Хантымансийского автономного округа югры
 Скачать 3.69 Mb.
|
|
Шкрумяк О. Р, СурГУ,Медицинский институт Научный руководитель Добрынина И. Ю. дм. н. профессор, СурГУ, Медицинский институт ГИПОКАЛИЕМИЧЕСКАЯ МИОПАТИЯ КАК КЛИНИЧЕСКИЙ ДЕБЮТ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА Болезнь Иценко-Кушинга представляет собой тяжелое эндокринное заболевание, сопровождающееся комплексом эндокринно-метаболических нарушений, представляющих трудности в плане их своевременной диагностики и лечения. Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) является наиболее частой причиной (80–85 %) органической гиперпродукции кортизола – эндогенного гиперкортицизма. Распространённость БИК соответствует 39,1 случаев на миллион, заболеваемость 1,2–2,4 случая на миллион. При естественном течении БИК (без лечения) пятилетняя выживаемость составляет 50 %, но значительно улучшается даже при паллиативном лечении – двухсторонней адреналэктомии – до 86 %. При своевременной диагностике и лечении в специализированном центре ремиссии удаётся добиться в 80 % случаях, и смертность у пациентов в ремиссии не отличается от популяционной. Цель работы – показать наиболее типичные ошибки диагностики гиперкортицизма, начиная с ранних (доклинических) проявлений, до тяжелых осложнений гиперпродукции клюкокортикоидов. Материалы и методы. Проведен анализ истории болезни пациента с БИК: Больная А, 63 года поступила в нефрологическое отделение с жалобами на снижение количества мочи, отечность лица и конечностей, одышку при физической нагрузке. Из анамнеза известно С 1980 года выставлен диагноз гломерулонефрит, ремиссия, лечение по диагнозу не получала. На диспансерном (Д) учете нефролога не находилась. Перенесла хронический бронхит около 1 месяца назад. Принимала самостоятельно азитромицин. Около месяца назад возникла отечность на нижних конечностях. В динамике отеки нарастали. После обращения в поликлинику пациентка была госпитализирована в нефрологическое отделение, после проведения дообследования была переведена в эндокринологическое отделение с целью исключения болезни Иценко-Кушинга. Сопутствующие заболевания Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия III степени, риск 4.НК2Б.ФК2 по NYHA. начальная катаракта. Гипертоническая ангиопатия сетчатки. Хронический гломерулонефрит, латентный вариант, неактивный. Нефритический синдром. Кисты почек. Поданным обследования в соответствии с ФКР [1–2]: Выявлена стойкая гипокалиемия, гипергликемия от 10,8 до 17,3 (норма 3,3–5,5) Малая дексаметазоновая проба Отрицательный результат. Большая дексаметазоновая проба Отрицательный результат. МРТ надпочечников Органической патологии на момент исследования не выявлено. Рентгенография черепа в боковой проекции Без видимых изменений. МРТ гипофиза Рекомендовано МРТ с контрастным усилением. МРТ гипофиза с динамическим усилением Органической патологии на момент исследования не выявлено. УЗИ ЩЗ: Узлы щитовидной железы (по переднему контуру перешейка узел 18 × 15 мм, в левой доле узлы 14 × 13,12 × 6). Пациентка на тот момент отказалась от ТАБ. Консультация гистологических препаратов щитовидной железы Папилярный рак щитовидной железы. Рентгенологическое исследование пояснично-крестцового и грудного отдела позвоночника Остеопороз грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Деформующий спондилез. Остеохондроз. Денситометрия Остеопения в деформированных поясничных позвонках, соответствует умеренному риску переломов. Остеопения, остеопороз в проксимальных отделах 2- бедренных костей. Поданным проведенного обследования локализация патологического процесса не установлена. Пациентка направлена в эндокринологический научный центр с целью дообследования и решения тактики дальнейшего ведения. В условиях ЭНЦ подтверждён диагноз болезни Иценка-Кушинга (кортизол в суточной моче 2135 нмоль/л; кортизол слюны вечером 125,6 нмоль/л; АКТГ утром 221,6 пг/мл, вечером – 105,7 пг/мл; МРТ гипофиза макроаденома 11 мм гипофиза. Проведён селективный забор из нижних каменистых синусов, максимальный градиент АКТГ 11,8; МСКТ: образования надпочечников размерами 20 × 15, 10 × 12 мм. По результатам дообследования проведена транссфеноидальная аденомэктомия от 12.05.2015. В пользу радикального объема оперативного лечения свидетельствовало развитие в послеоперационном периоде надпочечниковой недостаточности. В периоде послеоперационного наблюдения глюкокортикоиды были постепенно отменены. В условиях онкологического отделения проведена тиреоидэктомия по поводу папиллярного рака щитовидной железы. В послеоперационном периоде