Хирургия классификация методов обезболивания в хирургической стоматологии
 Скачать 5.6 Mb.
|
|
Механизм действия: Местные анестетики — это лекарственные средства, вызывающие обратимую местную потерю чувствительности тканей, за счет блокады проведения импульсов в нервных волокнах. Местные анестетики непосредственно взаимодействуют со специфическими рецепторами мембранных натриевых каналов. Накапливаясь в мембранах нервных волокон и их окончаний, анестетики переходят в ионизированную форму. После этого они связываются с рецепторами, расположенными на внутренней стороне поверхности клеточной мембраны, и вызывают блок Ка+ -каналов (ослабляют входящий натриевый ток), таким образом, местные анестетики являются блокаторами натриевых каналов. Ионизированные местные анестетики действуют внутри нервного волокна, а неионизированные соединения растворяются в мембране, блокируя Na -каналы. В итоге инактивируется так много №+ -каналов, что число открытых Na'-каналов падает ниже определенного минимума, необходимого для достижения критического уровня деполяризации. Препятствуя генерации потенциала действия и его распространению по волокнам, местные анестетики блокируют проведение нервных импульсов. Местные анестетики способны блокировать проведение возбуждения по всем нервным волокнам — чувствительным, вегетативным и двигательным. Чувствительность разных нервных волокон зависит от их толщины и степени миелинизации. Более чувствительны к препаратам тонкие нервные волокна, нежели толстые, т.е. чувствительность волокон тем выше, чем меньше их диаметр. Однако при равных диаметрах осуществить блокаду проведения возбуждения по миелинизированным волокнам легче, чем по безмиелиновым, поскольку у первых необходимо блокировать проведение только в перехватах Ранвье. В результате блокады тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон типа исчезает болевая и температурная чувствительность. С помощью толстых миелинизированных нервов осуществляется проведение других видов чувствительности — тактильной, ощущение давления, проприорецепция, а также выполнение двигательной функции, поэтому они более устойчивы к местно-анестезирующему средству. Развитие местной анестезии проходит в несколько этапов. Местные анестетики блокируют нервные волокна смешанных нервов обычно в следующем порядке: 1. Блокада симпатических волокон, сопровождающаяся местным (в зоне иннервации) расширением сосудов и повышением температуры кожи. 2. Потеря болевой и температурной чувствительности. 3. Утрата проприорецепции. 4. Выключение рецепции на прикосновение и давление. 5. Блокада двигательных волокон (паралич иннервируемых ими мышц). Восстановление проводимости по нервам происходит в обратном порядке; позже всего восстанавливается функция немиелинизированных волокон. *Доп. В состав карпулы местноанестезирующего раствора могут входить: Активные вещества: местный анестетик, вазоконстриктор Вспомогательные вещества: Натрия хлорид, натрия бисульфит, иногда парабены, ЭДТА, вода для инъекций - Хлорид натрия вводится для сохранения осмотического равновесия - Бисульфит натрия вводится в качестве антиоксиданта для предотвращения окисления вазоконстриктора эпинефрена (адреналина) - ЭДТА - для предотвращения реакции эпинефрена с ионами металлов, выделяемых стеклом карпулы - Метилпарабен - в качестве консерванта для сохранения стерильности раствора. Показания и Противопоказания: для каждого анестетика отдельно свои! 137. Лидокаин. Свойства, показания и противопоказания к применению, высшая разовая доза Хим.структура амиды, 2 диэтиламино-2,6 ацетоксилидида гидрохлорид Свойства -Белый кристаллический порошок - Легко растворим в воде и спирте - рН 7,8. - Хорошо всасывается - Проникает через ГЭБ, плацентарный барьер и в грудное молоко - Единственный анестетик, который используется для всех видов местной анестезии - Обладает противоаритмическим действием (при попадании в сосуд сбивается ритм => остановка сердца) -Время действия 15-20 минут Форма выпуска флаконы 50 мл, ампулы 2 мл, карпулы 1,8мл. -1% или 2% рр для инъекций -2-5% мазь -5% гель -10% аэрозольный рр Максимальная доза 4,4 мг/кг Показания любые виды местной (и общей?) анестезии Противопоказания пациенты до 18 лет, беременные и кормящие женщины 138. Артикаин. Свойства, показания и противопоказания к применению, высшая разовая доза Хим.