Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б.. Хирургиякистии пальцев
 Скачать 18.06 Mb.
|
|
Силовая характеристика кисти и пальцев Объем движений, чувствительность и сила являются основными параметрами, характеризующими функциональную годность кисти и пальцев. В клинике насилу кисти и пальцев обычно обращают меньше всего внимания, хотя хорошо известно насколько беспомощна бессильная кисть, независимо оттого, что имеет xopoшyю чувствительность и подвижность Приведем несколько нормальных величин для силы всех трех видов захвата, полученных при обследовании 100 здоровых индивидуумов кистей) — работников физического и умственного труда и административных служащих. Схватывающий захват измеряли гидравлическим динамометром „Jamar", а захват кончиками пальцев и боковой захват — электронным динамометром Схватывающий захват. Нормальные величины для мужчин варьируют между 70,4 и 30,4 кг. Для женщин эти величины — 40 и кг. У мужчин величины для силы приблизительно постоянны в возрасте от 20 до 50 лета у женщин — в возрасте между 30 и 40 годами. З ах в ат кончиками пальцев ибо ко вой захват. Самые высокие величины, как у мужчин, таки у женщин имеет захват кончиками большого пальца и среднего — в среднем для мужчин 5, 6, (5,5) кг, а самые ниские — захват кончиками большого пальца ими- зинца — в среднем 2,3 (2,2) кг. У женщин эти величины соответственно равны — 3,8 (3,4) кг и 1,7 (1,6) кг. Средние величины бокового захвата между большими указательным пальцами — 7,5 (7,1) кг для мужчин и 4,9 (4,7) кг для женщин. Цифры, приведенные в скобках, относятся к неактивной руке. Приведенные величины показывают незначительные различия в силе между правой и левой кистью, за исключением работников тяжелого физического труда, у которых сила активной кисти резко повышена Подготовка к операции и оперативная техника П ред операционная подготовка больного состоит в принятии ванны и мытье кисти и предплечья щеткой с мылом два раза вдень утром и вечером в течение двух дней перед операцией. Ногти подстригают низко. Конечность до локтя покрывают стерильным компрессом. Брить кисть и предплечье лучше всего утром перед операцией. Больной ложится на операционный стол на спину. Руку отводят под углом 90° в плечевом суставе и кладут на столик. Предпочтительнее оперировать на поднятой руке, то есть на столике, поднятом выше уровня операционного стола. При таком положении условия для венозного и лимфного оттока наиболее благоприятны. В ременный гемостаз. На предплечье накладывают пневматическую манжету или аппарат для измерения кровяного давления. Кисть и предплечье обескровливают предварительно при помощи каучуковой манжеты, после чего в нее нагнетают воздух до 250—260 мм рт. ст. У детей давление в манжете должно превышать на 50—60 мм определенное на операционном столе давление крови. При более длительном сдавливании, в особенности если величины превысят 280 мм рт. ст., может развиться паралич лучевого нерва, который чаще всего проходит за несколько месяцев. Сильное и длительное сдавливание плеча приводит к увеличению послеоперационного отека кисти. Кисть и предплечье очищают спиртом и йодом. Конечность покрывают стерильными салфетками до лучезапястного сустава. Работа оператора будет значительно легче, если поместить кисть на свинцовую шину и пальцы фиксировать каждый в отдельности в желаемом положении. Для этого можно использовать и алюминиевую шину, а пальцы придерживать, используя резиновые наперстки из операционных перчаток (рис. Операционная техника. Тушью или 1%-ым раствором трипафлавина намечают кожные разрезы. Наносят ляписом несколько поперечных в отношении разреза черточек, которые облегчают точную адаптацию кожи в конце операции. Скалпель держут как карандаш. Кожу разрезают медленно и постепенно, слегка надавливая на нее. Края раны подхватывают острыми крючками или нитками-держалками. Экономно отсепаровывают кожу, используя при внедрении вглубь