Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б.. Хирургиякистии пальцев
 Скачать 18.06 Mb.
|
|
- фотоснимок после операции ; г, д—конечный результат Рис. 31. Полное обнажение указательного пальца, леченное покрытием острым фила- товским стеблем и дополнительным перемещением островкового лоскута на сосудисто- нервной питающей ножке. а — видны отсепарованный островковый лоскут и сосудисто-нервный пучок ; б — перемещение остров- кового лоскута на кончик II пальца ; в — результат Риса, б, в Схема пластики в виде кошелька" по Холевичу. Рис. 33. Перчаточное обнажении нескольких пальцев, покрытых лоскутами, сшитыми в виде кошелька. а — начальное состояние ; б - состояние после отделения лоскутов ; в — состояние после рассечения искусственной синдактилии ; Рис. 33. Перчаточное обнажение нескольких пальцев, покрытых лоскутами, сшитыми в виде кошелька. г - гранулирующая рана ; де результаты после свободной кожной пластики Рис. 33. Перчаточное обнажение нескольких пальцев, покрытых лоскутами, сшитыми в виде кошелька. ж — некротическая рана за результаты после двухэтапного покрытия — прежде всего свободным трансплантатом, а затем несвободной пластикой. Повреждения сухожилий кисти и пальцев Процент случаев разрыва сухожилий при ранах кисти и пальцев варьирует между 0,96 (Усольцева) и 6% (Вайнштейн). Среди причин стойкой инвалидности, однако, ранения сухожилий составляют значительно большой процент. Опасность поражений сухожилий существует главным образом при резаных ранах на кисти и пальцах. Нередко, однако при обширных рвано-ушибленных ранах сухожилия также бывают порванными или выдернутыми. Очень часто одновременно с сухожилиями бывают повреждены и нервы соответствующего пальца. Нечувствительный палец даже при успешно восстановленных сухожилиях остается неполноценным. Поэтому еще при первом осмотре больного следует проверять состояние нервов. Для точной диагностики нами применяются следующие клинические тесты. Положение кисти и пальцев в состоянии покоя Любой разрыв какого-нибудь сухожилия нарушает равновесие между сгибателями и разгибателями. Соответствующий палец отклоняется от типичного положения покоя. Этот тест особенно показателен у детей младшего возраста, исследование активной флексии у которых трудноосуществимо. Проверка физиологического тонуса соответствующей мышцы путем легкого надавливания со стороны кончика пальца (Rank a. Wakefied). 3. Проверка активной функции соответствующего сухо- жилия. По месту ранения и анамнестическим данным о положении кисти и пальцев в момент несчастного случая судят об уровне разрыва су- хожилия. Показания к спешному или вторичному восстановлению сухожилий зависят от вида раны и уровня повреждения. Восстановление поспешности, по крайней мере сухожилий сгибателей, допустимо главным образом при наличии гладких резаных ран (Дегтярева, Розов). Показания к первичному восстановлению поврежденных сухожилий разгибателей более обширны. Ввиду существенного различия проблем, возникающий при повреждении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, принято рассматривать их каждый в отдельности. Повреждения сухожилий сгибателей Сухожилия сгибателей пальцев по их протяжению от мышечных брюшков до места прикрепления к дистальным фалангам проходят через области, имеющие различное анатомическое устройство. Условия, при которых проходят процессы выздоровления после наложения шва или пластики при поражениях на различном уровне, не одинаковы. Повреждения в области костно-фиброзных каналов вызывают гораздо более сложные проблемы, чем повреждения, локализованные вне этих каналов. Самые большие трудности возникают при разрыве обоих сгибателей на уровне между проксимальным межфаланговым суставом и дистальной ладонной складкой, то есть, в области костно-фиброзных каналов пальцев. Беннель назвал это место ничьей" землей, а Бойс (Boyes) — критической зоной. Огромная литература за последние несколько десятилетий- отражает поиски авторов именно в отношении этой зоны. Она является объектом многочисленных экспериментальных исследований. Распределение по зонам В литературе и сейчас еще нет единого мнения относительно числа зон и границ между ними. Одни авторы (Розов, Furlong, Iselin) разлит чают три зоны, другие (Lorthioir) — 4 зоны, третьи (Razemon, J. Michon et Vilain) — 7 зон и т. д. Это вносит чзвестную путаницу при распределении случаев и сопоставлении результа- тов. Основываясь