структура амиды Свойства -амидный анестетик из ряда тиофена, спазмолитик — снижает артериальное давление. -Характеризуется быстрым действием — анестезия наступает через 0,5-3 мин. -Имеет высокую диффузную способность. -Аллергические реакции на артикаин бывают очень редко. - Один из наиболее активных и малотоксичных местноанестезирующих препаратов (в 2 раза сильнее лидокаина, менее токсичный, сравнительно быстро выводится из организма (период полураспада 21,9 мин). - Проникает через плацентарный барьер, в незначительном количестве через ГЭБ, практически не выделяется с грудным молоко - Обладает средней длительностью действия (1-3 часа) - Расширяет сосуды (всегда с эпинефрином!) Форма выпуска флаконы 50 мл, ампулы 2 мг, карпулы 1,7-1,8 мл Раствор для инъекций (с эпинефрином) 40 мг/мл + 0.005 мг/мл (1:200000) или 40 мг/мл + 0.01 мг/мл (1:100000) т.е. 4% рр Максимальная доза 7 мг/кг, для детей от 4 до 12 лет – 5 мг/кг Показания инфильтрационная и проводниковая анестезия Противопоказания Абсолютные: возраст до 4 лет Относительные: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь 139. Новокаин (прокаин). Свойства, показания и противопоказания к применению, высшая разовая доза. Хим. структура сложные эфиры Свойства: Расширяет кровеносные сосуды Малотоксичен Проникает через плаценту путем диффузии Форма выпуска: 0,5%, 1%, 2% р-р Показания: инфильтрационная и проводниковая анестезии Противопоказания: Детский возраст до 12 лет С осторожностью беременным, когда польза превышает риск Максимальная доза для инъекционного введения без вазоконстриктора – 500 мг 140. Скандонест. Свойства, показания и противопоказания к применению, высшая разовая доза. Хим.структура амиды Скандонест – торговое название МЕПИВАКАИНА Свойства -схож с лидокаином, но не оказывает сосудорасширяющего действия -не стимулирует сердечно-сосудистую систему, что позволяет использовать препарат у больных с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией. -Время действия обезболивания 20-40 минут. Форма выпуска рр для инъекций 3% без вазоконстриктора или 2% с эпинефрином *в карпулах по 1,8 мл (фирма Septodont). 1. Скандонест 3% СВЦ — 3% мепивакаин без вазоконстрикторов 2. Скандонест 2% СП (специальный) — 2% мепивакаин, адреналин 1:100 000 3. Скандонест 2% НА (с норадреналином) — 2% мепивакаин, норадреналин 1:100000 Максимальная доза 4,4 мг/кг Показания инфильтрационная и проводниковая анестезия, *невозможность использования местных анестетиков с вазоконстриктором Противопоказания беременные и кормящие женщины, дети до 18 лет 141. Выбор анестетика для амбулаторных хирургических вмешательств у пациентов с сопутствующей патологией. Особенности проведения обезболивания у лиц с патологией ССС (Гипертония, инфаркт миокарда). -Больные гипертонической болезнью: 5 мл баралгина внутримышечно. При срочном вмешательстве больному с высоким АД или при повышении давления показано внутривенное или внутримышечное введение 1 % раствора дибазола 4 мл. Анестетик только без вазоконстриктора (мепивакаин). Премедикация -Больные с хронической коронарной недостаточностью: применение седативных (настойка валерианы) и антигистаминных препаратов (супрастин и диазолин),а перед вмешательством – профилактический приём валидола, нитроглицерина под язык *(его в аптечке нет сейчас! Некоторых больных можно убить приемом нитроглицерина, поэтому если у него есть в кармане, тогда и даем), внутримышечно 1-2 мл 2% но-шпы. Желательно проводить вмешательство на фоне ингаляции кислородом. Инфаркт: Инфаркт миокарда, перенесенный менее 2 месяцев назад, или повторный инфаркт резко повышает риск осложнений. Такие больные получают помощь в условиях стационара. После 2-месячной реабилитации риск снижается, и становится возможным амбулаторное стоматологическое лечение с премедикацией, составленной совместно с кардиологом. Пациентам допускается введение артикаина с вазоконстриктором 1:200000 в минимальных дозировках - интралигаментарная, интрасептальная анестезия. Особенности проведения обезболивания у лиц с патологией эндокринной системы (сахарный диабет). Пациент с СД без очереди!!! Необходима консультация врача-эндокринолога, если не показано экстренное вмешательство (при большом по объёму вмешательстве или проведении его в несколько этапов). Если очень длительное вмешательство, то нужно госпитализировать в стационар, скорректировать лечение с эндокринологом (можно ввести инсулинпотребным препарат во время вмешательства).