующие на гладкую мускулатуру компламин, папаверин, дибазол, никотиновая кислота, эуфиллин; б) ганглиолитики пентамин (5% р-р из расчета 0,05 мл/кг). При I степени токсикоза и эксикоза терапию начинают с внутримышечного введения папаверина гидрохлорида 2% и дибазола 1% 0,1 мл/год жизни. При II степени терапию также начинают с внутримышечного введения папаверина и дибазола, или внутривенного введения эуфиллина или компламина. На фоне диэнцефального синдрома предпочтение следует отдавать внутривенному введению пентамина (действие препарата не более 1,5 часов), далее в качестве поддерживающих средств применяют никотиновую кислоту 1% в дозе детям до 1 года по 0,2 мл, от 1 до 3 лет 0,3 мл, 4-6 лет 0,5 мл и 7-11 лет 1,0 мл в/м 2 раза в день, или компламин (ксантинол никотинат) в дозе 10 мг/кг в сутки в/в на физ. растворе. При III степени показано назначение лишь дофамина 8-10 мкг/кг/мин. Клиническими показаниями для сочетанного применения сосудорасширяющих препаратов и нейролептиков служат стойкая гипертермия, судорожная готовность или судороги в сочетании с нарушением периферического кровообращения II степени. Оптимальной глубины блокады достигают регулярным (каждые 8 часов) введением пипольфена (2,5% раствор 0,15 мл/год жизни) или дроперидола (0,25% раствор 0,1 мл/кг массы) на протяжении первых суток до получения клинического эффекта. При токсикозе II-III степени назначают кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) до 5-10 мг/кг/сут по преднизолону, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). Кортикостероидная терапия проводится с целью улучшения микроциркуляции, увеличения сердечного выброса, улучшения почечного и печеночного кровотока, стабилизации клеточных мембран, снижения экссудации и защиты лизосомальных мембран. При II и III степени кишечного токсикоза перед капельницей внутривенно вводят преднизолон из расчета 5-7 мг/кг (разовая доза), далее внутримышечно через каждые 8 часов из расчета 3 мг/кг в сутки в течение 2-3 дней. При III степени наряду с преднизолоном вводят гидрокортизон из расчета 5 мг/кг и повторяют через 8-12 часов в первые сутки. Профилактика и лечение ДВС-синдрома. У детей с кишечным токсикозом II-III степени показано назначение гепарина, трентала или курантила, свежезамороженной плазмы, контрикала: трентал в дозе 3-5 мг/кг (или курантил 2 мг/кг) в сутки внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в течение 2-3 дней перед инфузионной терапией; гепарин в фазу гиперкоагуляции его суточная доза составляет 200 ед/кг, в фазу гипокоагуляции 50 ед/кг; вводят подкожно в переднюю брюшную стенку каждые 6 часов; курс не менее 5 дней; контрикал в дозе 1000 ед/кг внутривенно капельно в 10% растворе глюкозы каждые 12 часов в первые сутки при II степени и каждые 8 часов при III степени; свежезамороженная плазма в дозе 10 мл/кг в сутки внутривенно капельно через день, на курс 2-3 инфузии. Противосудорожная терапия: при наличии судорог терапия должна быть направлена на устранение гипоксии, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Наиболее эффективен 0,5% раствор седуксена (реланиум, сибазон) в дозе 0,1 мл/кг детям до 7 лет, в более старшем возрасте 0,05 мл/кг, но не более 2 мл. В случае отсутствия противосудорожного эффекта введение препарата в разовой дозе можно повторить через 30 мин. Как средство первой, но кратковременной помощи может быть использован 25% раствор магния сульфата 0,2 мл/кг. При повторном судорожном приступе для дальнейшей терапии назначают ГОМК 20% 50-100 мг/кг, но при гипокалиемии препарат противопоказан. Обязательно вводят фуросемид (лазикс) внутримышечно в дозе 2-3 мг/кг 1-2 раза в день. У новорожденных и грудных детей в противосудорожную терапию необходимо раннее включение 10% раствора глюконата кальция в дозе 0,1 мл/кг. При признаках отека-набухания вещества головного мозга: внутривенное капельное введение 20% раствора альбумина или концентрированной плазмы; лазикс в дозе 2 мг/кг 2-3 раза в день; преднизолон в дозе 5-7 мг/кг; контрикал 1000 ед/кг; глюконат кальция 10% раствор 0,1 мл/кг; аскорбиновая кислота 5% раствор 0,5 - 2,0 мл в сутки; пентамин 5% раствор 0,05 мл/кг. Витаминотерапия складывается из парентерального введения 5% раствора аскорбиновой кислоты 0,5-2,0 мл, кокарбоксилазы 5-8 мг/кг в сутки, витамина Е 10 мг/кг в течение 3-5 дней. Борьба с парезом кишечника осуществляется путем массажа живота и клизм с 10% раствором хлорида натрия 30-50 мл; раствор прозерина 0,05% в дозе 0,1 мл/год жизни подкожно, при отсутствии эффекта можно повторить введение через 2 часа. При отсутствии эффекта от указанных выше препаратов, вводят один из гипертонических коктейлей внутривенно струйно. Состав коктейлей следующий:
При наличии упорной рвоты необходимы противорвотные средства: церукал (син. реглан, метаклопрамид) в дозе 0,5 мг/кг в сутки внутрь (перед едой) или внутримышечно в 2-3 приема. Контроль за проведением парентеральной регидратационной терапии: взвешивание больного до 4 раз в сут (оптимальной прибавкой в весе к концу 1-х сут следует считать 3-6% от исходной массы); оценка гемодинамики (стабилизация АД, положительное ЦВД при наличии катетера в центральной вене, адекватный диурез), устранение ацидоза за I-II периоды; восстановление диуреза, контроль за уровнем электролитов плазмы, общим белком, мочевиной, остаточным азотом, глюкозой, гематокритом - ежедневно до выхода из эксикоза. | ||||||||||||||||||||||||||||