на собственных клинических наблюдениях и изучениях на трупах, мы восприняли распределение на 6 зон, причем первые пять из них включают повреждения сухожилий трех- фаланговых пальцев на различных уровнях, а шестая зона — повреждения длинного сгибателя большого пальца. Эти зоны нельзя строго разграничить линиями на коже. Существуют межуточные поля, ранения которых принадлежат ток одной, ток другой из двух соседних зон в зависимости от положения пальца в момент несчастного случая и механизма ранения. В связи с этим мы разграничиваем в каждой зоне один автономный и один или два смешанных сектора (рис. Рис. 34. Распределение повреждений сухожилий сгибателей по зонам. Разрыв двух сгибателей в костно-фиброзном канале — II зона Диагноз. Локализация и вид раны являются указанием о вероятном повреждении сухожилий сгибателей. В состоянии покоя или под наркозом палец находится в значительно более разогнутом состоянии, чем соответствующий палец здоровой руки. Активная флексия впрок- симальном и дистальном межфаланговом суставе невозможна. Прилег- ком надавливании на мякоть пальца не ощущают характерного нормального сопротивления мышечного тонуса флексоров (В. Rank а. А. Анамнестические сведения о положении пальцев в момент ранения имеют значение для выяснения уровня повреждения сухожилий в отношении кожной раны. Неверное представление о повреждении только глубокого сгибателя может вызвать перерезывание обоих флек- соров на уровне проксимального межфалангового сустава без повреждения мезотенона поверхностного сгибателя (vinculum breve). В таком случае сохраняется активная флексия в проксимальном межфаланговом суставе, но она неполная и имеет небольшую силу. Вовремя исследования возможность активного сгибания пальца иногда внезапно исчезает (разрыв мезотенона). Никогда нельзя забывать проверить состояние соответствующих дигитальных нервов как при клиническом исследовании, так и вовремя операции. П оказания. В основном восстанавливается только глубокий сгибатель. Как исключение в особых случаях или при возможности осуществить реинсер- цию, некоторые авторы рекомендуют восстанавливать поверхностный сгибатель. По мнению Gosset, вопрос о том, обеспечивает ли восстановление только глубокого сгибателя более высокую трудоспособность, чем восстановление поверхностного сгибателя, является спорным. Очень широко обсуждался в литературе вопрос о показаниях наложения первичного шва при разрыве обоих сухожилий в критической зоне. На некоторый период времени (тридцатые и сороковые годы XX века) первичный шов в критической зоне под влиянием Бен- неля был вообще отброшен в пользу ранней вторичной пластики. В настоящее время по мнению большинства авторов, Дубров, Дегтярева, Furlong, Freilinger и др, шов поспешности в этой области допустим при идеальных условиях. Согласно Пульвертавт (Pulvertaft) и Джанелидзе этими условиями являются 1) гладкая, не- загрязненная резаная рана, без кожного дефекта и костно-суставных повреждений 2) срок после ранения — не более 6 часов 3) наличие опытного хирурга, подходящего инструментария и материалов для швов. Т е х ник а первичного шва. Рану расширяют при помощи разрезов по нейтральным линиям, согласно принципам проникания в хирургию кисти и пальцев (рис. 351. Большинство современных авторов рекомендуют проводить иссечение влагалища на протяжении 2—3 см. Смысл иссечения влагалища, с одной стороны, ускорить реваскуляризацию сухожильных краев, ас другой стороны, уменьшить опасность образования плотных рубцов около места шва. Выбор подходящего шва для сухожилий сгибателей в ничьей зоне" был предметом многих исканий в течение нескольких десятилетий. Крепкость и индифферентность шовного материала, избежание повторного разрыва вследствие расщепления краев сухожилий и максимальная атравматическая техника являются основными требованиями, предъявляемыми ко шву. До сих пор Рис. 35. Способы расширения раны при наложении первичного шва на сухожилия сгибателей наиболее часто применяемые в практике швы можно разделить на две группы 1) внутренние неснимаемые швы (риса, б, в г — в качестве шовного материала используют очень тонкую нейлоновую или шелковую нитку 2) снимаемые облегчающие швы (риса, б в, г)— Рис. 36. Внутренние неснимаемые швы а — по Кунео ; б — по Беннелю, в — по Казакову , г — по Корону. Рис. 37. Снимаемые облегчающие швы а — по Беннелю , б — по Вердану , в — по Bsteh , г — по