лопатку. Проникают осторожно и атравматично. Кохеры не следует потреблять, за исключением тех случаев, когда нужно захватить ткани, которые будут иссечены. Сухожилие захватывают иглой для шва Когда предстоит подрезать их концы, то можно захватить их специальной держалкой для сухожилий. Нервы и сухожилия перерезают тонким, новым лезвием для бритвы. Перерезать следует плавно, одним взмахом, а не пилить. Осушать раны следует иногда небольшими, смоченными физиологическим раствором марлевыми салфетками, слегка до- Рис. 14. Рука расположена на алюминиевой шине. Пальцы придерживаются резиновыми наперстками из операционных перчаток. Рис. 15. Правильное обезболивание пальцев. Таким образом блокируются дигитальные нервы тыльной поверхности руки. трагиваясь до ткани, или аспиратором с умеренной тягой. Манжету расслабляют и приступают к окончательному гемостазу. Лигатуру накладывают только на более крупные сосуды. Выжидают, чтобы прекратилось кровотечение, слегка придавливая ткани влажными марлевыми салфетками. Кетгут используют редко, так как чаще подкожную ткань шьют вместе с кожей. Употребляют тонкие шелковые, перлоновые нитки или конский волос. Узлы не затягивают. В этом отношении конский волос очень удобен, так как при более сильном стягивании он рвется. Д ре ни ров ан и е операционных ранки ст и производят редко. При больших операциях и вырезании более обширных кожных лоскутов, при которых возможно возникновение значительной гематомы, можно применить вакуумный дренаж длительного действия. Его устройство совершенно просто. Он состоит из закрытого стерильного сосуда и стерильной, длинной, тонкой резиновой или пластмассовой трубки. Один конец трубки вставляется в рану, а другой вводят в сосуд, где создают отрицательное давление. Когда для этого используют склянку от кровяной банки, воздух отсасывают операционным аспиратором. Если употребляют сосуды из мягкой пластмассы, то вакуум создают, сдавливая руками стенки сосуда, чтобы вышел воздух, после чего сосуд закупоривают. Когда вакуум исчерпается, заменяют сосуд другим. Преимущество этого дренажа в том, что больной может ходить с системой. И нс тру мента р и й при этих операциях подобен инструментарию при глазных операциях. Употребляют следующие режущие инструменты небольшие ножи, скальпели со сменяющимися остриями, лезвия для бритвы, небольшие кривые и прямые ножницы, острые, прямые и с желобками небольшие долота. Для гемостаза чаще всего используется зажим-москито. Края раны раскрывают острыми крючками или небольшими зубчатыми расширителями. Ткани зашивают тонкими от 000 до шелковыми или перлоновыми нитками, атрамватическими иглами или тончайшей танталовой или стальной нержавеющей проволокой. Последняя является наиболее индифферентным материалом для швов. Анестезия. Большая часть операций на кисти и пальцах выполняется подо б щи мн ар коз ом. Она обеспечивает хирургу лучшие условия для тонкой и спокойной работы. Продолжительность операции на кисти и пальцах в среднем от 1 до 2 часов. Местный наркоз может обезпечить обезболивание операционной области на этот промежуток времени ноне обезболивает плечо, стянутое кровоостанавливающей манжетой. Больные очень трудно переносят сдавливание дольше получаса. Общий наркоз обеспечивает расслабление мускулатуры, что необходимо при операциях на мышечно-сухожильном аппарате и на скелете кисти и пальцев. У детей общий наркоз — единственное средство обезболивания. Проводниковая анестезия занимает второе место. Используют 1—2%-ый раствор новокаина, хостакаина и др. Нервы можно блокировать на уровне сплетения — плексусная анестезия, на уровне локтя или кисти (n. medianus и n. ulnaris) Buck- Gramcko, Geldmacher, а нервы пальцев — на уровне пястно-фаланго- вых суставов. Плексусная анестезия имеет то преимущество, что снимает боль, вызванную стягивающей манжетой, тогда как блокада нервов в более дистальных участках дает возможность выборочного обезболивания отдельных