Хирургия классификация методов обезболивания в хирургической стоматологии
 Скачать 5.6 Mb.
|
|
На нижней челюсти 2 контрфорса: 1.Альвеолярный – направляется вверх к альвеолярным ячейкам 2.Восходящий – идет вверх по ветви нижней челюсти к шейке и головке. От них жевательное давление передается на нижнечелюстную ямку височной кости. Третья ветвь тройничного нерва. N. mandibularis, нижнечелюстной нерв - имеет в своем составе, кроме чувствительного, весь двигательный корешок тройничного нерва, идущий из упомянутого двигательного ядра, nucleus motorius, к мускулатуре. Иннервирует мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти, кожу, ее покрывающую, и другие производные нижнечелюстной дуги. По выходе из черепа через foramen ovale он делится на две группы ветвей. А. Мышечные ветви: К соименным мышцам: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris veli palatini, n. mylohyoideus; последний отходит от n. alveolaris inferior, ветви n. mandibularis, и иннервирует также переднее брюшко m. digastricus. Б. Чувствительные ветви: 1. N. buccalis к слизистой оболочке щеки. 2. N. lingualis ложится под слизистую оболочку дна полости рта. Отдав n. sublingualis к слизистой оболочке дна полости рта, он иннервирует слизистую оболочку спинки языка на протяжении ее передних двух третей. В том месте, где n. lingualis проходит между обеими крыловидными мышцами, к нему присоединяется выходящая из fissura petrotympanica тонкая веточка лицевого нерва — chorda tympani. В ней проходят исходящие из nucleus salivatorius superior n. intermedii парасимпатические секреторные волокна для подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез. Она несет также в своем составе вкусовые волокна от передних двух третей языка. Волокна самого n. lingualis, распространяющиеся в языке, являются проводниками общей чувствительности (осязания, боли, температурной чувствительности). 3. N. alveolaris inferior через foramen mandibulae вместе с одноименной артерией уходит в канал нижней челюсти, где дает ветви ко всем нижним зубам, предварительно образовав сплетение, plexus dentalis inferior. У переднего конца canalis mandibulae n. alveolaris inferior дает толстую ветвь, n. mentalis, которая выходит из foramen mentale и распространяется в коже подбородка и нижней губы. N. alveolaris inferior — чувствительный нерв с небольшой примесью двигательных волокон, которые выходят из него у foramen mandibulae в составе n. mylohyoideus. 4. N. auriculotemporalis проникает в верхнюю часть околоушной железы и идет в височную область, сопровождая a. temporalis superficialis. Дает секреторные ветви к околоушной слюнной железе (о происхождении их см. ниже), а также чувствительные ветви к височно-нижнечелюстному суставу, к коже передней части ушной раковины, наружного слухового прохода и к коже виска. В области третьей ветви тройничного нерва имеются два узелка, относящихся к вегетативной системе, через посредство которых происходит главным образом иннервация слюнных желез. Один из них — ganglion oticum, ушной узел представляет небольшое кругловатое тело, расположенное под foramen ovale на медиальной стороне n. mandibularis. К нему приходят парасимпатические секреторные волокна в составе n. petrosus minor, являющегося продолжением n. tympanicus, происходящего из языкоглоточного нерва. Волокна эти прерываются в узле и идут к околоушной железе через посредство n. auriculotemporalis, с которым ganglion oticum находится в соединении. Другой узелок, ganglion submandibular поднижнечелюстной узел, располагается у переднего края m. pterygoideus medialis, поверх поднижнечелюстной слюнной железы, под n. lingualis. Узел связан ветвями с n. lingualis. Через посредство этих ветвей идут к узлу и оканчиваются в нем волокна chorda tympani; продолжением их служат исходящие из ganglion submandibularis волокна, иннервирующие поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы. М  андибулярная анестезия. Пальцевой метод. Показания. Техника проведения. Зона обезболивания.