ТЩАТЕЛЬНЫЙ СБОР АНАМНЕЗА! ОПАСНО: гипогликемическая кома (если на инсулине. То нужно узнать когда должен был сделать инъекцию и кода сделал, самое опасное время – перед следующим уколом) .Для премедикации: антигистаминные - супрастин, диазолин. Адреналин существенно не влияет на содержание глюкозы. Особенности проведения обезболивания у лиц с патологией системы дыхания Больные с эмфиземой лёгких: настойка термополиса, теофердин, эуфиллин с целью улучшения бронхиальной проходимости .Для премедикации можно использовать антигистаминные препараты. Перед вмешательством ввести внутривенно 5 мл 2,4% раствора эуфиллина. *Анестезию лучше проводить лидокаином (НО его же нельзя в соматологии использовать сейчас?) Бронхиальная астма: У астматиков очень повышена чувствительность рецепторов слизистой оболочки бронхов и трахеи (очень чувствуют запахи). Поскольку БА имеет инфекционно-аллергическую природу, в условиях стоматологического приема особое значение приобретает лекарственная аллергия, особенно ингаляционные аллергены. Необходимо тщательно собирать аллергологический анамнез, использовать перед выполнением вмешательства бронходилататор в аэрозоле (сальбутамол - обычно две дозы). В премедикацию включают транквилизатор, антигистаминный препарат. Анестезию лучше проводить мепивакаином или анестетиком с малой концентрацией вазоконстриктора ХОБЛ: При ХОБЛ подготовку к плановой операции проводят по тем же принципам, что и при бронхиальной астме. Особенности проведения обезболивания у лиц с патологией нервной системы Инсульт: Пациентам, перенесшим инсульт, в состав премедикации вводят транквилизатор и спазмолитик. При брадикардии применяют холинолитики, а при тахикардии они противопоказаны. Показан контроль АД, использование малых доз анестетика без вазоконстриктора. Эпилепсия: Поскольку стресс может спровоцировать развитие припадка, больному необходимо провести премедикацию транквилизатором за 30 минут до приема. Ограничений в применении анестетиков нет. Особенности проведения обезболивания у беременных. •Беременные: оптимальный срок для проведения стоматологического вмешательства - 2-й триместр. Не показано применение анестестиков с вазоконстрикторами * Первый триместр характеризуется высокой степенью риска медикаментозного повреждение плода, средняя треть беременности наиболее благоприятны для санации полости рта, в последнюю треть беременности женщина наиболее чувствительна к эмоциональным нагрузкам. Из местных анестетиков у беременных следует использовать препараты амидной группы с адреналином (вазоконстриктор). Количество вводимого анестетика необходимо уменьшить, поэтому при показаниях интралигаментарная анестезия является предпочтительной. При проведении инфильтрационного или проводникового обезболивания не следует вводить более 25 мл 2% раствора лидокаина и более 10 мл 2% раствора тримекаин. При отсутствии акушерской и экстрагенитальной патологии для премедикации назначают внутрь седуксен, реланиум, сибазон из расчёта 0,1-0,2 мг/кг. При компенсированной акушерской и экстрагенитальной патологии с тенденций к гипотензии и обморочным состоянием, кроме седуксена, применяют метацин (0,5-1,0 мг внутрь), а при склонности к гипертензия - седуксен в сочетании с баралгином (20-30 мг внутрь) В случае выраженной экстрагенитальной патологии (токсикоз беременности, угроза выкидыш, кровотечение) вмешательство следует проводить в условиях акушерского или общесоматического стационара с участием гинеколога, терапевта и анестезиолога. 3 триместр – относительное противопоказание (с низкой концентрацией вазоконстриктора можно!) !!!