Хирургия кисти и пальцев. Бойчев Б.. Хирургиякистии пальцев
 Скачать 18.06 Mb.
|
|
Клешня рака — mantis Поданным Бича и Йенсена (Bitch и Jensen) этот порок развития наблюдается на 90 000 новорожденных один раз. Он может быть одно- или двусторонним. Иногда аномалия сочетается с расщеплением и стопы. Существуют две клинических разновидности. При более легкой форме отсутствует третий луч. Между II и IV пальцами образуется различной глубины щель. К этому нередко присоединяется синдактилия, клинодактилия и другие пороки развития сохранившихся пальцев (рис. 251). При второй клинической разновидности отсутствуют средние три пальца. Сохранены только I и V пальцы. Они обычно противопоставляются друг другу, так что хватательная функция удовлетво- рительна. Показания к оперативному лечению при первой разновидности относительны. Если большой палец хорошо противопоставляется, оправдано Рис. 251. Клешня рака — manus зашивание щели, чтобы восстановить целость ладони. На втором этапе можно произвести коррекцию деформаций пальцев и разделить синдактилию. При недостаточном противопоставлении большого пальца оперативное лечение противопоказано, так как приближение и разъединение частей расщепленной кисти единственный способ хватания. При второй клинической разновидности показано иногда удлинение (Z-пластика) складки между обоими пальцами с целью обеспечить большее раскрытие клешни. М оно да к т или я , ада к т или я , бра хи да к т или я и др. представляют собой редкие аплазии кисти, не подлежащие хирургическому лечению Опухоли кисти и пальцев На кисти и пальцах, как нераздельной части тела человека, могут развиться все виды опухолей за исключением специфических для нервной системы новообразований. Появление, развитие и исход опухолей пальцев и кисти с патологоанатомической точки зрения ничем не отличается от опухолей остальных частей тела. Их специфика объясняется больше особой почвой (высокодифференцированные ткани, подвижные части, на которых они развиваются, и небольшими пространственными возможностями, которые они имеют. Следует отметить, однако, что многими авторами подчеркивалась редкость типичных опухолей кисти и пальцев, как доброкачественных, так и злокачественных описывает только 36 случаев опухолей кисти и пальцев на материале случаев, Gurtl — 26 из 16 500 случаев, a Redi — только случаев на 10 000 больных. Различают следующие виды опухолей пальцев и кисти, представленные в соответствии с самой простой классификацией. Доброкачественные а) мягких тканей; б) костей. Злокачественные а) мягких тканей; б) костей . Метастатические опухоли а) мягких тканей; б) костей. Доброкачественные опухоли Доброкачественные опухоли мягких тканей пальцев и кисти К ним относятся разные доброкачественные новообразования, исходящие из эпителия, потовых желез, сальных желез и соединительной ткани мышц, сухожилий и сухожильных влагалищ, суставных капсул нервов и кровеносных сосудов. Некоторые из них в полном смысле слова не являются опухолями, однако, благодаря своему опухолеподоб- ному виду, они будут рассмотрены в этой главе — бородавки Бородавки в основном располагаются на тыльной стороне кисти и пальцев. Они представляют собой доброкачественные папилломатозные разрастания округлой формы, твердые, выступающие над кожей, размерами от 2 до 4 мм в диаметре. В центральной части бородавки имеется несколько папилломатозных отростков. Наощупь они безболезненны, но если их расковырять, начинают кровоточить и тогда лучше видны папилломатозные образования. Лечение состоит в прижигании электрическим током или облучении рентгеновыми лучами. Ганглии Это округлой формы опухолевые образования, располагающиеся чаще всего на тыльной поверхности кисти. Обычно размеры их около 1 см. Наощупь образования мягкие, эластичные и слегка подвижные. Покрывающая их кожа свободная, не сросшаяся с образованием. Они исходят из наружного слоя суставной капсулы или из наружного слоя сухожильного влагалища (рис. 252). Кистозное образование заполнено му- козной массой — в результате перерождения перисиновиальной ткани капсулы и сухожилия. Стенка кисты состоит из фиброзной соединительной ткани. Этиологическим моментом считается травма. Эти образования встречаются не только на тыльной поверхности кисти, но, реже, ив области запястья и ладонной поверхности кисти, где могут вызвать сдавление срединного нерва. Иногда опухоли принимают крупные размеры и приводят к деформациям. Особых функциональных нарушений ганглии не причиняют. Никогда не вырождаются злокачественно. Лечение. Оперативное удаление считают наиболее радикальным методом лечения ганглиев. Несмотря