пациентка получала супрессивные дозы Levothyroxinum natrium (2,6 мкг на кг массы тела. Входе динамического наблюдения выявлены множественные образования в легких, гиперкальциемия, прогрессирование остеопороза. Учитывая отягощенный онкологический анамнез (рак щитовидной железы, эти изменения были расценены как прогрессирование рака щитовидной железы. Решением консилиума онкологов пациентка была направлена в онкологический диспансер для проведения радиоактивной йодтерапии. Вывод особенностью данного случая является то, что в дебюте БИК преобладала клиника гипокалиемической миопатии на фоне гипергликемии, артериальной гипертонии, абдоминального ожирения без дистрофических изменений на коже в виде катаболических стрий. При игнорировании болезни Иценко-Кушинга развиваются необратимые изменения, приводящие к летальному исходу у 40–50 % пациентов. В целом прогноз болезни Иценко-Кушинга определяется своевременностью диагностики и лечения, причинами, наличием и степенью выраженности осложнений, возможностью и эффективностью оперативного вмешательства. Список литературы 1. Эндокринология национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, ГА. Мельниченко. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 752 с. 2. Федеральные клинические рекомендации. Болезнь Иценко – Кушинга: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения / под ред. ГА. Мельниченко, И. И. Дедова. Рос. ассоциация эндокринологов. М, 2014. Секция АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ И ПЕРИНАТОЛОГИЯ Джаббарова Г. Н, СурГУ, Медицинский институт Научный руководитель Мордовина И. И, км. н, СурГУ, Медицинский институт СХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ ИРОДОВУ ПАЦИЕНТОК ПРИ СИНДРОМЕ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА Плацентарная недостаточность – результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма и проявляется в комплексе нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функции плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного. Цель исследования – изучить особенности течения беременности, родов и периода новорожденности у пациенток с хронической плацентарной недостаточностью (ХрПН) по результатам морфологического исследования последов с реализацией в гипотрофию и без гипотрофии у новорожденных. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 235 историй родов пациенток с признаками и без признаков ХрПН поданным морфологического исследования. я группа – 96 пациенток с ХрПН и гипотрофией у новорожденных я группа – 76 пациенток с ХрПН, но без гипотрофии у новорожденных я группа – контрольная (63 пациентки. Статистический анализ произведен с помощью определения непараметрического критерия Манна-Уитни и критерия углового распределения Фишера. Статистически значимыми считались значения при р < 0,05, U < 0,05. Результаты исследования и выводы. Течение беременности на фоне артериальной гипертензии (20,33 %; р < 0,01), заболеваний почек (33,33 %; р < 0,01), анемии (66,67 %; р < 0,01), угрозы прерывания беременности (29,10 %; р < 0,01), воспалительных заболеваний половых органов (87,50 %; р < 0,01 – в т. ч. наличие уреа-, микоплазменной инфекции и кишечной флоры в высоком титре в цервикальном канале) значительно повышает риск формирования ХрПН и гипотрофии у плода. Уменьшения КТР, ВДПЯ в 1,2 раза при УЗ- скрининге, снижения ХГЧ, АФП и эстриола в 1,5 раза в крови беременных в I и II триместрах могут служить ранними критериями формирования ХрПН, с последующей реализацией в гипотрофию новорожденного (р < 0,01). При морфологических исследованиях последа у пациенток й группы в 50,00 % случаев выявлялась субкомпенсированная форма ФПН, а признаки инфицирования последа в этой группе отмечались в 95,8 % случаев против 72,3 % вой группе. Таким образом, своевременная и адекватная предгравидарная подготовка пациенток, относящихся к группе риска по развитию ХрПН, может значительно снизить частоту перинатальной смертности и заболеваемости у новорожденных. Список литературы 1. Каспарова А. Э. и др. Современные представления о патогенетических механизмах формирования кардиоплацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании и преэклампсии : монография. Красноярск : Науч.-инновац. центр, 2011. 111 с. 2. Шорманов С. Адаптационные структуры артериального русла плода и плаценты в условиях хронической фетоплацентарной недостаточности // Архив патологии. 2014. № 3. С. 41–46. 191 3. Медведев Б. И. Особенности маточно-плацентарного кровообращения в ранние сроки беременности, осложнившейся при дальнейшем течении преэклампсией // Рос. вестник акушера-гинеколога. 