Обязательно выяснить, нет ли угрозы выкидыша Ничего опасного в анестезии у беременных нет- главное, отсутствие аллергической реакции на анестетик и не превышать высшую разовую дозу! Больные с заболеваниями печени : небольшие вмешательства без корригирующей терапии. Количество анестетика минимально, а его введение в кровь-замедленным (вазоконстриктор). *Эффективность местной анестезии снижена у алкоголиков 142. Вазоконстрикторы. Классификация, механизм действия Вазоконстриктор •Суживает сосуды, уменьшает всасывание анестетика в участке инъекции, что обеспечивает его длительное поступление в зону действия. Сам не имеет прямого обезболивающего действия, но спазм сосудов вызывает гипоксию тканей и снижает возбудимость нервных окончаний. В настоящее время вазоконстрикторы не добавляют к анестетикам, они уже входят в их состав. •Препараты: 1)Адреналин (эпинефрин)-гормон мозгового слоя надпочечников. 2)Норадреналин-медиатор симпатического отдела вегетативной нервной системы надпочечников. (не применяется в стоматологии, так как гормон страха) 3)Вазопрессин -гормон задней доли гипофиза. 4)Фелипрессин синтетический аналог вазопрессина. Вазоконстриктор обеспечивает: -уменьшение кровотока в месте инъекции -замедление всасывания местных анестетиков -увеличение глубины и длительности анестезии -уменьшение дозы анестетика, необходимой для достижения эффекта -снижение максимальной концентрации анестетика в плазме крови и, следовательно, снижение его токсичности -уменьшение кровопотери при травматичных вмешательствах. Адреналин (эпинефрин, супранефрин, супраренин) Чаще всего применяют в виде адреналина гидрохлорида. При введении в организм адреналин возбуждает альфа- и бета- адренорецепторы, при этом повышается кровяное давление и ускоряется сердечная деятельность. Возможно возникновение сердечных аритмий. Адреналин ослабляет мышцы бронхов и кишечника, расширяет зрачки, повышает содержание глюкозы в крови, усиливает обмен веществ в тканях. Адреналин — один из наиболее эффективных вазоконстрикторов, в 4 раза сильнее норадреналина. Высшая разовая доза адреналина при подкожном введении 1 мл 0,1% раствора. При превышении дозы наступает токсическая реакция. Токсичность адреналина резко увеличивается при попадании его в кровь. Норадреналин (норепинефрин) — действует преимущественно на альфа-адренорецепторы, отличается от адреналина более сильным местным сосудосуживающим действием. То-есть, он вызывает сильный спазм сосудов в месте введения. В то же время норадреналин менее токсичен, чем адреналин (в меньшей мере стимулирует деятельность сердца, имеет более слабый бронхолитический эффект. Вазопрессин — повышает тонус гладких мышц, вызывает спазм сосудов, усиливает перистальтику кишечника, сокра- щает мышцы мочевого и желчного пузырей, оказывает анти- диуретическое действие. Фелипрессин — хорошо действует на вены, но не вызывает сужения артериол, поэтому гемостатический эффект не выражен. Фелипрессин мало влияет на миокард и его можно применять при аритмии. Фелипрессин в отличие от других вазоконстрикторов оказывает значительно меньшее отрицательное действие на миокард (не обуславливает аритмий и дефибрилляции желудочков), поэтому при наличии противопоказаний к адреналину и норадреналину Фелипрессин можно осторожно вводить. Но в отличие от указанных препаратов Фелипрессин не обеспечивает надежного гемостаза, вследствие него его мало применяют. Побочное действие: стимулирует родовую деятельность, противопоказан при беременности. Дает антидиуретический эффект. Может вызывать бледность лица, что обусловлено сужением подкожных сосудов 143. Вазоконстрикторы. Классификация, показания и противопоказания к применению. См выше Показания к применению вазоконстрикторов: 1. При хирургических вмешательствах — амбулаторные операции, атипичное удаление зуба, обезболивание при воспалительных процессах (периостите, остеомиелите и др.). 2. При препарировании твердых тканей, при лечении (депульпировании) зубов. 3. У пациентов с сопутствующей патологией легкой формы (сердечно-сосудистой, эндокринной и пр.) их используют после премедикации, с предупреждением внутрисосудистого введения и в минимальных концентрациях (1:200 000 и меньше), после всестороннего обследования больного и в присутствии анестезиолога. Противопоказания: у тяжелобольных 1. С декомпенсированными формами сердечно-сосудистой патологии. 2. С эндокринной патологией. 3. У пациентов, принимающих ингибиторы МАО, антидепрессанты, гормоны щитовидной железы, средства, блокирующие бета-адренорецепторы. |