нервов и кожных участков. Анестезия по Обер ст у вызывает сдавливание сосудисто-нервных пучков, а иногда, хотя и редко, вызывает гангрены (Rank a. Wakefield). Проводниковая анестезия общих нервов пальцев безопасна. Иглу вводят через меж- пальцевые кожные складки и раствор впрыскивают в 3 етапа: прежде всего на уровне пястно-фаланговых суставов, после чего иглу поворачивают на 45° в лучевом и локтевом направлениях. Таким образом блокируют общий дигатальный нерв и оба собственных дигитальных нерва (рис. Местную анестезию %-ым раствором без адреналина применяют как дополнительное средство для обезболивания или самостоятельно при непродолжительных малых операциях. В последнее время все больше утверждается не в ро лепта на л г е - з и я , которая в сочетании с малыми дозами местного анестетика создает прекрасные условия для спокойной работы при минимальном риске для больного Травматические повреждения Согласно статистическим данным около трети всех травм приходится на кисть и пальцы (МВ. Волков и А. В. Каплан, В. Rank a. A. Wake- field). Ранения в этой области также занимают одно из первых мест среди причин временной нетрудоспособности и стойкой инвалидизации. Согласно Р. Суке (R. Souquet) и Шаншол (Chincholle), средний процент инвалидизации после травматических повреждений кисти и пальцев в случаях, регистрированных в пенсионных кассах, составляет при ранениях нижних конечностей этот процен- — 22,8, а при ранениях головы и туловища — Виды травматизма Промышленный травматизм Во всех индустриальных странах промышленный травматизм кисти и пальцев является одной из актуальных проблем здравоохранения. В штате Калифорния (США) из 420 промышленных ранений 4 1 % составляли ранения кисти и пальцев. Согласно Гориневской у работников машиностроения ранения подобной локализации составляют 51,1%. Такой же процент (приводит и Носок для рабочих текстильной промышленности. В некоторых профессиях, как например среди работников мясо-колбасной промышленности, эта цифра достигает 90%. По статистическим данным департамента труда США, там выплачивают пенсии за стойкое нарушение трудоспособности вследствие несчастных случаев двум миллионам промышленных рабочих. Среди них 75% имеют повреждения кисти и пальцев. В нашей стране за период с 1953 по 1958 г. среди рабочих промышленных предприятий г. Софии ранения в области верхних конечностей составляли 48,6% всех травматических повреждений (Стойчев и соавт.). Из проведенных нами обследований двух крупных промышленных предприятий установлено, что 46,5% все с зарегистрированных несчастных случаев касаются травм пальцев и кисти. В течение одного года у 6% рабочих зарегистрированы малые, средние и тяжелые ранения в этой области. К счастью, тяжелые ранения, требующие специализированной медицинской помощи и приводящие к длительной времен иой нетрудоспособности или к стойкой инвалидизации, составили только всех зарегистрированных случаев (0,32% в отношении общего числа рабочих. Этот процент все же говорит о том, что ив нашей стране промышленные ранения кисти и пальцев являются большой проблемой. Характер промышленных повреждений кисти и пальцев зависит от вида машин и характера материалов, используемых в работе. Наиболее типичными ив тоже время самыми тяжелыми оказываются повреждения, непосредственно вызванные машинами. По нашей статистике, на тяжелых промышленных ранений кисти и пальцев приходится вызванных непосредственно машинами (попадение между вращающимися механизмами — 13,5%), под прессы — 11%, ранения режущими машинами — 11%, ранения колющими машинами — 6,5%. В остальных случаях ранение вызывалось ручными инструментами, обрабатываемым материалом и др. Для промышленного травматизма кисти и пальцев характерны открытые множественные ранения, охватывающие прежде всего пальцы, реже пястную часть кисти и реже всего лучезапястный сустав. С терапевтической точки зрения главную проблему составляют дефекты кожи, открытые переломы