Пугачеву. шовным материалом в таких случаях является очень тонкий шелк для адаптации и проволоки или иглы для облегчающего снимаемого шва. В последнее время снимаемые облегчающие швы в значительной степени вытеснили внутренние швы. В послеоперативном периоде иммобилизуют кисть и пальцы в облегченном положении надень (рис. 38). Затем снимаемые швы удаляют и приступают к функциональному лечению. Окончательный результат можно учитывать не ранее 6 месяцев после операции. С ухо жильная пластика. Показанными для ранней сухожильной пластики (лучше всего около месяца спустя после гладкого заживления раны) считают прежде всего случаи, когда по той или иной причине первичный шов не был наложен или же он оказался неудачным. Как было сказано выше, некоторые авторы (Tubiana, Foss Hauge и др.) и сейчас еще поддерживают концепцию Беннеля о восстановлении по- Рис. 38. Способ иммобилизации руки после наложения шва на сухожилия сгибателей Рис. 39. Способ проникания к сухожилиям сгибателей при сухожильной пластике. вреждений сухожилий сгибателей в области костно-фиброзного канала пальцев только вторичной сухожильной пластикой. Принято считать, что по истечении многих месяцев и лет после повреждения сухожильная пластика все още возможна, однако результаты будут хуже вследствие наступившей ретракции мышцы. Бойс разделяет застарелые повреждения сухожилий сгибателей в критической зоне на благоприятные (хороший кожный покров без Рубцовых контрактур, отсутствие сопровождающих повреждений нервов или костей и суставов, отсутствие тугоподвижности) и на неблагоприятные, при которых нет перечисленных выше условий. Во втором случае пластика возможна, но результаты ее будут хуже. Согласну У. Перри (противопоказаниями к сухожильной пластике являются тяжелые рубцовые изменения, трофические и нервные нарушения, контрактуры и ту- гоподвижность суставов. При повреждении сухожилий нескольких пальцев Беннель не рекомендует проводить пластику более двух сухожилий одновременно. В настоящее время не все авторы придерживаются этого ограничения. В последнее десятилетие отдельные авторы (Toro- kova, Harrison, Lorthioir, Flynn) рекомендуют при перечисленных идеальных условиях выполнять сухожильную пластику по спешности. Техника сухожильной пластики глубокого сгибателя описана впервые Беннелем (1927). За последние три десятилетия многие авторы внесли свой вклад в усовершенствование этой операции. К о ж н ы й разрез. Вместо отдельных небольших разрезов кожи предложенных Беннелем, теперь проводят широкие разрезы по нейтральным линиям пальцев, продолжаемые косыми и лоскутовидными разрезами в области ладони, обеспечивающие более широкий доступ к сухожилиям (рис. Вскрытие канала влагалища. Канал влагалища вскрывают широко и переднюю стенку его иссекают, оставляя только три анулярных связки. В случае, если рубцовые изменения обширны, ексци- зируют всю переднюю стенку канала, создавая анулярные связки пластическим способом в конце операции или на втором этапе. По мнению некоторых авторов, в тяжелых случаях допустимо оставлять трансплантат без анулярных связок, рекомендуя больному носить кольцо. Остатки поверхностного и глубокого сгибателя удаляют до уровня червеобразных мышц. Из дистальных отрезков глубокого сгибателя оставляют только 0,5 см. Некоторые авторы рекомендуют оставлять около 1 см дистальных ножек поверхностного сгибателя, чтобы достичь тенодезирующего эффекта на проксимальном межфаланговом суставе и предотвратить таким образом опасность возникновения гиперэкстен- зионной контрактуры. В з яти е трансплантата. Чаще всего в качестве аутотранс- плантата используют сухожилия m. palmaris longus, m. plantaris некоторые сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы или поверхностного сгибателя пальцев руки. По мнению Бойса, наиболее подходящим является трансплантат из m. palmaris longus, так как ввиду его тонкости опасность блокировки в канале и некротизирования центральной части сухожилия будет меньше. Трансплантат берут покрытым собственным паратеноном, проводя при этом, как правило, широкий разрез (Robertson,. Littler, Pulvertaft). Некоторые авторы (White, Moberg, Strandell) считают, что паратенон не имеет существенного значения для результата, и рекомендуют брать трансплантат через отдельные небольшие разрезы, при помощи особого инструмента. Использование гомотрансплантата при этом виде пластики рекомендуется отдельными авторами (Iselin, Андреев, Коваленко, Демичев и др.). Общепринято считать, что аутотрансплантат имеет свои преимущества Наложение трансплантата. Еще недавно общепринятым методом пришивания проксимального края трансплантата к глубокому сгибателю был снимаемый облегченный шов по Беннелю. Сейчас многие авторы предпочитают некоторые неснимаемые атравматические швы, Brand и др) (риса, б, в В качестве двигателя исполь- Рис. 40. Пришивание проксимального края сухожильного трансплантата а — способ Пульвертата ; б, в — способ Бренда. Рис. 41. Фиксация дитального конца сухожильного трансплантата а — способ Пульвсртата ; б — техника Беннеля. зуют только глубокий сгибатель. Согласно Беннелю, его следует предпочитать, так как благодаря соответствующей червеобразной мышце он не придергивается ив значительной степени сохраняет способность сокращаться. Некоторые авторы (Koch, Allen, Iselin, Palazzi) используют в качестве двигателей оба сгибателя. Спорным является вопрос о покрытии места шва брюшком соответствующей червеобразной мышцы, как это рекомендуют делать Мазон и Аллен. При этой технике червеобразная мышца укорачивается и часть действия глубокого сгибателя переносится на тыльное сухожильно-апо- невротическое растяжение. Это отражается неблагоприятно на активной флексии. Трансплантат проводят под соответствующими сохраненными ану- лярными связками и фиксируют к дистальной фаланге при умеренном физиологическом натяжении, так, чтобы, палец занял положение, соответствующее толу же пальцу на другой руке, когда она находится в состоянии покоя (Littler, Boyes). Некоторые авторы рекомендуют укладывать трансплантат при немного большем натяжении, чем при физиологическом состоянии (Pulvertaft, Дистальное место прикрепления трансплантата должно быть достаточно прочным в, вместе стем, не угрожать фистулизацией вследствие скопления шовного материала. Большинство авторов применяет снимаемый шов, проводимый под надкостницей или через кости (риса, б Мы предпочитаем первую технику Беннеля (см. риса так как она сравнительно менее травматична и не кроет в себе опасность перелома фаланги или повреждения ложа ногти. В послеоперационном периоде кисть укладывают в положении умеренного сгибания, как после шва глубокого сгибателя. Принято разрешать умеренные движения кистью по истечении 21 дня, а более усиленные — через 30 дней. Некоторые авторы (Дубров, Джанелидзе) пытались разрешать ранние движения, ноне было установлено особо различия в результатах. Другие авторы (Joung и) рекомендуют поддерживать пальцы в полусогнутом состоянии при помощи эластической тяги, позволяющей выполнять небольшие движения. В технике операции, главным образом что касается доступа, существуют некоторые разницы в предложенной за последнее десятилетие спешной пластики глубокого сгибателя. В таком случае используют отдельные небольшие разрезы, как при первоначальной технике Бенне- ля, так как нет сращений и канал влагалища не сужен. Критерии для учета результатов Предложено несколько способов для учета результатов шва и пластики глубокого сгибателя, но до сих пор еще нет общепринятых критериев. Зеевальд (Zeewald, 1932 г) распределяет случаи на 3 группы отличные, хорошие и плохие результаты. В. И. Розов (предлагает так называемую пятибальную систему, при которой баллом оценивают полное восстановление, а баллом 1 — отсутствие какого- либо эффекта операции. Бойс (1950) вводит учет активной флексии по расстоянию между дистальной ладонной складкой и мякотью пальца. В зависимости от этого расстояния случаи распределяются на 4 группы. Уайт (White 1956), наряду с распределением результатов по способу Бойса, учитывает также недостаток в экстензии по расстоянию между кончиком ногтя и плоскостью тыльной стороны кисти. Другие авторы (W. Lindsay a. McDougal, 1960; J. Razemon, 1962) делят результаты также на 4 группы в зависимости от общего объема движений в суставах соответствующего пальца. Мы используем критерии Бойса со следующими дополнениями. Чтобы быстро ориентироваться, к какой группе принадлежит исследуемый палец, используем пластмассовые цилиндры различных диаметров. Когда мякоть пальца достигает цилиндра диаметром см или меньше, результат считается отличным. В этой группе различаем подгруппу, в которой восстановление практически полное, так как мякоть пальца достигает дистальной ладонной складки и нет ограничений в разгибании. Когда мякоть пальца охватывает