Блокируется НИЖНЕАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ И ЯЗЫЧНЫЙ НЕРВЫ. • Целевой пункт: нижнечелюстное отверстие. Находится на пересечении линий: горизонтальная - на уровне жевательной поверхности нижних моляров, вертикальная проходит через середину нижнечелюстной вырезки параллельно задней поверхности ветви челюсти. • Место вкола иглы: пальцем находят позадимолярную ямку, пальпируют ее внутренний край (ножку височного гребешка). Шприц расположен на уровне премоляров противоположной стороны. Иглу вкалывают возле края ногтя. • Обезболивание наступает через 5-10 мин. Показания: 1. При лечении кариеса зубов; 2. При эндодонтическом лечении зубов; 3. При удалении зубов на нижней челюсти; 4. При удалении кисты; 5. При удалении опухолей; 6. При переломе нижней челюсти; Техника проведения мандибулярной анестезии с помощью пальпации 1. Пациент максимально широко открывает рот. 2. Палец фиксируют в позадимолярной ямке: при правосторонней мандибулярний анестезии — указательный палец левой руки, при левосторонней — большой палец. Укол справа и слева выполняют правой рукой. Сначала находят позадимолярную ямку. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярного отростка нижней челюсти спускается костный тяж — височный гребешок, между передним краем нижней челюсти и височным гребешком размещено небольшое углубление треугольной формы — позадимолярная ямка. При широко открытом рте пациента пальцем находят передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего нижнего моляра (при его отсутствии сразу же за вторым моляром). Переместив палец немного к средине, попадают в позадимолярную ямку. Палец фиксиpyют в позади молярной ямке так, чтобы кончик ногтя прощупывал ее внутренний край (ножку височного гребешка). 3. Шприц расположен на уровне премоляров противоположной стороны. 4. Иглу вкалывают возле края ногтя, к середине от ножки височного гребешка, на 7-10 мм выше жевательной поверхности третьего нижнего моляра. 5. Иглу продвигают кзади, на глубине 5-7 мм она достигает кости, вводят 0,3-0,5 мл анестетика, выключая язычный нерв. 6. Не теряя контакта с костью, продвигают иглу еще на 20-25 мм кзади, проводят аспирационную пробу, вводят 1,5- 2 мл анестетика. Зона обезболивания при мандибулярной анестезии: все зубы соответствующей стороны челюсти, альвеолярный отросток, десны с вестибулярной и язычной стороны, слизистая оболочка дна полости рта, передние 2/3 языка, половина нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. С вестибулярной стороны десны от середины второго премоляра к середине второго моляра иннервируются щечным нервом. Для их обезболивания нужно выключить щечный нерв или дополнительно ввести в переходную складку возле соответствующего зуба 0,3-0,5 мл анестетика. Обезболивание резцов и клыка неполное из-за анастомозов противоположной стороны. М  андибулярная анестезия. Аподактильный метод. Показания. Техника проведения. Зона обезболивания.Блокируется НИЖНЕАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ И ЯЗЫЧНЫЙ НЕРВЫ. Аподактильная мандибулярная анестезия(общеизвестный метод): Основной ориентир - крылочелюстная складка. • Место вкола иглы. Вертикальная линия: латеральный скат складки, горизонтальная - между верхней и средней третями ее длины (на 10 мм выше жевательной поверхности нижних моляров). Техника проведения: 1.Шприц располагают на премолярах или на первом ниж нем моляре, иглу направляют перпендикулярно к плоскости ветви нижней челюсти, для этого цилиндром шприца нужно отодвинуть угол рта кзади. 2.Иглу углубляют в мягкие ткани на 20-25 мм до упора eе кость. Проводят аспирационную пробу, вводят 1,5-2 мл анестетика. Обезболивание наступает через 5-10 мин. Аподактильная мандибулярная анестезия по А. Е. Верлоцкому : *Выполняется аналогично предыдущей* • Место вкола иглы: латеральный скат крылочелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров (при отсутствии моляров — на середине расстояния между задними концами альвеолярных отростков нижней и верхней челюстей). Применение: При длительных, травматических вмешательствах (операциях) на зубах и в области альвеолярного отростка нижней челюсти, при воспалительных процессах (периостите, остеомиелите), при вмешательствах на нижних молярах. Зона обезболивания