и ампутации Сельскохозяйственный травматизм Согласно Усольцевой процент повреждений кисти и пальцев, по сравнению с общим числом травматических повреждений у работников сельского хозяйства, варьирует между 39,4 и 41,91. Причины и вид повреждений весьма разнообразны. В прошлом преобладали ранения, вызываемые ручными инструментами. Характерными были, например, порезы серпом с разрывом разгибателей большого пальца. В настоящее время чаще отмечаются тяжелые ранения, вызываемые сельскохозяйственными машинами косилками, жнейками, молотилками и др. Типичны приводящие к тяжелой инвалидизации негладкие, глубокие резаные раны и ампутации вследствие попадания кисти и пальцев в зубчатые, режущие острия Бытовой травматизм Бытовые ранения кисти и пальцев встречаются как среди рабочих внепроизводственного процесса, таки среди детей, домашних хозяек и др. Поданным П. Кларксона (Clarkson) они составляют около 25—30% общего травматизма в области кисти и пальцев. По сравнению с травматическими повреждениями, вызванными несчастными случаями в промышленности или в сельском хозяйстве, бытовые ранения более легкие. Проблему представляют главным образом глубокие резаные раны с поражением сухожилий и нервов и ожоги, эти повреждения являются частой причиной тяжелой инвалидизации. 4. Транспортный травматизм Не более 5% всех несчастных случаев при транспорте сочетаются с повреждениями кисти и пальцев. Изолированные ранения такой локализации при транспортном травматизме сравнительно редкие. Характерное повреждение при несчастных случаях у мотоциклистов это дорсальный вывих запястно-пястных суставов кисти (Shephard и Solomon). К тяжелым повреждениям (размоз- жение, отслаивание или отрывание кожи) приводит попадение кисти руки под шины моторных транспортных средств 5. Травматизм военного времена Поданным Винокрова, процент ранений кисти и пальцев вовремя Второй мировой войны составлял менее 5% общего числа огнестрельных ран. При некото)ых отдельных военных операциях это число достигло 36%. Травмы левой руки наблюдались вдвое чаще правой. Большая часть (около 60%) огнестрельных ран была вызвана пулями. Тяжесть повреждений варьировала от гладких колотых или тангенциальных ран мягких тканей до тяжелых повреждений всей кисти. Е. Усольцева делит огнестрельные раны кисти и пальцев в зависимости от их тяжести на 3 группы а) ограниченные, боб ш и р н ы е — 21,5%, в) юл но ера з - рушение — Опыт войны в Корее показал следующие особенности в отношении характера травматизма военного времени кисти и пальцев: а) процентное соотношение между проэктильными ранениями и ранениями осколками бомби гранат изменено в пользу последних; б) увеличено число тяжелых ранений от взрывов; в) ожоги кисти и пальцев напальмом, охватывающие чаще всего тыльную поверхность, превратились в важную проблему О г нес трель н ы ера не ни яки ст и и пальцев в мирное время составляют незначительный процент общего травматизма. Только небольшая часть их связана с военным обучением. Остальные случаи — профессиональные (среди рабочих, работающих с взрывчатыми веществами, спортивные (несчастные случаи, вызванные охотничьими ружьями, детские (игры с капсулами) и др. Раны кисти и пальцев Не существует общепринятого способа классификации ран кистей и пальцев. Распределение их на резаные, разрывно-ушибленные и колотые очень общее и недостаточно характеризует разнообразие повреждений кисти и пальцев. Разделение ран в зависимости от пораженной ткани (кожа, сухожилия, нервы, открытые переломы, ампутации) недостаточно ориентирует молодого хирурга относительно комплекссных проблем, вызываемых тяжелыми повреждениями. Усольцева рассматривает отдельно множественные ранения кистей и пальцев. По ее мнению, они составляют небольшой процент (1,2%). Опыт последних лет показывает, что множественные ранения все больше превращаются в важный раздел хирургии кистей и пальцев мирного времени. Некоторые авторы (P. Clarkson) придерживаются