цилиндр диаметром между 1,27 и 2,52 см, результат считается хорошим. Когда мякоть пальца охватывает цилиндр диаметром между 2,54 и см, результат считается посредственным, если же это расстояние больше, результат плохой (риса, б, в 2. При ограничении разгибания на 20—40° понижаем оценку на одну степень, а при ограничении от 40 дона две степени. При наличии флексиопной контрактура более 80° результат считается плохим, независимо от размера акгивной флексии. Наряду с учетом результатсв по упомянутым критериям, с целью более точно отразить степень восстановления, мы проводили измерения активных движений в обеих межфаланговых суставах в градусах. Процент восстановления вычисляли по формуле: где число 160 обозначает минимальный физиологический объем в обоих межфаланговых суставах вместе взятых. Результаты. Согласно существующим данным в литературе, результаты как сухожильного шва, таки сухожильной пластики глубокого сгибателя при повреждениях в критической зоне не очень обнадеживающие. Все же при благоприятных по предварительному состоянию случаях (поражения только одного пальца, полная пассивная подвижность, сохранение чувствительности по меньшей мере в зоне одного дигитального нерва) и при соблюдении всех требований специалиста в области сухожильной хирурга хорошие и отличные результаты достигаются в 80%. При неблагоприятных по предварительному состоянию случаях (рубцовые изменения, сниженная пассивная подвижность некоторых суставов, поражение более одного пальца, повреждения обоих дигитальных нервов, исход гораздо хуже (33,69% отличных и хороших результатов по К значительному ухудшении результатов приводит каждая попытка широко применять эти способа. При оперировании без подбора больных хирургами, не имеющими достаточного опыта, результаты оказались печальными (Ряд других факторов (возраст, время, истекшее после ранения, содействие со стороны больного послеоперационное лечение, конституциональные особенности, месте взятия трансплантата и пр) также оказывают влияние на исход лечения. Сборные статистические данные не дают категорического ответа на продолжающуюся дискуссию относительно преимуществ первичного шва или ранней вторичной пластики при гладких разрезах сгибателей в костно-фиброзных каналах пальцев. Несомненны преимущества первичного шва, применяемого а детском возрасте (Пугачев, Rank Причины, неуспеха сухожигьного шва Множество клинических и экспериментальных исследовашй показали, что главными причинами неуспеха сухожильного шва в критической зоне являются . Плотные сращения е окружающими тканями, блокирующие движения сухожилий. Экспериментальные исследования ряда авторов (Никсшев, Iselin, Lafaury, Mason, Skoog и Persson, Peacock) показали, что реваскуляризация концов сухожилий, которые вследствие разрыва мезотенот всегда в большей или меньшей степе Рис. 42. Определение результата при помощи пластмассовых цилиндров а — отличный ; б — хороший ; в — посредственный ни обескровлены, осуществляется благодаря прорастанию соединительной ткани по соседству. Это неизбежно приводит к сращениям. Попытки изолировать место шва при помощи трубочек из инертных или органических материалов (Thatcher, Mayer) не привели к желанному результату. Наступало даже земедление сращения или разрыв шва (Iselin и Lafaury). Наблюдаемые хорошие результаты после шва сухожилий в известном проценте случаев объясняотся ролью функции, благодаря которой не особенно плотные рубцевые тяжи постепенно растягиваются. Разрыв и расхождение шва Это осложнение наблюдалось особенно часто при попытке произвести ранние движения. Исследования показали, что место шва на 5- 9-ый день после операции значительно болег слабое, чем вначале. К 21-му дню крепость постепенно повышаегся и лишь к 30-му дню место шва по крепости приближается к нормальному сухожилию. Опыты Линдсея (Lindsay) показали, что облегчающие швы не исключают опасности разрыва, так как при придергивании проксимального отрезка значительно повышается тонус мышц. П рису хо жильной пластике, как уже было упомянуто в связи со швом сухожилий, прирастание трансплантата к сухожилию- принимателю невозможно без сращения с окружающими тканями. Более того, в этом случае неизбежны бочьшие или меньшие плотные сращения по всей длине трансплантата, так как он реваскулиризуется не по длине, ас периферии. Опасность разрыва шва при сухожильных трансплантатах теоретически немалая, так как один