2014. № 2. С. 52–56. Кирей А. Г, СурГУ, Медицинский институт Научный руководитель Иванников СЕ. км. н, доцент, СурГУ, Медицинский институт СРАВНЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОТОКОЛОВ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Послеродовое кровотечение (ПРК) является основной причиной смертности родильниц в странах с низким уровнем дохода, обуславливая почти четверть всех случаев материнской смертности в мире. Большинства из них можно избежать за счет профилактического применения утеротоников в третьем периоде родов и правильного лечения. Повышение качества медицинской помощи женщинам в родах для профилактики и лечения ПРК – важнейший шаг к достижению целей развития, сформулированных ООН в Декларации тысячелетия. Цель исследования – сравнить протоколы ведения ПРК в Австралии и Новой Зеландии, Великобритании, Канаде, РФ и США. Все страны определяют ПРК как кровопотерю > 500 мл, а в РФ и Канаде его дополнительно определяют как любую кровопотерю, приводящую к гемодинамической нестабильности. Частота ПРК составляет отв Великобритании, до 5–15 % в Австралии и Новой Зеландии, в РФ – 2 %. Для профилактики ПРК во всех странах применяют утеротоники (окситоцин, карбетоцин). Активное ведение го периода родов используют все страны за исключением США. Все протоколы называют окситоцин препаратом первой линии лечения ПРК. Рекомендуется внутривенное введение окситоцина в дозах от 10 до 40МЕ в 500 мл изотонического раствора. Препаратом второй литии во всех странах являются алкалоиды спорыньи, в нашей стране это метилэргометрин. Медикаментами третьей линии являются простагландины карбопрост или динопрост внутримышечно, а также мизопростол ректально. В нашей стране препараты простагландинов не лицензированы, однако клинический протокол допускает их применение по решению врачебной комиссии с участием клинического фармаколога. В лечебные мероприятия всех протоколов входит инфузионно-трансфузионная терапия. Введение факторов свертывания не рекомендовано лишь в Канаде, в других странах используется фактор свертывания VIIa (конвертин) или препараты транексамовой кислоты (транексам). Помимо медикаментозного лечения во всех странах последовательно применяют хирургические методы лечения. На первом этапе ручное обследование полости матки или бимануальная компрессия матки, при продолжающемся кровотечении баллонная тампонада полости матки. Модели используемых маточных баллонных катетеров и время их экспозиции различны, однако показания для применения одинаковы. При продолжающемся кровотечении все протоколы рекомендуют провести лапаротомию и наложение компрессионных швов на матку (в различных модификациях, в том числе и прошивание нижнего сегмента матки. Для создания ишемии матки рекомендовано перевязка маточных и внутренних подвздошных артерий или эмболизации (при наличии возможности. Все клинические протоколы заключительным этапом лечения называют гистерэктомию, при этом отмечая, что провести ее лучше раньше, чем позже. Сравнение национальных клинических протоколов показало единые подходы к профилактике и лечению послеродовых кровотечений последовательное выполнение мероприятий от медикаментозных к хирургическим. Секция ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Казимагомедова Г. К СурГУ, Медицинский институт Научный руководитель Долгополова ДА км. н, старший преподаватель СурГУ, Медицинский институт ОСОБЕННОСТИ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ Эпидемия хронических неинфекционных заболеваний обусловливает рост числа пациентов, страдающих хронической болезнью почек (ХБП) [1]. Вклад такого распространенного заболевания, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), остается неизученным. [2]. Цель исследования – оценить возможность прогнозирования ХБП у больных ХОБЛ, проживающих на Севере. Материалы и методы. Проанализировано 145 медицинских карт стационарных больных г. Сургута с верифицированным диагнозом ХОБЛ I–IV степени тяжести. Большинство из них (84,1 %, n = 122) были лицами мужского пола (р < 0,001) (средний возраст 60,7 ± 0,9 лет, в каждом шестом случаев исследовании были женщины (15,8 %, n = 23) (средний возраст 62,0 ± 2,7 года) (р = 0,585). Всем пациентам выполнен расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration 2009 г. в модификации 2011 г. Статистические методы исследования включали пакет электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением пакета программ Statictica 8.0, Biostat 4.03 и IBM SPSS Statistics 22. Выводы. 