тогографо-анатоми- ческого распределения. Они различают ранения кончиков пальцев, ранения на уровне двух проксимальных фаланг, ранения пястной части и запястья. С точки зрения практики, выделение ранений кончиков пальцев как самостоятельной группы важно ввиду их большой частоты и возникающих в связи сих обработкой специфических вопросов Ранги Уэкфильд (В. Rank a. A. Wakefield) делят раны кистей и пальцев на две группы гладкие и негладкие. К первым эти авторы относят такие раны, которые в большей или меньшей степени напоминают хирургический разреза ко второй группе — все раны, при которых разрыв и контузия тканей являются ведущим моментом. Причинители, характер повреждений и задачи, которые ставят перед оператором обе группы, отражены в следующей таблице. Наиболее частые причины. Характер повреждений а) кожные раны б) переломы в) сухожилия и нервы. Первичное зарастание. Диагностика повреждений. Обработка а) использование временного гемостаза с прижатием б) первичное восстановление в) поздние вмешательства для восстановления Негладкие раны прессы, вращающиеся валики, силовая пила и др. неправильный разрыв или отрыв кожи обычно множественные и раздробленные часто широко открытые, иногда разорванные или вырванные проблематично окончательный диагноз ставят при операции противопоказано сопоставление отломков и вправление вывихов в случае надобности остеосинтез закрытие раны часто показана пластика кожи восстановление сухожилий и нервов реконструкция пальцев Гладкие раны нож, острые режущие предметы, острия машин гладкое отрезание гладкий разрез редкие часто перерезанные как правило можно диагностировать перед операцией не противопоказано восстановление сухожилий и нервов шов раны показаны главным образом при перерезке сухожилий в костно-фиброзных каналах пальцев иногда и при не- восстановленных нервах Мы сохраняем общепринятое этиологическое разделение ран кистей и пальцев на резаные, разрывно-ушибленные и колотые, разделяя их на подвиды в зависимости от характера повреждения и от прогноза. Резаные раны Гладкие резаные раны Наиболее существенным моментом, определяющим серьезность повреждений, является глубина раны. Гладкие резаные раны, непроникающие глубже подкожной клетчатки, относятся к легким ранениям, лечение которых не является прблемой. Глубокие порезы в тех местах, где нет важных для функции кисти тканей (например, порез кончика пальца до кости, также неопасны. Глубокие резаные раны, охватывающие сухожилия и нервы, в противовес поверхностным разрезам являются одними из наиболее серьезных повреждений кистей и пальцев. Вот почему при каждой рваной ране нужно прежде всего выяснить, повреждены ли сухожилия и нервы. При двух на первый взгляд совсем одинаковых ранениях кожи ладонной стороны кисти одно может быть совершенно невинным, а другое может оказаться роковым для функции кисти и пальцев. Пропуски в диагностике и ошибки при обработке глубоких резаньых ран на кисти и пальцах являются одной из частых причин стойкой инвалидизации. Тангенциальные отсечения и гильотинные ампупации. Острия машин (реже ручных инструментов, движущиеся косо к поверхности кисти и пальцев, иногда полностью отрезают часъ мягких тканей. Обычно поражаются выпуклые части (мякоть пальцев, тенар, гипотенар и другие. Глубина раны бывает различной. Водной части случаев поражается только кожа. В других затронуты и глубкие ткани. Таким же образом, когда острие расположено перпендикулярно кости, может наступить полная ампутация частей кисти и пальцев. Обычно поражаются дистальные фаланги одного или большего числа пальцев. Негладкие резаные раны Это глубокие разрезы, охватывающие кожу, сухожилия, нервы, кровеносные сосуды, а иногда и кости, вызываемые зубчатыми остриями машин (циркуляр, косилки и др) и реже негладкими остриями режущих предметов, движущихся с большой силой (отрезки жести при транспортных несчастных случаях и др.). Края разрезаных тканей в большей