из отрезков (трансплантат) полностью обезкровлен. О со бы е техники. При поражении обоих сгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава некоторые авторы (предпочитают вместо наложения шва реинсерцию проксимального отрезка глубокого сгибателя к средней фаланге. Дистальная фаланга приводится в состояние тенодеза, причем используют дисталный отрезок глубокого сгибателя. В том случае, если мезотенон поверхностного сгибателя не разорван и концы перерезанных ножек только слегка разъединены, можно предпочесть наложить шов только на поверхностный сгибатель, не стараясь найти проксимальный отрезок глубокого сгибателя, который ре- трагируется в костно-фиброзном канале. Зрубецкий (ZrubecKy) предлагает вместо пластики проводить транспозиции расщепленного по длине сгибагеля соседнего пальца. Этот метод, по нашему мнению, подлежит критике, так как имеется опасность нарушения функции и соседнего здорового пальца. Двухэтажная сухожильная пластика по Паневой. Исходя из клинического опыта, доказывающего, что сухожильная транспозиция обладает несомненными преимуществами по сравнению с сухожильной пластикой, нами был предложен новый способ восстановления глубокого сгибателя при разрыве обоих сгибателей в области костно-фиб- розных каналов пальцев. Этот способ показан при всех повреждениях сухожилий, когда нет идеальных условий наложения первичного шва или же первичный шов оказался неудачным. По нашему мнению, двух- этапная сухожильная пластика дает ив случаях гладких свежих ранений у взрослых людей лучшие результаты, по сравнению с первичным швом. Мы считаем все же, что в этом случае выбор метода вопрос оценки в зависимости от опыта и понимания оператора. Рис. 43, 44, а. б Техника наложения шва между поверхностными глубоким сгибателе и на первом этапе двухэтапной сухожильной пластики по Паневой. Операцию выполняют в два етапа. Первый этап совпадает с первичной хирургической обработкой раны, когда речь идет о свежем ране- нии. П ер вы й этап. Доступ к сухожилиям сгибателей ладони на уровне червеобразных мышц осуществляют небольшим лоскутовидным разрезом Обнажают поверхностный и глубокий сгибатели поврежденного пальца. Перерезают их на одном уровне лезвием бритвы, как при шве нерва. Паратенон поверхностного сгибателя отсепаровывают продольно на расстоянии 0,5 см и обнаженную часть сухожилия удаляют. Концы обоих отрезков идеально адаптируют друг к другу, причем сухожилие глубокого сгибателя укладывают в раскрытый паратенон поверхностного сгибателя. Накладывают три нежных шва (000 000), достигающих 2—3 мм от конца отрезка, а проникающих в глубину только через паратенон и самые поверхностные волокна. Оба сухожилия адаптируют хорошо друг к другу. Паратеноном поверхностного флексора покрывают место узелков. Паратенон прикрепляют к глубокому сгибателю одним нежным швом (рис. 43 и 44 а, б Лишь после этого, если идет речь о свежем ранении, приступают к первичной хирургической обработке раны. При обширных ранах, охватывающих всю ладонь, волей-неволей, прежде всего обрабатывают рану. Затем обнажают и сшивают вместе оба сухожилия по описанному выше способу Второй этап. К проведению второго этапа приступают через месяц после первой операции. Кожные разрезы на ладони производят по способам Ранка и Уейкфильда или по способам, рекомендуемым Тю- бианом. Ладонный разрез продолжают в проксимальном направлении по тенарной складке до поперечной лучезапястной складки и, затем заворачивая по ней на 1—2 см ульнарно делают слегка дуговидный разраз на расстоянии 6—7 см по поверхности предплечья. Рассекают поперечную карпальную связку. Таким образом обнажается сухожилие Результаты двухзтапной пластики глубокого сгибателя (Собственный опыт) поверхностного сгибателя, который используют в качестве трансплантата. Находят место шва, выполненного на первом этапе операции. Сухожилие разрезают на границе с мышечным брюшком и отсепа- ровывают ретроградно до места петли (место, где был наложен шов на первом этапе операции) вместе с паратеноном и мезотеноном. Мышечное брюшко пришивают к глубокому разгибателю. Затем трансплантат поворачивают дистально и слегка поддергивают по его продольной оси, для проверки прочности срастания и сократительность глубокого сгибателя. Костно-фиброзный канал пальца вскрывают по его протяжению и переднюю стенку вырезают, сохраняя только две анулярных связки (на уровне основной и средней фаланги. Если на