1. У больных ХОБЛ преобладает умеренное снижение рСКФ CKD–EPI 89–60 мл/мин/1,73 м (53,1 %) (р < 0,001). В каждом пятом наблюдении регистрируется оптимальный уровень рСКФ CKD—EPI 90–110 мл/мин/1,73м 2 (19,3%). Каждый десятый пациент имеет снижение рСКФ CKD—EPI в пределах 59—45 мл/мин/1,73 ми рСКФ CKD–EPI 44– 30 мл/мин/1,73 м (8,2 %). Гиперфильтрация выявляется у 4,1 % пациентов, а 2 % имеют рСКФ CKD-EPI < 30 мл/мин/1,73 м 2. Предикторами ХБП у больных ХОБЛ, проживающих на Севере, являются пожилой возраст, курение, избыточная масса тела и ожирение, бронхиальная обструкция тяжелой степени, легочная гипертензия, гипертрофия левого желудочка. 3. Обнаружение отрицательной корреляционной связи между СКФ CKD–EPI и уровнем альбумина (r = -0,268, р < 0,05) и альфа глобулинами (r = -0,334, р < 0,05) свидетельствуют о влиянии их на снижение гломерулярной фильтрации. Список литературы 1. Смирнов А. В, Добронравов В. А, Каюков И. Гидр. Хроническая болезнь почек основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Национальные рекомендации. Нефрология. 2012. № 16 (1) 89. 115 с. 2. Клинические практические рекомендации по диагностике, оценке, профилактике и лечению минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек (МКН-ХБП). Краткое изложение KDIGO / под ред. А. М. Андрусева // Нефрология и диализ. 2011. № 13 (1) 8. 12 с. 194 Пырчак НИ СурГУ, Медицинский институт Научный руководитель Рыбалка О. О км. н., СурГУ, Медицинский институт ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ ПРИ СИНДРОМЕ ТИРЕОТОКСИКОЗА НА ФОНЕ ДИФФУЗНО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА Самое распространенное заболевание щитовидной железы (ЗЩЖ) – диффузно- токсический зоб (ДТЗ) (23 на 100 000 человек населения. Основным компонентом ДТЗ является синдром тиреотоксикоза. Поражения глаз являются одной из важных проявлений тиреотоксикоза и обнаруживаются в 70–80 % случаев. Особое значение придается аутоиммунной эндокринной офтальмопатии (АЭО), при клиническом обследовании АЭО обнаруживается примерно у трети пациентов с ДТЗ. Цель работы – провести сравнительный анализ поражения органа зрения и АЭО у пациентов с тиреотоксикозом на фоне ДТЗ в зависимости от пола. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов эндокринологического отделения, которые находились на лечении с 2013 по 2015 гг., средний возраст 44,3 ± 13,2, с синдромом тиреотоксикоза на фоне ДТЗ (n = 112), формирование групп исследования с учетом пола больных. я группа – мужчины в количестве 40 человек, средний возраст 46,4 ± 13,2 летя группа – женщины (72 человека, средний возраст 43,1 ± 13,1 года. В группах исследования проведен сравнительный анализ симптомов поражения глаз и АЭО у пациентов с тиреотоксикозом на фоне ДТЗ в зависимости от пола. Результаты. При анализе ретроспективных данных выявлено, что 50 % пациентов были молодого возраста, средний возрасти пожилой возраст – 10 %. Пациенты чаще предъявляли жалобы на экзофтальм – 67 %, реже встречалась жалоба на резь в глазах – 12,5 %, покраснение глаз – 7 %, отек веки слезотечение было у 5 % пациентов, светобоязнь – 4 %. У пациентов с тиреотоксикозом на фоне ДТЗ чаще отмечался симптом Краузе – 32 % и Дальримпля – 22 %; с одинаковой частотой встречались симптомы Еллинека (12 %), Штельвага (14 %), Грефе (14 %), Кохера (12 %), Мебиуса (14 %). Выявлено, что среди пациентов с синдромом тиреотоксикоза на фоне ДТЗ (n = 112), женщин было значительно больше – 81 %, мужчин – 19 %. В группах наблюдения нами установлено, что наличие факторов, которые могут влиять на развитие и течение заболевания, ЗЩЖ чаще определяются у мужчин, например, среди курящих чаще встречались мужчины – 35 %, чем женщины – всего 4 %. Отягощенный наследственный анамнез выявлен у 25 % мужчин и 22 % женщин. Обнаружено, что у мужчин почтив два раза чаще встречаются симптомы экзофтальм, Штельвага, Еллинека, Мебиуса. А частота появления симптомов Краузе, Грефе, Кохера, Дальримпля значительно не различается в зависимости от пола. При анализе возникновения признаков АЭО, также как и распределения по степеням тяжести, существенных различий в частоте у мужчин и женщин не выявлено – 63 % и 64 % соответственно. Выводы. 1. Среди больных с ДТЗ преобладают лица женского пола, 50 % пациентов лица молодого возраста. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на экзофтальм и чувство рези в глазах, часто отмечен симптом Краузе и Дальримпля. 2. Необходимо уделять большее внимание корригируемым факторам риска, в частности, профилактике курения, а также контролю за течением заболевания и приверженностью к лечению лиц мужского пола. |