или меньшей степени размозженные и разорванные. Эти множественные ранения тканей ставят перед врачом очень сложные проблемы. На первом плане нередко стоит проблема сосудов. Клиническое исследование впервые часы не может дать достаточной ориентации, так как к разрыву главных сосудов присоединяется спазм остальных сосудов. В области кисти и пальцев существуют большие возможности восстановления орошения кровью дистальных частей путем коллатерального кровообращения (рис. 16, а, б, в, г). Когда становится ясным, что орошение кровью находится под угрозой, возникает вопрос о шве сосудов. Современные успехи в хирургии малых кровеносных сосудов выдвигают на первый план вопрос о ре- плантации даже совсем отрезанной кисти или важных с функциональной точки зрения частей кисти и пальцев. Разрывно-ушибленные раны Они составляют наиболее частые травматические повреждения кисти и пальцев на практике. В зависимости от преобладания одного или обоих компонентов они могут носить характер преимущественно разрыва или преимущественно ушиба (тяжелое подкожное размозжение Рис. 16. Негладкая резаная рана — разрез циркуляром. а - вид раны : б - артериография ; видно, что кровоснабжение руки осуществляется только a. inter- ossea volaris, оставшейся неповрежденной в, г — результат после первичной кожной пластики и наложения шва на сухожилия и вторичной пластики нервов Рис. 17 Тяжелое размозжение кисти и пальцев. а — состояние при поступлении , б, в — результаты лечения Рис. 18. Рана от взрыва. а — начальное состояние ; б, в — результат (проведена первичная хирургическая обработка и наложен ранний вторичный шов на нервы Рис. 19. Ранение струей масла под давлением. Рис. 20. Правильное наложение обыкновенного шва и шва по Donati — Рис. 21. Метод местной кожной пластики для покрытия дефекта при ампутациях кончиков пальцев. а — пой по Biesse ; в — по Klapp. Риса, б, в Дефектна кончике пальца, покрытый свободным трансплантатом Риса, в, г Дефекты на мякоти II и III пальцев, покрытые лоскутами, взятыми с соседних пальцев Рис. 24. Лоскут, взятый с соседнего пальца (по Холевичу). а — схема ; б — случай Рис 25. Схема ладоного лоскута. Рис. 26. Перемещение ножа ногтя (герминативной матрицы) в проксимальном направлении на питающей ножке. Рис. 27 а, б Покрытие глубокого дефекта на тыльной поверхности большого пальца лоскутом, взятым по соседству при небольшой кожной ране. Разрывно-ушибленные раны гораздо более неблагоприятны, чем резаные раны, так как существует большая опасность инфицирования, отека, фиброзирования тканей и тугопод- вижности кисти. Вот почему при разрывно-ушибленных ранах с повреждением глубокой ткани (сухожилия, нервы и др) следует очень строго оценить, какие из них следует восстанавливать поспешности и какие. на втором этапе. Особенно сложные проблемы возникают при следующих очень тяжелых разрывно-ушибленных ранах кистей и пальцев: Размозжение прессом или тяжелым предметом В зависимости от попавшей под травмирующий агент часть кисти и пальцев эти раны могут иметь различные размеры — от размозжения кончика отдельного пальца до раздавливания всей кисти и пальцев. а.. Обширные размозжен и я . Под влиянием сильного надавливания в тканях наступают различные изменения от интерстициальных кровоизлиянии, за которыми наступают тромбозы мелких сосудов и микроинфаркты, до полного некроза. Больше всего страдает мышечная ткань. В тяжелых случаях кожа тоже бывает размозженной и питание ее нарушается. Судьба отдельных тканей выясняется лишь через несколько дней, когда наступает демаркация Если надавливание превысило эластичность данной ткани, она разрывается. Характерны продольные трещины ладонной поверхности пальцев ив межпальцевых пространствах, как и неправильное растрескивание кожи в области ладони (В. Rank a. A. Wakefield). Сухожилия обычно обнажены, волокнисты и девитализированы, ноне прерваны полностью. Разумный консерватизм (удаление только явно нежизнеспособных