ладони нет рубцов, оставляют и третью связку на уровне головки пястной кости. Отрезают остатки обоих сгибателей, сохраняя только 1 / 2 см дистальной части глубокого сгибателя. Небольшое долото подводят под этот отрезок и приподнимают небольшую костную пластинку. Конец повернутого трансплантата проводят под анулярными связками и выводят в дистальном конце разреза. Там трансплантат фиксируют при помощи снимаемого проволочного шва, выведенного через мякоть пальца (рис. 45 а, б, в, г Трансплантат должен быть такой длины, чтобы палец оставался после операции в физиологическом положении. Lig. carpi volare Рис. 45. Второй этап двухэтапной сухожильной пластики по Паневой а, б — способ проникания ; в — отсепаровывание сухожилия поверхностного сгибателя ; г — фиксации дистального конца трансплантата transversum восстанавливают 2—3 нежными небольшими швами. Кожу шьют тонкими нитками, осуществляя максимально хорошую адаптацию. Палец иммобилизуют в функциональном положении небольшой флексии в лучезапястном суставе. Ни 5-ый день разрешают легкие движения пальца. Проволочные швы снимают на 25-ый день и начинают усиленное функциональное лечение. Достигнутое результаты очень обнадеживающие (риса, б, в где Исход лечения все же в очень большой степени зависит от предварительного состояния (см. табл.). Этот способ имеет следующие преимущества нет опасности разрыва шва и значительно уменьшается вероятность блокирования движения образованием плотных сращений. Практически второй этап операции превращается в сухожильно-мышечную транспозицию. Экспериментальным путем нам удалось доказать, что трансплантат в непосредственной близости со швом сохраняет свое кровоснабжение. Двухэтапная пластика позволяет раширить показания сухожильной пластики. Ее можно применять и при тяжелых повреждениях с дефектом тканей, при которых первичный шсв и первичная пластика проти- вопоказаны. Тенолиз после шва и пластика глубокого сгибателя Это повторное оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда активные движения остаются значительно ограниченными по истечении срока восстановительного периода — не менее трех месяцев после шва или шесть месяцев после свободной шастики. Предварительным требованием и условием является наличие полных или почти полных пассивных движений (G. Pulvertaft, J Michon et R. Vilain). Другим предварительным условием, по Ранку и Уейкфильду, является следующее сращения не должны быть очень грубыми. По мнению этих авторов, при наличии плотных сращений лучше произвести эксцизию рубцовоизмененного участка и сделать говторную свободную пластику. О пера т ив на яте х ник а . Как правило, необходимо сделать широкий разрез по нейтральной линии пальца и ладони. Сухожилие освобождают от сращений, начиная с гооксимальной части к дистальной, до тех пор, пока при его натяжеми соответствующий палец не согнется полностью. Обычно необходимо произвести вырезание передней стенки костно-фиброзного канала на большом расстоянии по длине сухожилия. Желательно сохранить хэтя бы одну анулярную связку. Kyll и Е. Brook рекомендуют прежде всего сухожилия деблокировать на уровне ладони. Только тогда, когда после значительного натягивания сращения в каналах не разрываются и палец не сгибается, продолжают разрез в дистальном направления. При наличии значительных Рубцовых изменений некоторые авторы (Colson, Розов) рекомендуют заворачивать сухожилие после его освобождения свободным трансплантатом паратенона. Другие авторы (Michon et Vilain) советуют вставлять паратенон между сухожилием и подлежащими плотными тканями, не заворачивая сухожилия. Самым важным условием для достижения успеха тено- лиза является усиленное функциональное лечение еще впервые дни Рис. 46. Случай перерезания сгибателей указательного пальца на уровне основной фа- ланги. г, де результаты Рис. 46. Случай перерезания сгибателей указательною пальца на уровне основной фаланги а — первый этап сухожильной пластики , б, в — второй этан сухожильной пластики , после операции. Некоторые авторы (Weckesser) прибавляют с этому местное и общее лечение кортизоном. Эффект тенолиза, судя по опыту большинства авторов, не очень обнадеживающий. Кенет, однако, сообщает о положительном эффекте более чем в 5 0 % случаев. Поданным Госсе, более хорошие результаты можно ожидать после наложения шва, когда сращения более ограничены, чем после пластики. Поражения сгибателей пальцев в области