при мандибулярной анестезии: все зубы соответствующей стороны челюсти, альвеолярный отросток, десны с вестибулярной и язычной стороны, слизистая оболочка дна полости рта, передние 2/3 языка, половина нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. С вестибулярной стороны десны от середины второго премоляра к середине второго моляра иннервируются щечным нервом. Для их обезболивания нужно выключить щечный нерв или дополнительно ввести в переходную складку возле соответствующего зуба 0,3-0,5 мл анестетика. Обезболивание резцов и клыка неполное из-за анастомозов противоположной стороны. Торусальная анестезия. Показания. Техника проведения. Зона обезболивания. Т  орусальная анестезия по М.М. Вейсбрему • Блокируют нижний альвеолярный, язычный и щёчный нервы. • Целевой пункт: нижнечелюстное возвышение (находится в месте соединения костных гребешков венечного и суставного отростков спереди и с верху от костного язычка нижней челюсти. • Место вкола иглы: горизонтальная линия проходит на 5 мм ниже жевательной поверхности третьего верхнего моляра, вертикальная – латеральный скат крылочелюстной складки. Показания. 1. При хирургическом вскрытии гнойников в полости рта, например, абсцесса, развившегося при воспалении надкостницы; 2. При лечебных процедурах, проводимых на нижних зубах, в частности, при депульпировании; 3. При удалении зубов; 4. При лечении переломов нижнечелюстной кости; 5. При удалении кист и доброкачественных новообразований в зоне нижней челюсти, а также при хирургических операциях на нижнечелюстной кости. Техника проведения: 1.Пациент как можно шире открывает рот. 2.Шприц расположен на первом нижнем моляре (или даже на втором нижнем моляре), игла направлена перпендикулярно к плоскости ветви нижней челюсти. 3.Иглу продвигают в мягкие ткани к кости на глубину 15-20 мм, проводят аспирационную пробу, вводят 1,5-2 мл анестетика, обезболивая нижнеальвеолярный и щечный нервы. 4.Выдвинув иглу на несколько миллиметров, выпускают 0,3-0,5 мл анестетика для обезболивания язычного нерва. Анестезия наступает через 3-5 мин. Зона обезболивания: те же ткани, что и при мандибулярной анестезии, а также: слизистая оболочка и кожа щеки, десны нижней челюсти от середины второго премоляра к середине второго моляра с вестибулярной стороны. 116. Анатомо-физиологические особенности верхней челюсти, имеющие значение при обезболивании на амбулаторном стоматологическом приёме. Особенности верхней челюсти: состоит из 2 костей кортикальная пластинка более тонкая, чем у нижней челюсти, поэтому при проведении анестезии на верхней челюсти эффект достигается быстрее, чем на нижней Верхняя челюсть состоит из тела и четырех отростков. А. Тело, corpus maxillae, содержит большую воздухоносную пазуху, sinus maxillaris (верхнечелюстную или гайморову, отсюда название воспаления пазухи — гайморит), которая широким отверстием, hiatus maxillaris, открывается в носовую полость. На теле различают четыре поверхности. Передняя поверхность, facies anterior. Внизу она переходит в альвеолярный отросток, где заметен ряд возвышений, juga alveolaria, которые соответствуют положению зубных корней. Возвышение, соответствующее клыку, выражено значительнее других. Выше его и латерально находится клыковая ямка, fossa canina. Вверху передняя поверхность верхней челюсти отграничивается от глазничной подглазничным краем, margo infraorbitalis. Тотчас ниже его заметно подглазничное отверстие, foramen infraorbital, через которое из глазницы выходят одноименные нерв и артерия. Медиальной границей передней поверхности служит носовая вырезка, incisura nasalis. Подвисочная поверхность, facies infratempordlis, отделена от передней поверхности посредством скулового отростка и несет на себе бугор верхней челюсти, tuber maxillae, и sulcus palatinus major. Носовая поверхность, facies nasalis, внизу переходит в верхнюю поверхность небного отростка. На ней заметен гребень для нижней носовой раковины (crista conchalis). Позади лобного отростка заметна слезная борозда, sulcus lacrimalis, которая со слезной косточкой и нижней раковиной превращается в носослезный канал — canalis nasolacrimalis, сообщающий