частей) должен быть руководящим началом при обработке размозженной кисти. Предотвращение инфекции и своевременное закрытие раны кожной пластикой (обычно отложенной первичной или ранней вторичной) составляют главные задачи спешной хирургии в таких случаях (рис. 17 а, б, в) б. Размозжен и е кончиков пальцев. Они заслуживают особого внимания, с одной стороны, ввиду их большой частоты, ас другой, вследствие наличия некоторых специфических проблем при их обработке. Речь идет о размозжении, комбинированном с разрывом мягких тканей, со сложным переломом конечной фаланги и повреждением ложа ногтя. Иногда кожа так разорвана, что кажется разжеванной. Несмотря на это, она не всегда осуждена на некроз Максимальный консерватизм должен быть ведущим началом при обработке раз- мозжении кончиков пальцев, в особенности когда имеет место ранение одного из первых трех пальцев или множественные повреждения В случае надобности можно применить различные пластические приемы. Раны от взрывов Хотя этиологический момент совершенно иной, повреждения при взрывных ранах сходны с повреждениями при тяжелых размозжениях. Они представляют собой одно из наиболее драматических состоянии в хирургии кисти и пальцев. Нередко встречаются двусторонние и комбинированные ранения с ранениями глаз. К контузиям ткани присоединяются множественные переломы и тяжелые разрывы всех слоев. Отдельные части оказываются совершенно оторванными, а другие висят на узких кожных мостиках или только на сухожилиях. Характерен разрыв межпальцевых пространств. Иногда к этим повреждениям присоединяется ожог поверхности кисти или пронизывание ее частицами взорванного материала, песчинками и др. Проблемы, возникающие при взрывных ранах, близки к проблемам, которые приходится решать при размозжениях (риса, б, в). Раненая вращающимися механизмами Ранения кисти и пальцев в результате попадения их между валиками, приводными ремнями и другими вращающимися механизмами разных машин в последнее время стали особенно актуальной проблемой (McCollum, Allen, Bell, Mason, Холевич, Матев и др. Размозжение мягких тканей и отторжение кожи — два характерных поражения, наступающих при ранениях такого характера. Нередко к этому присоединяется вырывание некоторых сухожилий почти до середины предплечья, отрыв концевых фаланг или частей кисти, множественные фрактуры, а иногда и ожоги. В зависимости от вида ранящих поверхностей (гладкие или зубчатые валики, чесальные машины, трансмиссии и др) и степени вовлечения конечности в них наступают повреждения различной степени, отличающиеся по локализации, глубине и преобладании размозжения ткани или отторжения кожи. В тех случаях, когда в машину вовлекается и предплечье, размозжение гораздо более тяжелое. При экспериментах на животных, конечности которых подвергали искусственному размозже- нию между валиками гладильной машины, Адамс и Фоулер (Adams a. Fowler) обнаружили развитие через несколько часов тяжелого интерстициального отека и лимфный и венозный стаз, вслед зачем образуются тромбы, микроинфаркты и наступает диффузный некроз тканей. В одной части случаев кожа оказывается только размозженной и отслоенной от подкожной клетчатки, причем питание ее нарушается. Через несколько дней обычно наступает демаркация. В других случаях кожа так разорвана, что образуются неправильной формы лоскуты, преимущественно на дистальном основании, которые, как правило осуждены на некроз. В-третьих случаях кожа совершенно отторгнута, так что образуются дефекты различной локализации и размеров., В одной части случаев обнажается только ладонная или только тыльная сторона кисти и пальцев, в другой части обнажаются циркум- ферентно целые пальцы или вся кисть и пальцы (снятие перчатки"). Дефекты на тыльной поверхности встречаются чаще вследствие того, что на этом месте кожа более подвижно располагается на фасции. Число случаев с обширными кожными дефектами при ранениях вращающимися механизмами