на то, что ганглий отделен тонкой мембраной от суставной капсулы (следовательно не является грыжевым выпячиванием сустава, как это считали когда-то), вскрытие ее имеет известное значение. Шов на капсулу не накладывают. Зашивают только кожу. Возможно излечение и путем прорыва ганглия при внезапном резком ударе или же путем введения в него клаудена или гидрокортизона после удаления мукозного содержания при помощи толстой иглы. Липомы Это опухоли из жировой клетчатки. Образования мягкие, подкожные Они не всегда строго ограничены и располагаются на ладонной поверхности кисти. Нередко размеры их бывают значительными. Липомы могут проникнуть между пястными костями и достичь тыльной поверхности кисти. Кисть становится более широкой, мясистой, мягкой, пухлой, пальцы также расширяются. Сначала функция кисти почти сохранена, но позднее все больше и больше нарушается. Пальцы утрачивают возможность производить тонкие движения. В дифференциальнодиагностическом отношении нужно помнить о туберкулезном тендовагините. Характерно, что липомы не вызывают крепитаций и пальпаторной зернистости, обусловленных наличием рисо- подобных телец, которые появляются при туберкулезном те н до- вагините. Липомы никогда не проходят через карпальный канал, что наблюдается очень часто при туберкулезном тендовагините. Лечение состоит в удалении опухоли. Фибромы Это более редкие опухоли кисти и пальцев. Они локализуются глубже и покрыты нормальной подвижной кожей. Исходят эти образования из фасций кисти и пальцев. Средние размеры этих опухолей — см. Фибромы довольно твердые образования и могут, надавливая на какой-нибудь нерв, вызвать невралгические боли. Чаще всего они располагаются на хватательной поверхности кисти, так как исходят из ладонного апоневроза (рис. Лечение — оперативное удаление. Ксантомы Ксантомы — инкапсулированные опухоли,гроздевидной структуры и размерами от 1 до 3 см. Локализуются ксантомы обычно на ладонной стороне кисти около основания пальцев. Исходят они чаще всего из влагалищ сухожилий сгибателей. При гистологическом анализе обнаруживают клетки, содержащие липоидное вещество, среди которых находят гигантские клетки и пенистые клетки, располагающиеся в соединительнотканной строме. Эта опухоль обычно не вызывает никаких особых нарушений функций (рис. 254, Пигментные пятна и пигментные опухоли Это обычно врожденные изменения кожи. Они бывают плоскими или возвышающимися над уровнем кожи, покрытые в большинстве случаев волосками. Считают, что каждое пятно является потенциально злокачественными может выродиться в меланосаркому. Лечение выжидательное и, если образование локализовано в области, подверженной трению, необходимо оперировать. При оперативном удалении необходимо быть очень осторожными, те. иссекать глубоко до здоровой ткани или вообще (если локализация опухоли не вызывает опасения и эстетического дефекта) не оперировать Гемангиомы Это сосудистые врожденные пороки развития, расположенные в мягких тканях. Нередко они просвечивают сквозь кожу. Наиболее частая локализация этих образований — тенар, основание большого пальца и тыльная сторона кисти. Образования тестовидной консистенции, мягкие наощупь. Иногда они заполнены флеболитами, которые можно прощупать. Редко они более твердые и инфильтрированы. Характерным признаком является боль. Pertusi и другие авторы считают, что боль обусловлена прижатием нервных окончаний или большой ветви нерва опухолевой массой. Когда опухолевая масса проникает в какой-нибудь из суставов, подвижность его нарушается. Чаще всего поражаются некоторые суставы большого пальца или I запястно-пястный сустав. В последнем случае нарушается оппозиция большого пальца. Постановка диагноза облегчается наличием флеболитов, которые при рентгеноскопии дают характерные тени (рис. Лечение трудное. Экстирпация не всегда радикальна и иногда приходится ампутировать весь сегмент. Гломусовая опухоль Это также опухоль кровеносной системы. Нормальные гломусовые тельца представляют собой артериовенозные анастомозы. Они играют роль при регуляции тепла. Гипертрофия этих нормальных образований называется гл ому совой опухолью. Последняя имеет в диаметре несколько миллиметров. Локализуется в 70% случаев на верхних конечностях опухолей располагаются в области кисти и предплечья. Реже их обнаруживают на ладонной стороне I и II фаланг. Когда гло- мусовая опухоль расположена под ногтевой пластинкой, ввиду отсутствия пространства для развития между нижней стороной ногтевой пластинки и верхней поверхностью фаланги, опухоль может вызвать разъединение концевой фаланги (рис. 257). Характерным признаком