карпального канала — IV зона В этой зоне сухожилия расположены в общем влагалищном мешке плотно друг к другу в два яруса. Непосредственно под карпальной связкой лежат поверхностные сгибатели трех ульнарных пальцев и срединный нерва в глубоком слое глубокие сгибатели всех пальцев и поверхностный сгибатель II пальца. Локтевой нерв расположен вот- дельном канале непосредственно около гороховидной кости. Благодаря этим анатомическим особенностям зона карпального канала находится на втором месте после критической зоны в отношении трудностей в связи с восстановлением. Поражения сухожилий всегда бывают множественными и почти всегда сопровождаются пересечением срединного, а иногда и локтевого нерва. Опасность сращения со стенкой канала и сращения сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей очень велика. Для постановки диагноза необходимо провести те же исследования, как при повреждениях на уровне пальцев. Ввиду существующих анатомических связей между некоторыми сухожилиями (в частности сухожилиями и IV пальцев) у основания ладони, при повреждении только некоторых из них постановка точного диагноза может оказаться трудной. Он выясняется лишь входе операции. При гладких резаных ранах в области карпального канала показан первичный шов. Большинство авторов (Маьоп, Fowler) рекомендуют зашивать только глубокий сгибатель. Таким образом можно избежать опасности блокирования функции глубокого сгибания вследствие сращений с поверхностным, а также уменьшается вероятность образования плотных сращений со стенкой фиброзного канала. Рану расширяют дополнительными разрезами при строгом соблюдении принципов проникания в хирургии кисти и пальцев (см. рис. Вскрывают фиброзный канал. Концы сухожилий и нервов захватываются. Мы предпочитаем в таком месте использовать шов Пугачева (см. рис. 38), который позволяет быстро сшивать все четыре сухожилия без особой дополнительной травмы. Неприятной ошибкой, которая приводит к очень неблагоприятным последствиям для функции руки, допускаемой врачами, незнающих хирургии сухожилий, является перекрестное сшивание отрезков срединного нерва и некоторых сухожилий. Послеоперационный уход при повреждениях в этой области такой же, как и при разрыве сухожилий в костно-фиброзном канале пальцев Результаты первичного шва глубокого сгибателя в области карпаль- ного канала обычно удовлетворительные. Стойкие нарушения функции обусловливаются в большей степени неполным восстановлением поврежденных нервов. Когда вследствие тяжести повреждений, наличия сухожильного дефекта или иных причин, первичный шов не наложен, тогда показана Рис. 47. Переплетенный шов Беннеля. ранняя вторичная мостовидная пластика карпального канала. Даже когда нет дефекта сухожилий, вследствие ретракции мышц и дегенеративных изменений концов отрезков вторичный шов конец вконец' трудно осуществить. Можно использовать ауто- или гомотрансплантат. Для восстановления всех четырех сухожилий достаточно двух трансплантатов. В проксимальном участке шов накладывают вне карпального канала, отступя на 1—2 смотав дистальном участке — на уровне червеобразных мышц. Мы предпочитаем применять на этом месте переплетенный шов Беннеля (рис. 47). Результаты обычно менее удовлетворительны, чем при первичном шве. В застарелых случаях с повреждением сгибателей только некоторых пальцев показана ретроградная транспозиция — сшивание дистального отрезка с сохраненным сухожилием соседнего пальца в области червеобразных мышц. Проксимальные отрезки вырезают на 1—2 см выше кисти и пришивают также к соответствующему сохранившемуся сухожилию соседнего пальца, чтобы увеличить силу мышцы. Как палец с прерванным сухожилием, таки палец, к сухожилию которого проводят транспозицию, должны в конце вмешательства занять строго физиологическое положение. В результате обычно наступает полное восстановление сгибания. Свежие и застарелые повреждения в области карпального канала с дефектом сухожилия можно восстановить по принципу описанной нами двуэтапной сухожильной пластики. В таком случае, на втором этапе мостовидной пластики сухожилие поверхностного сгибателя сшивают с дистальными отрезками глубокого сгибателя на уровне червеобразных мышц. Нередко после первичного шва сухожилий в области карпального канала, особенно в случаях, когда сшиты все сухожилия, образуются сращения, блокирующие движения. В таких случаях показан тенолиа Разрыв сухожилий сгибателей |