варьируют, согласно сообщениям разных авторов, между 9,24 (Iritini a. Sil, Sillerer) и 25% (Hausmann a. Главной проблемой, имеющей решающее значение для исхода при обработке ран, обусловленных действием вращающихся механизмов, с обширными кожными дефектами, является своевременное покрытие кожей. Опыт показал, что при использовании всех возможностей современной пластической хирургии во многих, на первый взгляд безнадежных, случаях пораженную часть можно спасти и хватательную функцию — сохранить. В случаях, когда преобладает размозжение, на первом плане впервые дни лечения стоит борьба с нарушениями венозного и лимфного оттока - конечности необходимо придать высокое положение и наложить эластическую, сдавливающую повязку. При угрожающих признаках некоторые авторы (Hausmann a. Everit) рекомендуют провести инцизию кожи и фасции с последующим дренажем или аспирацией гематомы. Пластическое покрытие раны в таком случае откладывают на несколько дней (отложенная спешность) или даже на 2—3 недели (ранняя вторичная пластика). Колотые раны Небольшие, сравнительно чистые колотые раны, в которых нет инородных тел, при современной антибиотической профилактике редко нуждаются в хирургической обработке. Проектильные раны, без обширных зон контузий также редко вызывают необходимость в проведении широкой ревизии. Колотые раны, содержащие острия игл, осколки металла и др. относятся к банальным, небольшим травматическим повреждениям кисти и пальцев, редко приводящим к серьезным осложнениям. Однако, необходимо помнить, что удаление этих инородных тел серьезная задача, требующая рентгенологического контроля. Нередко отмечаются тяжелые повреждения, которые возникли вовремя операции, проводимой с целью удалить небольшое инородное тело. Больше опасности инфекционных осложнений кроют в себе колотые раны, содержащие кусочки деревянного материала или сильно раздражающие и загрязненные материалы. В таких случаях появление быстрого отека руки является показанием для спешной ревизии с широким раскрытием. Кусочки алюминия и меди, ртуть и другие могут быть причиной токсического раздражения. Воспалительная реакция, некроз окружающих тканей, медленное заживление раны, тугоподвижность пальца наблюдаются при ранах, содержащих анилиновые краски — при уколе химическим карандашом (Polle и Jerusalem — цит. поили попадение их в процессе работы у работников химической промышленности. Необходимо спешно удалить раздражающее вещество (отломанный кончик карандаша и пр, промыть рану и иссечь окрашенные ткани. Ранения, вызванные струей масла Такие ранения характерны для рабочих, испытывающих дизелевые сопла или использующих аппараты для смазывания тавотом под высоким давлением (Bunell). Тонкая струя масла под давлением выше 200 атм. прорывает кожу ив зависимости от места разрыва инфильтрирует подкожную клетчатку, сухожильные влагалища и глубокие клеточные пространства кисти и пальцев. Пораженный участок припухает, бледнеет и немеет. В следующие дни наступает медленный некроз тканей, а иногда и целых пальцев, сопровождаемый сильной болезненностью. Неизбежно развивающаяся вторичная инфекция еще больше отягощает это состояние (рис. 19). Конечным исходом является постепенное отторжение некротизиро- ванных тканей, затем цикатризация и тяжелые затвердевания руки. Редко масло инкапсулируется в тканях. Тогда соответствующая часть кисти и пальцев остается опухшей и твердой. Основная проблема при этом виде ран удаление поспешности раздражающего материала. Для этого необходимо широкое раскрытие и максимальная механическая очистка. Никогда нельзя обеспечить абсолютного радикализма. Поэтому глухой шов без дренажа раны в этих случаях противопоказан. В застарелых случаях необходимо широко иссечь некротизированные ткани и покрыть дефект несвободным трансплантатом. Когда поражен только один из четырех ульнарных пальцев, можно предпочесть ампутацию до здоровой ткани, чтобы избежать длительного лечения. |