является сильная боль, особенно при надавливании. Нередко при нажиме на гломусовую опухоль больному становится дурно (Кош. Подробно изучил гломусовые опухоли Masson. Поэтому это образование называют также опухолью Masson. Masson установил, что помимо артериовенозного анастомоза в гломусовой опухоли участвуют также и нервные элементы, вследствие чего эту опухоль он называет ан г ионе в- ром ой. В опухоли имеется множество вегетативных и нервных окончаний, обусловливающих ее исключительную болезненность. Возможно и злокачественное перерождение опухоли. Лечение — оперативное. Эпидермоидные или имплантационные кисты Обычно такие кисты бывают результатом имплантации эпителия в глубокие слои кожи при уколе или ранении. Хотя и редко, наблюдается расположение эпидермоидных кисти в костях — как правило, в дистальной фаланге (рис. 258). Рис. 252. Ганглион, исходящий из влагалища сухожилий разгибателей. Рис. 253. Фиброма, исходящая из ладонного апоневроза. Рис. 254. Ксантома в области ладони, исходящая из влагалища сухожильных сгибателей. Фотоснимок вовремя операции Рис. 255. Вид удаленной опухоли. Рис. 256. Гемангиома на кисти руки. На рентгенографии видны флеболиты. Рис. 257. Гломусовая опухоль, разъевшая концевую фалангу Рис. 258. Эпидермоидная киста у основания концевой фаланги. Рис. 259. Хондрома основной фаланги III пальца — перед операцией. Рис. 260. Тот же случай оперативного удаления хондромы и заполнения полости спон- гиозным костным трансплантатом Рис. 261. Рак кожи тыльной поверхности кисти. Рис. 262. Рак в подногтевом ложе большого пальца. Рис. 263. Остеогенная саркома, исходящая из большой многоугольной кости Описываются имплантационные кисты и после ампутации пальцев. Лечение. Лечение состоит в оперативном удалении кисты и заполнении полости. Доброкачественные опухоли костей кисти и пальцев К доброкачественным опухолям костей кисти и пальцев относятся кисты костей, э н хо н др омы, остеомы ими ело плакс н ы е опухоли. Кисты костей Кисты кости в области кисти и пальцев встречаются очень редко. Описываются лишь отдельные случаи. Они локализуются в метафизарных зонах фаланг. Клинические признаки — слабая болезненность, ограничение подвижности соседних суставов, а при патологическом переломе — боль и выпадение функции. Лечение состоит в выскабливании и заполнении полости костными трансплантатами. Хондромы и энхондромы Эти опухоли очень сходны между собой. Многие авторы делят их только по локализации — внутри кости или вне ее. Образования представляют собой хрящевые опухоли, исходящие, по мнению Стринг, исключительно из отделившихся хрящевых клеток эпифизарного хряща фаланги из оссифицирующихся ядер маленьких костей кисти. Различают множественные и одиночные формы. Некоторые авторы считают, что множественные хондромы склонны к злокачественной дегенерации. Такое явление действительно наблюдалось, но редко. Поэтому в основном мы считаем хондромы кисти доброкачественной опухолью типичной гистологической структуры. Нередко наблюдаются патологические переломы костей. Рентгенологическая картина характерна как для энхондромы, таки для хондромы. Кость чаще всего симметрично утолщается, реже деформируется (рис. 259, Лечение состоит в удаление опухоли. При наличии энхондромы производят трепанацию и выскабливание. Остаточную полость заполняют костными стружками. Иногда при значительном распространении опухолей приходится удалять всю фалангу или пястную кость и заполнять место трансплантатом. Допускается артродез соседних суставов пальца в удобном физиологическом положении, используя для этого массивный трансплантат. Рецидивы возможны даже и при хорошо выполненной операции, но они наблюдаются нечасто Остеомы Остеомы представляют собой опухоли с твердой консистенцией. Чаще всего в области кисти локализуется эбурнеирующая остеома и совсем редко — спонгиозная форма остеомы. Поражения охватывают чаще всего пястные кости. Первый случай остеомы пястной кости, излеченный после удаления кости и замещения ее костным трансплантатом в нашей стране, описан Руменовым. Остеомы не рецидивируют. Миелоплаксная опухоль Миелоплаксные опухоли сравнительно редко локализуются в области кисти и пальцев. Они выражаются в кистозном раздувании кости, припухлости мягких тканей и вызывают у больного слегка выраженное чувство тепла и боли. Функция кисти в большей или меньшей степени нарушается. Когда опухоль увеличивается значительно, кость легка ломается и опухолевые массы проникают в мягкие ткани. В нашей практике мы наблюдали только один единственный случай, закончившийся злокачественным перерождением опухоли. Злокачественные