глазницу с нижним носовым ходом. Еще более кзади — большое отверстие, ведущее в sinus maxillaris. Гладкая, плоская глазничная поверхность, facies orbitalis, имеет треугольную форму. На медиальном крае ее, позади лобного отростка, находится слезная вырезка, incisura lacrimalis, куда входит слезная косточка. Вблизи заднего края глазничной поверхности начинается подглазничная борозда, sulcus infraorbitalis, которая кпереди превращается в canalis infraorbitalis, открывающийся упомянутым выше foramen infraorbitale на передней поверхности верхней челюсти. От подглазничного канала отходят альвеолярные каналы, canales alveoldres, для нервов и сосудов, идущие к передним зубам.   Б. Отростки. 1. Лобный отросток, processus frontalis, поднимается кверху и соединяется с pars nasalis лобной кости. На медиальной поверхности имеется гребень, crista ethmoidalis — след прикрепления средней носовой раковины. 2. Альвеолярный отросток, processus alveolaris, на своем нижнем крае, arcus alveolaris, имеет зубные ячейки, alveoli dentales, восьми верхних зубов; ячейки разделяются перегородками, septa interalveolaria. 3. Небный отросток, processus palatinus образует большую часть твердого неба, palatum osseum, соединяясь с парным отростком противоположной стороны срединным швом. Вдоль срединного шва на верхней, обращенной в полость носа стороне отростка идет носовой гребень, crista nasalis, соединяющийся с нижним краем сошника. Близ переднего конца crista nasalis на верхней поверхности заметно отверстие, ведущее в резцовый канал, canalis incisivus. Верхняя поверхность гладкая, нижняя же, обращенная в полость рта, шероховатая (оттиски желез слизистой оболочки) и несет продольные борозды, sulci palatini, для нервов и сосудов. В переднем отделе часто заметен резцовый шов, sutura incisiva. Он отделяет слившуюся с верхней челюстью резцовую кость, os incisivum, которая у многих животных бывает в виде отдельной кости (os intermaxillare), а у человека лишь как редкий вариант. 4. Скуловой отросток, processus zygomaticus, соединяется со скуловой костью при помощи crista zygomaticoalveolaria и образует толстую подпору, через которую передается на скуловую кость давление при жевании.  Контрфорсы (костные утолщения, перераспределяющие давление во время жевания) верхней челюсти: Лобно-носовой контрфорс. Проходит через альвеолярное возвышение клыка и лобный отросток верхней челюсти. Правый и левый контрфорсы укрепляются надбровными дугами. Уравновешивает силу давления клыков; Альвеолярно-скуловой контрфорс. Проходит от альвеолярного возвышения 1-го и 2-го моляров через скулоальвеолярный гребень на скуловую кость. Скуловая кость перераспределяет давление на скуловые отростки височной кости, лобной кости и верхней челюсти. Уравновешивает силу давления на моляры Крыловидно-небный контрфорс. Проходит от альвеолярных возвышений 2-го и 3-го моляров через бугор верхней челюсти на крыловидный отросток клиновидной кости и перпендикулярную пластинку небной кости; Небный контрфорс. Образуется небными отростками верхних челюстей и горизонтальными пластинками небных костей. Уравновешивает силу жевания в поперечном направлении Тройничный нерв, nervus trigeminus, является смешанным. В нем содержатся двигательные, чувствительные и парасимпатические нервные волокна. Ядра: Чувствительные: верхнее чувствительное ядро (nucleus sensorius superior), ядра спинномозгового пути (nucleus Tractus spinalis) в заднем мозге, ядра среднемозгового пути (nucleus tractus mesencefalicus) в среднем мозге. Двигательное: двигательное ядро (nucleus motorius nervi trigemini) в заднем мозге Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя корешками: двигательным, radix motoria, и чувствительным, radix sensoria, в то месте, где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствительный корешок продолжается в тройничный узел, ganglion trigemini, лежащий в тройничном вдавлении на передней поверхности пирамиды височной кости. Двигательный корешок прилегает к тройничному узлу снизу. От тройничного узла отходят три крупные ветви: 1) глазной нерв, 2) верхнечелюстной нерв и 3) нижнечелюстной нерв. |