опухоли кисти и пальцев Злокачественные опухоли мягких тканей кисти и пальцев Рак кожи Первичный рак кожи наблюдается редко. Это опухоли, локализующиеся только на тыльной стороне кисти. Начинаются как гиперкератоз и постепенно изъязвляются. Опухолевые массы распространяются как по поверхности кожи, таки вглубь ее. Некротические ткани отторгаются и образуются широкие и глубокие язвы с приподнятыми краями (рис. Язвы инфицируются и издают неприятный запах. Типичную локализацию эпидермальных злокачественных опухолей кисти представляет подногтевое ложе большого пальца — c a r c i n o m a s u b u n g u a l e (рис. Лечение заключается в обширной эксцизии до здоровых тканей или ампутации с удалением лимфатических узлов в локтевой складке и под мышкой. Саркомы Эти опухоли также очень редкие. Вначале появляются в виде припухлости, которая быстро увеличивает свои размеры. Сначала они очень напоминают фибромы и имеют почти одинаковую сними начальную локализацию — располагаются в фасциальной соединительной ткани. Однако за несколько месяцев размеры их очень увеличиваются. Функция кисти нарушается. Кисть деформируется. В этой стадии больные испытывают сильные боли. Реже встречается так наз. пара оса ль н ы е саркомы, исходящие из периоста костей кисти. Эти опухоли стоят на грани между мягкими и остеогенными опухолями. Лечение оперативное — удаление опухоли. Ангиосаркома Капоши Этот вид саркомы исходит из соединительнотканных элементов кровеносных сосудов. Kaposi (1872 г) описывает ее следующим образом: „На коже появляются темно-красные узлы с гладкой поверхностью и губчатой структурой. Руки и ноги — любимая локализация этой опухоли. Изменения могут спонтанно исчезнуть и на их месте остаются пигментные рубцы. Заболевание чаще всего встречается среди мужчин в возрасте около 40 лет, главным образом в Восточной Европе". Г ист о логическая картина опухоли разная в зависимости от стадии наблюдения. Данное здесь описание сделано в самых общих чертах. Впервой стадии обнаруживают множество капилляров. В клетках эндотелия этих капилляров устанавливают множество митотичес- ких фигур. Стенки сосудов утолщены, а просвет его расширен. Лимфатические сосуды расширены и образуют кисты. Между капиллярами имеются соединительнотканные пучки с продолговатыми клетками с ядрами веретеновидной формы. Одни авторы считают их опухолевыми клетками, а другие просто соединительнотканными клетками (Коши др.). Одним из характерных признаков опухоли служит появление темных пятен пигментного гемосидерина. Они являются результатом распада эритроцитов в соединительной ткани. Нередко наблюдаются метастазы. Прогноз часто бывает плохим. Лечение проводится мышьяковистыми препаратами. Синовиома Синовиома (саркома, саркоэндотелиома) представляет собой опухоль, которая ведет свое начало из сухожильных влагалищ и суставных капсул. Клинически выражается опухолью мягкой консистенции с нечеткими контурами. Склонна к рецидивам. Метастазирует редко. Встречается чаще в молодом и детском возрасте. При дифференциальном диагнозе следует отличать ее от специфического те н до вагинита и туберкулезного си нови- та. Синовиома проявляется в редких случаях и как доброкачественное новообразование. Лечение состоит в экстирпации, а в далеко зашедших случаях и при рецидивах — в ампутации Злокачественные опухоли костей кисти и пальцев Саркома Это почти единственная костная опухоль, которая первично наблюдается в костях кисти. К счастью, в этой области саркома встречается очень редко. Характеризуется клиническими признаками других злокачественных опухолей костей — быстрым развитием, болями и др. (рис. 263). То же самое можно сказать и ох он др оса р коме Доброкачественная хондрома и миелоплаксная опухоль также могут вырождаться злокачественно, как было сказано выше. Метастатические опухоли Метастатические опухоли кисти и пальцев встречаются исключительно редко и поэтому имеют небольшое практическое значение. Герин собрал из литературы 30 случаев метастазов в области кисти. Конечно, эта цифра не соответствует действительности. В недавно изданных трудах относительно опухолей костей руки Martinelli и Marconi описывают еще 2 случая, a Lochovski и Pavlansky из Чехословакии сообщают еще об одном случае метастазов в полулунную кость при легочном раке. Это опухоли небольших размеров иногда без внешних признаков. При рентгеноскопии по поводу неопределенных болей обнаруживается очаг разрушения, а гистологическое исследование показывает, что идет речь о метастазе. Таким образом можно выяснить природу первичной опухоли и, если она не была выявлена, установить ее наличие |